O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E AS AUTOGESTÕES IMPACTOS DECORRENTES DAS DECISÕES JUDICIAIS

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1 O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E AS AUTOGESTÕES IMPACTOS DECORRENTES DAS DECISÕES JUDICIAIS Osvaldo José Catena Júnior Assessor Jurídico Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul - CABERGS

2 DECISÕES JUDICIAIS EM MATÉRIA DE PLANOS DE SAÚDE PROCEDÊNCIA PEDIDOS BENEFICIÁRIOS = 86% Pesquisa UNIMED-BH = 92% Pesquisa FMUSP/ANS =?????

3 FOMENTO AO INGRESSO DE NOVAS AÇÕES JUDICIAIS

4 FOMENTO AO INGRESSO DE NOVAS AÇÕES JUDICIAIS

5 PRINCIPAIS CONSEQUÊNCIAS DAS DECISÕES JUDICIAIS - CONTRATO MUTUALISTA X NECESSIDADE INDIVIDUAL - ANS X PODER JUDICIÁRIO INSEGURANÇA JURÍDICA E QUEBRA DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DOS CONTRATOS

6 PRINCIPAIS FUNDAMENTOS DAS DECISÕES JUDICIAIS - SAÚDE = DIREITO CONSTITUCIONAL - AUTONOMIA DO MÉDICO DO PACIENTE NO TRATAMENTO DE SAÚDE - DEFINIÇÃO; - APLICAÇÃO DO CDC (Abusividade Cláusula Restritiva, Boa-fé, Vulnerabilidade, Informação e etc)

7 APLICAÇÃO DO CDC COMO FUNDAMENTO DAS DECISÕES JUDICIAIS A) RAZÕES - Constitucionalização do Direito Privado Artigo 5, XXXII, da CF/88 - Artigo 35-G, da Lei n 9.656/98 Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de Súmula / STJ nº 469 Aplicam-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde

8 APLICAÇÃO DO CDC COMO FUNDAMENTO DAS DECISÕES JUDICIAIS B) TIPOS DE ARGUMENTOS ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL TJSP - Plano de saúde Internação psiquiátrica Exigência de coparticipação a partir do 31º dia de internação Inadmissibilidade Modo indisfarçável de limitar o período de internação que não pode ser admitido por colocar o consumidor em desvantagem exagerada Aplicação da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (...) (Relator: Luis Mario Galbetti, 7ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 28/04/2016)

9 APLICAÇÃO DO CDC COMO FUNDAMENTO DAS DECISÕES JUDICIAIS ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL TJRS - Apelação cível. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação. Não há vedação legal para a cobrança de coparticipação, desde que prevista em valor certo e determinado. A previsão contratual de coparticipação em percentual sobre o valor do tratamento/procedimento coloca o consumidor em desvantagem exagerada, transferindo ao usuário o risco assumido pelo plano quando da contratação. Abusividade reconhecida. (...) (Apelação Cível Nº , Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 28/04/2016)

10 APLICAÇÃO DO CDC COMO FUNDAMENTO DAS DECISÕES JUDICIAIS VULNERABILIDADE TJDF - CONSUMIDOR. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DEMORA NA EMISSÃO DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. VULNERABILIDADE. DANOS MORAIS. 1. À operadora de planos de saúde incumbe proporcionar ao consumidor, parte mais frágil e vulnerável da relação contratual, o adequado tratamento necessário à cura de sua enfermidade, sendo injustificável a demora na concessão de autorização de procedimento médico de urgência (...). (Apelação Cível n APC, Rel. Des. Cruz Macedo, 4ª Turma Cível, Julgado em )

11 APLICAÇÃO DO CDC COMO FUNDAMENTO DAS DECISÕES JUDICIAIS VULNERABILIDADE STJ - O ponto de partida do CDC é a afirmação do Princípio da Vulnerabilidade do Consumidor, mecanismo que visa a garantir igualdade formal-material aos sujeitos da relação jurídica de consumo, o que não quer dizer compactuar com exageros que, sem utilidade real, obstem o progresso tecnológico, a circulação dos bens de consumo e a própria lucratividade dos negócios. (REsp /MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/04/2007, DJe 19/03/2009)

12 IMPACTOS DAS DECISÕES JUDICIAIS FUNDAMENTADAS NO CDC A) ENFRAQUECIMENTO DO ESTADO- REGULADOR (ANS) B) OFERECIMENTO DA COBERTURA ASSISTENCIAL CONFORME A NECESSIDADE INDIVIDUAL DO BENEFICIÁRIO, SEM AMPARO NO CONTRATO C) FALTA DE CUSTEIO PRÉVIO DO BENEFÍCIO COBERTO CUSTO EXTRAORDINÁRIO / IMPREVISTO

13 IMPACTOS DAS DECISÕES JUDICIAIS FUNDAMENTADAS NO CDC D) INCENTIVO A CONDUTAS OPORTUNISTAS PELOS BENEFICIÁRIOS MERCADO JUDICIAL (INCLUSIVE DANO MORAL) E) AUMENTO DAS DESPESAS ADMINISTRATIVAS E ASSISTENCIAIS F) BENEFÍCIO ASSISTENCIAL DE ALTO CUSTO FINANCEIRO PARA A POPULAÇÃO

14 SUGESTÕES PARA EVITAR / DIMINUIR O IMPACTO DAS DECISÕES JUDICIAIS UTILIZAR OS ARGUMENTOS DA SÚMULA 563 DO STJ NAS DEFESAS JUDICIAIS DAS AUTOGESTÕES COMUNICAÇÃO CONSTANTE COM OS BENEFICIÁRIOS DIREITO A INFORMAÇÃO INCENTIVAR A PARTICIPAÇÃO E O CONHECIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS NAS AUTOGESTÕES

15 O B R I G A D O! OSVALDO JOSÉ CATENA JÚNIOR osvaldo@cabergs.org.br