Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho Ortopedista Médico do Trabalho Perito Médico do INSS

Transcrição

1 Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho Ortopedista Médico do Trabalho Perito Médico do INSS 1

2 Diferenças de abordagens Anatomia Epidemiologia Diagnóstico História Clínica Exame Físico Exames complementares Tratamento Prevenção 2

3 Dra. Elizabeth Genovese 3

4 Dra. Elizabeth Genovese 4

5 Diferenças de Abordagens Médico Assistente Médico do Trabalho Médico Perito do INSS Juiz do Trabalho 5

6 Médico Assistente Clínico geral Ortopedista Reumatologista Fisiatra Neurocirurgião Fisioterapeuta Osteopata Quiropata 6

7 Médico do Trabalho Resolução 1488/98 CFM Súmula 282/TST Atestados Médicos Prontuário médico: protocolo para avaliação clínica ocupacional Controle do absenteísmo 7

8 Médico Perito do INSS Lei 8.213/91 Art. 59: auxílio-doença Art. 89 e 92: reabilitação profissional NTEP: Lei /03, Lei /06, Decreto 6.042/07 e INs 8

9 Art. 92. Concluído o processo de habilitação ou reabilitação social e profissional, a Previdência Social emitirá certificado individual, indicando as atividades que poderão ser exercidas pelo beneficiário, nada impedindo que este exerça outra atividade para a qual se capacitar. 9

10 Juiz do Trabalho: tendência de aceitar que doenças decorrentes da idade sejam consideradas doenças ocupacionais 10

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21 Em média m 65% a 80% da população mundial desenvolve lombalgia em algum momento de sua vida.. Os altos custos associados ao tratamento da lombalgia relacionam-se aos pacientes com dor crônica ausência de melhora dos sintomas em 06 a 08 semanas do início do tratamento (Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and treatment of low back pain Curr. Opin. Rheumatol: 12; ); 21

22 Horal, em 1969, num inquérito realizado na cidade de Gotemburgo, Suécia, constatou que 65% da população adulta teve, antes da aposentadoria, pelo menos um episódio de dor na região lombar. Nachemson, em 1976, analisando essa mesma cidade, já num período de maior industrialização, afirma que a incidência subiu para 80% (Horal, J. The clinical appearance of low-back pain disorders in city de Gotemburg, Sweden, Acta. Orthop. Scand. Supp. 188,1869. Nachemson, A.L. The lumbar Spine: na orthopedic challenge. Spine 1:59,1976); 22

23 O risco de ciatalgia aumentou significativamente com o aumento do peso em homens com idade entre 50 e 64 anos (Heliovaara J. Occupational stress, previous injury increase risk of low back syndromes. Journal of Musculoskeletal Medicine 1991;December:45); 23

24 Estudos oficiais americanos mostram que empregados com mais de seis meses de ausência ao serviço por problemas de coluna só têm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e ter o seu rendimento completo anterior. Depois de um ano esse percentual cai para 25% e depois de dois anos, é quase nulo (Wood, P.H.N.; Bdley B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum. Dis. 6:3,1980); 24

25 Helfet e Gruebel-Lee mostraram que quando uma laceração penetra no anel externo, uma tentativa de cura é feita pelo crescimento interno do tecido de granulação. Extremidades descobertas do Nervo Sinovertebral têm sido identificadas neste tecido de granulação. Estes nervos podem ser receptores de dor, o que explicaria a dor discogênica na ausência da herniação (Helfet Aj, Gruebel-Lee DM. Disorders of the Lumbar Spine. Philadelphia:JB Lippincott, 1978:46-47,72); 25

26 A pressão intradiscal dentro do núcleo pulposo é mais baixa quando o paciente está deitado e é mais alta quando o paciente está sentado em uma posição flexionada... essas pressões variam entre 25 e 275 à medida que a pessoa move-se da posição deitada para a postura sentada flexionada (Nachemson et al.,the lumbar spine, an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):59-69); 26

27 Apesar do aparecimento de inúmeras técnicas sofisticadas de exames auxiliares, permanece a grande incógnita de se localizar os fatores etiológicos e o local exato em que surge a dor na coluna vertebral (Anderson, J.A.D. Back pain in industry. In: Jayson, M. (ed) The lumbar spine and back pain. N. York, Grune Stratton, 1976). 27

28 ...apesar das dificuldades, é fundamental que se procure esclarecer as causas da lombalgia e da lombociatalgia, pois o sucesso do tratamento depende do acerto do diagnóstico causal, e um rótulo meramente sindrômico não é satisfatório. Não basta preencher o prontuário com a sigla e o CID de lombalgia e lombociatalgia, prescrever analgésico e/ou AINE e mandar o doente para casa. 28

29 Pior ainda é pedir radiografias, tomografias, cintilografias e até ressonância nuclear magnética antes de elaborar um raciocínio clínico visando a uma etiologia específica. Mais que isso, é preciso saber o porquê de se pedir, quando pedir e até como pedir o exame. Medicina Baseada em Evidências 29

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32 Prontuário Médico História Clínica Interrogatório Básico Bandeiras Vermelhas: dor noturna (tumores), fraturas, suspeita de processos inflamatórios (doenças reumáticas, p.ex.) Bandeiras Amarelas: possível comorbidade psiquiátrica, relação com supervisores e chefias, problemas familiares, lombalgia anterior com recuperação demorada 32

33 Idade, sexo, estado civil Profissão (empregado?; desempregado?; contribuinte individual?; existem pendências trabalhistas?) Fatores psicológicos e psicossociais relacionados ao trabalho (insatisfação com o trabalho?; trabalho sem motivação?; avaliação negativa de chefias?) Antecedentes pessoais, antecedentes familiares, atividades de lazer 33

34 Dor Qual o tipo de dor? Qual a localização da dor? Qual a irradiação da dor existe correspondência com dermátomos específicos? Qual o horário de aparecimento da dor? Qual a relação entre a dor, atividade corporal e o repouso? A dor está associada a queixas sistêmicas? 34

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36 Queixas emocionais associadas às dores na coluna Dor que vai da cabeça até a coluna Dor na perna inteira Sensação de que a perna caiu, que a perna não pertence ao corpo A dor não pára nunca Excessiva intolerância aos medicamentos e à fisioterapia Procura de pronto-socorro hospitalar para simples lombalgia 36

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38 Inspeção Sinal do talhe Manobra de Adams Encurtamentos de MMII Palpação Sinal de Cobb Estudo da mobilidade articular Coluna CCF / joelhos / pés Estudo da força muscular 38

39 Testes especiais Teste de Lasègue Teste de Bragard Teste de Bechterew Teste do estiramento do nervo femoral Teste de Patrick / Fabere Teste da compressão e distração das sacroilíacas 39

40 Testes de simulação Sinais de Waddell Teste de Hoover Teste de Burns 40

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67 Hiperalgesia superficial, generalizada e não-específica distribuição não-anatômica Pontos dolorosos pressão aplicada no vértex produz dor na região lombar baixa rotação passiva e simultânea dos ombros e da pelve produz dor na região lombar baixa 67

68 Estiramento exame de Lasègue positivo na posição supina e negativo na posição sentada Sinais locais reflexos musculares menos intensos durante os exames musculares problemas sensoriais não-anatômicos Respostas exageradas verbalização excessiva, expressão de muita dor 68

69 Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 69

70 Radiografia convencional Tomografia computadorizada Ressonância nuclear magnética Mielografia Discografia Cintilografia óssea 70

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72 Radiografia Simples Não devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia aguda mecânica; Nas situações em que ocorrer persistência das manifestações clínicas por mais de quatro semanas realiza-se incidências de frente e perfil; Caso haja suspeita de um processo inflamatório, infeccioso, neoplásico ou fratura a radiografia simples de frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta. 72

73 Alterações radiológicas da coluna que podem estar associadas a sintomatologia clínica (White / Nachemson) Muito provavelmente Espondilolistese (moderada ou severa) Diminuição acentuada de vários espaços intervertebrais Cifose congênita Escoliose severa Espondilite anquilosante Cifose juvenil (doença de Shewermann) 73

74 Muito improvavelmente Spina bífida oculta Ângulo lombossacral agudo Dimimuição discreta de só um espaço intervertebral e espondilose degenerativa Artrose, subluxação e tropismo das facetas articulares Calcificação do disco (exceção da coluna torácica) Vértebras extranumerárias (tanto na cervical, dorsal ou lombar) Sacralização da lombar Hiperlordose moderada Herniação intervertebral (nódulos de Schmol) Ossículos acessórios em qualquer região 74

75 Questionável Espondilose severa Espondilolistese Cifose (severa) Escoliose (discreta e moderada) Retrolistese da cervical, dorsal ou lombar Escoliose lombar (acima de 80 graus Cobb) Hiperlordose (severa) 75

76 Tomografia Computadorizada Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou quando ocorrer evolução insatisfatória, de causa indeterminada, após quatro semanas de tratamento clínico; Permite avaliar lesões discais, alterações degenerativas dos planaltos vertebrais e das articulações interapofisárias posteriores; Permite avaliar a forma e diâmetro do canal vertebral, recessos laterais e forames de conjugação intervertebrais; 76

77 A sua principal vantagem é permitir a definição dos contornos ósseos, sendo neste aspecto superior a ressonância nuclear magnética (fraturas vertebrais, espondilólise e lesões ósseas por neoplasias ou infecção); Exame de menor custo financeiro que a ressonância nuclear magnética, porém expõe o paciente à radiação nuclear ionizante. 77

78 Ressonância Nuclear Magnética Também pode ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou caso haja evolução insatisfatória, sem determinação do diagnóstico após quatro semanas de tratamento clínico; Permite amplo campo de visão, demonstrando anatomicamente estruturas não ósseas (partes moles), como o disco intervertebral, a medula espinhal, raízes nervosas, ligamentos e o tecido sinovial; 78

79 É um exame de alto custo financeiro, porém não utiliza radiação ionizante, sendo inócuo inclusive para gestantes; Exame de escolha para o estudo das hérnias de disco e processos degenerativos; Demonstra precocemente alterações estruturais da medula óssea. 79

80 Mielografia dinâmica e mielotomografia computadorizada São exames invasivos, que devem ser indicados apenas nos casos em que as imagens adquiridas pela tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética não forem esclarecedoras, nas situações de compressão neural; A mielografia quando associada a radiografias dinâmicas fornece informações adicionais na estenose do canal vertebral e foraminal, quando mais de um nível e acometido. 80

81 Discografia É um método invasivo de indicação muito restrita, que pode ser realizado para identificar o provável disco responsável pelo processo álgico, quando a ressonância nuclear magnética indicar o acometimento de dois ou mais discos ("black discs"). 81

82 Cintilografia óssea Não tem indicação na lombalgia mecânica aguda, porém é um exame muito sensível para a detecção precoce de espondilólise pós-traumática, lesões tumorais e infecciosas. 82

83 Eletroneuromiografia Não deve ser realizada nas lombalgias agudas, crônicas e nas lombociatalgias agudas; Pode ser indicada nas afecções do sistema nervoso periférico, fornecendo informações quanto à presença de compressões agudas ou crônicas das raízes nervosas, bem como de sua viabilidade 83

84 Exames laboratoriais Sem importância nas lombalgias mecânicas, porém necessários no diagnóstico diferencial de doenças sistêmicas 84

85 . / 0 # Estrutura óssea ++ Espondilite ++ Artrose facetária +++ Deformidades +++ Prolapso de disco - Tumor +++ Disco sintomático - Estenose central + (sem prolapso) Trauma +++ Estenose lateral (+) 85

86 . # Estrutura óssea - Espondilite - Artrose facetária - Deformidades - Prolapso de disco ++ Tumor + Disco sintomático (sem prolapso) - Estenose central +++ Trauma + Estenose lateral - 86

87 . # Estrutura óssea +++ Espondilite ++ Artrose facetária +++ Deformidades - Prolapso de disco +++ Tumor +++ Disco sintomático - Estenose central +++ (sem prolapso) Trauma +++ Estenose lateral

88 . /1 # Estrutura óssea ++ Espondilite +++ Artrose facetária ++ Deformidades - Prolapso de disco +++ Tumor +++ Disco sintomático (+) Estenose central +++ (sem prolapso) Trauma +++ Estenose lateral

89 /2 /1 Estrutura óssea Artrose facetária Prolapso de disco Disco sintomático (+) (sem prolapso) Trauma

90 /2 /1 5 Espondilite Deformidades Tumor Estenose central Estenose lateral (+)

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92 A dor lombar não deve ser considerada como sendo somente um problema médico. 92

93 Tratamento: eminentemente conservador Tratamento Cirúrgico Hérnia de disco c/ déficit neurológico grave agudo (primeiras 3 semanas) Hérnia de disco que não melhora após 90 dias de adequado tratamento conservador Síndrome da cauda eqüina (emergencial) Estenose do canal (caso a caso) Espondilólise e espondilolistese (que não tem melhora com tratamento conservador). 93

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95 Mayer et al. afirmam que a lombalgia relacionada à unidade funcional motora da coluna (mecânicodegenerativa) evoluirá para cura em 70% dos casos, com volta às atividades normais em 4 semanas, independentemente do tratamento realizado; 30% desses pacientes podem evoluir com quadros de reativação e 5 a 8% podem evoluir com síndrome incapacitante de dor lombar crônica. 95

96 Nachemson refere que a lombalgia crônica continua sendo um grande desafio na medicina, pela alta prevalência, dificuldades para o diagnóstico etiológico, relação com atividades funcionais, grande influência dos fatores culturais, sociais e psicológicos de detecção trabalhosa e um grande número de pacientes que ainda evoluem com resposta ruim aos vários tipos de abordagem terapêutica, mantendo a queixa de dor permanente e progressivamente incapacitante. 96

97 Crawford et al. citam que na prática clínica diária não se pode esquecer a modulação individual da dor, dada pelos fatores psicológicos (dados comprovados pelas alterações de neurotransmissores serotonina e opióides no líquido cerebroespinhal). Os principais fatores preditivos para evolução da lombalgia até a fase crônica são: passividade (rezar para conseguir se curar), insatisfações pessoal e profissional, depressão, comportamento inadequado perante a doença, ansiedade, estresse e baixo nível educacional (Burton et al. / Psychosocial predictors of outcome in acute and sub chronic low back trouble. Spine, 20: ,1995). 97

98 Medicina Baseada em Evidências A grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises B estudos clínicos e observacionais bem desenhados C relatos e séries de casos clínicos D publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas I evidências insuficientes R: recomendado NR: não recomendado 98

99 Exames complementares Rx de rotina em lombalgias não específicas: NR (C) RNM nas primeiras seis semanas de dor radicular: NR (C) Discografia nas lombalgias agudas, subagudas e crônicas: NR (C) Mielografia ou TC com mielografia em casos de implantes metálicos que contra-indicam a RNM, estenose de canal e ocorrências pós-cirúrgicas específicas: R (I) 99

100 Cintilografia óssea de rotina: NR (I) Ultra-sonografia: NR (I) ENMG: R (C), mas apenas nos casos em que a TC e a RNM são não conclusivas e há dor irradiada para a perna ENMG em sintomas isolados na perna: NR (C) ENMG de superfície: NR (I) Termografia: NR (I) 100

101 Medicamentos AINE em lombalgia aguda: R (A) AINE em lombalgia subaguda e crônica e em pós-operatório: R (B) AINE em casos de dor radicular (incluindo ciática): R (C) Paracetamol em lombalgia (se há contraindicação para o uso de AINE): R (C) 101

102 Inibidores da recuperação da norepinefrina em lombalgia crônica: R (A) Inibidores da recuperação da norepinefrina em dor radicular: R (C) Inibidores seletivos da recuperação da serotonina (paroxetinas) para lombalgia crônica: NR (A) Antidepressivos para lombalgia aguda ou subaguda: NR (I) 102

103 Relaxantes musculares para lombalgias leves a moderadas: NR (I) Relaxantes musculares para lombalgias moderadas a severas: R (B) Opióides de rotina: NR (C) Corticosteróides: NR (B) Cremes e pomadas: NR (I) 103

104 Injeção epidural: síndromes radiculares severas: R (I) na ausência de síndrome radicular significativa (em fases aguda, subaguda e crônica): NR (C) Infiltração de trigger points: lombalgia aguda: NR (I) lombalgia sub aguda e crônica: R (C) 104

105 Repouso (em cama) Na lombalgia aguda: NR (A) obs: associado com alta morbidade Na lombalgia subaguda e crônica: moderadamente: NR (B) Nas radiculopatias: NR (C) 105

106 Fisioterapia Calor local: R (C) Ultra-som: NR (I) Infra-vermelho: NR (I) TENS (na lombalgia aguda e subaguda e dor radicular aguda): NR (I) TENS (na lombalgia crônica e na dor radicular crônica): R (C) Iontoforese, estimulação galvânica: NR (I) 106

107 Massagem em lombalgia aguda e na dor radicular crônica: R (I) Massagens para lombalgias subagudas e crônicas (associadas com exercícios aeróbicos e de fortalecimento): R (C) 107

108 Acupuntura lombalgia aguda, subaguda e dor radicular: NR (I) lombalgia crônica: R (C) Yoga lombalgia aguda e subaguda: NR (I) lombalgia com mais de um ano de evolução, em pacientes altamente motivados: R (C) 108

109 Exercícios aeróbicos nas lombalgias aguda, subaguda e crônica, principalmente: R (A) no pós-opratório de cirurgia da coluna lombar: R (I) 109

110 Exercícios de alongamento muscular localizados, associados com exercícios aeróbicos: R (C) Exercícios de alongamento muscular isolados (sem associação com exercícios aeróbicos): NR (C) Alongamentos musculares agressivos na lombalgia aguda: NR (I) 110

111 Exercícios de fortalecimento muscular específicos (para estabilização da coluna): nas lombalgias aguda, subaguda e crônica e no pós-operatório: R (C) Exercícios de fortalecimento muscular abdominal para lombalgias: NR (I) 111

112 Postura para dormir a que o paciente achar mais confortável: R (I) Utilização de produtos comerciais específicos: lombalgias aguda, subaguda e crônica: NR (I) 112

113 Tratamento cirúrgico Discectomia (após 4 a 6 semanas, em casos selecionados de radiculopatias, se houve falha do tratamento conservador): R (B) Descompressão (em casos de estenose de canal, se houve falha com o tratamento conservador): R (B) 113

114 Recuperação da função O princípio básico de todos os programas individualmente traçados é ajudar o paciente portador de lombalgia a lidar com a dor e a retornar ao nível de função requerido para suas necessidades diárias e laborais. 114

115 Toda tentativa para manter o paciente em nível máximo de atividade, incluindo atividade no trabalho, deve ser feita, uma vez que isso é de interesse do paciente a curto e a longo prazos. Dra. Elizabeth Genovese 115

116 Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 116

117 1 Mudança de estilo de vida Posturas Sedentarismo Obesidade Tabagismo 2 Correção de ambientes inseguros 3 Adequações ergonômicas 117

118 Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 118

119 O ser humano não é filho de empilhadeira com guindaste Dr. Hudson Couto 119

120 A Ergonomia se constitui na principal forma de se evitar as lombalgias no trabalho. A rigor, pode-se estimar, sem qualquer medo de erro, que a adoção de medidas de Ergonomia é capaz de reduzir em pelo menos 80% a incidência das dores lombares. Mais surpreendente é que a grande maioria das medidas é de baixíssimo custo. 120

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129 Obrigado (38) / / (INSS) (palestras in company) Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 129