UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PATRÍCIA DAS GRAÇAS MOSELE

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PATRÍCIA DAS GRAÇAS MOSELE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO EM CRIANÇAS COM DIFICULDADE ESCOLAR EM IRATI-PR CURITIBA 2014

2 PATRÍCIA DAS GRAÇAS MOSELE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO EM CRIANÇAS COM DIFICULDADE ESCOLAR EM IRATI-PR Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Especialista em Audiologia. Orientadora: Profª. Drª. Denise Maria Vaz Romano França CURITIBA 2014

3 Dedico este trabalho a toda minha família, especialmente à minha mãe Maria da Conceição Mosele por todo o apoio dedicado, por toda força transmitida, pela garra com que lutou junto comigo, você me ensinou a viver e hoje sou quem sou por ter tido você ao meu lado, e meu pai Ailton Caetano Mosele (in memorian) que infelizmente nos deixou antes mesmo de ver esse sonho realizado, sua ausência me deu forças para que eu lutasse pelos meus sonhos, você foi meu exemplo de luta e superação, agradeço a DEUS por ter tido vocês ao meu lado. É com imenso prazer que dedico essa vitória a vocês. Dedico

4 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, por ter me dado força e coragem nas horas difíceis, por ser meu sustento nas horas de desespero, por não deixar que o desânimo tomasse conta de mim, por ter colocado pessoas tão especiais em minha vida que vou levar pra sempre comigo e também por ter me proporcionado vivenciar esses dois anos com muita alegria. Aos meus familiares pelo apoio, dedicação, amor, carinho e compreensão que me proporcionaram nessa trajetória e que mesmo alguns estando mais longe não mediram esforços para lutarem comigo me dando apoio e, principalmente, por acreditarem no meu potencial. À professora e orientadora Denise, por acreditar em mim. Pelo auxilio e colaboração na realização deste trabalho. A todos os colegas de turma, cada um marcou de uma maneira minha vida, agradeço a DEUS por ter tido vocês em minha caminhada. Sem vocês o curso não teria sido o mesmo. A todos os participantes da pesquisa. E a todos que de alguma maneira fizeram parte dessa trilha, contribuindo para que a caminhada fosse feita com sucesso.

5 5 RESUMO Introdução: A aprendizagem e a audição possuem uma relação bastante íntima. Partes significativas das atividades realizadas na escola e em casa utilizam a via auditiva prioritariamente. Portanto, todas as formas de se avaliar o órgão auditivo devem ser pesquisadas em crianças que têm dificuldades na escola. Objetivo: Avaliar os Potenciais Evocados Auditivos de crianças com dificuldades de aprendizagem e compará-los com os resultados de crianças sem queixa escolar. Métodos: Foram realizadas na fase 1, audiometria tonal, logoaudimometria, imitanciometria, na fase 2 foi realizado avaliação dos PEATE, em 22 crianças, com dificuldade escolar (grupo pesquisa) e 22 sem dificuldade escolar (grupo controle), com idade entre 6 e 14 anos. Resultados: Verificou-se, que as faixa de idade estudada foi a mesma entre os GP e GC. Com relação ao Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico verificou-se que para nenhum dos valores de latência absoluta das ondas I, III e V e interpicos I-III, I-V e III-V não existiu diferença estatisticamente significante entre os grupos de pesquisa e controle. Conclusão: Não foram observados sinais detectáveis pela avaliação dos PEATE, nas crianças com queixas escolares no município de Irati PR. Descritores: Dificuldade escolar, Audiometria, Logoaudiometria, Imitanciometria, PEATE.

6 6 ABSTRAT Introduction : Learning and hearing have a very intimate relationship. Significant parts of the activities at school and at home use primarily auditory pathway. Therefore, all forms of assessing the auditory organ should be investigated in children who have difficulties in school. Objective: To evaluate the AEPs of children with learning disabilities and compare them with the results of school children without complaint. Methods : Pure tone audiometry, logoaudimometria, tympanometry were performed in phase 1, phase 2 evaluation was conducted of ABR in 22 children with school difficulties ( study group) and 22 without school difficulties ( control group ), aged between 6 and 14 years. Results: It was found that the age range was studied between the same GP and CG. Regarding the Auditory Evoked Potential Brain Stem was found that none of the values for the absolute latency of waves I, III and V and interpeak I- III, IV and III - V was no statistically significant difference between the control and study groups. Conclusion : No detectable signals for the evaluation of ABR in children with learning disorders in the city of Irati PR were observed. Descriptors : Difficulty school, audiometry, speech audiometry, imitanciomentria, ABR.

7 7 LISTA DE TABELAS TABELA 1 ANÁLISE DE DISTRIBUIÇÃO DAS FAIXAS ETÁRIAS NOS GRUPOS CONTROLE E PESQUISA.(N=44) TABELA 2 ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DOS GÊNEROS NO GRUPO CONTROLE E PESQUISA (N=44)...28 TABELA 3- DISTRIBUIÇÃO DE FREQUÊNCIA DOS SUJEITOS DO GRUPO CONTROLE E PESQUISA NOS RESULTADOS DAS LATÊNCIAS DAS ONDAS I-III e V E DOS INTERPICOS I-III, III-V e I-V NOS GRUPOS CONTROLE E PESQUISA (N=44)...29

8 8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABR BERA ClD db dbna ET al EEG EOE GP GC Hz IPRF LIPs LRF ms N OMS PEA PAC PR PEATE RS Auditory Brainstem Resposte Brainstem Evoked Response Audiometry Código internacional de doenças Decibel Decibel Nível de Audição entre outros Eletroencéfalograma emissões otoacústicas evocadas Grupo pesquisa Grupo controle Hertz Índice Percentual de Reconhecimento de Fala Latências interpicos Limiar de Reconhecimento de Fala milissegundos Tamanho da amostra Organização Mundial da Saúde Potenciais Evocados Auditivos Processamento Auditivo Central Paraná Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Rio Grande do Sul

9 9 Sumário 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Dificuldades de aprendizagem Avaliação auditiva Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico METODOLOGIA Casuística Critérios de inclusão Seleção dos candidatos aos grupos MATERIAIS PROCEDIMENTOS Informações sobre a pesquisa para os responsáveis Coleta dos dados das avaliações eletroacústicas e eletrofisiológicas da audição Critérios de classificação dos resultados RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 33

10 10 1 INTRODUÇÃO O estudo proposto é o trabalho de conclusão de curso de pós graduação em Audiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. A motivação da pesquisa deu-se pela verificação em minha rotina diária de que aumento no tempo de latência absoluta das ondas I, III e V e /ou aumento do tempo de latência dos Interpicos I-III, III-V e IV, em crianças em fase escolar, coincidia com a queixa de que estas crianças tinham algum tipo de dificuldade na escola. Sabe-se que muitas das dificuldades escolares podem ter uma relação com alterações auditivas, nem sempre detectáveis pela bateria de provas convencionais, que avaliam a audição periférica. Sabe-se que a avaliação do processamento auditivo central com provas específicas nem sempre é acessível em nossa cidade, por isso, propõe-se saber: existe diferença significativa nos tempos de latências dos potencias evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE) de crianças com queixas variadas de dificuldade escolar quando comparadas a crianças sem queixa de dificuldade escolar? Com o questionamento posto os objetivos principais traçados para este estudo foram avaliar os Potenciais Evocados Auditivos de crianças com dificuldades de aprendizagem e compará-los com os resultados de crianças sem queixa escolar. A partir deste ponto buscou-se na fundamentar a pesquisa teoricamente buscando ampliar o conhecimento específico sobre dificuldades escolares, avaliação audiológica e avaliação audiológica central, avaliação dos PEATE e pesquisa do reflexo acústico, assuntos que estão interligados e podem auxiliar no esclarecimento dos achados deste estudo.

11 11 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM O termo dificuldade de aprendizagem começou a ser usado na década de 60 e até hoje na maioria das vezes é confundido por pais e professores como uma simples desatenção em sala de aula ou crianças desobedientes. De acordo com Brandão e Vieira (1992) o termo aprendizagem e suas implicações (dificuldades e distúrbios) tratam de uma defasagem entre o desempenho real e o observável de uma criança e o que é esperado dela quando é comparada com a média das crianças de uma mesma faixa etária; tanto no aspecto cognitivo como em uma visão psicrométrica. A realidade infantil enquanto questão sócio educacional está cercada por inúmeras dificuldades que põem em risco a sua vida pessoal, social e educacional. Apesar do grave quadro da Educação no Brasil, dados do INEP - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais apontam que crianças de 7 a 14 anos estiveram matriculadas no Ensino Fundamental no país, em 2005 (Brasil, 2006). Embora o dado sugerisse aumento no número de crianças que frequentam a escola, o que se observa é que a ampliação do acesso ao Ensino Fundamental foi acompanhada de repetência, abandono escolar e degradação da qualidade, evidenciando que o principal problema atualmente na educação não é quantitativo, mas diz respeito à qualidade do ensino oferecido. (MAZER, 2009 ). A aprendizagem é mais do que o ato de adquirir informações, refere-se a toda a mudança no potencial de comportamento resultante de uma experiência, significa reações simbólicas, que interessam à vida social, como linguagem gestual, verbal, escrita, matemática, gráfica e também comportamentos implícitos como perceber, compreender, imaginar, avaliar e pensar de maneira coerente (SISTEMA DE ENSINO OPET, 2009). Existem muitos profissionais que se interessam pelos processos de aprendizagem e suas dificuldades, visto que, crianças com dificuldades de aprendizagem têm comprometidos seus direitos de igualdade de acesso ao conhecimento sistematizado. Barbosa (2007) comenta ao falar de dificuldade de

12 12 aprendizagem, principalmente, do ato de aprender, que aprender é uma ação que supõe dificuldade; quando não se sabe, sendo o não saber uma condição necessária para aprender, neste instante, espera-se que as dificuldades apareçam. Não há consenso na literatura em relação à definição para as dificuldades de aprendizagem. Numa perspectiva orgânica, as dificuldades de aprendizagem são consideradas como desordens neurológicas que interferem na recepção, integração ou expressão de informação e são manifestadas por dificuldades significativas na aquisição e uso da audição, fala, leitura, escrita, raciocínio, habilidades matemáticas ou habilidades sociais (Correia e Martins, 2005; Almeida e Alves, 2002; Fonseca, 1995; García, 1998). Para outros autores a dificuldade aparece no inicio do estudo na escola. Dificuldades de aprendizado são aquelas apresentadas ou só percebidas no momento de ingresso da criança no ensino formal. O conceito é abrangente e inclui problemas decorrentes do sistema educacional, de características próprias do indivíduo e de influências ambientais (PAÍN, 1985). Assim pode-se dizer que essas dificuldades apresentadas na escola não podem ser diretamente relacionadas com a questão escolar, dificuldades na aprendizagem escolar freqüentemente são acompanhadas de déficits em habilidades sociais e problemas emocionais ou de comportamento. (KAVALE, FORNERSS, 1996). Ainda que as dificuldades de aprendizagem possam ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes (por exemplo, deficiência sensorial, retardamento mental, transtornos emocionais graves) ou com influências extrínsecas (tais como as diferenças culturais, instrução inapropriada ou insuficiente), não são o resultado dessas condições ou influências. (NJCLD, 1988 apud GARCÍA, 1998). Sisto (2002) referiu que os problemas relacionados à comunicação, com problemas de atenção, memória, raciocínio, coordenação, adaptação social e problemas emocionais podem ocasionar a chamada dificuldade de aprendizagem. Entretanto ressalta que esta terminologia engloba um grupo heterogêneo de transtornos, manifestando-se por meio de atrasos ou dificuldades de leitura, soletração, cálculo, em crianças com inteligência potencialmente normal ou superior, sem deficiências sensoriais, motoras ou cognitivas e desvantagens

13 13 culturais. Segundo Etchepareborda (2002) as primeiras manifestações das dificuldades encontradas em crianças com transtornos de aprendizagem aparecem na decodificação fono-grafêmica, quando a criança precisa entender e utilizar a associação dos sinais gráficos com as seqüências fonológicas das palavras no início da alfabetização. A dificuldade de aprendizagem também é chamada de desordem de aprendizagem ou transtorno de aprendizagem e trata-se, basicamente, da dificuldade em aprender, de acordo com o código internacional de doenças (CID 10), os transtornos de aprendizagem são transtornos nos quais os padrões normais de aquisição de habilidades são perturbados desde os estágios iniciais do desenvolvimento. Eles não são simplesmente uma conseqüência de uma falta de oportunidade de aprender nem são decorrentes de qualquer forma de traumatismo ou de doença cerebral adquirida. Ao contrário, pensa-se que os transtornos originam-se de anormalidades no processo cognitivo, que derivam em grande parte de algum tipo de disfunção biológica (CID 10,1992: 236). Além da dificuldade de aprendizagem temos o distúrbio de aprendizagem onde se referem a esse distúrbio de como um déficit que envolve algum componente de habilidades como linguagem oral (fonologia, morfologia, semântica, sintaxe, pragmática), leitura (habilidade no uso da palavra, reconhecimento de letras, compreensão), escrita (soletrar, ditado, cópia), e matemática (habilidades de cálculo básico, raciocínio matemático), e nas combinações e/ou relações entre elas. (CIASCA, 2004). No distúrbio de aprendizagem, assim como na dificuldade de aprendizagem ocorrem alterações manifestadas por dificuldades significativas na aquisição e no uso da audição, fala leitura, escrita e raciocínio matemático, tal distúrbio pode ocorrer concomitantemente com outras situações desfavoráveis ou influências ambientais adversas, mas não são resultados diretos dessas condições ou influências. (SALGADO, CAPELLINI, 2004). A aprendizagem e a audição possuem uma relação bastante íntima. Partes significativas das atividades realizadas na escola e em casa utilizam a via auditiva prioritariamente. Portanto, todas as formas de se avaliar o órgão auditivo devem ser pesquisadas em crianças que têm dificuldades na escola.

14 14 Neste trabalho pretende-se estudar a avaliação dos Potencias Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) em crianças com queixas de dificuldades escolares. 2.2 APRENDIZAGEM E AUDIÇÃO Para que a aprendizagem escolar se dê de modo satisfatório, segundo Jaroszewski, Zeigelboim, Lacerda (2007), são necessárias certas condições como as ambientais, biológicas, afetivas entre outras. Também há exigência de que haja integridade de visão e audição, do sistema nervoso central e um ambiente que contribua favoravelmente (LACERDA e GONÇALVES, 2013). Isto posto compreende-se a importância da avaliação da audição da criança durante o período escolar. A deficiência auditiva pode levar a múltiplos comprometimentos que interferem no desenvolvimento lingüístico, educacional e psicossocial da criança. Assim, a avaliação auditiva na faixa etária escolar é necessária para a identificação e correção precoce das alterações auditivas (Araújo, et.al, 2002). A audição normal é fundamental para o desenvolvimento da linguagem, que favorece a interação social e a aquisição de conhecimentos além de tornar possível transmitir pensamento e sentimentos, assim é imprescindível que o diagnóstico da deficiência auditiva seja feito o mais precoce possível, como referido por Costa et al (1991). Em um estudo realizado por Araújo et. al em 2002 onde pesquisaram a audição de 121 escolares da 1ª a 8ª séries, faixa etária de 7 a 14 anos, tiveram como resultado das em 242 orelhas: 76% (184) orelhas com audiometria dentro dos limites da normalidade e 24% (58) orelhas com audiometria alterada. As alterações audiométricas mais freqüentes foram: perda auditiva condutiva em 12% (26) sendo 8% (16) esquerdas e 4% (9) direitas, perda auditiva neurossensorial leve em 7% (15) orelhas sendo 2% (5) esquerdas e 5% (10) direitas. Concluíram com este estudo que as alterações auditivas que ocorrem podem prejudicar a atenção e compreensão dos escolares, sendo importante o seu diagnóstico e tratamento precoce para obtenção de um melhor rendimento escolar.

15 15 Guida e Diniz (2008) realizaram um estudo com 150 crianças, na faixa etária de 5 a 10 anos tiveram como resultados na audiometria tonal 93 crianças com limiares normais e 36 casos de perdas auditivas bilaterais e 21 unilaterais, em relação ao tipo da perda 48 foram condutivas, 7 mistas e 2 neurossensoriais. A imitanciometria é um e teste diagnóstico, com 85% de especificidade nos casos de secreção de orelha média, quando demonstra um aumento da impedância na propagação sonora pelo conjunto tímpano-ossicular (SAFER, 2000). Estas medidas são importantes devido à alta incidência de problemas de orelha média em crianças, entre elas a disfunção tubária e a otite média e suas variações (COSTA, 2006). Como conseqüência da otite média, a criança poderá desenvolver uma perda auditiva do tipo condutiva, geralmente de leve a moderada, que pode resultar em baixo rendimento escolar. Além disso, a criança pode ser rotulada como distraída, pedir para repetir o que os outros falam e ouvir televisão em volume forte (WECKX, 2004). A privação sensorial decorrente da presença de secreção na orelha média, agravada pelo número e pela duração dos episódios da doença, pode afetar a percepção da fala e dificultar a compreensão, principalmente em ambiente ruidoso, prejudicando o desenvolvimento da linguagem da criança, do aprendizado escolar e do processamento auditivo (SAES, 2005). A Imitânciometria é utilizada para avaliar o funcionamento e integridade da orelha média. Para o resultado da timpanometria, sugere-se a classificação de Jerger (1970): Tipo A Mobilidade normal do sistema tímpano-ossicular; Tipo Ad Hipermobilidade do sistema tímpano-ossicular; Tipo Ar Baixa-mobilidade do sistema tímpano-ossicular;tipo B Ausência de mobilidade do sistema tímpanoossicular; Tipo C Pressão de ar da orelha média desviada para pressão negativa. Juntamente com a imitanciometria podemos realizar a avaliação do Reflexo Acústico tem como finalidade a determinação do nível de limiar, no qual ocorre a contração deste músculo em função da apresentação de sons mais intensos. Esta contração ocorre simultânea e bilateralmente, mesmo com estimulação de apenas um ouvido. Quando o músculo estapédio se contrai exerce tensão no estribo e enrijece a cadeia ossicular, é esperado que indivíduos com limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade tenham reflexos estapedianos presentes, desde que haja integridade de orelha média, esse teste é considerado uma

16 16 ferramenta importante para o diagnóstico das desordens do sistema nervoso auditivo central, fornecendo medidas funcionais das estruturas localizadas no tronco encefálico em virtude do envolvimento do arco reflexo com as atividades neurais dos núcleos auditivos aí localizados (PINOTTI, CORAZZA, ALCARÁS, 2009), esse exame torna-se indispensáveis dentro da bateria audiológica devido à sua rapidez e objetividade, além de serem de fácil aplicação, não provocando dor ou traumatizando o pequeno paciente. Sua eficácia se deve, principalmente, à identificação precoce das possíveis alterações da cavidade timpânica, muito comuns em crianças, e que podem passar despercebidas nas triagens audiométricas, pois os limiares tonais podem não estar ainda prejudicados na fase inicial destas alterações. Alterações de reflexo acústico podem indicar falhas em habilidades envolvidas no processamento auditivo, como localização, atenção seletiva, reconhecimento de fala no ruído e seletividade de freqüência (CARVALHO, 1997). Carvallo et al. (2000) encontraram importante alteração de reflexo acústico em crianças, com idade média de 12,25 anos, com alteração de processamento auditivo. Sendo assim ressalta-se a importância de uma avaliação auditiva completa em crianças que apresentam alguma dificuldade de aprendizagem. Rossi (1994) estudou o reflexo acústico contralateral nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, em função do lado da orelha, do sexo e da faixa etária em escolares com idade de 6 a 12 anos. A amostra compreendeu 346 resultados da medida do reflexo acústico contralateral referentes a 176 crianças de Santa Maria - RS. Concluiu que todas as crianças apresentaram audição normal e curva timpanometrica tipo A (Jerger 1970). Outro exame a fim de detectar alteração auditiva é a avaliação central a qual pode ser realizada já nos primeiros dias de vida do individuo, se uma deficiência auditiva não é corrigida nessa fase compreendida entre zero e três anos, podem ocorrer alterações irreversíveis, comprometendo de maneira global o processo de aprendizado (ROSLYNG-JENSEN, 1997), porém geralmente, tal processo não ocorre porque as crianças são levadas ao médico com idades entre três a seis anos, quando já ocorreu a fase de maturação dos processos auditivos (SILVEIRA, ET, al.1996.)

17 POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO O primeiro a descrever os potenciais evocados eliciados por estímulos acústicos foi Davis ressaltando que as respostas encontradas eram modificações do eletroencéfalograma (EEG), e que tinham como provável origem o Córtex cerebral (MAGLIARO, 2006). O Potencial Evocado de Tronco Encefálico (PEATE) é um exame objetivo e complementar da audição que avalia o funcionamento do nervo vestíbulo-coclear. (PINOTTI, CORAZZA, ALCARÁS, 2009). O exame Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (PEATE) é um potencial de curta latência e consiste no registro da atividade elétrica que ocorre no sistema auditivo, da orelha interna até o tronco encefálico alto, em resposta a um estímulo acústico (CASTRO E FIGUEIREDO, 2003). O sistema nervoso está constantemente em atividade e gerando potenciais elétricos, que são conduzidos à superfície do corpo, onde podem ser registrados por eletrodos. (DURRANT E FERRARO, 2001). Os Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE), ou Potenciais Evocados Auditivos de Curta Latência também são conhecidos pela sigla em inglês ABR (Auditory Braistem Response), Potenciais Evocados Auditivos (PEA), e Audiometria de Tronco Cerebral ou Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA). Souza et al.(2008) relatam que por meio do PEATE é possível verificar a atividade eletrofisiológica do sistema auditivo, mapeando as sinapses das vias auditivas desde o nervo coclear, os núcleos cocleares, o complexo olivar superior na região da ponte e o núcleo do lemnisco lateral até o colículo inferior em nível do mesencéfalo. Os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) têm se caracterizado como importante ferramenta em neurociência, pelo seu caráter objetivo na avaliação da integridade estrutural e funcional do sistema nervoso auditivo central. Além das reconhecidas aplicações clínicas dos PEA no diagnóstico audiológico, monitoramento intra-operatório e da função cognitiva, sua utilização possui vantagens no exame de casos de distúrbios de linguagem, por não necessitar de resposta verbal. É importante tanto em adultos como crianças, pois podem fornecer medidas eletrofisiológicas quantitativas e objetivas a cerca da

18 18 plasticidade neuronal decorrente da estimulação auditiva. (MATAS; HATAIAMA E GONÇALVES, 2011). O estudo do PEATE é um método de diagnóstico através de medidas eletrofisiológicas e que faz parte do protocolo de avaliação das perdas auditivas. (NAVES, PEREIRA, ANDRADE, 2013). No PEATE, a resposta à estimulação acústica, é observada em formação de onda. As formas de onda resultantes representam as mudanças de voltagem do nervo auditivo e do tronco encefálico evocadas pelo estímulo (CASALI, 2010). As primeiras cinco ondas são as de maior importância clínica por serem as de maior reprodutibilidade, sendo as ondas I, III e V as de maior amplitude (MOMENSON-SANTOS et al,2005). A onda V, a mais importante e mais robusta, permite a definição do limiar eletrofisiológico, que consiste na intensidade mínima capaz de desencadeá-la (OLIVEIRA et al 2002). A onda V pode ser observada em níveis muito próximos dos limiares comportamentais; dessa forma, sua utilização pode ser muito efetiva para estimar a sensitividade auditiva periférica em crianças e outras populações que não apresentem respostas auditivas confiáveis para o método comportamental (SCHOCHAT, 2004). O PEATE apresenta algumas vantagens em relação aos outros métodos de avaliação, pois é independente da resposta voluntária, não é invasivo, é altamente reprodutível e confiável, apresenta alta sensibilidade e possui uma especificidade superior às Emissões Otoacústicas (EOA), o que lhe permite poucos falsos positivos (OLIVEIRA et al, 2002), cabe ressaltar que o PEATE está presente e não sofre interferência durante o sono ou com uso de sedativos (MATAS E NEVES, 2009). Entende-se que as medidas dos potenciais auditivos fornecem informações em relação à identificação do sítio de uma lesão nas vias do tronco encefálico auditivo, avaliação da função auditiva e avaliação de doença neurológica e ou disfunção neurológica e provisão de informações sobre o processamento auditivo central (NORTHERN e DOWNS, 2005). O processamento auditivo central (PAC) consiste em uma série de conexões neuroanatômicas originadas nos neurônios da cóclea, indo até o córtex cerebral. Do ponto de vista anatômico, esses processos envolvem tanto o sistema auditivo periférico (orelha externa, orelha média, orelha interna, VIII par de nervos cranianos), como o sistema auditivo central (tronco cerebral, vias subcorticais,

19 19 córtex auditivo/ lobo temporal e corpo caloso), podendo envolver também áreas não auditivas centrais: lobo frontal, conexões temporoparietal-occipitais (MUSIEK, 1994). Stein e Kraus (1988) descreveram o uso dos potenciais evocados auditivos (PEA) como testes usados tanto na verificação das disfunções da audição como para a verificação de disfunções neurológicas, comuns em muitos distúrbios pediátricos, incluindo entre outros, hidrocefalia, retardo mental e autismo infantil. Felippe (2002) lembra que a audição é a principal via de entrada para a aquisição da linguagem oral, embora a linguagem escrita tenha suas peculiaridades, é baseada na linguagem oral, na escrita alfabética e ambos os sistemas, oral e escrito, se interpenetram. Anias et al. (2004) estudaram quinze indivíduos do sexo masculino entre 20 e 30 anos e 15 do sexo masculino a partir de 60 anos. Foram determinadas as latências absolutas das ondas I, III, e V e as latências interpicos (LIPs) I-III, III-V e I-V nos 2 grupos e os dados obtidos foram analisados estatisticamente. Concluíram com este estudo que as latências absolutas e interpicos do ABR foram semelhantes nos 2 grupos estudados. Bertochi e Gentile (2000) estudaram crianças com Transtorno do Déficit de atenão e Hiperatividade que apresentavam também dificuldades de aprendizagem, e utilizaram a avaliação dos PEATE. Verificaram que há atraso nas latências absolutas das ondas I e V e interpicos III-V e I-V em poucas criaças avaliadas, e ausência de reprodutibilidade das ondas em apenas uma criança.com base nestes resultados podemos concluir que crianças portadoras de TDAH podem apresentar alterações na condução nervosa da via auditiva no tronco cerebral, e sugeriria que devendo, portanto ser incluído esse tipo de avaliação na rotina audiológica das mesmas. Deuster e Axmann, (2000) estudaram a confiabilidade da utilização da Audiometria de Tronco Encefálico nos Distúrbios específicos de aprendizagem e encontraram respostas ausentes em parte das crianças estudadas, mas não em todas as crianças com alterações centrais comprovadas por outros meios. Desta forma, concluem que, ABR pode não ser um método confiável para avaliação audiológica em crianças com dificuldades de aprendizagem ou outras disfunções

20 20 cerebrais, mas serve como um complemento para os métodos de ensaio convencionais.

21 21 3 METODOLOGIA Este estudo foi realizado em uma clínica privada de otorrinolaringologia na cidade de Irati no Estado do Paraná. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Tuiuti do Paraná por meio do protocolo 00048/2009. Obtivemos autorização dos pais dos escolares que compuseram a amostra, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trata-se de um estudo transversal, prospectivo e descritivo dentro de uma abordagem quantitativa CASUÍSTICA Para a composição do grupo de pesquisa o estudo foi realizado em duas fases. Na primeira fase foram avaliadas audiológicamente crianças com queixa de dificuldade de aprendizagem e na segunda fase, denominada fase 2, as crianças com resultados normais de avaliação audiológica foram encaminhadas para avaliação dos Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico Critérios de inclusão: Os critérios de inclusão adotados foram: Grupo pesquisa (GP): crianças, que freqüentam o ensino fundamental, entre o 2º ano ao 7º ano, e que apresentam queixas de dificuldades de aprendizagem, sem queixas e/ou alteração auditivas. Grupo controle (GC): crianças com o mesmo nível de escolaridade e que não apresentam dificuldades de aprendizagem sem queixas e/ou alteração auditivas para posterior comparação dos resultados Seleção dos candidatos aos grupos.

22 22 Os indivíduos foram escolhidos pelas suas respectivas professoras, as quais relatavam presença ou não de dificuldade escolar, então era entrado em contato via telefone com os responsáveis pelas crianças os quais se propuseram a levar as crianças para a avaliação na clinica. Grupo pesquisa (GP): fizeram parte deste grupo 22 crianças com idade entre 6 e 14 anos, 9 do sexo feminino e 13 do sexo masculino com presença de dificuldade escolar relatada pelas professoras, após a escolha dos candidatos foi entrado em contato com os respectivos responsáveis os quais assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e se propuseram a levá-los na clínica para avaliação, foram selecionados para a pesquisa apenas os indivíduos que preencheram os critérios de inclusão para este grupo. Dentre os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa alguns não compareceram no dia marcado Grupo Controle (GC): fizeram parte deste grupo 22 crianças com idade entre 6 e 14 anos, 13 do sexto feminino e 9 do sexo masculino sem presença de dificuldade escolar, após a escolha dos candidatos sendo escolhidos de forma aleatória, foi entrado em contato com os respectivos responsáveis os quais assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e se propuseram a levá-los na clinica para avaliação, foram selecionados para a pesquisa apenas os indivíduos que preencheram os critérios de inclusão para este grupo. Dentre os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa alguns não compareceram no dia marcado. Critérios de exclusão da segunda fase da pesquisa: não participaram da fase 2 da pesquisa crianças com qualquer tipo de alteração na audiometria ou imitanciometria e crianças com queixa, mas que não foram realizar a avaliação audiológica inicial. Sendo assim, foram excluídas da fase 2: crianças que não compareceram na data marcada (n=14), crianças com rebaixamento em 250Hz e 8KHz (n=2), crianças com alterações na imitanciometria (n=5) MATERIAIS

23 23 O material do presente estudo constou dos resultados das avaliações eletroacústicas e eletrofisiológicas da audição obtidos nos dois grupos estudados. Os materiais e equipamentos utilizados para a realização das avaliações serão descritos a seguir: 1- Otoscópio da marca Mini 3000-Heine.; 2- Imitanciomentro AT 235; 3- Audiometro AD 229; 4- Cabina Acústica atendendo as normas de quantidade de ruído ambiental; 5- Equipamento de eletrofisiologia da audição MASBE - Contronic, e o programa inserido no computador ATC Plus. Este equipamento consiste num computador portátil, um gerador de estímulos acústicos, um mediador (caixa em que são conectados os eletrodos), quatro eletrodos de superfície, e fones de ouvidos modelo TDH -39; 6- Álcool e pasta eletrolítica; 7- Fita micro porosa PROCEDIMENTOS realizados. Serão descritos a seguir a ordem em que os procedimentos foram informações sobre a pesquisa para os responsáveis Os esclarecimentos sobre a pesquisa para os responsáveis de ambos os grupos foram realizados anteriormente a realização das avaliações, estes esclarecimentos foram realizados verbalmente pela fonoaudióloga responsável pela pesquisa, e por meio do termo de consentimento livre e esclarecido o qual foi assinado pelos responsáveis após e explicação e leitura. Estes foram informados que as avaliações a serem realizadas não apresentavam riscos a saúde e que os resultados seriam utilizados para a pesquisa de pós-graduação.

24 coleta dos dados das avaliações eletroacústicas e eletrofisiológicas da audição Foi realizada a inspeção do meato acústico externo com o objetivo de verificar possíveis obstruções por presença de cerume ou corpo estranho. Foram dadas orientações sobre a realização da avaliação, as orientações e os exames específicos serão descritos na ordem em que foram executados: I- Avaliação eletroacústica da audição: realizada por meio das medidas de imitancia acústica (timpanometria e pesquisa dos reflexos ipsi e contralaterais nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz). Cada indivíduo foi orientado a permanecer quieto, principalmente, sem movimentar a cabeça e falar. II- Avaliação comportamental da audição: composta pelos seguintes exames: II.A Audiometria tonal: realizada nas freqüências de 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz e 8000Hz. Cada individuo foi orientado a levantar a mão sempre que escutasse o sinal acústico, mesmo que este estivesse fraco. O exame foi realizado com fones de ouvido supra aurais em cabina acústica. II.B- Logoaudiometria: foram pesquisados os limiares de reconhecimento de fala (LRF) e índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF), cada individuo foi orientado a repetir as palavras ditas pela pesquisadora da maneira que entendesse O exame foi realizado com fones de ouvido supra aurais em cabina acústica. III-Avaliação eletrofisiológica da audição: os potenciais evocados auditivos foram realizados com o individuo deitado em uma maca dentro da cabina acústica, a superfície da pele (fronte e mastóides) foi limpa com álcool, sendo em seguida fixados os eletrodos, por meio de pasta eletrolítica a fim de melhorar a condutividade elétrica, além de esparadrapo do tipo micro poroso. Os estímulos acústicos foram apresentados através do fone de ouvido supra aural para obtenção do PEATE, os valores da impedância foram verificados, devendo situarse abaixo de 5kohms. Para a avaliação eletrofisiológica foram utilizados os seguintes parâmetros:

25 25 a. Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico: para a realização deste potencial foi utilizado estimulo Clique com polaridade alternada, apresentado monoauralmente a 80dB NA, sendo empregado um total de até 2000 estímulos. Os eletrodos foram posicionados na fronte, mastóide direita e esquerda. Foram gravados dois registros para cada lado, verificando-se assim, a reprodução dos traçados, e confirmando-se a existência das respostas. Cada individuo foi orientado e permanecer quieto e imóvel. O tempo médio para a realização de todos os exames foi de 1 hora e meia para cada indivíduo. Todos os indivíduos dos dois grupos que apresentaram audiometria normal fizeram todos os demais exames, a realização dos exames foi de acordo com a data marcada pelo responsável, 3.4 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS Os resultados das avaliações comportamentais PEATE era classificado como normal ou alterado para cada individuo, com relação a audiometria todos os participantes deviam estar com audiometria normal. O individuo foi considerado alterado quando pelo menos uma das orelhas apresentava alteração. Sendo assim, os resultados foram classificados como normal ou alterado quando apresentaram: I- Medidas de Imitância Acústica: Normal: Curvas Timpanométricas do tipo A (Jerger, 1970) e reflexos acústicos presentes em 70 a 100dB acima da via aérea (Gelfand,1984, e Jerger e Jerger, 1989); Alterada: Curvas timpanométricas do tipo B, C, As, Ad e/ou reflexos acústicos ausentes em todas as freqüências testadas. II- Audiometria Tonal:

26 26 Normal: Média dos limiares auditivo das frequências de 500, 1000, 2000Hz menores ou iguais a 25dB NA (Lloyd e Kaplan, 1978); Alterada: Média dos limiares auditivos das frequências de 500, 1000 e 2000Hz maiores que 25dB NA. III- Logoaudiometria: Normal: Para o LRF, respostas iguais ou até 10dB acima da médias dos limiares auditivos das frequências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal (Santos e Russo, 1991); Para o IPRF, porcentagem de acerto entre 92% a 100% (Jerger, Speaks e Trammell, 1968). Alterada: Diferença maior ou igual a 15dB entre o LRF e a média das frequências de 500, 1000 e 2000Hz da audiometria tonal, Para o IPRF, porcentagem de acerto inferior a 92%. IV- PEATE: Foram analisados os valores de latência absolutas das ondas I, III e V, e interpicos I-III, I-V e III-V. Normal: para latências absolutas da onda I 1,27 a 1,59ms, da onda III 3,24 a 4,00ms e da onda V 5,09 a 5,85ms, para interpicos I-III 1,6 a 2,4ms, I-V 3,5 a 4,5ms e III-V 1,5 a 2,3ms. Conforme o descrito no manual do equipamento utilizado MASBE da Contronic. Alterado: os resultados que não preencheram os critérios descritos anteriormente. Método Estatístico: Foi utilizado o Teste de Duas Proporções, onde possível.

27 27 4 RESULTADOS Nesta parte apresentam-se os resultados obtidos nas avaliações comportamentais, eletroacústicas e eletrofisiológicas da audição dos sujeitos que participaram das duas fases da pesquisa. Sendo assim, apresenta-se a seguir os resultados da fase 1 e da fase 2. Fase 1: Na primeira fase o grupo de pesquisa foi composto de 43 crianças. Destas 21 foram excluídas, porque não compareceram ao horário marcado (n=14), alterações na audiometria tonal (n=2), alterações na imitanciometria (n=5). Sendo assim, passaram para a fase 2, para a realização dos PEATE, 22 crianças no grupo de pesquisa (GP). Fase 2: Na segunda fase formam avaliados os PEATE de 44 crianças sendo 22 do GP e 22 do GC. Os resultados do PEATE foram classificados como normal e alterado, seguindo os critérios apresentados no capitulo métodos. Para facilitar a visualização dos resultados este capitulo foi dividido em partes, uma para caracterização da amostra (quanto à faixa etária e o gênero) e uma para avaliação eletrofisiológica da audição. Parte I Caracterização da faixa etária e o gênero nos grupos pesquisa e controle Nesta primeira parte analisamos a as variáveis faixas etárias e gêneros nos grupos controle e pesquisa

28 28 TABELA 1: ANÁLISE DE DISTRIBUIÇÃO DAS FAIXAS ETÁRIAS NOS GRUPOS CONTROLE E PESQUISA. (N=44) Grupo Pesquisa (GP) Grupo Controle (GC) n=22 n=22 Faixa de idade 6 e 14 anos 6 e 14 anos Média das Idades 9,36 9,27 Verificou-se, na TABELA 1, que as faixa de idade estudada foi a mesma entre os GP e GC. Com uma média de idade bastante próxima no GP e GC. A distribuição de gêneros nos grupos de pesquisa e controle estão apresentados na Tabela 2. TABELA 2: ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DOS GÊNEROS NO GRUPO CONTROLE E PESQUISA (N=44) Masculino Feminino p= valor n= n= Grupo Pesquisa 13 9 p=0,103 Grupo Controle 9 13 p=0,103 TOTAL Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas de gênero, entre os grupos de pesquisa e controle. Parte II- Caracterização dos Potenciais Evocados Auditivos de Tronco nos grupos pesquisa (GP) e controle (GC). Referente aos Potencias Evocados Auditivos de Tronco Encefálico, foram realizadas análises dos resultados obtidos na avaliação eletrofisiológicas da

29 29 audição em ambos os grupos. Na análise dos dados, os resultados foram classificados como normais e alterados seguindo os critérios apresentados no método e na Tabela 3 apresenta-se a frequência de resultados normais e alterados para as ondas I, III, e V e intervalos I-III, III-V e I-V nos grupos de pesquisa e controle. TABELA 3- DISTRIBUIÇÃO DE FREQUÊNCIA DOS SUJEITOS DO GRUPO CONTROLE E PESQUISA NOS RESULTADOS DAS LATÊNCIAS DAS ONDAS I-III e V E DOS INTERPICOS I-III, III-V e I-V NOS GRUPOS CONTROLE E PESQUISA (N=44) Onda I Onda III Onda V Interpico I-III Interpico III-V Interpico I-V PEATE NORMAIS % ALTERADOS % p-valor Grupo GP 19 86, OD Grupo GC p=0,344 OE Grupo GP 21 95,4 1 4,5 Grupo GC p=0,264 OD Grupo GP Grupo GC OE Grupo GP Grupo GC OD Grupo GP Grupo GC OE Grupo GP Grupo GC OD Grupo GP Grupo GC 21 95,4 1 4,5 p=0,264 OE Grupo GP Grupo GC 19 86, p=0,344 OD Grupo GP Grupo GC OE Grupo GP Grupo GC OD Grupo GP Grupo GC OE Grupo GP Grupo GC Com relação ao Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico verificase que para nenhum dos valores de latência absoluta das ondas I, III e V e interpicos I-III, I-V e III-V existiu diferença estatisticamente significante entre os grupos de pesquisa e controle. Os atrasos nas latências das ondas encontrados foram da onda I e o interpicos I-III.

30 30 5 DISCUSSÃO Primeiramente optou-se por comparar a faixa etária deste estudo com outros e encontramos faixa etária semelhante nos estudos, Pinheiro e Cappelini (2009). Com relação ao reflexo acústico deve-se lembrar que como afirma Carvallo(1997) que há interferência da ação do Complexo Olivar Superior sobre as habilidade de localização, reconhecimento em situação de competição e seletividade de frequência. Desta forma, é simples super que em alterações desta ordem os processos ligados ao processamento auditivo central e consequentemente a aprendizagem escolar podem estar prejudicados. Neste estudo, no entanto, não foram observadas alterações do reflexo acústico nas crianças com queixa de dificuldades de aprendizagem, pois o objeto deste estudo foram as respostas dos potenciais evocados auditivos em crianças com queixas de dificuldades escolares que não tinham sem nenhuma alteração nos resultados da audiometria tonal e imitanciometria. Com relação a avaliação dos PEATE pode-se dizer que a mesma consiste em um procedimento objetivo de uma porção bastante importante do processamento auditivo central. Pode-se enfatizar que a avaliação não somente da porção periférica da audição segundo Musiek e Lamb (1999) podem permitir ao paciente o acesso ao atendimento adequado nos sistemas de saúde. Portanto, a utilização de exames de certo modo rápidos que não dependem da resposta do paciente podem significar o seu correto encaminhamento. Neste estudo, valores obtidos na avaliação dos PEATE, não mostram diferença entre grupo de estudo e seu controle quanto ao tempo de latência das ondas I, III e V e interpicos. Isso é concordante com as afirmações de Deuster e Axmann, (2000) que estudando a confiabilidade da utilização da Auditometria de Tronco Encefálico nos Distúrbios específicos de aprendizagem concluíram que, ABR pode não ser um método confiável para avaliação audiológica em crianças com dificuldades de aprendizagem ou outras disfunções cerebrais, embora tenham salientado que pode ser usado como complemento para os métodos de ensaio convencionais. Os resultados obtidos se contrapõem ao estudo de Bertochi e Gentile (2000), onde foram detectados atraso nos tempos de latência

31 31 absoluta e interpicos de crianças com dificuldades de aprendizagem, devendo-se no entanto, enfatizar que no estudo em questão as crianças com dificuldades de aprendizagem apresentavam também Transtorno do Déficit de Aprendizagem e Hiperatividade. Não obstante o anteriormente exposto e considerando a afirmação de Northern e Downs (2005) de que os potenciais auditivos fornecem informações importantes em relação à identificação de lesão nas vias do tronco encefálico, avaliação da função auditiva e doença neurológica, pode-se supor que no caso deste estudo, as crianças precisam ser avaliadas também com instrumento que verifiquem outros sitos do sistema auditivo central.

32 32 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Respondendo ao questionamento que orientou a pesquisa existe diferença significativa nos tempos de latências dos potencias evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE) de crianças com queixas variadas de dificuldade escolar quando comparadas a crianças sem queixa de dificuldade escolar? pode-se dizer que não foram observados sinais detectáveis pela avaliação dos PEATE, nas crianças com queixas escolares no município de Irati PR. Na comparação entre os grupos pesquisa e controle, homogênios em idade e gênero, não se observou diferença importante no tempo de latência das ondas I, III e V e intervalos interpicos. Frente a possibilidade de existência de alterações auditivas centrais em crianças com dificuldades de aprendizagem pode-se sugerir que outros sítios além do tronco encefálico podem estar comprometidos necessitando de avaliações mais específicas do processamento auditivo central. Também pode-se supor que a origem das dificuldades de aprendizagem, do grupo estudado, podem não ter origem em alterações do sistema auditivo periférico ou central.

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