ODAIR FONSECA JUNIOR ESTUDO DAS FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO ORBITÁRIO

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1 ODAIR FONSECA JUNIOR ESTUDO DAS FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO ORBITÁRIO Monografia apresentada ao FUNDECTO e à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo FOUSP-SP, como requisito para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Orientador: Preceptor Dr. Almir Alves Feitosa Coordenador: Prof. Dr. Marcos Vianna Gayotto SÃO PAULO 2014

2 AGRADECIMENTOS Á Deus, meus pais, família e esposa, pelo apoio e incentivo a minha trajetória acadêmica e profissional. A FO-USP-FUNDECTO e ao coordenador do curso de Especialização de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Prof. Dr. Marcos Vianna Gayotto Ao preceptor Dr. Almir Alves Feitosa não só pelos ensinamentos na prática da Odontologia Hospitalar e Ambulatorial, mas principalmente pelos valores éticos e morais que regem a prática da profissão. Aos amigos Aline Lopes Garbim, Álvaro Lima Silva, Pérsio Miranda Vasconcelos e Sérgio Honório pela nossa troca de conhecimentos e amizade e a todos os colegas do curso.

3 DEDICATÓRIA Esse trabalho é dedicado ao amor, sentimento tão enaltecido pelos poetas trazido a mim na forma incondicional dos meus pais, pelos laços de família que me unem às minhas irmãs Renata e Daniela, aos meus sobrinhos Lucas e Guilherme, pelo amor fraternal que sinto pelo meu cunhado André e principalmente pelo amor que sinto pela minha esposa Ana Paula a qual me fez ver que minha vida só se faz completa junta à dela.

4 RESUMO As fraturas do complexo zigomático orbitário apresentam-se com grande frequência nos traumas faciais, depois das fraturas nasais são as mais frequentes no terço médio da face. O diagnóstico das fraturas do complexo zigomático orbitário é baseado nas informações colidas no exame clínico e de imagem, sendo o de escolha tomografia computadorizada com cortes axiais e coronais. Este trabalho tem como objetivo o estudo da literatura com o intuito de analisar a incidência, meios de diagnóstico, planos de tratamento e complicações. A conduta terapêutica de redução dos traços de fratura pode ocorrer por abordagem fechada sem fixação ou pela forma aberta com osteosíntese e para reconstrução do soalho orbital. Apesar do osso autógeno ainda ser considerado o material de escolha, as telas de titânio vem ganhando destaque por oferecerem facilidade para modelagem, boa adaptação aos contornos da cavidade orbitária e adequado suporte a o globo ocular e seus tecidos sem necessidade de se estabelecer um segundo leito cirúrgico. As complicações encontradas neste tipo de fratura são: enoftalmia, afundamento da região zigomática, diplopia, oftalmoplegia, distropia, parestesia infraorbitária e amauróse. Palavras chaves: Fratura de zigoma; fratura do osso malar fratura do complexo zigomático orbitário.

5 1 INTRODUÇÃO As fraturas do complexo zigomático orbitário apresentam-se com grande frequência nos traumas faciais. Essas fraturas explicam-se pela localização do osso zigomático, ocupando uma posição proeminente, sendo responsável pela dimensão lateral da face. Sua etiologia é ampla destacando acidentes de trânsito e agressões físicas. Essa região oferece proteção ao globo ocular serve de dissipador de choques e transmissor das forças mastigatórias. A cavidade orbitária localizada nesta região é formada por sete ossos (zigomático, maxila, frontal, esfenóide, palatino, lacrimal e etmoide) e vizinha de várias cavidades anatômicas (fossa craniana, seios paranasais e nasais), tornando as fraturas nesta região de alta complexidade e sujeita a sequelas exigindo uma elaborada investigação clínica e imageológica a fim de obter um correto diagnóstico e adequado plano de tratamento. O exame físico tem por objetivo avaliar assimetria facial, afundamento da região zigomática, equimose conjuntival, limitação da movimentação ocular, queda do globo ocular, presença de diplopia, oftalmoplegia e enoftalmia. Os sintomas de parestesia do nervo infraorbitário é uma ocorrência frequente e a amauróse, perda de visão ocasionada pelo trauma direto ao globo ocular, é a complicação mais grave das fraturas zigomático orbitárias. As tomadas radiográficas faciais por fornecerem imagens com sobreposição de estruturas anatômicas fazem do exame de tomografia computadorizada o mais indicado no auxilio do diagnostico.

6 A abordagem aberta ou fechada das fraturas do complexo zigomático orbitário geram muitas dúvidas. O grau de deslocamento dos cotos ósseos e os comprometimentos funcionais determinam a conduta terapêutica cirúrgica. Tratamento de fraturas zigomático orbitárias exige do profissional conhecimento anatômico e técnico para se restabelecer harmonia facial, funcional e minimizar risco de sequelas faciais, a fim de devolver ao paciente a condição de retomar às suas funções e convívio social com boa qualidade de vida.

7 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como objetivo o estudo da literatura sobre FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO ORBITÁRIO observando a incidência, meio de diagnóstico, formas de tratamento e complicações.

8 9 3 REVISÃO DE LITERATURA INCIDÊNCIA Manganello-Souza et al. (2003) propôs uma classificação das fraturas do complexo zigomático orbitário, onde utilizou 148 pacientes tratados no período de 1995 a 2002 acompanhados em um período mínimo de três meses no Instituto da Face em São Paulo Brasil, selecionou fraturas que necessitavam de tratamento por apresentarem assimetria facial, alteração de função ou associação de ambas. Em seu trabalho encontrou um total de 57% pacientes do sexo masculino, 75% na terceira e quarta década, 41% agressão física, 38% acidentes de trânsito, 17% de acidentes esportivos e/ou de trabalho e 4% de fraturas por arma de fogo. Com base na história do trauma e direção de força foi dividida em frontal e lateral, com relação ao tempo decorrido do trauma foi dividido em três grupos. Grupo I: 20 dias decorrido do trauma, 66% dos casos; Grupo II: de 21 a 30 dias decorridos do trauma, 15% dos casos; Grupo III: acima de 30 dias decorridos do trauma, 19% dos casos. Considerando todos os aspectos das fraturas essas foram classificadas em Tipo I - pequeno deslocamento, ausência de disfunção ocular e não era cominutivas, tratamento conservador; Tipo II deslocamento acima de 5 mm cominução sem ser necessária reconstrução, sem disfunção ocular, tratamento com abordagem aberta com fixação interna rígida em dois pontos; Tipo III são fraturas zigomáticoorbitárias, necessidade de reconstrução de órbita, traço de fratura no corpo do zigoma e/ou necessidade de fixar o arco zigomático, tratamento com fixação interna rígida em três ou quatro pontos e reconstrução orbitária se necessário. Nascimento et al. (2010) avaliaram o perfil das fraturas orbitárias no HMLJ ZORJ bem como o tratamento para esse tipo de trauma. Foram analisados 26

9 10 prontuários entre 2002 e 2007 levando em consideração gênero, faixa etária, etiologia, tipo de tratamento e complicações pós-operatória e local da fratura. Em seus resultados encontrou 73% de homens, faixa etária de 12 a 17 anos 28 %, agressão física 13%, afundamento da região zigomática 17%. Permaneceram no hospital para tratamento de um a quatro dias 72%. Com relação ao tratamento 21% foram tratados com redução aberta e fixação interna rígida, no pós-operatório em sua maioria observaram edema compatível com o trauma. Oliveira et al. (2011) realizaram um estudo no Hospital Universitário Presidente Dutra em São Luís do Maranhão com intuito de traçar um perfil epidemiológico das fraturas faciais levando em consideração o gênero, faixa etária, etiologia e local das fraturas em um período entre 2007 a Com uso de uma ficha de trauma junto ao prontuário de 127 pacientes atendidos prevaleceu o gênero masculino em 83%, adultos 59%, acidente de trânsito 46%, mandíbula 54% dos casos e 23% complexo zigomático orbitário. Concluíram em seu trabalho que as fraturas faciais tem maior prevalência no gênero masculino na terceira década de vida acometendo com maior incidência na mandíbula seguido do complexo zigomático orbitário causado em maior parte por acidentes de trânsito principalmente moto ciclístico no estado do Maranhão. Fig. 1: Perfil epidemiológico por faixa etária e região anatômica facial

10 11 MEIO DE DIAGNÓSTICO Kuhnen et al. (2006) realizou uma revisão literária a fim de avaliar a importância dos sinais e sintomas baseados em estruturas anatômicas envolvendo fraturas orbitárias. Afirma que o exame clínico muito mais que a história e os exames de imagem são de fundamental importância para se firmar o diagnóstico correto dessas fraturas. Na inspeção observa-se assimetria facial, edema, equimose e hematoma. Teste da mobilidade ocular deve ser realizado a fim de perceber pequenas fraturas oculares que possam aprisionar a musculatura extrínseca do globo ocular como acontece nas fraturas blow out com diplopia, enofitalmia, epistaxe do lado correspondente, exoftalmia, hemorragias e edemas intraoculares, migração de gordura periorbitária para o espaço sinusal, injúrias neuromusculares, sinéquia (aderência de tecido mole e formação de tecido fibroso), distúrbios sensoriais e perda de visão (amauróse), equimose (olhos de guaxinim) são os sinais encontrados neste tipo de fratura. Vasconcelos et al. (2003) compararam a eficácia das radiografias com incidência de Hirtz, Waters e perfil de face com as tomografias computadorizadas utilizando as imagens no diagnóstico e planejamento cirúrgico de um caso clínico envolvendo fratura zigomático orbitária. Saliente que a região zigomática orbitária é composta por diversos ossos, que o osso zigomático se articula ao osso frontal, maxilar, temporal e asa maior do osso esfenóide, participando da maior parte do assoalho orbitário e se apresentando em uma posição proeminente no terço médio da face ficando vulnerável a diversos tipos de traumas. Em pacientes recémtraumatizados o diagnóstico é dificultado devido à falta de cooperação tornando o

11 12 exame de imagem fundamental no auxílio ao diagnóstico. Conclui em seu trabalho a superioridade da tomografia computadorizada sob as radiografias convencionais no diagnóstico de fraturas do complexo zigomático orbitário, mas na falta de um tomógrafo computadorizado as radiografias convencionais são necessárias e adequadas para avaliação e diagnóstico. Lembrando que se devem usar pelo menos duas incidências com ângulos diferentes, pois as radiografias possuem limitações bidimensionais. Gaia et al. (2008) avaliaram uma técnica radiográfica com uma única incidência occipito-mental (Waters) com máxima abertura de boca para diagnóstico das fraturas do terço médio da face com intuito de diminuir a exposição de radiação do paciente, abreviar o atendimento e diminuir os custos sem comprometer o diagnóstico. Alega que com essa incidência radiográfica há diminuição das sobreposições de imagem na região inferior do terço médio da face permitindo adequada visualização da maxila, seios maxilares, assoalhos orbitários, arcos zigomáticos, osso e sutura palatina e processos alveolares da maxila. Juntando a experiência do examinador na coleta de informações no exame clínico esse exame radiográfico é um grande auxiliar na elaboração do diagnóstico correto das fraturas nessa região. Alerta ainda que nos casos de dúvida devam ser realizados outros exames de imagem. Rocha et al. (2011) realizaram um estudo de imagem do trauma da face com o objetivo de descrever os principais tipos de fratura de face, incluindo, fraturas nasais, mandibulares, disjunções (Le Fort), do complexo zigomático orbitário e maxilar bem como discorrendo sobre os achados de imagens mais relevantes na terapia dessas fraturas. Salienta ainda que as tomografias computadorizadas são

12 13 amplamente utilizadas no trauma tornando-se um método de escolha na avaliação desses pacientes, sendo importante na identificação precisa das estruturas comprometidas, orientando a melhor abordagem terapêutica. Vieira et al. (2012) utilizaram um biomodelo confeccionado pelo método de prototipagem rápida para o diagnóstico e planejamento cirúrgico de um paciente com sequela oriunda de fraturas do complexo zigomático orbitário causada por trauma facial com etiologia de acidente moto ciclístico ocorrido há dez anos, apresentando assimetria facial, achatamento zigomático esquerdo, enoftalmia e distropia vertical na órbita esquerda e queixa de diplopia. Relatam ter encontrado uma cicatriz residual palpebral decorrente ao acesso cirúrgico da primeira cirurgia realizada há dez anos O biomodelo foi de grande valia para o planejamento cirúrgico, pois se pode mensurar com maior precisão proporcionando melhora dos resultados e redução do tempo cirúrgico, de anestesia e risco de infecção. Concluindo que esse método é uma ferramenta excepcional no auxílio do tratamento das deformidades na região bucomaxilofacial. TRATAMENTO Oliveira et al. (2005) realizaram o tratamento de seis casos clínicos de fratura do complexo zigomático orbitário que necessitavam de reconstrução de assoalho orbitário. Após coleta de informações nos exame clínico e tomográfico computadorizado é tomaram a decisão das condutas e partiram para os planejamentos cirúrgicos, utilizou no Caso I tela de titânio, Caso II cola tecidual, Caso III e IV tela de Marlex, Caso V osso autógeno, Caso VI fio de aço. Obtiveram bons resultados em todos os casos dentro de padrões esperados de estética e

13 14 função sem contaminação ou reação de corpo estranho. Concluíram dizendo que a escolha da melhor técnica de acesso ao assoalho orbitário esta condicionada há segurança e domínio do cirurgião, a escolha do material de reconstrução do assoalho orbitário está associada á disponibilidade, custo-benefício e biocompatibilidade, prevenindo reação de corpo estranho e contaminação. Bourguignon Filho et al. (2005) relataram dois casos de fratura orbitária do tipo blow out com reconstrução de tela de titânio tratados no Hospital Cristo Redentor em Porto alegre - RS. Destacaram que o diagnóstico correto é baseado no exame clínico e de imagem, a tomografia computadorizada é o exame mais eficiente. A avaliação pós-operatória dos casos observou reestabelecimento das funções oculares sem complicações como enofitalmia, diplopia, limitação da visão e limitação dos movimentos oculares. Concluíram dizendo que as telas de titânio são eficiente para o tratamento primário de fraturas blow out, mostram bons resultados com relação à capacidade de reconstrução do soalho orbitário de dar suporte ao globo ocular. Araújo et al. (2006) relataram um caso clínico avaliando o uso do acesso transconjuntival com cantotomia lateral para abordagem de fratura orbitária de um paciente vítima de coice de cavalo a dois dias decorrido do trauma. Ao exame clínico, após estudo dos sinais e sintomas, diagnosticaram fratura do complexo zigomático-orbitário. Na tomografia computadorizada com cortes axiais e coronais visualizaram fraturas na sutura fronto-zigomática, pilar zigomático-maxilar, soalho de órbita, fratura das paredes anterior e posterior de zigoma. Realizaram procedimento cirúrgico para redução e fixação assim como exploração e reparo do soalho orbitário com osso autógeno da parede anterior do seio maxilar. No pós-operatório de sete

14 15 dias notaram mobilidade ocular, resolução da diplopia e recuperação ânteroposterior da face e após vinte e cinco dias a cicatriz era imperceptível. Concluíram que o acesso transconjuntival préseptal com cantotomia lateral é eficaz para exposição para a fratura do complexo zigomático orbitário, expondo de forma adequada a margem infraorbitária, assoalho de órbita e sutura fronto-zigomática propiciando permitindo o restabelecimento da função e estética com cicatrização imperceptível. Vasconcelos et al. (2007) relataram a conduta de um paciente que apresentava fratura do complexo zigomático orbitário com técnica cirúrgica vídeo assistida por meio de um endoscópio. Somou ao exame clínico a tomografia computadorizada para diagnóstico da fratura do zigoma direito com deslocamento do rebordo infraorbitário e sutura fronto zigomática além das fraturas das paredes anterior e posterior do seio maxilar e ossos próprios do nariz. O acesso das fraturas do complexo zigomático orbitário foram transbucal com incisão em sulco vestibular, redução e contenção com placas e parafusos. A fratura nasal foi tratada com técnica convencional. No pós- operatório o paciente não apresentou queixas oftalmológicas e mastigatórias. Afirmaram que a utilização desta técnica para tratamento de fraturas na região bucomaxilofacial contribuirá para o tratamento diminuindo complicações pós-operatórias que o esforço dos pesquisadores convergirá para a combinação de técnicas cirúrgicas com auxílio de endoscópios. Souza et al. (2008) realizaram dois casos clínicos de fratura do complexo zigomático orbitário com a necessidade de reconstrução do assoalho orbitário utilizando telas de titânio. Destacaram a facilidade de modelação e conformação ao formato do assoalho tornando bastante prática e eficaz na correção do defeito e no

15 16 suporte ao conteúdo orbitário. A facilidade com que a tela de titânio é modelada ao formato da cavidade orbitária torna a este implante bastante prático e eficaz, sua utilização como material reconstrutor é verossímil, pois o posicionamento da peça sobre o defeito ósseo confere suporte suficiente ao conteúdo orbitário. Paulesini Jr et al. (2008), relata um caso clínico de fratura do complexo zigomático decorrido sete dias após o trauma. Classificou a fratura como Associação do Grupo II e III (Knight & North, 1957) e Tipo I (Manganello-Souza et al., 2006). Após a abordagem da fratura pelo acesso subciliar realizou osteoplastia para a regularização do degrau em rebordo infraorbitário para redução da fratura do arco zigomático com o gancho de Ginestet com abordagem transcutânea sem necessidade de fixação. No pós- operatório de sete dias observou ausência do degrau palpável na região do rebordo infraorbitário, abertura bucal satisfatória e superfícies incisionadas em processo cicatricial bem evoluído. D'Ávila et al. (2009) relataram tratamento de um paciente com fratura blow out com enxerto autógeno de cartilagem da concha auricular. Usaram o acesso infraorbitário para abordagem da região infraorbitária e assoalho. Utilizaram placa e parafuso de titânio na contensão da fratura da margem infraorbitária e fixaram o enxerto da cartilagem da concha auricular direita com fio mononylon 4-0 e contenção da fratura do pilar zigomático com mini placa e parafuso. No pós- operatório imediato o paciente apresentou parestesia infraorbitária direita, ausência de diplopia, oculomotricidade normal, após dez meses houve melhora da parestesia e bom resultado estético funcional. Concluíram dizendo que a escolha da melhor técnica para o tratamento desse tipo de fratura está diretamente relacionada ao exame clínico, exame de imagem e da anamnese, avaliando as vantagens e suas

16 17 consequências, disponibilidade do material, custo-benefício de cada um e o planejamento prévio do caso. Relata ter obtido bons resultados finais dentro dos padrões esperados da função e estética do paciente sem sinais de contaminação ou reação de corpo estranho. Timóteo et al. (2009) basearam seu estudo na abordagem palpebral pelo acesso subtarsal para exposição da margem infraorbitária e assoalho de órbita, suas complicações e suas vantagens quanto à funcionalidade e estética. Foram avaliadas 41 abordagens palpebrais pelo acesso subtarsal de 39 pacientes (33 homens e 8 mulheres), de 18 a 65 anos, média de idade 37,7 anos. As principais causas foram acidente de trânsito e agressão física. A grande maioria das fraturas era do Tipo IV (classificação de Knight e North). As complicações pós-operatórias encontradas foram conjuntivite, epífora e cicatriz aparente, não houve presença de ectrópio e entrópio ou esclera aparente. Essas complicações foram mais comuns no primeiro ano de pós-operatório, não ocorrendo nos intervalos acima de três anos. A epífora apareceu com maior frequência dentro do primeiro ano de pós-operatório. Em relação ao tempo de pré-operatório as complicações apareceram com maior frequência após quatro semanas decorridas do trauma, cirurgias com até duas semanas não apresentaram complicações. A conjuntivite e a epífora tiveram maior proporção nas fraturas do Tipo VI. Tipo IV apresentou baixa incidência e Tipo III e V não apresentaram complicações. Concluíram que as vantagens desta abordagem são os resultados estéticos e funcionais associados aos benefícios trans - operatórios. Tavares et al. (2011) em relato de caso clínico de fratura orbitária com queixa de parestesia infraorbitária direita, diplopia ao olhar para baixo, através de

17 18 exame clínico e de imagem, radiografia facial incidência Waters, diagnosticaram a fratura do assoalho direito associado à fratura do corpo do zigoma. Optaram pela abordagem aberta com acesso infraorbitário, redução e contenção com mini placas e parafusos no corpo do zigoma e tela de titânio para reconstrução do assoalho orbitário. No pós-operatório não observaram complicações. Concluíram com base em sua revisão de literatura que o diagnóstico e planejamento são fatores consideráveis na escolha da melhor técnica, com finalidade de obter um resultado final satisfatório, funcional e estético. Além de um minucioso exame clínico e exames de imagem. A controvérsia entre tratamento cirúrgico e conservador, embora a tendência seja cirúrgica, na forma de exploração e reparo, o acesso de escolha depende, não só, das suas vantagens e desvantagens, mas também da experiência do cirurgião para realiza-la da melhor maneira, sem trazer danos ao paciente, o osso autógeno ainda é considerado o material de escolha para enxertia, embora o tamanho do defeito do defeito ósseo sempre deve ser levado em consideração, visto que pequenos defeitos possam ser corrigidos com material aloplásticos. COMPLICAÇÕES Couto Jr et al. (2010) relataram o tratamento de sequelas de uma fratura orbitária decorridos quarenta dias após o trauma com queixa de enoftalmia e diplopia. Realizam o tratamento cirúrgico com osteosíntese do rebordo infraorbitário com fio de aço e redução da herniação do conteúdo orbitário provocado pela fratura blow out e reconstrução do assoalho orbitário direito com polietileno poroso e folha de silicone. No pós-operatório observaram alinhamento dos reflexos corneais e

18 19 desaparecimento da posição viciosa de cabeça, mas a diplopia e enofitalmia tiveram uma discreta melhora o que gerou queixa tardia da paciente.

19 20 CONCLUSÃO 1 - O complexo zigomático orbitário, depois do nariz, é a estrutura óssea do terço médio da face mais sujeita a fraturas. O gênero preponderante é o masculino, maior porcentagem de pacientes na fase adulta e as causas mais frequentes são acidentes de trânsito e agressões físicas. 2- O diagnóstico das fraturas do complexo zigomático orbitário é baseado nas informações colidas nos exames clínicos e de imagem. O exame de imagem de escolha é a tomografia computadorizada. 3 - O grau de deslocamento dos cotos ósseos e os comprometimentos funcionais determinam a conduta terapêutica. Nas fraturas com deslocamento ósseo menor que 5 mm estabelece-se como primeira escolha tratamento por redução fechada, enquanto que nas com deslocamento acima de 5 mm o tratamento é cirúrgico com redução e fixação com sistemas de placas e parafusos de titânio Para diferenciar etiologia neural ou muscular em quadro de limitação de movimento ocular preconiza-se o teste de tração, sob sedação.

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