Diagnóstico da dor segundo a Medicina Tradicional Chinesa

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1 Diagnóstico da dor segundo a Medicina Tradicional Chinesa Na Medicina Tradicional Chinesa a dor é compreendida como conseqüência da interrupção de processos biológicos. A normalidade desses processos depende das duas substâncias (concepções fisiológicas) Qi e sangue, fundamentais para as operações do organismo, e a dor sinaliza a sua disfunção. Qi e Sangue têm sido tomadas como correspondentes às funções do sistema nervoso e do sistema circulatório, respectivamente. Para Meng Zhaowei [21] os dois aspectos Qi e Xue, representam nervos e vasos sangüíneos. Uma das suas características básicas é fluir, estar em movimento. Quando fluem livremente, não há dor [22]. Quando sofrem interrupção, seja por causa de deficiência das funções orgânicas que garantem o movimento de Qi e sangue, ou devida à presença de fatores patogênicos operantes, manifesta-se a dor. A sensação de dor é diferente, quando devida a estagnação do Qi ou a estase do sangue. A estagnação do Qi provoca sensação de distensão ou de traumatismo, que varia no tempo - em intensidade e localização. É geralmente uma comorbidade de alterações emocionais importantes. A estase do sangue, por outro lado, se caracteriza por uma sensação de tumefação dolorosa, ou dor aguda, em pontada, cortante, com localização bem definida. Mas o fluxo de Qi e sangue também pode estar inibido por causa de deficiência de cada uma ou das duas substancias. Nesse caso, a dor não é intensa como a do excesso, mas é continuada e duradoura. A dor que piora depois de repouso, e melhora depois de exercício leve, é devida a deficiência simultânea de Qi e de sangue, porque durante o repouso ou a imobilidade não há Qi sangue suficientes para circular, enquanto o movimento em si mesmo promove a movimentação de Qi e sangue, trazendo alívio para esse tipo de dor Quando é devida a deficiência do Qi, a dor é pior no final do dia, ou depois de atividade intensa, porque o uso consumiu o Qi, tornando-o ainda mais deficiente. A dor devida a deficiência do sangue tende a ser pior à noite. Padrões de dor 1 Deficiência 2 Excesso 3 Meridianos 4 Órgãos Internos 5 De acordo com os Fatores Patogênicos Aspectos importantes a serem identificados para o diagnóstico da dor 1 Sinais de excesso ou deficiência; 2 No caso de excesso: Distinção entre estagnação do Qi ou estase do Sangue; As causas do excesso; 3 O envolvimento dos órgãos internos e/ou dos meridianos; 4 Quais os meridianos primariamente envolvidos. 5 Quais os fatores patogênicos. A dor músculo-esquelética crônica na Medicina Tradicional Chinesa A síndrome bi corresponde, na Medicina Tradicional Chinesa ao quadro clínico de dor músculo-esquelética crônica. A principal manifestação clínica é a dor, à qual podem se associar sensações de peso e parestesia, impotência funcional de estruturas músculo-esqueléticas (tendões, músculos, ossos e articulações), assim como aumento de volume articular e da temperatura do local. O seu mecanismo básico é interrupção do fluxo de Qi e de Sangue nos meridianos, pela presença duradoura

2 de um Fator Patogênico 1. A fisiopatologia inclui uma deficiência dos aspectos nutritivo e defensivo das funções orgânicas (Ying - Wei Xü), o que favorece a ação nociva dos fatores patogênicos. A síndrome pode se apresentar de modo continuamente progressivo, ou intermitente. Em geral sua evolução é lenta, e em alguns casos pode ocorrer um quadro inicial de sudorese, febre, sede, dor e edema de faringe, e desconforto generalizado, como a dor que ocorre na gripe comum, chamada na Medicina Tradicional Chinesa de Feng-Han (Vento-Frio). Para a maioria dos pacientes, o início da doença é mal definido, a dor é migratória ou é persistentemente localizada, ou se apresenta como dor em agulhada, ou com sensação de parestesia, ou com edema. A síndrome bi é categorizada segundo o fator patogênico, nos tipos Vento (Feng), Frio (Han), Umidade (Shi) e Calor (Re). A dor é classificada clinicamente em tipos Móvel (Xing Bi), Doloroso (Tong Bi) e Fixo (Zhuo Bi). O tipo Vento (Feng Bi) também é chamado de tipo Móvel (Xing Bi), o tipo Frio (Han Bi) de Doloroso (Tong Bi) e o tipo Umidade (Shi Bi) de Fixo (Zhuo Bi). A patologia pode se localizar na Superfície ou na Profundidade. Biao, a Superfície, é a zona do corpo que compreende os membros e as estruturas envolvidas com a sustentação e com o movimento, que é a dos chamados Meridianos (Jing Luo). Li, a Profundidade, é a região dos Órgãos Internos (Zang Fu). Identificação do padrão sindrômico de dor conforme as teorias da Medicina Tradicional Chinesa O diagnóstico das condições clínicas dolorosas é efetuado, segundo a práxis da Medicina Tradicional Chinesa, através da avaliação, da história, do interrogatório e do exame físico do paciente. O conjunto de dados obtidos, interpretados segundo as teorias médicas clássicas chinesas, compõe um quadro que conduz a um diagnóstico sindrômico, a partir do qual é determinada a escolha da terapêutica, e é possível formular prognósticos. A Semiologia da Medicina Tradicional Chinesa reconhece sinais e interpreta sintomas de modo a lhes conferir um nexo, o que permite a composição de quadros sindrômicos, a serem comparados com os padrões de desarmonia descritos na literatura. A cada diagnóstico, elaborado por meio dessa identificação de padrões, corresponde uma prescrição, que inclui a escolha dos pontos e técnicas a serem utilizados no tratamento. As manifestações clínicas dos quadros sindrômicos são compreendidos no âmbito da fisiopatologia, que explica os fenômenos observados no exame do paciente, apontando as medidas terapêuticas indicadas para a situação, de acordo com a experiência dos médicos chineses antigos, registrada em obras magistrais. A AVALIAÇÃO DA DOR A dor pode ser classificada genericamente segundo critérios: Qualitativos - descreve variações de acordo com o Fator Patogênico Quantitativos - define Deficiência ou Excesso (Qi Ortodoxo versus Fator Patogênico) Topográficos - situa o processo doloroso, como relacionado aos órgãos internos (Zang Fu), ou ao sistema

3 músculo-esquelético (Jing Luo) As categorias de parâmetros semiológicos para o diagnóstico da dor na Medicina Tradicional Chinesa são: Sensorial, Temporal, Topográfico, Fatores de agravação e melhora, e Fisiopatológico. Sensorial Esse critério dá significado clínico às diferentes modalidades sensoriais de dor. Por exemplo, dor ou algia surda indica Deficiência; dor em pontada, intensa, é devida a Excesso. Diferentes tipos de dor segundo a modalidade sensorial: Dolorimento Dor surda que em geral acomete os membros ou o tronco. Atribuída a uma condição do tipo Deficiência. Dor com sensação de peso Dor surda com sensação de peso ocorre em geral nos membros, na cabeça ou em todo o corpo. Indica a presença do fator patogênico Umidade, ou Mucosidade. Parestesias Bilateral, nas extremidades, indica Deficiência do Sangue. Unilateral, hemiparestesia, pode representar um início de AVC, com Vento Interno e Mucosidade. Dor em distensão Em geral ocorre no abdome, com sensação de aumento de volume, e é tipicamente atribuído a Estagnação do Qi, especialmente do Fígado, podendo ocorrer com outros órgãos, principalmente Estômago, Baço e Pulmões. Localizada na cabeça, expressa Subida de Fogo - Calor. Dor com sensação de plenitude Ocorre em geral no epigástrio e abdome inferior. É o mesmo tipo de sensação descrita pela pessoa que ingeriu refeição copiosa. Às vezes se acompanha de náusea, e a região está enrijecida à palpação. A plenitude é diferente da distensão porque esta última é visível e palpável, e a primeira apenas palpável. Cólicas Dor em pontada, de natureza espástica, ocorre no epigástrio e abdome inferior. Em geral indica a presença do fator patogênico Frio nas vísceras, ou Estase do Sangue. A dor é do tipo Excesso. Dor espástica / em tração Dor em pontada, com sensação de espasmo (geralmente ocorre nos membros, nos tendões) e se relaciona com o Fígado. É atribuída a Vento do Fígado, associado a Deficiência do Sangue, Estagnação do Qi do Fígado, ou Subida do Yang do Fígado. Tendões é expressão usada na Medicina Tradicional Chinesa, que designa um conjunto particular de estruturas que compõem o sistema músculo-esquelético - sinóvias, fáscias, aponeuroses, ligamentos, tendões. Dor com ansiedade Dor epigástrica ou torácica, acompanhada de inquietude, ansiedade e eventualmente palpitações. Atribuída em geral a uma síndrome de Retenção de Mucosidade no epigástrio afetando o coração. Topográfico

4 Considera a região do corpo aonde se localiza a dor, a fixidez ou mobilidade da sensação de dor e a sua irradiação, para identificar o padrão de dor. Dor localizada Em geral é devida a Mucosidade ou Estase de Sangue. Dor móvel Atribuída a Estagnação do Qi, exceto quando devida a presença do fator patogênico Vento nas articulações. Dor articular migratória Vento. Dor nos membros superiores ao caminhar Estagnação do Qi do Fígado. Dor muscular com sensação de calor na superfície corporal Presença de calor no Estômago. Dor lombar de início súbito, fixa, em pontada, duradoura, com rigidez Representa Estase do Sangue Fatores de agravação e melhoria Através de testes, os efeitos da pressão e da temperatura sobre a sensação de dor são interpretados. Agravação pela pressão Condição de Excesso, que pode ser relacionada a Umidade, Mucosidade, Estagnação de Qi, Estase de Sangue, ou Estagnação da digestão. Melhoria pela pressão Indica condição de Deficiência Alívio pelo calor Revela condição devida a Frio ou Deficiência de Yang, assim como a dor agravada pelo frio. Alívio pelo frio Tanto pela aplicação de frio local, quanto pela ingestão de comidas frias, indica a presença de Calor, da mesma forma que a dor agravada pelo calor. Agravação por frio e umidade, alívio pelo calor Invasão de Frio e Umidade no plano músculo-esquelético (Meridianos). Fisiopatológico Superfície e Profundidade As dores podem ter origens diferentes: interna (órgãos e vísceras), ou externa (músculo-esquelética). As dores devidas a entorses, traumas ou síndrome bi envolvem apenas a região chamada Biao na MTC (superfície, em oposição a Li - profundidade), onde estão os Meridianos, ou seja, o plano músculoesquelético. Outros tipo de dor envolvem os órgãos internos (Zang Fu). Por exemplo, uma dor abdominal associada a constipação ou diarréia, naturalmente é devida a distúrbios intestinais. Quando a dor tem origem em perturbações dos órgãos internos, sempre aparecem sintomas desses distúrbios, permitindo uma distinção. Entre as síndromes Bi de evolução prolongada, a mais freqüente é a modalidade atribuída à deficiência de

5 Qi e sangue. O mecanismo subjacente é a deficiência do Qi Correto (Zheng Qi). O resultado é dor articular persistente, de tratamento difícil. O paciente se apresenta fatigado, sem brilho da face, com dor lombar, sensação de frio e dificuldade para movimentar os membros. Diferenciação das síndromes bi segundo o fator patogênico As categorias principais de síndromes Bi são do tipo Frio (Han Bi) e do tipo Umidade (Shi Bi). A presença de água nos nódulos fibrocísticos e das faixas musculares tensas palpáveis, achados típicos da dor miofascial crônica, assim como as sensações descritas pelos pacientes com essa patologia, como peso, parestesia, e disestesia, coincidem com a descrição da Medicina Tradicional Chinesa das síndromes Han e Shi Bi. 1. Tipo Vento (Feng) O paciente apresenta aversão ao vento, sensação de calor, dor ou dolorimento articular ou no corpo, com dificuldade para movimentar as articulações É mais freqüente nos membros superiores e ombros. 2. Tipo Frio (Han) A dor intensa e fixa melhora com o calor e piora com o frio, e há dificuldade para movimentar as articulações. O revestimento lingual é esbranquiçado. 3. Tipo Umidade (Shi) O quadro é de dor fixa, com sensação de peso e com impotência funcional, parestesia de membros, sensação de peso nas mãos e nos pés. 4. Tipo Vento e Umidade (Feng Shi) É uma combinação de Síndromes Bi dos tipos Vento e Umidade. 5. Tipo Vento, Umidade e Frio (Feng Han Shi) Dor articular, parestesia dos membros, lassidão lombar e dos joelhos, dificuldade para andar. A presença de parestesia indica um quadro de Umidade. 6. A prescrição da Acupuntura Pontos locais e regionais São os pontos tradicionais ou os pontos-gatilho miofasciais mais importantes da área de que se trata. Seguem alguns dos pontos de Acupuntura mais usados na prática, conforme a região: Dentes Pré-cordial Hipocôndrio Epigástrio Abdome Pelve Ombro Cotovelo Punho Lombar Coxo-femoral Joelho Tornozelo Pé E6, E7 Ren17 F13 Ren12, E21, B21 E25, B25 Ren3, Ren4, B32 IG15 IG11, TA10 TA4, TA5 B23 VB30 E35, BP9 VB40, BP5 E41, B60

6 Pontos à distância Pontos correspondentes Um dos métodos utilizados é a estimulação em espelho, como punho-tornozelo, em que a um ponto na região da dor, corresponde um outro ponto, na região análoga: Ombro BP9 contra-lateral Ombro IG15 Coxofemoral E31 Ombro TA14 Coxofemoral VB30 Ombro ID10 Coxofemoral B36 Cotovelo IG11 Joelho E36 Cotovelo TA10 Joelho VB34 Cotovelo ID8 Joelho B40 Punho IG5 Tornozelo E41 Punho TA4 Tornozelo VB40 Punho ID5 Tornozelo B60 Punho Pc7 Calcâneo Pontos especiais Cefaléia temporal Cefaléia no vértice Epigástrio Abdome Tórax Abdome Dentes Cervical Lombar VB38 F3 BP9 E39 Pc6 E36 IG4 ID3 B40 Uma prescrição clássica de Acupuntura para o tratamento da dor crônica O tratamento por Acupuntura envolve a punção de pontos sistêmicos, pontos locais e regionais, de localização pré-definida, e pontos dolorosos, que são identificados pela palpação. Os pontos dolorosos (Ah Shih) preferencialmente utilizados são os que apresentam as características de pontos gatilho - neles se localizam nódulos, faixas musculares rígidas, e a pressão sobre eles desperta reação intensa, além de dor referida. No tratamento dos pontos dolorosos (Ah Shih) ou pontos gatilho, a punção em geral deve ser acompanhada

7 de aplicação de calor, a fim de eliminar os fatores patogênicos Frio e Umidade. A eletro-estimulação tem sido empregada com êxito. Síndromes Bi Tipo Vento (Feng Bi) Localmente, aplica-se um número maior de agulhas, sem aprofundar. Geshu (B17), Xuehai (BP10) são dois pontos de efeito sistêmico importantes. Tipo Frio (Han Bi) Para tratar Han Bi, as punções são em menor número, mais profundas, e as moxas são aplicadas diretamente no ponto indicado. Uma prescrição clássica inclui os pontos Dazhui (Du14), Houxi (ID3), Kunlun (B60). Também está indicada moxibustão em Shenshu (B23) e Guanyuan (Ren4). Tipo Umidade (Shi Bi) Para o tratamento de Shi Bi, recomenda-se agulhas aquecidas, o que se pode fazer aplicando moxa no cabo da agulha. Usam-se os pontos Zusanli (E36) e Shangqiu (BP5). Também estão prescritos os pontos Zhongwan (Ren12), Sanyinjiao (BP6) Terapêutica por Acupuntura Os principais objetivos do tratamento das condições dolorosas são: 1 aliviar a dor; 2 melhorar as funções orgânicas; 3 prevenir ou minimizar as possíveis seqüelas da condição, incluindo a cronicidade; 4 no caso da dor crônica, tratar simultaneamente, sempre que possível, os componentes sensorial e afetivo; 5 participar na educação do paciente, para que este possa auto-gerenciar a sua condição de modo eficiente; 6 recomendar medidas profiláticas. A identificação dos pontos-gatilho miofasciais sistematiza o método preconizado pela Medicina Tradicional Chinesa - a terapia por agulhamento dos pontos dolorosos, pontos Ahshi, relacionados com o quadro clínico tratado. A escolha dos métodos e técnicas empregadas para o agulhamento desses pontos obedece as diretrizes preconizadas pela MTC. O princípio básico do tratamento na Medicina Tradicional Chinesa é restaurar á harmonia. O Nei Jing recomenda que se uma doença é devida a excesso, deve ser drenada; se for devida a deficiência, deve ser reforçada; se for devida ao calor, deve ser resfriada; se for devida ao frio, deve ser aquecida; se for devida a secura, deve ser umidificada; se for devida a umidade, deve ser secada. Dois pacientes com o mesmo diagnóstico nosológico ocidental podem receber tratamentos diferentes na Medicina Tradicional Chinesa. A escolha dos métodos e técnicas se faz com base na natureza e na causa do padrão de desarmonia em particular, elucidados pelos métodos de diagnóstico.

8 Os instrumentos da Acupuntura As Agulhas As agulhas utilizadas atualmente - filiformes cilíndricas, são feitas de aço inoxidável de alto grau, com conteúdo reduzido de níquel, minimizando possíveis reações alérgicas A espessura varia entre 0,22 mm a 0,45 mm. Desde o início da década de 1990 se utilizam agulhas estéreis e descartáveis, o que é recomendável, por razões de segurança. A esterilização com óxido de etileno é recomendada. O uso de condutores descartáveis para facilitar a introdução da agulha (que só é possível com as agulhas de cabo simples), torna a aplicação mais livre de contaminação, porque elimina o contato manual direto, e é recomendável, mas não obrigatório. Tipos de Agulhas Filiforme, composta de cabo, ponta e corpo. Triangular, para efetuar sangria; Martelo de sete agulhas: reunião de sete agulhas curtas, fixas em um cabo flexível; Intradérmicas ou de retenção, para tratar doenças crônicas e dolorosas. Esterilização Recomenda-se o uso de agulhas descartáveis, ou na impossibilidade, seguir as normas determinadas pelo Ministério da Saúde. Métodos e técnicas Reforço (Tonificação), e Redução (Sedação) Os métodos de Reforço ou Tonificação são empregados para incrementar as capacidades do organismo, nos casos de Deficiência, com o objetivo de restaurar a normalidade nos casos de hipofunção. Os de Redução, Dispersão ou Sedação são indicados nos quadros de Excesso, para eliminar fatores patogênicos, remover obstruções e normalizar as hiperatividades funcionais. Ambos são aplicados depois de observada, ou referida pelo paciente, a reação da agulha, ou a percepção da sensação Deqi [24]. Método próximo-distante O método, usado desde tempos muito antigos e ainda hoje, consiste no tratamento de pontos locais e próximos da região dolorosa - pontos Ahshi, ou pontos-gatilho, combinado com a Acupuntura de pontos distantes, com efeito analgésico e simpaticolítico, situados distalmente ao cotovelo e ao joelho. Técnicas Bu A agulha é introduzida de modo indolor, e depois manipulada suavemente, até a obtenção da sensação De Qi, que representa a ativação de fibras nervosas sensoriais de grande diâmetro. A conseqüência dessa estimulação aferente é a inibição da atividade das fibras finas (portal de controle da dor), relaxamento do tônus muscular segmentar (portal muscular), e inibição da atividade simpática segmentar (portal simpático). O efeito da estimulação dos pontos analgésicos distantes (que são ao mesmo tempo pontos motores ou que apresentam densa inervação cutânea / muscular) tem sido bem investigado. É mediado por opióides endógenos, assim como outros neurotransmissores e moduladores, incluindo serotonina e noradrenalina.

9 O efeito simpaticolítico da Acupuntura também está bem estabelecido, e tem sido demonstrada a sua associação com a redução dos níveis de dor, tanto em estados dolorosos simpaticamente mantidos, quanto relacionados com pontos-gatilho [25]. Em muitos tratamentos, está indicado o procedimento de manipular as agulhas periodicamente, ao longo da sessão. Moxibustão A técnica terapêutica que aplica calor em determinados pontos de Acupuntura ou região do corpo é tradicionalmente associada à Acupuntura, constando do nome da especialidade na Medicina Tradicional Chinesa - Chen Jiu, Agulhas e Moxas. É utilizada para o tratamento de doenças relacionadas aos fatores patogênicos Frio, Vento, Umidade - e para tratar deficiências (de Yin, de Yang, de Qi e de Sangue). O método clássico utiliza a combustão de folhas de Artemisia vulgaris para gerar calor, a fim de obter efeitos terapêuticos, como a restauração do fluxo de Qi e sangue, o fortalecimento do organismo, a manutenção da saúde e a prevenção das doenças. A moxibustão pode ser aplicada de modo direto sobre a pele, ou indireta, através das agulhas ou sobre materiais como fatias de gengibre, de alho ou sal. Para a estimulação direta, são usados o bastão ou os pequenos cones de Artemísia a granel. A moxibustão está contra-indicada nas síndromes de excesso, de calor, e no abdome e região sacra de mulheres grávidas. Aparelhos de estimulação elétrica Instrumentos elétricos são utilizados para estimular os pontos de Acupuntura, alguns simultaneamente com as agulhas. Através de dois eletrodos, faz-se passar uma pequena quantidade de energia elétrica entre duas agulhas, cada uma em um ponto de Acupuntura. Os aparelhos permitem regulagem de intensidade da corrente, e muitos permitem selecionar formas de onda e freqüências diferentes, que podem ser aplicadas alternadamente. Controles digitais fornecem maior constância na emissão da corrente, com as características escolhidas pelo médico. A intensidade da corrente é em geral ajustada para a sensibilidade do paciente, de modo a não gerar desconforto. As freqüências fornecidas pelo aparelho devem estar numa faixa de menos de 1 até 100 Hz. O método mais utilizado, porque baseado em características neurofisiológicas, é a alternância de baixa com alta freqüência, em salvas, com intervalos de 5 a 10 segundos entre as duas. Os instrumentos atuais são capazes de medir variações na condutividade elétrica do ponto de Acupuntura durante a aplicação, ajustando a saída para esse parâmetro. A eletroacupuntura não deve ser empregada em cardiopatias graves, uso de marca-passo, pacientes debilitados. As regiões muito próximas da medula espinal e do coração devem ser evitadas. Recomenda-se seguir as normas de segurança ao manusear aparelhos de eletroestimulação. Micro-sistemas O pavilhão auricular, o couro cabeludo e as mãos são regiões utilizadas para a aplicação de Acupuntura, em pontos previamente selecionados. Estão publicados diversos gráficos e mapas que ajudam a localizar esses pontos correspondentes, cuja estimulação, via conexões no sistema nervoso central, resulta em efeitos terapêuticos na região ou função alvo. O princípio fisiológico é a existência de projeções somatotópicas nessas micro-regiões, conectadas a sítios do sistema nervoso central, por sua vez ligados a eferências para as regiões correspondentes do corpo. Em cada orelha aplicam-se até três agulhas por sessão, podendo-se utilizar eletroacupuntura. Como meio de estimulação continuada, o uso de sementes, colocadas com adesivo em contato com o ponto (pressionadas

10 periodicamente para intensificar o efeito) é mais seguro do que o de agulhas de permanência, que expõe o paciente a um risco potencial de lesão da cartilagem. As sessões de tratamento O paciente O médico deve se assegurar, antes de proceder à aplicação de Acupuntura, das condições do paciente. Diante de um estado emocional muito alterado - como os casos de síndrome do pânico aguda, ou de ira intensa, é preciso em primeiro lugar promover a calma. O caso dos pacientes com medo das agulhas, pode eventualmente inviabilizar a execução do procedimento. Pode-se tentar reduzir a sensibilidade dolorosa exacerbada, através de massagem prévia dos pontos a serem estimulados. O insucesso dessa manobra pode impedir a utilização da Acupuntura na ocasião. Postura do paciente O paciente deve estar na posição a mais confortável possível, e que permita acesso aos pontos escolhidos, assim como a manipulação das agulhas. Muitas vezes é necessário que, na mesma sessão, o paciente seja colocado em posições diferentes, a fim de permitir acesso a pontos situados nas diferentes regiões do corpo. As posições mais freqüentemente utilizadas são: Decúbito dorsal, com os joelhos levemente fletidos, é utilizada para estimular pontos da face, da cabeça, do tórax, do abdome, e das faces anterior e lateral dos membros. Decúbito ventral é uma posição adequada para puncionar pontos localizados na cabeça, no pescoço, na face posterior dos membros, nas nádegas, e na região lombar. Está contra-indicada para pacientes com hiperlordose e lombalgia, cuja dor pode ser agravada nesta posição, sendo que uma almofada sob o abdome pode corrigir a postura imprópria. Recomenda-se cuidado com a posição da cabeça no decúbito ventral - o ideal é que na maca haja uma fenda para que a cabeça fique alinhada com o corpo, e não flexionada lateralmente. Decúbito lateral - indicado para os casos de lombalgia que se agravam pelo decúbito ventral. A posição mais confortável para o paciente costuma ser aquela em que o membro inferior que fica para cima está flexionado, e o joelho apoiado, para evitar torção do tronco. A cabeça deve ser mantida no mesmo plano da coluna. Sentado, nos casos de dificuldade do paciente para ficar nas outras posições, com atenção para a possibilidade de lipotímia, que ocorre mais em homens do que em mulheres, mas é uma eventualidade relativamente freqüente, principalmente em conseqüência da punção de pontos situados entre pescoço e ombro. Freqüência Os casos agudos ou as agudizações de situações crônicas podem requerer diversas sessões, repetidas periodicamente no mesmo dia, ou em dias subseqüentes. A reavaliação deve ser feita seguidamente. Os casos crônicos costumam exigir tratamento prolongado. Recomenda-se seguir um protocolo em que depois de dez sessões, realizadas uma ou duas vezes por semana, seja procedida uma reavaliação, que indicará a necessidade e a conveniência de programar outra série de sessões. Duração O tempo de permanência das agulhas recomendado para a maioria dos casos é de 15 a 20 minutos, depois da obtenção da sensação chamada Deqi, típica da Acupuntura, que varia segundo o tipo de fibra nervosa estimulada. O mesmo padrão de tempo é usado para a eletroestimulação. Em alguns casos o tempo de permanência é menor, como no paciente debilitado, crianças e idosos. Nas condições crônicas, especialmente dolorosas, com contraturas e espasmos, é habitual uma permanência maior.

11 A duração total de uma sessão de Acupuntura é aumentada quando se aplicam, na mesma sessão, pontos situados na face anterior do corpo e extremidades, e pontos situados na região dorsal. Muito freqüentemente se acrescentam às agulhas o emprego de moxa e de eletroestimulação, que contribuem para a longa duração de uma sessão de Acupuntura. Referências