A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA AlGaInP NA CICATRIZAÇÃO DO PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA DE ABDOMINOPLASTIA EM PACIENTES DE UMA CLÍNICA DE

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE FISIOTERAPIA JOANA SPILERE PIERI A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA AlGaInP NA CICATRIZAÇÃO DO PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA DE ABDOMINOPLASTIA EM PACIENTES DE UMA CLÍNICA DE CIRURGIA PLÁSTICA NA CIDADE DE CRICIÚMA-SC CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009.

2 JOANA SPILERE PIERI A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA AlGaInP NA CICATRIZAÇÃO DO PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA DE ABDOMINOPLASTIA EM PACIENTES DE UMA CLÍNICA DE CIRURGIA PLÁSTICA NA CIDADE DE CRICIÚMA-SC Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado para obtenção do grau de Bacharel no curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Orientadora Técnica: Profª. Ms. Ariete Inês Minetto Coorientadora: Drª. Franciele F. P. Cirimbelli CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009.

3 2 JOANA SPILERE PIERI A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA AlGaInP NA CICATRIZAÇÃO DO PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA DE ABDOMINOPLASTIA EM PACIENTES DE UMA CLÍNICA DE CIRURGIA PLÁSTICA NA CIDADE DE CRICIÚMA-SC Trabalho de Conclusão de Curso, aprovado pela Banca Examinadora para obtenção do Grau de Bacharel no curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC, com Linha de Pesquisa em Dermato- Funcional. Criciúma, 23 de Novembro de BANCA EXAMINADORA

4 3 Dedico este trabalho aos meus pais, Renato e Clarice, a meus irmãos, Marcos Antônio e Thiago, e ao meu noivo, Guilherme, que sempre estiveram ao meu lado e acreditaram em meu potencial.

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pelas oportunidades e escolhas a mim proporcionadas, a vida que me foi concedida e por me abençoar em momentos de dificuldades. Aos meus pais, Renato e Clarice, por não medirem esforços para que pudesse concluir com êxito a minha formação. Pelo amor incondicional dedicado a mim durante toda minha vida. Por me darem apoio e carinho nas horas em que mais precisei. Amo vocês. Ao meu noivo Guilherme por me ajudar nas horas difíceis e por ter paciência nos momentos em que as coisas não estavam ocorrendo da maneira esperada. Sei que sem a sua ajuda e seu consolo não teria conseguido conquistar esta etapa. Te amo muito! Ao meu irmão Thiago e sua esposa Felice por sempre terem um tempinho para comer uma pizza, tomar uma caipira e jogar conversa fora. Ao meu irmão Marcos Antônio por me ajudar a estudar para as provas durante meu período de formação, sua ajuda foi de extrema importância. A toda minha família, avós, tios e primos por todo o apoio dado durante esses cinco anos e por todos os momentos de descontração vivenciados com pessoas tão especiais como eles. A Dra. Glayse e ao Dr. Eduardo Favarin por me darem esta oportunidade e pela confiança que depositaram em mim durante a aplicação deste trabalho. A Dra. Franciele F. P. Cirimbelli e a toda equipe da Clínica Belvivere por me ajudarem na realização deste estudo, estando sempre disponíveis para me atender nos momentos de dúvidas. As participantes do estudo, sem elas não seria possível ter concluído o mesmo. A minha orientadora Ariete Inês Minetto, pela dedicação, paciência, ajuda e amizade concedidas a minha pessoa durante a realização de meu TCC. Aos meus colegas com os quais convivi nestes cinco anos, pelas horas de estudo compartilhadas e por proporcionarem uma amizade a qual levarei por toda a minha vida. Em especial: Andressa, Priscila, Gisele, Diuli, Larissa, Aline,

6 Susana e Karla. E principalmente a Franciani, pois sua ajuda foi imprescindível na finalização deste trabalho. A todos os meus Professores e Mestres que muito me ensinaram neste caminho percorrido e que agora se tornam meus colegas de profissão. Por fim, aos pacientes pela confiança e carinho depositados em mim, me proporcionando experiências durante meu período de formação acadêmica. Muito Obrigada! 5

7 6 É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar, é melhor tentar, ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver... Martin Luther King

8 7 RESUMO A abdominoplastia é uma das cirurgias plásticas mais realizadas no mundo. Ela consiste na correção do excesso do tecido cutâneo e adiposo através da sua ressecção. A perda tecidual vai gerar a cicatrização e para que ocorra a cicatrização da ferida acontece uma cascata de eventos celulares e moleculares, de maneira coordenada e perfeita, para que haja uma repavimentação e reconstituição do tecido. A Fisioterapia Dermato-Funcional surgiu para buscar maior resultado no tratamento das disfunções estéticas. Os lasers de baixa potência possuem efeitos analgésicos, antiinflamatórios e estimulantes da cicatrização. Devido a isto, este estudo teve como objetivo analisar os efeitos da laserterapia de baixa potência no processo de cicatrização do pós-operatório da cirurgia de abdominoplastia em mulheres. O estudo foi realizado com dois grupos, sendo um o Grupo Aplicado onde este recebeu irradiação de laser e outro Grupo Controle, que não recebeu a terapêutica. Foi realizada avaliação da cicatriz na primeira, quinta e décima sessão com ambos os grupos a fim de compará-los. Os resultados obtidos no presente estudo demonstram que não houve diferença estatística quando comparado os dois Grupos. Porém, é evidente através dos resultados apresentados que o Grupo Aplicado apresentou uma cicatrização mais desejável quando comparado ao Grupo Controle. Palavras-chave: Abdominoplastia. Cicatrização. Laser de Baixa Potência.

9 8 ABSTRACT Abdominoplasty is one of the most commonly performed plastic surgery in the world. It is the correction of excess skin and fatty tissue through its resection. The loss will generate tissue healing to occur and wound healing occurs a cascade of cellular and molecular events in a coordinated and perfect, so there is a resurfacing and rebuilding of tissue. Physiotherapy Dermatology and Functional came to get better results in the treatment of disorders aesthetic. The low-power lasers have analgesic, anti-inflammatory and stimulating healing. Because of this, this study was to analyze the effects of low power laser therapy on the healing process after surgery tummy tuck surgery in women. The study was conducted with two groups, one with the Applied Group where he received laser irradiation and a control group that received no therapy. The assessment of the scar in the first, fifth and tenth session with both groups in order to compare them. The results obtained in this study show that there was no statistical difference when comparing the two groups. However, it is evident from the results presented that the Group Applied submitted a healing more desirable when compared to the control group. Keywords: Abdominoplasty. Healing. Low Power Laser.

10 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Instrumentos para Coleta de Dados Figura 2 Aplicação do Laser na Cicatriz Figura 3 Medidas da Largura Lateral Direita Figura 4 Medidas da Largura Lateral Esquerda Figura 5 Medidas da Largura do Meio Figura 6 Medidas do Comprimento... 48

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AlGaInP Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo AsGa Arsenêto de Gálio AsGaAl Arseneto-Gálio-Alumínio ATP Adenosina Trifosfato cm Centímetros cm² - Centímetros quadrados COFFITO Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional EPI s Equipamentos de Proteção Individual HeNe Hélio-Neônio J/cm² - Joules por centímetros quadrados mw Megawatt nm Nanômetro TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Pele e seus anexos Reparação Tecidual Abdominoplastia Técnica Cirúrgica Indicações e Contra-indicações Complicações e Maus Resultados Fisioterapia Laserterapia MATERIAIS E MÉTODOS Caracterização do Estudo Caracterização da Amostra Instrumentos para Coleta de Dados Procedimentos para Coleta de Dados Procedimentos para Coleta de Dados APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Caracterização da População Avaliação da Cicatriz Avaliação do Tamanho da Ferida Medidas da Largura Lateral Direita Medidas da Largura Lateral Esquerda Medidas da Largura do Meio Medidas do Comprimento CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A APÊNDICE B APÊNDICE C APÊNDICE D... 65

13 APÊNDICE E APÊNDICE F ANEXO ANEXO A

14 13 1 INTRODUÇÃO A abdominoplastia é uma das cirurgias plásticas mais realizadas no mundo. Ela consiste na correção do excesso do tecido cutâneo e adiposo através da sua ressecção. Pode estar, ou não, associada a procedimentos sobre a musculatura, como rotação ou plicatura dos músculos oblíquos externos, aponeuroses abdominais ou a lipoaspirações e ressecções segmentares. O número de abdominoplastias ainda é maior em mulheres, mesmo que a procura pelos homens tenham aumentado, isso se deve ao fato de que algumas mulheres têm uma flacidez maior de abdômen após a gestação ou pelo possível preconceito dos homens em relação a cirurgias plásticas (PORCHAT et al, 2004). A perda tecidual vai gerar a cicatrização e para que ocorra a cicatrização da ferida acontece uma cascata de eventos celulares e moleculares, de maneira coordenada e perfeita, para que haja uma repavimentação e reconstituição do tecido. A cicatrização vai depender de diversos fatores como: localização anatômica, raça, técnica cirúrgica utilizada, tipo de pele. Em uma mesma espécie, ela vai variar se a ferida aconteceu em um feto, recém-nascido ou em um adulto (MANDELBAUM et al, 2003). A Fisioterapia Dermato-Funcional surgiu para, junto com a área da dermatologia, buscar maior resultado no tratamento das disfunções estéticas. Para um bom resultado, há necessidade de pleno conhecimento de anatomia, fisiologia e patologia, além de avaliar o problema para escolher o tratamento que mais se adéqüe ao paciente. São diversos os recursos existentes para correção de uma disfunção estética, entre elas existem as manuais, a termoterapia e a eletroterapia, onde um dos recursos disponíveis é a laserterapia (GUIRRO E GUIRRO, 2002). A palavra laser significa, em inglês, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que no português significa Amplificação de Luz por uma Emissão Estimulada de Radiação (SILVA, 1997; RODRIGUES E GUIMARÃES, 1998; KITCHEN E BAZIN, 1998; LOW E REED, 2001; GUIRRO E GUIRRO, 2002; AGNE, 2005). O laser pode ser classificado de duas maneiras, o power laser (de alta potência), e o soft laser (de baixa potência). Os de alta potência são utilizados em cirurgias, cortes, coagulação e destruição de tecidos, e são de uso exclusivo dos

15 14 médicos. Os de baixa potência são utilizados na área da dermatologia, fisioterapia e estética (SILVA, 1997). Os lasers de baixa potência possuem efeitos analgésicos, antiinflamatórios e estimulantes da cicatrização (TATARUNAS et al, 1998). Com base na contextualização aqui apresentada, formulou-se a seguinte questão problema: Quais os efeitos da Laserterapia de baixa potência no processo de cicatrização do pós-operatório de abdominoplastia? Baseando-se na questão problema, foram definidas as seguintes questões a investigar: a) Existem fatores que influenciam o processo de cicatrização da ferida para abdominoplastia? b) A laserterapia de baixa potência interfere no processo de regeneração da pele de pacientes que realizam ou não tratamento? c) Qual a dose ideal de radiação para aplicação do laser de baixa potência? Respondendo de forma provisória, encontram-se as seguintes hipóteses: a) O processo de cicatrização pode ser influenciado por fatores sistêmicos ou locais, fazendo com que haja redução, retardo ou impedimento desse processo. Os mais comuns fatores sistêmicos são: desnutrição, estado metabólico, estado circulatório com suprimento de sangue inadequado, e hormônios. Os fatores locais são: infecção, presença de corpos estranhos, e fatores mecânicos (movimentação precoce das feridas) (ROSS, ROWNELL, 1993 apud SILVA, 2005). b) A literatura afirma que a utilização do laser de baixa potência possui eficácia no processo de regeneração celular. Vem sendo utilizada visando obter cicatrização mais rápida e proporcionando melhores condições à ferida. Sua eficiência deve-se as particularidades de respostas que induzem nos tecidos como: diminuição do edema, diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização (BAXTER, 1994; GOGIA, 1995; ORTIZ et al, 2001). c) A dose ideal de radiação depende de diversos fatores como: distância entre pele e o aparelho; tamanho da área irradiada; sistema óptico do aparelho; tipo de fonte laser utilizada; da saída de potência; do tempo

16 15 de radiação; da divergência do feixe; da reflexão, dispersão, transmissão, absorção e profundidade do tecido tratado (BAXTER, 1997; BECKERMAN et al apud CARRINHO, 2004). O intuito deste estudo é analisar os efeitos da laserterapia de baixa potência no processo de cicatrização do pós-operatório da cirurgia de abdominoplastia em mulheres. Seus objetivos específicos são elaborar, validar e aplicar um protocolo para coleta de dados e programa de tratamento referente à cicatrização do pós-operatório da cirurgia de abdominoplastia; caracterizar os sujeitos com cicatrização no pós-operatório de abdominoplastia em estudo e correlacionar seu perfil com a literatura; apontar a relação entre cicatrização e laserterapia dos sujeitos em pós-operatório de abdominoplastia; verificar e registrar o quadro evolutivo após aplicação da laserterapia no processo de cicatrização no pósoperatório de abdominoplastia; contribuir para fundamentação científica da Fisioterapia Dermato-Funcional. O culto ao corpo e a beleza pode ser observado, de maneira grande e crescente, na sociedade atual. A mídia, diariamente, impõe formas padronizadas de um perfil físico ideal para todas as idades (QUEIROZ, 2005). É notório que as mulheres, atualmente, têm uma constante preocupação com o corpo e a beleza, isso faz com que haja uma grande procura aos tratamentos estéticos. A cirurgia plástica é um tratamento muito procurado por estas, em virtude dos grandes resultados obtidos nessa cirurgia. Dentre as diversas técnicas de cirurgias plásticas a abdominoplastia é uma das mais realizadas no mundo, e esta técnica é mais comumente realizada em mulheres (PORCHAT et al, 2004). Outro tratamento estético que as mulheres têm procurado é a Fisioterapia Dermato-Funcional. Surgida nos últimos anos, a fisioterapia dermato-funcional é uma importante área de atuação da fisioterapia. É um ramo que visa restaurar a funcionabilidade do organismo com alterações por deformidades congênitas ou adquiridas, assim como corrigir as desarmonias de ordem estética (GUIRRO E GUIRRO, 2002; QUEIROZ, 2005). O laser faz possui ação analgésica, antiinflamatória, antiedematoso e aceleração do processo cicatricial, melhorando não apenas a estética da cicatriz, mas também a sua funcionalidade (RODRIGUES E GUIMARÃES, 1998; AGNE, 2005).

17 16 Tendo em vista os benefícios que a laserterapia traz na cicatrização, busca-se melhorar e adequar protocolos para cicatrização de feridas, desta maneira melhorando a auto-imagem da paciente. O estudo motivou-se com o intuito de colaborar com os estudos dos efeitos do laser na cicatrização e ampliando os conhecimentos na área da Fisioterapia Dermato-Funcional.

18 17 2 REFERENCIAL TEÓRICO Neste capítulo serão abordadas informações para fundamentar teoricamente esta pesquisa através de uma revisão de literatura. 2.1 Pele e seus anexos O tecido é formado por células agrupadas, similares quanto à estrutura, função e origem embrionária. Mesmo que o organismo humano seja tão complexo, existem somente quatro tipos básicos de tecidos, o epitelial, o conjuntivo, o muscular e o nervoso (GUIRRO E GUIRRO, 2002). O epitélio pode ser definido como um conjunto de células justapostas, com pouco material intercelular, que recobre superfícies externas e internas do corpo (STARKEY, 2001; GUIRRO E GUIRRO, 2002). O epitélio é capaz de secretar e absorver substâncias e é desprovido de vasos sanguíneos. Possui uma alta capacidade de se regenerar, pois é o tipo de tecido que mais comumente sofre lesão (STARKEY, 2001). Os diversos tipos de células, separadas por material intercelular, caracteriza os tecidos conjuntivos. Eles possuem uma grande capacidade de se regenerar e variam na forma e na função, e desempenham as funções de sustentação, preenchimento, defesa, nutrição, transporte e reparação (GUIRRO E GUIRRO, 2002). A superfície do corpo é toda revestida pelo sistema tegumentar, que é constituído pela epiderme, porção epitelial, e pela derme, porção conjuntiva (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999; GUIRRO E GUIRRO, 2002). A pele é o maior órgão do corpo. Um adulto é revestido por, aproximadamente, 2 m² de pele, com aproximadamente 2 mm de espessura. Ela desempenha diversas funções importantes e é responsável por separar fisicamente a parte interna do corpo do ambiente externo (IRION, 2005). Ela corresponde a 15% do peso corporal do homem, e reveste e delimita o organismo protegendo o mesmo através das funções de relação com o meio

19 18 externo, através da sua resistência e flexibilidade, determinando sua plasticidade. Sua principal função é conservar a homeostasia, pois ela possui alterações constantes com um determinado grau de impermeabilidade (GUYTON, 2002). Uma das funções mais importantes da pele é agir como uma barreira de forma a proteger o corpo dos fatores externos nocivos preservando os sistemas internos (GAWKRODGER, 2002). Porém, como já dito anteriormente, são inúmeras as suas funções, pois ela é o órgão sensorial mais extenso do corpo, sendo assim o primeiro meio de contato e o protetor do corpo. Entre as suas funções estão: mediadora de sensações; base dos receptores sensoriais, onde está localizado o sentido do tato; fonte organizadora e processadora de informações; fonte imunológica de hormônios para diferenciação de células protetoras; proteção contra os efeitos da radiação, traumas mecânicos e elétricos; regulação da pressão e do fluxo sanguíneo linfático, entre outros (GUIRRO E GUIRRO, 2002). A pele possui milhares de terminações microscópicas que permitem identificar diferentes estímulos do ambiente, fazendo com que o organismo fique alerto aos perigos do exterior (AZULAY E AZULAY, 1999). A pele pode ser dividida em três camadas. A mais superficial, epiderme, a intermediária, derme, e a mais profunda, a hipoderme, esta última não é considerada por alguns autores como parte da divisão (BORGES, 2006). A epiderme é uma camada fina e avascular, que geralmente leva de 4 a 6 semanas para se regenerar. Suas funções são manter a integridade da pele e agir como barreira física (HESS, 2002). É constituída por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. Sua porção mais profunda é formada por células epiteliais que se proliferam constantemente para que seu número seja mantido (GUIRRO E GUIRRO, 2002). A epiderme é formada por cinco subcamadas: o mais externo, o estrato córneo; o estrato lúcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso; e o estrato germinativo ou camada de células basais, que é a camada mais interna (HESS, 2002). A Camada Germinativa é denominada dessa maneira, pois gera novas células e apresenta atividade miótica intensificada, sendo responsável pela renovação constante da epiderme, fornecendo células para substituir as perdidas na camada córnea. A Camada Espinhosa tem essa denominação porque suas células

20 19 possuem um aspecto espinhoso, que tem função de manter a coesão das células da epiderme dando resistência ao atrito. A Camada Granulosa possui um citoplasma caracterizado por ter grânulos de queratino-hialina que estão associados ao fenômeno de queratinização dos epitélios. A Camada Lúcida é formada por diversas camadas de células achatadas e ligadas que apresentam limites indistintos. E por fim, a Camada Córnea que consiste de vários planos de células mortas e intimamente ligadas (GUIRRO E GUIRRO, 2002). A derme é uma camada que contém estruturas próprias e está abaixo da epiderme. É constituída por substância fundamental, fibras, vasos e nervos, folículos polissebáceos e glândulas sudoríparas (AZULAY E AZULAY, 1999). Ela é formada por duas camadas principais a camada papilar e a camada reticular, que possuem diferenças funcionais importantes e três componentes básicos. Os fibroblastos são as principais células da derme e, mesmo não sendo numerosos ou ativos na pele estável, são capazes de secretar macromoléculas importantes no processo de cicatrização. As fibras, principalmente as fibras elásticas e de colágeno, são comuns na derme. A substância que possui um substrato de base, um gel glicosaminado e aguá, forma o terceiro componente (IRION, 2005). A Camada Papilar é constituída por um tecido frouxo. É delgada e possui função de aumentar a zona de contato dreno-epidérmica, promovendo maior resistência. Possui suprimento sanguíneo que percorre até o tecido conjuntivo dentro da epiderme (JUNQUEIRA E CARNEIRO, 1999). A Camada Reticular encontra-se entre a camada papilar e a hipoderme, sendo assim a camada mais profunda da derme. Ela é formada por feixes de colágeno mais grossos e dispostos horizontalmente (AZULAY E AZULAY, 1999). As duas camadas possuem muitas fibras elásticas que são responsáveis, em parte, pela elasticidade da pele (COMARCK, 1996). A hipoderme ou panículo adiposo é a camada mais profunda da pele, composta por lóbulos de lipócitos delimitados por septos colágenos com vasos sanguíneos. Os lipócitos, ou células adiposas, são arredondados e grandes, e em seu citoplasma concentra-se grande quantidade de lipídios. O fascículo adiposo é um depósito de calorias e protege o organismo de traumas e do calor (AZULAY E AZULAY, 1999). Os anexos da pele são os pêlos, as unhas e as glândulas. Os pêlos são visíveis externamente apenas pela sua haste, e estão distribuídos por quase todo o

21 20 corpo. Sua função é de proteção, principalmente quando estão anexados às aberturas naturais do corpo. As unhas são formadas por dois folhetos epidérmicos mais externos (camada córnea e camada lúcida). Em sua extremidade proximal encontra-se o eponíquio (cutícula). Elas apresentam uma coloração rosada por causa da rede capilar presente abaixo dela. Elas crescem aproximadamente um milímetro por semana através de uma matriz de células situada junto a sua raiz. As glândulas sebáceas são encontradas em todas as regiões do corpo, com raras exceções. Geralmente estão anexadas aos pêlos e estão localizadas na derme e a sua secreção é composta por lipídios, com função de lubrificar a pele e possui uma ligeira ação bactericida. As glândulas sudoríparas estão dispostas em todo o corpo e diminuem de número com o avanço da idade. A estimulação dos nervos simpáticos que se dirigem a essas glândulas as força a secretar um fluído formado por cloreto de sódio, com traços de uréia, sulfatos e fosfatos (GUIRRO E GUIRRO, 2002) Reparação Tecidual Quando ocorre alteração da integridade da pele e aparece uma ferida ocorre o processo de cicatrização (HESS, 2002). A cicatrização corresponde à substituição do tecido que foi destruído por um tecido cicatricial (conjuntivo neoformado). É necessário que haja eliminação dos agentes agressores, a manutenção do poder de regeneração das células e da irrigação e nutrição adequada, para que a cicatrização seja completa (GONÇALVES et al, 2000). As feridas podem lesar apenas a epiderme, apenas uma parte da derme, ou toda a espessura da derme, e pode ainda se estender ao tecido subcutâneo (MANDELBAUM et al, 2003; IRION, 2005). Quando ocorre lesão no tecido, as células locais vão produzir uma série de mensagens neuro-humorais que tem como objetivo restabelecer a integridade dos tecidos. Essas mensagens irão atrair as células de defesa e de cicatrização para o local, além de produzir condições mais propícias para que ocorram estes processos (GREVE E AMATUZZI, 1999).

22 21 O processo de reparação tecidual é dividido, de maneira didática, em três fases, a de inflamação, a de proliferação, e a de remodelamento. Cada fase é marcada por uma série de interações entre as principais células, os fatores de crescimento e a matriz extracelular. As fases não ocorrem de maneira separada, elas se sobrepõem e se completam (BORGES, 2006). A Fase Inflamatória é caracterizada por edema, eritema, calor e dor. Ela tem início no momento da lesão e dura de 4 a 6 dias (HESS, 2002). A inflamação que ocorre na fase de cicatrização é uma reação de defesa local restrita a área sujeita à agressão de agentes lesivos (BORGES, 2006). Durante a fase da inflamação acontece ativação do complemento, fazendo com que ocorra uma seqüência de eventos da inflamação, incluindo o recrutamento de macrófagos e neutrófilos (IRION, 2005). Após quatro dias do início da lesão, os macrófagos (células derivadas dos monócitos) vão migrar para o local para destruir as bactérias e limpar os resíduos celulares presentes na região da ferida (HESS, 2002). Os linfócitos aparecem no local da lesão somente uma semana após a mesma. Sua função não é bem definida, mas sabe-se que eles têm uma importante influência sobre os macrófagos, através das suas linfocinas (MANDELBAUM et al, 2003). Nesta fase ocorre a regeneração da arquitetura tecidual e o retorno da função fisiológica ou formação de tecido cicatricial para restituir o que não pode ser reparado. Na cirurgia plástica o mecanismo de lesão vai ocorrer pelo trauma mecânico causado pelo instrumento cirúrgico (BORGES, 2006). Na Fase Proliferativa vai ocorrer reepitelização e formação do tecido de granulação. Vai ocorrer também, em algumas feridas, a contração. A reepitelização acontece dentro das primeiras 24 horas e oferece proteção. A granulação do tecido, que inicia em 3 a 5 dias, e a contração vão preencher a falha no tecido (IRION, 2005). Esta fase dura de 4 a 24 dias, e nela ocorre preenchimento do local com tecido de granulação, que consiste em macrófagos, fibroblastos, colágeno imaturo, vasos sanguíneos e substância matricial. Conforme esse tecido vai se proliferando, os fibroblastos vão estimular a produção de colágeno que vai proporcionar força de tensão ao tecido e sua estrutura (HESS, 2002).

23 22 Os fibroblastos vão permitir que as bordas da lesão se aproximem, pois eles são responsáveis pela retração do tecido de granulação e pela síntese de matriz extracelular (BORGES, 2006). Durante a epitelização as células vão migrar das bordas da ferida e se unir uma as outras, fazendo com que ocorra isolamento da ferida do meio externo. Porém isso só é possível quando há tecido vascular viável, e quando isso termina origina a cicatriz (HESS, 2002). A contração da ferida ocorre nessa fase e é quando ocorre uma redução no tamanho da ferida causado pelo movimento centrípeto da pele circunjacente, em toda a sua espessura. Porém quando ocorre uma contração excessiva da ferida percebe-se uma complicação da cicatrização (KITCHEN e BAZIN, 1998). A Fase de remodelamento é um processo de longo prazo da ferida. Porém a matriz extracelular se modifica continuamente. A matriz celular irá apresentar diferenças entre a periferia e o centro da ferida (IRION, 2005). Esta é a fase final da cicatrização, a fase de maturação, que corresponde à evolução da cicatriz constituída, podendo durar anos (HESS, 2002; BORGES, 2006). As fibras de colágeno vão se reorganizar, remodelar e amadurecer, ganhando força de tensão. Isso vai ocorrer até que o tecido cicatricial tenha recuperado em média de 80% da força original da pele. Isso faz com o risco de destruição do mesmo seja maior que a do tecido não lesado (HESS, 2002). Quando as fibras de colágeno não se orientam ao longo das linhas da fenda, mas sim e espiral, fazendo com que haja projeção da mesma sobre a superfície da pele, chama-se a cicatriz de hipertrófica ou quelóide (GUIRRO E GUIRRO, 2002). A primeira regride espontaneamente e a hipertofria ocorre dentro dos limites da lesão. Os quelóides são, em geral, definitivos e a fibrose formada se estende além dos limites da lesão. Ambas caracterizam um problema estético significativo e possuem uma aparência grosseira (GUIRRO E GUIRRO, 2002; IRION, 2005). O processo de cicatrização pode ser classificado de duas maneiras, de acordo com o tipo e a quantidade de tecido, como: cicatrização por primeira intenção ou cicatrização por segunda intenção (GUIRRO E GUIRRO, 2002).

24 23 A cicatriz por primeira intenção ocorre por planos, com uma menor quantidade de colágeno, por aposição de tecido por tecido, e o tempo de recuperação é menor. A de segunda intenção ocorre quando existe perda tecidual, e o reparo vai ocorrer por proliferação do tecido de granulação, podendo apresentar comprometimento funcional. Uma ferida é considerada crônica quando ocorre falência na cicatrização (GUIRRO E GUIRRO, 2002). As feridas cirúrgicas são classificadas, geralmente, como de primeira intenção, por causa da aproximação das bordas da pele. Elas vão ter um risco menor de infecção, pois a perda de tecido é menor e o resultado da cicatriz é mínimo. Quando não há aproximação das bordas, como nas úlceras de decúbito, a cicatriz ocorre por segunda intenção, e além de o tempo de cicatrização ser maior, também é maior o risco de contaminação. As feridas podem, ainda, ser classificadas como por terceira intenção ou primeira intenção tardia, que é quando uma cicatriz cirúrgica é mantida aberta por de 3 a 5 dias para que ocorra resolução do edema ou infecção e a drenagem do exsudato, e depois disto são fechadas através de suturas, grampos ou adesivos cutâneos. O risco de infecção e a perda tecidual são maiores no período em que a ferida encontra-se aberta (HESS, 2002). Alguns fatores podem levar a um atraso ou até mesmo impedir a cicatrização. Os fatores locais como: pressão, infecção, nutrição e fluxo sanguíneo inadequados, estresses exercidos sobre a ferida, ambiente seco, edema, necrose, e incontinência urinária e fecal. E os fatores sistêmicos: idade, temperatura, substâncias cáusticas, corticóides, deficiência de vitamina C, radioterapia, imunossupressão, insuficiências vasculares, doenças crônicas, condições nutricionais (GUIRRO E GUIRRO, 2002; HESS, 2002). As complicações que mais comumente ocorrem na cicatrização são: infecção, que quando não controlada pode causar osteomielite, bacteriemia e sepse; hemorragia, interna ou externa; deiscência, que consiste na separação das camadas de pele e tecido; evisceração, que é a protrusão dos órgãos viscerais pela abertura da ferida; fístula, que é caracterizado pela comunicação anormal entre um órgão e a superfície do corpo ou entre dois órgãos (HESS, 2002).

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