Fístula perianal em uma cadela Pitt Bull. Relato de caso. Perianal fistula in a Pit Bull bitch. A case report.

Transcrição

1 Fístula perianal em uma cadela Pitt Bull. Relato de caso. Perianal fistula in a Pit Bull bitch. A case report. Bernardo Kemper* Mônica Vicky Bahr Arias** Kemper B. Arias MVB. Fístula perianal em uma cadela Pitt Bull. Relato de caso. MEDVEP - Rev Cientif Vet Pequenos Anim Esti 2007; 4(16): A fístula perianal é uma doença debilitante, dolorosa, inflamatória, crônica caracterizada por tratos múltiplos de drenagem, que afetam a pele e camadas profundas da região perianal. A causa da fístula perianal é desconhecida, porém multifatorial, pois mecanismos imunológicos, bacterianos, endócrinos e anatômicos estão relacionados à doença. Diferentes protocolos terapêuticos são propostos para o tratamento da fístula perianal, porém o tratamento ainda é um desafio devido ao fato da etiologia não ser totalmente compreendida. O objetivo do presente trabalho é relatar a ocorrência de fístula perianal em uma cadela da raça Pit Bull e os resultados obtidos com a utilização de ciclosporina, após o animal ter sido submetido à cirurgia e outros tratamentos com medicamentos sem sucesso. A melhora do quadro com o uso de ciclosporina corrobora a etiologia imunomediada da doença. Relato de caso Palavras-chave: Cão, fístula perianal, ciclosporina. * Medico Veterinário, Residente do Departamento de Clínicas Veterinárias, Universidade Estadual de Londrina. **Médica Veterinária, Doutora em Cirurgia pela FMVZ-USP, Profa. Adjunta das disciplinas de Técnica Cirúrgica e Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Departamento de Clínicas Veterinárias, Universidade Estadual de Londrina. 203 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2007;5(16);

2 Introdução A fístula perianal também chamada de furunculose anal é uma doença debilitante, dolorosa, inflamatória, crônica e progressiva caracterizada pelo aparecimento de múltiplos tratos de drenagem que afetam a pele e tecidos profundos da região perianal (1,2,3). Cães de grande porte são mais comumente afetados, sendo o pastor alemão a raça mais acometida (84% dos casos) (4). Outras raças possivelmente predispostas são Labrador, Irish Setters, Old English Sheepdog, Border Collie e Bulldog (5). A fístula perianal afeta primariamente cães de meia idade, com idade média entre cinco e sete anos, porém já foi relatado pacientes com idade variando de um a 14 anos (4,5). Animais com fístula perianal podem ter histórico de disquesia ou tenesmo, diarréia, constipação, incontinência fecal, sangramento e automutilação da região perianal. Além disso, podem ter perda de apetite e de peso (6,7). No exame retal podem ser palpados espessamento e fibrose de ânus e reto (1). A causa da fístula perianal é desconhecida, porém multifatorial, mas mecanismos imunológicos, bacterianos, endócrinos e anatômicos estão relacionados à doença (3,6). Em certas raças a inserção baixa da cauda, de base ampla, poderia predispor ao acúmulo de material fecal e conseqüente inflamação e infecção da pele da região perianal. Outra causa proposta seria a infecção vinda das glândulas circum-anais com impactação das criptas anais e conseqüente formação de microabscessos, inflamação das glândulas apócrinas e infecção dos folículos pilosos (3,5). Diferentes protocolos terapêuticos são propostos para o tratamento da fístula perianal. Os procedimentos cirúrgicos para tal afecção incluem excisão cirúrgica direta dos seios e tratos fistulosos, criocirurgia, debridamento cirúrgico com cauterização química, amputação alta da cauda, eletrofulguração de tecido acometido e excisão com cirurgia utilizando laser (2,3,8). O objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção de todo tecido acometido enquanto preserva o máximo possível de tecido saudável (2). Em geral, as complicações observadas após os procedimentos cirúrgicos são incontinência fecal, tenesmo, flatulência, estenose anal, disquesia e constipação. (2,6,9,10). A incidência das complicações é diretamente proporcional à severidade das lesões (6). Tem sido relatada taxa de sucesso de 51% a 83% após excisão cirúrgica das fístulas, porém com recidivas de 13% a 56% (11). O tratamento médico com antibióticos, corticóides, higienização da região através da limpeza com anti-sépticos, tricotomia da área perianal e cauda, também não apresentam grande sucesso. Esse tratamento pode não ser eficaz ou resultar na remissão temporária dos sinais clínicos (2,5). O tratamento da fístula perianal é frustrante e ainda é um desafio devido ao fato da etiologia ainda não ser totalmente compreendida. A similaridade entre a fístula perianal e as fístulas associadas à doença de Crohn em humanos resultaram na especulação de que essas enfermidades tenham uma mesma etiopatogenia (4). O processo inflamatório perianal em ambas as espécies ocorre pela infiltração de células linfóides, plasmócitos e eosinófilos condizente com ativação imunológica (7). Assim, a terapia com vários fármacos imunossupressores como prednisolona, ciclosporina, tacrolimos e azatioprina foram investigados e levou a redução e em muitos casos até a resolução das fístulas (2). O objetivo do presente trabalho é relatar a ocorrência de fístula perianal em uma cadela da raça Pit Bull e os resultados obtidos com a utilização de ciclosporina, após o animal ter sido submetido à cirurgia e outros tratamentos com medicamentos sem sucesso. Relato de Caso Uma cadela da raça Pit Bull, com cinco anos de idade (Figura 1), pesando 36 kg, foi trazida para o atendimento veterinário por apresentar prurido na área perianal manifestado por constante lambedura da região. Ao exame físico o animal encontrava se com todos os parâmetros clínicos dentro da normalidade. 204 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2007;5(16);

3 Na inspeção da região perianal constatou-se presença de fístulas ulceradas, secreção serosangüinolenta em pequena quantidade e presença de miíase. Iniciou-se o tratamento clínico, com remoção das larvas, antibioticoterapia à base de Cefalexina oral (30mg/kg, tid) antiinflamatórios orais (meloxicam 0,1mg/kg, sid), além de limpeza tópica da região. Esse tratamento foi realizado durante 20 dias com acompanhamento periódico, porém sem melhora significativa do quadro. Foi então realizada a excisão bilateral dos sacos anais, além da dissecação e excisão das fístulas, seguida de reconstrução cirúrgica. No período pós-operatório manteve-se a administração de antibióticos, antiinflamatórios e limpeza local. Após quinze dias houve recidiva das fístulas em torno do ânus, com estenose anal e tenesmo (Figuras 2 e 3). Realizou-se então a biópsia da região acometida, e a análise dos fragmentos permitiu o diagnóstico de adenite multifocal crônica, acentuada e ativa além de uma dermatite neutrofílica multifocal coalescente, caracterizando doença inflamatória crônica e difusa. Adotou-se então o protocolo terapêutico com ciclosporina oral na dose inicial de 10mg/kg. Após uma semana a dose foi ajustada para 7,5 mg/kg, e após sete dias a dose foi reduzida para 5 mg/kg, a cada 12 horas. Não foi utilizado nenhum outro tratamento concomitante. A proprietária após uma semana de tratamento relatava melhora do quadro com redução da automutilação e da secreção. Após quarenta e cinco dias de tratamento o sangramento e a descarga mucopurulenta pelas fístulas tinham cessado e houve redução acentuada das mesmas (Figura 4). O proprietário relatava uma melhora significativa do comportamento automutilante, porém ainda observava disquesia e tenesmo. No momento da consulta foram coletadas amostras de sangue para dosagem sérica de ciclosporina. Constatou se o valor de 600 ng/ml (valor de referência ng/ml), mantendo-se então o tratamento com ciclosporina oral na dose de 5 mg/kg a cada 12 horas. Após um mês, o paciente retornou ao serviço veterinário com piora do quadro. Na anamenese constatou-se que a proprietária por conta própria vinha administrando a medicação com um intervalo de 24 horas. Foram feitas as devidas correções e recomendações para que o tratamento continuasse como prescrito, mesmo com a aparente resolução clínica da doença. Foi realizado o ajuste da dosagem, para alcançar níveis terapêuticos precoces, na dose de 10 mg/kg de ciclosporina. Após o período de indução (14 dias), a dose foi então mantida em 5 mg/kg, que resultou novamente na remissão das fístulas (Figura 4). Uma nova dosagem sérica mostrou níveis altos de ciclosporina (886 ng/ml) sendo necessário uma redução da dose para 3,5mg/kg a cada 12 horas, dose que vem sendo mantida e que levou Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2007;5(16);

4 a resolução total das fístulas (figura 5). Devido ao intenso tecido cicatricial circum-anal o paciente permanece com tenesmo. Tratado esporadicamente com lactulose. Discussão As afecções da região anal afetam consideravelmente a qualidade de vida dos cães. Lesões nesse local são acompanhadas na maioria das vezes de dor, disquesia, hematoquesia e incontinência fecal (12). Entre as doenças anorretais, a fístula perianal canina é uma afecção bem documentada, de tratamento difícil e muitas vezes frustrante, conforme verificado no caso aqui relatado. Mesmo com tratamentos prévio com antibióticos, antiinflamatórios e anti-sépticos tópicos não houve cura das lesões (1,2,7,13). Adicionalmente, as técnicas cirúrgicas são associadas a insucesso e complicações clinicamente relevantes, como estenose retal, hemorragias, incontinência fecal e deiscência. No presente relato não houve sucesso com o tratamento cirúrgico realizado anteriormente. As técnicas utilizadas, remoção dos sacos anais e excisão das fístulas (1,13,14), além de serem invasivas, freqüentemente requerem múltiplas intervenções e manejo pós-operatório intenso por parte do proprietário (7). A saculectomia, relatada como eficaz nos casos mais graves, apresenta grande percentual de recidiva e de complicações (2,10). A presença dos sacos anais em cães com fístula perianal não influenciou no tratamento das mesmas em dez pacientes tratados com ciclosporina (7). Embora a fístula perianal seja relatada em outras raças, o Pastor Alemão parece ser a única raça com predisposição a essa enfermidade (10,13). Uma base imunológica foi cogitada, contudo alguns estudos sugerem que um simples defeito imunológico não pode determinar a predisposição do Pastor Alemão à fístula perianal (14). Não foi encontrado na literatura revisada nenhum relato de fistula perianal em cães da raça Pit Bull. Essa raça apresenta a cauda com conformação diferente da do pastor alemão por isso não parece sofrer de contaminação local em virtude de pouca ventilação. Na análise histológica de material coletado de cães com fístula perianal observa-se inflamação da camada dérmica, higradenite, foliculite e dilatação das glândulas apócrinas perianais, inicialmente livre de contaminação bacteriana. Com a progressão da enfermidade ocorrem ulceração e necrose da epiderme e só então no estágio avançado da doença surge à contaminação bacteriana (14). Isso sugere que a antibioticoterapia não é essencial no manejo dessa doença. A observação da similaridade entre os sinais clínicos da fístula perianal canina e a formação das fistulações na doença de Crohn em humanos resultou na especulação de ambas terem a mesma etiopatogenia (15,16). Assim iniciou-se o uso da ciclosporina no tratamento de fístula perianal em cães com bons resultados (7,16,17). A ciclosporina é um potente agente imunossupressor que inibe a ativação das células T, deprimindo a resposta imunomediada por células (18), porém sem resultar em mielosupressão ou citotoxidade, tornando desnecessária a realização de hemogramas seriados (7,18). Relata-se uma maior incidência de fistulações em animais sexualmente intactos, com piora clínica dos tratos fistulosos como também da inflamação durante o estro na cadela (15). Baseado nessa observação a castração é recomenda em fêmeas em conjunto com a imunoterapia. O animal em questão não foi submetido à castração, fato que poderia melhorar a resposta ao tratamento realizado. A dose da ciclosporina recomendada varia de 5 a 10mg/kg administrados em intervalos de 12 horas durante 20 semanas (7,16,17,18). Doses mais elevadas são recomendas no inicio do tratamento para redução dos sinais clínicos, seguido de redução da dose com base nos valores séricos de ciclosporina plasmática. Há uma constante variabilidade da absorção e do metabolismo da ciclosporina no cão, que requer um monitoramento periódico para garantir níveis plasmáticos dentre os valores terapêuticos de 400 a 600 ng/ml (7). No caso aqui relatado foi utilizado um protocolo de dose inicial elevada (10mg/kg), com redução da dose a cada sete dias até atingir uma dose de manutenção de 5mg/kg bid, já relatada como sendo eficaz para conservação de níveis plasmáticos dentro dos limites terapêuticos. Alguns autores recomendam que a dose de ciclosporina possa ser reduzida por meio da administração oral de cetoconazol, que altera o metabolismo hepático da ciclosporina (20), diminuindo o custo do tratamento. O proprietário deve ser esclarecido sobre a importância de monitorização da concentração sérica de ciclosporina e necessidade de manter o tratamento adequado evitando recidivas piores, fato observado nesse caso. É uma doença muitas vezes frustrante, mas que se bem manejada pode ter resultados favoráveis. 206 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2007;5(16);

5 Considerações Finais O clinico veterinário deve estar atento para os sinais clínicos de doença em raças não predispostas para a fístula perianal, como nesse caso. O reconhecimento precoce da fístula perianal é importante e assim talvez possam ser evitados alguns dos problemas observados neste paciente, como a estenose e conseqüente tenesmo. A melhora do quadro com o uso de ciclosporina, após a realização de tratamento médico e cirúrgico sem sucesso, corrobora a etiologia imunomediada da doença. Abstract Perianal fistula is a debilitating, painful, inflammatory and chronic illness characterized by multiple fistulous tracts that affect the skin and deep tissues of the perianal region. The cause of perianal fístula is unknown, however multifactorial, although immunological, bacterial, endocrine or anatomical mechanisms are related to the disease. Different therapeutical protocols are considered for the treatment of perianal fistula. The treatment still is a challenge due to the fact of the etiology is not totally understood. The objective of the present work is to report the occurrence of perianal fistula in a Pit Bull bitch and the results of the treatment with cyclosporin, after the animal have been submitted to surgery and other medical treatments without success. The improvement of the disease with cyclosporin corroborates the imunomediated etiology of the disease. cirúrgico ou medico, Clinica Veterinária 2003; 45: HEDLUNG CS, Fistulas Perianais In: FOSSUM, TW, editor. Cirurgia de pequenos animais. 2º ed, São Paulo: Roca; p GREGORY CR; Deroofing, fulguration, and Excisin of perianal Fistulas in the dog In: BOJRAB, M.J. editor Current Techniques in Small Animal Surgery. 4ºed Philadelphia:Williams&Wilkins;.1998, p VASSEUR PB Results of surgical excision of perianal fistulas in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1984;185(1): NIEBAUER GW. Rectoanal Disease In: Bojrab M.J, editor. Disease Mechanisms in Small Animal Surgery. 2ºed. Philadelphia: Manole;1993. p HARKIN ZR, WALSHAW R, MULLANEY TP. Association of perianal fistula and colites in German Shepherd dog: response to high-dose prednisone and dietary therapy. Journal of the American Animal Hospital Association 1996; 32(6): DAY MJ. Imunopathology of anal furunculosis in the dog, Journal of Small Animal Practice 1993;34: HOUSE AH, GUITIAN J; GREGORY SP, HARDIE RJ. Evaluation of the two dose rate of cyclosporine on the severity of perianal fistulas lesions and associated clinical sings in dogs. Veterinary Surgery; 2006;35: MISSEGHERS BS, BINNINGTON AG, MATHEWS KA. Clinical observations of the treatment of perianal fistulas with topical tacrolimos in 10 dogs. Can. Vet. J 2000; 41: WYATT KM. Perianal fistula- An Immune-Mediated Disease, Aust Vet Practit 1998: 28(2), MOUATT JG. Cyclosporin and ketoconazole interaction for treatment of perianal fistulas in the dog. Aust Vet J 2002:80(4), BENNET WM;Norman DJ, Action and toxicity of cyclosporine Annnu Rev Med 1986;37: DAHLINGER J, GREGORY C, BEA J Effect of Ketoconazole on Cyclosporine dose in healthy dogs. veterinary Surgery 1998; 28: Recebido prar publicação em: Enviado para análise em: Aceito para publicação em: Keywords: Dog, perianal fistula, cyclosporin. Referências Bibliográficas 1. DENOVO, R.C; BRIGHT, R. M. Doença Retoanal In ETTINGER, S. J. editor. FELDMAN, E.C, Tratado de medicina interna veterinária, 5º ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan; 2004, p DAY, M.J.; WEAVER, B.M.Q. Pathology of surgically resected tissue from 305 cases os anal furunculosis in the dog. Journal of Small Animal Practice 1992; 33: ,. 3. MATUSHEK KJ; ROSIN. Perianal fistulas in dogs. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1991; 13: ,. 4. PATRICELLI AJ, HARDIE RJ, McANULTY JF. Cyclosporine and ketoconazole for the treatment of perianal fistulas in dogs, Journal of the American Veterinary Medical Association, v.220, n.7, p , VAN EE RT. Perianal fistula In: Bojrab M.J, editor. Disease Mechanisms in Small Animal Surgery. 2ºed. Philadelphia: Manole, 1993, cap.46, p MATHEWS KA, AYRES SA, TANO CA, RILEY SM, SUKHIANI HR, ADAMS C. Cyclosporin treatment of perianal fistulas in dogs. Canadian Veterinary Journal 1997; 38: LILIAN A. Rectum and anus In: SLATTER, DH, editor Text Book of Small Animal Surgery Philadelphia: Saunders, 2003, 3ºed, cap. 43, OLIVEIRA RR, RIBEIRO SCC, ARIAS MVB. Fistula perianal. Tratamento Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2007;5(16);

6

7