INTOXICAÇÕES EXÓGENAS NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CEARÁ SOB A ÓTICA DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA.

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1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA JANILSON DA SILVA FILHO INTOXICAÇÕES EXÓGENAS NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CEARÁ SOB A ÓTICA DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA. FORTALEZA 2009

2 JANILSON DA SILVA FILHO INTOXICAÇÕES EXÓGENAS NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CEARÁ SOB A ÓTICA DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA Monografia submetida à Escola de Saúde Pública do Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Vigilância Sanitária. Orientador: Domingos Sávio de Carvalho Sousa, MSC. FORTALEZA 2009

3 JANILSON DA SILVA FILHO INTOXICAÇÕES EXÓGENAS NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CEARÁ SOB A ÓTICA DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Especialização em Vigilância Sanitária Escola de Saúde Pública do Ceará Aprovado em / / Banca Examinadora: Domingos Sávio Carvalho Sousa Mestre Sabrina Menezes da Frota Mestre Alice Maria Correia Pequeno Marinho Mestre

4 A Deus. A meus pais Janilson e Selma, que são minha fortaleza. A minha irmã Yana e minha esposa Karen que me incentivam sempre e me apoiaram na realização deste.

5 AGRADECIMENTOS A Deus e Nossa Senhora, por terem aberto os meus caminhos, me concedendo força e felicidades, e por me proporcionar mais essa conquista. A meus pais Janilson e Selma e minha irmã Yana, pelo imenso carinho; a minha querida esposa Karen, que tanto me estimulou ao avanço de mais uma etapa em minha história. Um agradecimento ao meu orientador pelo apoio na realização deste trabalho, para contribuição em meu crescimento profissional. Ao grande profissional Santiago pelo auxílio na edição deste. Ao Coordenador desse renomado Curso de Especialização em Vigilância Sanitária Prof. Norival, por ser grande fonte de conhecimento para todos os alunos. Agradeço também a querida família Sabóia Aragão que me acolheu e me apóia para que eu possa ir em busca de novas realizações. Por fim, agradeço a todos que acreditam que o conhecimento é a principal fonte tanto para o amor como para a liberdade humana.

6 RESUMO Na civilização moderna, com o constante incremento do volume e diversidade dos produtos químicos, criou-se uma probabilidade crescente e significativa de acidentes, ocasionando reflexos importantes na saúde pública, tornando as intoxicações um agravo de importância médico-epidemiológico e social. Assim, neste trabalho, objetivou-se investigar o perfil das intoxicações exógenas no município de Sobral Ce, notificadas no biênio , sob a ótica da Vigilância Sanitária. Os dados foram coletados no Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Os medicamentos foram os principais responsáveis por intoxicação exógena, com 229 casos, representando 32,6% do total de notificações registradas de 2007 à O principal local de ocorrência da exposição das intoxicações foi representado em residência, com 83,3% dos casos. O bairro mais notificado foi o Centro com 8,67% dos casos, seguido por Terrenos Novos, Padre Palhano, Junco, Sumaré, dentre outros. As faixas de idade mais notificadas foram de 01 a 04 anos e de 20 a 29 anos de idade. As circunstâncias de contaminação mais notificadas foram de ingestão de alimentos (34,1%), tentativa de suicídio (19,9%), acidental (13,5%), uso terapêutico (12,8%), abuso (9,4%), automedicação (3,4%). A cura sem sequela representou o tipo de evolução das intoxicações mais frequentes, com 95,8%, ocorrendo nove óbitos, representando 1,3% dos casos notificados de 2007 à A média de letalidade no SINAN do município de Sobral para o período estudado foi de 1,28%. O critério clínico foi o principal meio de diagnóstico de confirmação das intoxicações, com 86,3 % do total de notificações. A intoxicação confirmada representou (84,6%) dos casos notificados no período estudado. Evidenciou-se que as intoxicações exógenas são importantes agravos à saúde. Medicamentos, alimentos/bebidas, agrotóxicos, produtos de uso domiciliar e raticidas são os agentes tóxicos mais envolvidos. Suicídio, uso abusivo, uso habitual e acidental, automedicação, são circunstâncias sempre presentes em intoxicação. Em linhas gerais, a intoxicação é um evento recorrente do Brasil e no município de Sobral, necessitando de uma ação dinâmica que envolva políticas públicas com medidas de controle sanitário, educação social e investimento em laboratório de saúde pública para garantir a prevenção e, diante dos casos consumados, a investigação e atenção adequada aos pacientes. PALAVRAS CHAVE: Intoxicação Exógena; Vigilância Sanitária; SINAN, Medicamentos, Letalidade, Óbitos.

7 ABSTRACT In the modern civilization, with the constant increment of the volume and diversity of the chemical products, generate the increase significant of probability of accidents, causing important reflexes in the public health, turning the intoxications the epidemic medic and social offence of importance. In this work, the aim was to investigate the profile of the exogenous intoxication the municipal district of Sobral-Ce, notified in the biennium , under the optics of the Sanitary Surveillance. The dates were collected in the National System of Information of Offences of Notification (SINAN). The medicines were the main ones responsible goes exogenous intoxication, with 229 of the cases, representing 32,6% of the total of registered notifications from 2007 to The main place of occurrence of the exhibition of the intoxications was represented in residence, with 83,3% of the cases. The neighborhood more notified was the Center with 8,67% of the cases, following for Terrenos Novos, Padre Palhano, Junco, Sumaré, among others. The strips of age more notified were from 01 to 04 years and from 20 to 29 years of age. The circumstances of contamination more notified were of ingestion of foods (34,1%), attempted suicide (19,9%), accidental (13,5%), therapeutic use (12,8%), abuse (9,4%), self-medication (3,4%). The cure without sequel represented the type of evolution of the most frequent intoxications, with 95,8%, happening nine deaths, representing 1,3% of the notified cases from 2007 to The lethality average in SINAN of the municipal district of Sobral for the studied period was of 1,28%. The clinical criterion was the main middle of diagnosis of confirmation of the intoxications, with 86,3% of the total of notifications. The confirmed intoxication represented (84,6%) of the cases notified in the studied period. It was evidenced that the exogenous intoxication are important offences to the health. Medicines, foods/drink, pesticides, products of home use and Rodenticides, are the more involved toxic agents. Suicide, abusive use, use habitual and accidental, self-medication, they are circumstances always presents in intoxication. In general lines, the intoxication is an appealing event of Brazil and in the municipal district of Sobral, needing a dynamic action that involves public politics with health inspection measures, social education and investment in public health laboratory to guarantee the prevention and, due to the accomplished cases, the investigation and appropriate attention to the patients. WORDS KEY: Exogenous Intoxication; Sanitary Surveillance; SINAN, Medicines, Lethality, Deaths.

8 LISTA DE ABREVIATURAS ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária CRES - Coordenadoria Regional de Saúde GGTOX - Gerência-Geral de Toxicologia IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística PARA - Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos PDVISA - Plano Diretor de Vigilância Sanitária RENACIAT - Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINITOX - Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas SUS Sistema Único de Saúde

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Distribuição das notificações (SINAN) de intoxicações exógenas por agente tóxico e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Tabela 2 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por local exposição e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Tabela 3 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por bairro e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Tabela 4 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por circunstância de contaminação e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Tabela 5 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por evolução e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Tabela 6 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por Agente tóxico, casos, óbitos e Letalidade. Sobral, Ceará. Tabela 07 - Distribuição das notificações de intoxicações exógena (SINAN) por Critério de Confirmação. Sobral, Ceará. Tabela 8 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por Classificação Final. Sobral, Ceará.

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Microrregião, 11ª CRES Sobral. Figura 2. Distribuição do número absoluto de intoxicações por mês de 2007 e 2008, SINAN Sobral. Figura 3. Distribuição do número absoluto de Notificações Exógenas por Faixa Etária. (SINAN Sobral, 2007 /2008). Figura - 4 Distribuição Percentual de Notificações Exógenas por Faixa Etária da Média SINAN Sobral (2007, 2008) e SINITOX Brasil (2007).

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DE LITERATURA Sistema Único de Saúde e Vigilância Sanitária Agência Nacional de Vigilância Sanitária Toxicologia O Plano Diretor de Vigilância Sanitária e a Toxicovigilância Toxicovigilância e Sistemas de Informação Intoxicações Exógenas METODOLOGIA Tipo do Estudo Local da Pesquisa Período Estudado Coleta de Dados Variáveis Estudadas Análise dos dados Aspectos Éticos RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 42

12 11 1 INTRODUÇÃO Na civilização moderna, com o constante incremento do volume e diversidade dos produtos químicos criou-se, uma probabilidade crescente e significativa de acidentes químicos, ocasionando reflexos importantes na saúde pública e ambiental, fazendo das intoxicações um agravo de importância médico-epidemiológica e social (FORGET, 1989). No Brasil, informações sobre intoxicações exógenas podem ser obtidas do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas SINITOX, que tem como principal atribuição coordenar o processo de coleta, compilação, análise e divulgação dos casos de intoxicação e envenenamento registrados por uma rede composta, no ano de 2009, de 35 Centros de Informação e Assistência Toxicológica, localizados em 18 estados brasileiros e no Distrito Federal (BRASIL, 2009f). O SINITOX divulgou dados referentes ao ano de 2007, consolidando casos de intoxicação humana incluindo 472 óbitos registrados por 29 dos 37 Centros que compunham a Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (RENACIAT), o que corresponde a uma participação de 78,4%. A base do SINITOX contemplava, na época, para o período de 1985 a 2006, casos e óbitos (BRASIL, 2009e). A magnitude desses números aponta para a necessidade de conhecer a realidade sobre intoxicações em cada município, principalmente naqueles onde não existe o SINITOX. Na maioria desses municípios essas intoxicações são de responsabilidade da vigilância sanitária em conjunto com a vigilância epidemiológica, utilizando-se o Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN como sistema de informação. No levantamento de literatura encontrou-se poucos artigos sobre o tema, produzidos sob a ótica da vigilância sanitária, com utilização de dados do SINAN. Estudos sobre intoxicação exógena sob a ótica da vigilância sanitária são relevantes para mostrar a dimensão do problema nos municípios e apontar caminhos para a ação dos serviços de vigilância sanitária, de monitoramento dessas substâncias, criação de bancos de dados com informações e medidas de controle da sociedade para intervenção nos danos causados. Por outro lado, durante o processo de elaboração do Plano Diretor de Vigilância Sanitária de Sobral observou-se que pouco se trabalhava a questão da intoxicação exógena, talvez por ser um tema que não estava incluído nas planilhas de programações pactuadas entre

13 12 gestores do SUS. Assim, nesse processo tornou-se evidente a necessidade de se conhecer o perfil das intoxicações exógenas no município, sob a ótica de Vigilância Sanitária para propiciar um planejamento adequado das ações pactuadas. Dessa forma, podem ser planejadas as ações preventivas, minimizando os riscos e os danos causados por produtos e serviços sujeitos à Vigilância Sanitária. O presente estudo teve como objetivo identificar o perfil das intoxicações exógenas no município de Sobral Ce, notificadas no biênio , sob a ótica da Vigilância Sanitária.

14 13 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Investigar o perfil das intoxicações exógenas no município de Sobral Ce, notificadas no biênio , sob a ótica da Vigilância Sanitária. 2.2 Objetivos Específicos Identificar os grupos de agentes tóxicos envolvidos nos casos de intoxicação, local de ocorrência e circunstância da exposição/contaminação. Caracterizar a distribuição mensal das notificações de intoxicação exógena no município de Sobral-Ce. Descrever a distribuição das notificações de intoxicação exógena por bairro de residência e faixa etária. Calcular a letalidade dos agentes tóxicos relacionados à intoxicação exógena. Investigar aspectos relacionados à conclusão do caso (critério de confirmação, classificação final e evolução) notificados no período.

15 14 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1. Sistema Único de Saúde e Vigilância Sanitária O Sistema Único de Saúde, SUS, tem como marco histórico de origem a Constituição Federal do Brasil de 1988, com regulamentação legal da Lei Federal 8.080, de 19 de setembro de Essa Lei, em seu artigo 6º, parágrafo 1º, também definiu a Vigilância Sanitária como um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens; e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo (BRASIL, 2009h). A lei citada permitiu abranger o campo de atuação do SUS incluindo as atividades de execução de ações de vigilância sanitária, dentro dos princípios e diretrizes da descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, descentralização dos serviços para os municípios, integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente, saneamento básico (BRASIL, 2009h). Assim, objetivou-se um sistema voltado para a promoção, proteção, recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços com as devidas competências, atribuições e os deveres das três esferas de governo (BRASIL, 2009h). No âmbito da Vigilância Sanitária, à direção federal do SUS compete definir e coordenar o sistema; estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos estados, Distrito Federal e municípios; estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano; controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e executar ações de vigilância sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar do controle da direção estadual do SUS ou que represente risco de disseminação nacional (BRASIL, 2009h). À direção estadual de vigilância estadual do SUS compete coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de vigilância sanitária; estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde; formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de controle de

16 15 qualidade para produtos e substâncias de consumo humano e colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras (BRASIL, 2009h). À direção municipal do SUS compete, entre outros, executar serviços de vigilância sanitária, controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços de saúde; participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual; normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de atuação (BRASIL, 2009h). 3.2 Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA A ANVISA foi criada pela Lei Federal nº 9782, 26 de janeiro de 1999, que também definiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. As justificativas do Governo Federal para criar as agências reguladoras são decorrentes de exigências sociais e políticas na estruturação da administração pública federal (BRASIL, 2009d). A ANVISA está vinculada ao Ministério da Saúde, sendo que este relacionamento é regulado por contrato de gestão. A finalidade institucional da Agência é promover a proteção da saúde da população por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Além disso, a agência exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e a interlocução junto ao Ministério das Relações Exteriores e instituições estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na área de vigilância sanitária. Dentro do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária coordenado pela ANVISA, estão inseridos estados e municípios, obedecendo as mesmas diretrizes que rege o SUS (BRASIL, 2009d). No cronograma da ANVISA identifica-se a Gerência-Geral de Toxicologia - GGTOX, que dentre outras atribuições, planeja, coordena e orienta o Sistema de Vigilância Toxicológica (toxicovigilância); normatiza e elabora regulamentos técnicos e monografias, na sua área de competência, para subsidiar as ações de fiscalização; desenvolver ações de informação, divulgação e esclarecimento que assegurem a prevenção de agravos e doenças relacionados a agrotóxicos, componentes, afins e outras substâncias tóxicas; apóia eventos e pesquisas que promovam o conhecimento científico e tecnológico na sua área de competência; propõe acompanhamento e avalia as atividades de monitoramento dos resíduos

17 de agrotóxicos, componentes e afins, drogas veterinárias e outras substâncias tóxicas em alimentos (BRASIL, 2009L) Toxicologia A história da toxicologia se confunde com a história da civilização humana, pois desde então já se usavam os venenos de origem dos animais e plantas com finalidades de caçar ou contra inimigos. Atualmente, a toxicologia é a ciência que estuda as ações nocivas ao organismo vivo causadas por substâncias de origem sintética ou natural. A substância nesse caso é chamada de toxicante e a conseqüência de sua ação é definida como intoxicação. Portanto, toda substância possui um potencial tóxico, que depende da própria atividade química, da espécie viva envolvida, da genética, da exposição (contato), da via de ingestão ou inoculação e do próprio organismo (OGA, 1996, p. 3, 4, 5, 6.). Clinicamente a Toxicologia é dividida em intoxicação aguda (quando após o contato observam-se os efeitos tóxicos) e intoxicação crônica (quando os efeitos são observados muito tempo depois de várias exposições cumulativas no organismo) (LOPES et al, 2006). Didaticamente alguns autores como Oga, (1996, p. 3, 4, 5, 6.) fazem a subdivisão da toxicologia em: Toxicologia Analítica: estuda as metodologias de análises químicas e detecção dos toxicantes. Toxicologia Forense: estudo de intoxicação nas causas médicos-legais. Toxicologia Clínica: estudos clínicos e diagnósticos das doenças causadas por intoxicações. Toxicologia Ocupacional: estudo de controle ocupacional de exposição dos trabalhadores a substâncias potencialmente tóxicas. Toxicologia Ambiental: estudo de controle do meio ambiente.

18 O Plano Diretor de Vigilância Sanitária e a Toxicovigilância Diante das necessidades geradas com as adversidades de muitos produtos, serviços e ambientes existentes em nossa sociedade, o documento do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (PDVISA), publicado na Portaria GM/MS nº , de 08 de maio de 2007, contempla as diretrizes norteadoras necessárias à consolidação e fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (BRASIL, 2009i). Os eixos de discussão do PDVISA propõem a revisão dos processos de planejamento e execução das ações de Vigilância Sanitária, sob a ótica da responsabilidade sanitária. Assim, o PDVISA estabelece elencos norteadores de descentralização da gestão e das ações, mediante análise dos riscos sanitários e das necessidades sociais. O gerenciamento do risco sanitário devera estruturar a implantação de um Sistema Nacional de Informação, que promova transparência e subsidie o processo de gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Dentre os objetivos, verifica se a necessidade de se conhecer a realidade social e sanitária na qual os produtos e serviços são consumidos, promover efetivamente a comunicações dos riscos sanitários à população, definir prioridades da regulação sanitária entre as diversas esferas de governo, aprimorar os instrumentos inerentes ao processo regulatório, racionalizar as atividades da Vigilância Sanitária, consolidar nacionalmente as estratégias de vigilância de produtos e serviços de saúde (BRASIL, 2009i). No Protocolo de Ações da Vigilância Sanitária proposto pela ANVISA, na perspectiva do PDVISA, a Toxicovigilância consiste em um conjunto de ações de Vigilância Sanitária, Epidemiológica e Ambiental, baseadas em informações relacionadas às doenças e outros eventos de interesse da saúde, proporcionando o conhecimento e a detecção de fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde do homem. A toxicovigilância tem a finalidade de confirmação do diagnóstico, determinação das características epidemiológicas e sanitárias do evento, identificação das causas do fenômeno e orientação quanto às medidas de prevenção e controle adequadas. Deverá ser aplicado em conjunto com a Vigilância Epidemiológica quando da ocorrência de casos de intoxicação por medicamentos, cosméticos, saneantes, correlatos e/ou substâncias químicas de uso doméstico, comercial, agrícola e/ou industrial e acidentes por animais peçonhentos (BRASIL, 2007). Nessa proposta, é fortalecido o conceito da descentralização, onde o município executa as ações de forma articulada com as equipes e os sistemas existentes na rede municipal, mas de forma orientada nos protocolos formulados da ANVISA (BRASIL, 2007).

19 Toxicovigilância e Sistemas de Informação Segundo o I Informe Unificado das Informações Sobre Agrotóxicos Existentes no SUS, a implantação do SINAN nas Secretarias Estaduais de Saúde começou em 1994 de forma gradual, intensificada e descentralizada para as Secretarias Municipais de Saúde a partir de Atualmente, o SINAN está implantado em todo o país, informatizado em cerca de 70% dos municípios, coordenado no nível federal pelo Ministério da Saúde, com objetivos específicos de coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilância epidemiológica; fornecer dados para análise do perfil da morbidade; contribuir para a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde nos níveis municipal, estadual e federal. (BRASIL, 2008). O Sistema Nacional de Informações Toxicológicas - SINITOX, criado em 1980 (BRASIL, 2009f), e vinculado à Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) é responsável pela coleta, compilação, análise e divulgação dos casos de intoxicação e envenenamento registrados pela Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (RENACIAT). As unidades estão concentradas, especialmente, nas capitais de 18 estados, e têm a função de fornecer informação e orientação sobre o diagnóstico, prognóstico, tratamento e prevenção das intoxicações, assim como sobre a toxicidade das substâncias químicas e biológicas e os riscos que elas ocasionam à saúde. Atualmente, o SINITOX foi incorporado ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária que faz parte do gerenciamento da ANVISA (BRASIL, 2009f). O Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN, é um sistema mais recente, complexo, gerenciado dentro da Secretaria Nacional de Vigilância a Saúde SNVS. O SINAN foi desenvolvido no início da década de 90, tendo como objetivo a coleta e processamento dos dados sobre agravos de notificação em todo o território nacional, fornecendo informações para a análise do perfil da morbidade e contribuindo, dessa forma, para a tomada de decisões nos níveis municipal, estadual e federal (BRITO, 1993). Ambos os sistemas podem receber informações suficientes e importantes para desenvolver ações e Vigilância Sanitária, pois possuem variáveis relacionadas ao agravo de saúde de produtos sujeito a vigilância, como intoxicação por medicamentos, alimentos, drogas, agrotóxicos, cosméticos, etc. O Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos (PARA) foi iniciado em 2001 pela ANVISA com o objetivo de avaliar continuamente os níveis de

20 19 resíduos de agrotóxicos nos alimentos in natura que chegam à mesa do consumidor, fortalecendo a capacidade do Governo em atender a segurança alimentar, evitando assim, possíveis agravos à saúde da população. A ANVISA coordena o programa em conjunto com as Coordenações de Vigilância Sanitária dos estados da Federação envolvidos no PARA, os quais vêm realizando os procedimentos de coleta dos alimentos nos supermercados para posterior envio aos laboratórios (BRASIL, 2009c). No final de 2008, foram tomadas ações para ampliação do Programa, sendo que atualmente fazem parte do PARA os seguintes Estados: Acre, Amapá, Amazonas, Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Minas Gerais, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondônia, Roraima, Santa Catarina, Sergipe e Tocantins (BRASIL, 2009c). Em 2008 foram monitoradas 17 culturas (abacaxi, alface, arroz, banana, batata, cebola, cenoura, feijão, laranja, maçã, mamão, manga, morango, pimentão, repolho, tomate e uva) pelo Programa, com base nos dados fornecidos pela cesta básica do IBGE, utilizada para cálculo da Ingestão Diária Aceitável (IDA), nos sistemas de cultivo e de manejo de pragas das diferentes culturas, além da disponibilidade destes alimentos no comércio dos diferentes estados (BRASIL, 2009c). Dessa forma, o SINAN e o SINITOX são sistemas que recebem dados de notificações que são realizadas através dos profissionais e instituições de saúde, enquanto que o PARA é um programa de monitoramento executado diretamente através dos profissionais das três esferas de governo de vigilância sanitária.

21 Intoxicações Exógenas Intoxicação é definida como o estudo das reações adversas de substancias químicas em interação com o organismo vivo (MOREAU, p 3). Assim, com essa definição, já se pode estabelecer que trata-se de evento ocorrido por influencia de uma agente tóxico externo ao organismo afetado, com substâncias que não pertencem a bioquímica do indivíduo. Intoxicação exógena pode ser definida como a conseqüência clínica e/ou bioquímicas da exposição a substâncias químicas encontradas no ambiente ou isoladas. Como exemplo, dessas substâncias intoxicantes ambientais, podemos citar o ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais representantes de substâncias isoladas são os pesticidas, os medicamentos, produtos químicos industriais ou de uso domiciliar. Como a intoxicação é um processo patológico causado por substâncias endógenas ou exógenas, caracterizado por desequilíbrio fisiológico, é importante entender o conceito de intoxicação exógena para diferenciá-la da intoxicação endógena, que ocorre por meio de substâncias produzidas no próprio organismo, seja pelas toxinas de microrganismos infecciosos ou por perturbação metabólica / glandular (auto-intoxicação). (COSTA, 2009). Dados epidemiológicos nacionais do Sistema Nacional de Informações Toxicológicas de 2007, demonstram que a ocorrência de acidentes (classificado a partir de 1999 em individual, coletivo e ambiental), foi responsável por 55,8% do total de casos registrados no Brasil, seguido de tentativas de suicídio com 21,2% e da ocupacional com 5,9%. A tentativa de suicídio foi a circunstancia mais representativa, quando se analisou somente os casos que envolveram medicamentos, agrotóxicos, raticidas e drogas de abuso. Os principais agentes tóxicos que causaram intoxicações em nosso país no ano de 2007 foram: medicamentos (30,7%), animais peçonhentos (20,1%) e os domissanitários (11,4%) (BRASIL, 2009e) As maiores taxas de letalidade no Brasil foram para agrotóxicos de uso agrícola, drogas de abuso e raticidas, com valores de 3,03%, 1,69% e 1,13%, respectivamente. Foram registrados 472 óbitos, com uma letalidade de 0,45% para o país como um todo. O Nordeste registrou o maior número de óbitos, 193 (40,9%) e a maior letalidade, que foi de 1,3%. A menor letalidade foi registrada pela Região Sudeste, 0,18% (BRASIL, 2009e). Dos 472 óbitos registrados, os principais agentes tóxicos envolvidos foram os agrotóxicos de uso agrícola (34,3%), os medicamentos (16,7%), as drogas de abuso (13,3%), os animais peçonhentos (10,4%) e os raticidas (9,7%), respondendo juntos por 84,5% do total de óbitos decorrentes de intoxicação registrados no país. O suicídio respondeu por 54,3% dos

22 21 óbitos, seguido do acidente com 18,9%. Juntas, estas duas circunstâncias atingem 73,1% dos óbitos (BRASIL, 2009e). Os indicadores epidemiológicos no Brasil, originados do SINITOX, evidenciam apenas informações referentes aos centros de intoxicação, podendo existir uma subnoficação dos municípios mais distantes dos centros, apontando a necessidade de investigações mais amplas que evidenciem as questões locais de intoxicação.

23 22 4 METODOLOGIA Informações sobre intoxicações exógenas podem ser obtidas do SINAN e do SINITOX, principalmente. No município de Sobral, do Estado do Ceará, o único sistema disponível é o SINAN, utilizado pela vigilância sanitária e epidemiológica. 4.1 Tipo de Estudo Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo, retrospectivo, cujos dados foram coletados do sistema de informação (SINANET). 4.2 Local da Pesquisa O estudo foi realizado no município de Sobral, onde fica a sede da microrregião administrativa da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, 11ª Coordenadoria Regional de Saúde CRES (Figura 1), situado na Região Noroeste do Ceará, Brasil, distante a 230 km da capital Fortaleza, por via rodoviária (BR- 222). Esta microrregião congrega 24 municípios, representando um contingente populacional de habitantes. A atenção terciária é constituída por serviços ambulatoriais e hospitalares especializados de alta complexidade e alto custo, tais como serviços de urgência e emergência, atenção à gestante de alto risco, cardiologia, oncologia, neurologia e atenção ao paciente grave. Garante o acesso à quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva, exames hemodinâmicos, medicina nuclear, radiologia intervencionista e exames de diagnose de maior complexidade. Procura assegurar também tratamento intensivo, como serviços de urgências clínicas e cirúrgicas e, traumatologia e ortopedia proveniente de traumas, nas 24 horas. Portanto, o Município de Sobral, por ser sede da microrregião, recebe demanda especializada dos demais municípios, quando são referenciados os atendimentos. O hospital principal de alta complexidade é a Santa Casa de Misericórdia de Sobral, mas ainda não dispõe de um serviço especializado em atendimento a urgências e emergências toxicológicas.

24 23 Figura 1. Microrregião, 11ª CRES Sobral (CEARÀ, 2009). 4.3 Período Estudado A investigação refere-se ao período A intenção inicial de investigar período não foi concretizada tendo em vista que os dados não estavam disponíveis para este período. 4.4 Coleta de Dados Escolheu-se o SINAN como fonte de dados por ser o único sistema de informação utilizado na Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Sobral, para investigação de intoxicações exógenas. Os dados foram coletados a partir do SINANET, que concentra todos os dados gerados no município. O SINANET gera tabelas a partir das variáveis selecionadas para estudo.

25 24 Em 2006 houve uma reformulação da ficha de investigação de intoxicação exógena, que contemplava somente os produtos agrotóxicos de forma geral. O sistema foi atualizado e passou a contemplar notificação de intoxicações de medicamentos, agrotóxicos agrícolas, agrotóxicos/uso doméstico, agrotóxico/uso saúde pública, raticidas, produto veterinário, produto de uso domiciliar, cosméticos/higiene pessoal, produto químico de uso industrial, metal, drogas de abuso, planta tóxica, alimento e bebida; outros e ignorados. Todos estes agentes foram caracterizados como grupo de agente tóxico/classificação geral na ficha de notificação atual. Todas as notificações foram procedentes de casos atendidos em emergência e/ou pronto atendimento hospitalar. 4.5 Variáveis Estudadas As variáveis selecionadas para o estudo, abaixo relacionadas constam na Ficha de Notificação de Intoxicação Exógena do SINAN. 1. Local de ocorrência da exposição 2. Data da ocorrência 3. Bairro (distrito sanitário) 4. Circunstância de exposição/contaminação 5. Grupo do agente tóxico/classificação geral 6. Faixa etária 7. Classificação final 8. Critério de confirmação 9. Evolução do Caso 4.6 Análise dos Dados Os dados coletados foram classificados e analisados quantitativamente através das fichas de investigação de intoxicações exógenas do SINAN, no sistema SINANET, e a partir de gráficos e tabelas, utilizando-se elementos da estatística descritiva.

26 Aspectos Éticos A realização do estudo foi autorizada pela Secretaria de Saúde do Município de Sobral. O projeto foi avaliado no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública do Ceará, garantindo os aspectos éticos determinados pela Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde.

27 26 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Para caracterizar as intoxicações exógenas no Município de Sobral, inicialmente realizou-se a o levantamento das notificações de acordo com o agente tóxico para os anos de 2007 e 2008, apresentados na tabela 1. Tabela 1 - Distribuição das notificações (SINAN) de intoxicações exógenas por agente tóxico e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Agente Ano 2007 Ano 2008 Total Quant. % Quant. % Quant. % Medicamento 97 25, , ,6 Alimento e bebida , , ,6 Drogas de abuso 25 6, ,2 67 9,5 Agrotóxico agrícola 58 15,0 02 0,6 60 8,5 Prod. uso domiciliar 26 6,7 17 5,4 43 6,1 Ign/Branco 13 3,4 30 9,5 43 6,1 Raticida 17 4,4 20 6,3 37 5,3 Prod. químico 10 2,6 08 2,5 18 2,6 Cosmético 5 1,3 05 1,6 10 1,4 Outros 3 0,8 04 1,3 07 1,0 Planta tóxica 1 0,3 04 1,3 05 0,7 Prod. veterinário 2 0,5 01 0,3 03 0,4 Agrotóxico doméstico 1 0,3 0 0,0 01 0,1 Total Fonte: SINAN, Sobral 2007,2008. Observa-se na tabela 1 do estudo, que os medicamentos foram os principais responsáveis por intoxicação exógena, com 229 casos, representando 32,6% do total de notificações observadas nos anos de 2007 e 2008, com freqüência considerável de medicamento controlado, que não foi possível quantificar, pois a planilha do programa SINAN de Sobral não estava formatada para gerar dados estatísticos dos medicamentos individualizados por composição ou nome comercial. Em seguida, os alimentos e bebidas foram os produtos mais notificados, 25,6% de casos mesmo com a redução ocorrida no ano de 2008, ano em que foi observado menor número de surtos em relação ao ano de Observou-se que o agente que mais contribuiu

28 27 com o as intoxicações por alimentos/bebidas foi o álcool, situação não considerada como surto. Em terceiro lugar, as drogas de abuso com 9,5% dos casos, representadas nas fichas de notificação por crack, maconha, cocaína e cola. Nesse grupo ocorreu um aumento de 2007 para 2008, indicando um problema de saúde pública, agravado provavelmente em decorrência de uma deficiência da segurança publica local no combate ao tráfico de drogas. Observamos nas fichas de investigação toxicológica que os profissionais de saúde só notificaram o uso abusivo para drogas de abuso. No entanto, não foi observado no estudo um protocolo que orientasse os notificadores para o preenchimento das fichas de intoxicações exógenas. Portanto, a falta de um instrumento de orientação para os notificadores, pode está gerando subnotificação do uso indevido de medicamento e do álcool no grupo drogas de abuso, representado na tabela 4, estando esses agentes incluídos nos grupos de medicamentos e alimentos/bebidas respectivamente. Os agrotóxicos agrícolas surgiram com agentes importantes, aparecendo em quarto lugar com 8,5%, decorrentes quase que exclusivamente de um surto devido ao consumo de tapiocas contaminadas com metomil (metil carbamato), oportunamente investigado e diagnosticado em 2007 (Filho, 2009), mostrando que o município estava preparado para atender um surto epidemiológico emergencial, na qual não houve óbito registrado, apesar do agente químico envolvido possuir extrema toxidade. Na seqüência, os produtos de uso domiciliar, registrados na ANVISA como domissanitários, representados por detergentes, sabões, saneantes, alvejantes, registraram uma demanda significativa. Os raticidas aparecem com 5,3%, representados principalmente o chumbinho. O Chumbinho é o termo popular atribuído aos produtos com formulação granulada a base de aldicarbe (carbamato), registrados legalmente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária como um agrotóxico agrícola. Esses produtos são extremamente tóxicos, de venda restrita com receita agronômica somente na agricultura e não são registrados para uso como raticidas. Assim, observou-se, que a notificação do chumbinho nesse grupo é registrada pelo objetivo do uso como raticida e não como o agente de uso regulado, mas não foi encontrado protocolo que orientasse o notificador essa indicação. Os produtos químicos representaram alguns casos, mais não foi possível determinar um produto específico nas notificações, sendo notificado um óbito em Os demais agentes tóxicos aparecem com menor freqüência de notificações.

29 28 Comparando os anos de 2007 e 2008, verificou-se uma diminuição do número de casos, de 386 para 317, respectivamente, explicado principalmente pela diminuição de surtos relacionados a alimentos. Assim, como ocorreu em fevereiro de 2007, um surto de intoxicações por de tapiocas (SILVA FILHO, 2009). A freqüência de intoxicação classificada como ignorado e branco foi de 43 casos, 6,1 % do total, provavelmente por deficiência da informação prestada ao notificador, deficiência no diagnóstico e deficiência na formação dos profissionais de saúde. O SINITOX e o SINAN são dois sistemas de informação que utilizam dados sobre intoxicação exógena, mas as metodologias são distintas. Embora sejam sistemas parecidos, a captação de informações é distinta. Como não foi possível obter dados nacionais do SINAN procurou-se analisar os achados sobre intoxicação exógena de Sobral comparandoos com os dados do SINITOX, com as devidas ressalvas. Subtraindo-se os dados de intoxicações de animais peçonhentos do SINITOX nacional, onde só os centros de intoxicação são responsáveis por atender. Assim, pôde-se relacionar a quantidade de intoxicações observadas em medicamentos, domissanitários, produtos químicos industriais, agrotóxicos agrícolas e raticidas, observadas no SINAN de Sobral-CE e no SINITOX para todo o Brasil. Dessa forma, constatou-se que os medicamentos ocupam o primeiro lugar como agente de intoxicação para o Brasil, mesma posição encontrada no SINAN de Sobral para o total de notificações em 2007 e Número Absoluto de Intoxicações Distribuição de Número Absoluto de Intoxicações por mês de 2007 e Jan Fev Mar Abri Mai Jun Jul Agosto Set Out Nov Dez Figura 2. Distribuição do número absoluto de intoxicações por mês de 2007 e 2008, SINAN Sobral.

30 29 A figura 2 apresenta o comportamento do número de intoxicações ocorridas nos anos de 2007 e 2008, distribuídos por mês. Pode-se observar que nos meses de janeiro a fevereiro há uma inversão dos gráficos, com uma elevação de 13 para 75 casos de intoxicações no ano de 2007, e uma diminuição de 60 para 13 casos no ano de No caso do ano de 2007, o aumento de casos é explicado por um surto de 57 casos de intoxicações exógenas por um agrotóxico agrícola, que foi resultado de uma investigação de contaminação de alimentos (tapioca) ocorrida em Sobral, do início de fevereiro de 2007 (Filho, 2009), conforme representa a tabela 1. No início do ano 2008, verificou-se um índice elevado de intoxicações (60 casos), no mês de janeiro, ligados principalmente ao aumento de intoxicações por medicamentos, drogas de abuso, alimentos e bebidas, quando comparados ao mesmo período de Na verificação das fichas de intoxicação, observou-se que grande parte das notificações do grupo de alimentos e bebidas foi causada principalmente por bebidas alcoólicas. Verifica-se que de março a julho de 2008 o número de notificações foi maior que nos meses correspondentes de 2007; já de agosto a dezembro o número de notificações foi maior nos meses correspondentes do ano de A distribuição das intoxicações exógenas no período estudado pode orientar a vigilância sanitária municipal no planejamento interno das atividades, mas é necessária uma série histórica mais abrangente para análise mais detalhada sobre o problema. Tabela 2 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por local exposição e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Local exposição Ano 2007 Ano 2008 Total Quant. % Quant. % Quant. % Residência , , ,3 Ambiente externo 28 7, , ,1 Ign/Branco 24 6,2 9 2,8 33 4,7 Ambiente de trabalho 4 1,0 5 1,6 9 1,3 Serviços de saúde 3 0,8 0 0,0 3 0,4 Trajeto do trabalho 1 0,3 0 0,0 1 0,1 Outro 1 0,3 0 0,0 1 0,1 Total , , ,0 Fonte: SINAN Sobral, Os resultados da tabela 2 revelam a freqüência das notificações por local de ocorrência. Observa-se que a ordem da freqüência por local de exposição é a mesma para os anos de 2007 e A residência aparece em primeiro lugar para o período com 83,3 % dos

31 casos. Nas fichas de notificação foi observado que os medicamentos foram os principais responsáveis por intoxicações domiciliares, seguidos por alimentos/bebidas, raticidas e produtos de uso domiciliar. Em segundo lugar verifica-se o ambiente externo com 10,1%. Nesse caso, observou-se a droga de abuso como principal responsável, havendo um aumento de casos percentual de 7,3% em 2007, para 13,6% em No sentido normativo, não cabe as vigilâncias sanitárias realizarem inspeções preventivas de intoxicações em domicílios. Por outro lado, nos locais normalmente fiscalizados pela vigilância sanitária, como serviços de saúde e ambientes de trabalho, observou-se baixa freqüência de notificação. O SINITOX, não faz referência à local de ocorrência com as mesmas variáveis do SINAN, mas a vigilância sanitária poderia padronizar esses indicadores para definir os locais onde são registrados mais intoxicações exógenas e direcionar ações especificas. Tabela 3 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por bairro e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Distrito sanitário/bairro Ano 2007 Ano 2008 Total Quant. % Quant. % Quant. % Branco/ ignorados , , ,19 Centro 25 6, , ,67 Terrenos Novos 28 7, , ,68 Padre Palhano 24 6, , ,40 Junco 16 4, , ,25 Sumaré 15 3, , ,25 Alto Cristo 15 3, , ,83 Tamarindo 19 4, , ,12 Alto Brasília 26 6, , ,12 Sinhá Sabóia 10 2, , ,83 Alto Novo 10 2, , ,27 Expectativa 9 2, , ,56 Aracatiaçu 9 2,33 3 0, ,71 Coelce 3 0,78 7 2, ,42 Jaibaras 5 1,30 5 1, ,42 Pedrinhas 3 0,78 7 2, ,42 Jordão 4 1,04 5 1,57 9 1,28 Dom Expedito 4 1,04 5 1,57 9 1,28 Santa Casa 1 0,26 7 2,21 8 1,14 Taperuaba 4 1,04 1 0,32 5 0,71 Patriarca 1 0,25 4 1,26 5 0,71 Bom Fim 0 0,00 4 1,26 4 0,57 Aprazível 2 0,52 1 0,32 3 0,43 Vila União 0 0,00 3 0,95 3 0,43 Rafael Arruda 1 0,25 1 0,32 2 0,29 Baracho 1 0,25 1 0,32 2 0,29 Caracará 1 0,25 1 0,32 2 0,29 Torto 0 0,00 2 0,63 2 0,29 Caioca 0 0,00 1 0,32 1 0,15 Total , Fonte: Sinan, Sobra-2007/

32 31 Na tabela 3, observou-se a distribuição das notificações por variável bairro, que registrou muitos casos branco/ignorado. Durante o ano de 2008 houve uma redução da subnotificação do bairro, mas não foi possível concluir sobre o motivo dessa variação entre os dois anos. O bairro é outra variável existente somente no SINAN e pode subsidiar um mapeamento das regiões geográficas de intoxicações e possibilitar o planejamento das ações de vigilância sanitária. O Centro foi o bairro mais notificado, seguido Terrenos Novos, Padre Palhano, Junco, Sumaré, dentre outros. Os outros bairros notificados possuem uma variação entre 2007 e 2008 para mais, ou para menos, mas necessitariam de uma série histórica maior para se verificar uma tendência de ganho ou de perda, juntamente com dados de densidade populacional para cálculo de taxas com base populacional. Número Absoluto de Notificações de Intoxicação Menor 1 ano 1 a 4 anos Distribuição de Notificacações de Intoxicações por Faixa Etária 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos anos e mais Figura 3. Distribuição do número absoluto de Notificações Exógenas por Faixa Etária (SINAN Sobral, 2007 /2008). Na figura 3 observa-se que existe um padrão semelhante entre os anos de 2007 e 2008 para a distribuição das notificações por idade. Os picos ocorrem nas faixas de 1 a 4, e 20 a 29 anos de idade. Depois dessa faixa observa-se uma queda do número de intoxicação que vai até a faixa etária de 10 a 14 anos. A faixa seguinte é representada nos 20 a 29 anos, e depois volta a declinar. Este estudo, mesmo com série histórica de dois anos, mostrou uma tendência semelhante entre os dois anos estudados, mas necessita-se de série histórica mais ampla e dados populacionais por idade para se confirmar a tendência anual.

33 32 Número Percentual de Intoxicações Menor 1 ano 1 a 4 anos Distribuição de Notificacações de Intoxicações por Faixa Etária 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos SINAN SOBRAL 3,84 17,5 9,25 5,97 8,53 20,91 16,64 7,68 3,84 3,13 1,99 0,71 0 SINITOX BRASIL 2,06 22,32 6,43 5,29 8,29 18,67 13,38 10,15 6,02 2,85 1,27 0,58 2,7 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Ignorado Figura - 4 Distribuição Percentual de Notificações Exógenas por Faixa Etária da Média SINAN Sobral (2007, 2008) e SINITOX Brasil (2007) Observa-se na figura 4 que a curva de distribuição das notificações por faixa etária das ocorrências por intoxicação exógena aferida para o SINITOX Brasil 2007 (BRASIL, 2009o) e para Sobral (dados do SINAN, anos 2007 e 2008) também possuem comportamento semelhante, ressalvando-se que o gráfico reflete períodos de análise e sistemas de informação diferentes. Tabela 4 - Distribuição das notificações de intoxicações exógenas (SINAN) por circunstância de contaminação e ano de ocorrência. Sobral, Ceará. Circunstância da Ano 2007 Ano 2008 Total exposição/contaminação Quant. % Quant. % Quant. % Ingestão de alimento , , ,2 Tentativa de suicídio 60 15, , ,9 Acidental 49 12, , ,5 Uso Terapêutico 32 8, , ,8 Abuso 24 6, ,2 66 9,4 Automedicação 19 4,9 5 1,6 24 3,4 Uso Habitual 12 3,1 10 3,2 22 3,1 Ign/Branco 6 1,6 10 3,2 16 2,3 Erro de administração 2 0,5 2 0,6 4 0,6 Outra 1 0,3-0,0 1 0,1 Ambiental - 0,0 3 0,9 3 0,4 Prescrição médica - 0,0 1 0,3 1 0,1 Tentativa de aborto - 0,0 1 0,3 1 0,1 Total , , ,0 Fonte: Sinan Sobral-2007/2008. Na tabela 4 os dados do estudo mostram que a circunstância de contaminação mais notificada foi a ingestão de alimentos com 34,1%. Comparativamente entre os anos de

34 e 2008, observa-se que houve uma queda de 28,3 pontos percentuais na contaminação por ingestão de alimentos, explicados principalmente por um surto ocorrido em fevereiro de 2007 (SILVA FILHO, 2009). Tentativa de suicídio obteve um aumento de 9,7 pontos percentuais entre os dois anos, principalmente por medicamentos e raticidas. Chama atenção o aumento de 10 pontos percentuais entre os dois anos, para as notificações de intoxicações por uso terapêutico, mas não foi possível estabelecer uma hipótese para este fato. A circunstância abuso obteve um aumento de 7 pontos percentuais entre os dois anos, representados quase que exclusivamente por drogas ilícitas. Na automedicação houve com diminuição de 3,3 pontos percentuais entre os anos pesquisados. Automedicação foi representada exclusivamente por medicamentos, mas como circunstância de exposição, foi menos frequente que tentativa de suicídio, uso terapêutico, uso acidental, abuso e ingestão de alimentos. A circunstância uso habitual também é representada quase que exclusivamente por medicamentos, com manutenção da taxa de 3,1% entre os anos. Outras obtiveram menor frequência, mas observou-se nas fichas de notificação do SINAN, que os medicamentos são os únicos a permearem quase todas as circunstâncias de exposição/contaminação descritas. Pode haver uma incoerência nos dados notificados para a variável ingestão de alimentos, pois foi encontrado fichas de notificação com agentes tóxicos, medicamentos, agrotóxicos, entre outros, na opção ingestão de alimentos. Essa variável gera dúvida na notificação por intoxicação por alimentos, e necessita uma definição mais clara no manual distribuído do SINAN, pois não é específica sobre como notificar claramente os itens da ficha. Portanto, como citado anteriormente, a falta de protocolos de orientação de preenchimentos das fichas de notificação do SINAN, pode está gerando dados inconsistentes na opção ingestão de alimentos. A circunstância tentativa de suicídio obteve dados representativos e com aumento em relação ao ano anterior. Os dados nacionais do SINITOX demonstram que uso acidental, seguido de tentativa de suicídio, foram as principais circunstâncias de intoxicações registradas.