Flávia Borges de Oliveira 1, Thays Candida Flausino 2

Transcrição

1 Artigo de Revisão Reabilitação físico-funcional de pacientes com fratura da diáfise da tíbia que utilizam fixador externo verso intramedular Physical and functional rehabilitation of patients with tibial shaft fractures using external fixation intramedullary vers Resumo Flávia Borges de Oliveira 1, Thays Candida Flausino 2 Introdução: A fratura mais comum de ossos longos são a da diáfise da tíbia, devido a energia causadora das fraturas da tíbia e da sua escassa cobertura cutânea anteromedial. Em algumas situações, o tratamento ideal das fraturas diafisárias da tíbia, é a conversão para osteossíntese interna precoce (haste intramedular), porém, as circunstâncias nem sempre permitem essa conduta. Os fixadores externos rígidos são métodos intermediários de tratamento das fraturas, sua indicação reside na gravidade da lesão de partes moles e nas condições clínicas de chegada do paciente, especialmente, se houver presença de outras lesões. Objetivo: descrever sobre a Reabilitação físico-funcional de pacientes com fratura da diáfise da tíbia que utilizam fixador externo verso intramedular; relatar as particularidades da fratura da diáfise da tíbia e expor sobre o fixador externo e o fixador intramedular. Método: Trata-se de um estudo de revisão narrativa da literatura. Discussão: A intervenção precoce de técnicas fisioterápicas visa melhorar os resultados do tratamento de fraturas, e diminuir as complicações decorrentes. A reabilitação ou recondicionamento é um método ou programa dinâmico que visa prescrever o exercício de forma a prevenir ou reverter os efeitos deletérios da inatividade. As atividades funcionais podem ser iniciadas com apenas dois a três dias após a lesão ou até com quatro meses depois da lesão quando tenha sido realizado procedimento cirúrgico. Conclusão: Observou-se que a reabilitação diminui a dor, inflamação e derrame, recuperação da amplitude ativa de movimento plena e indolor, obtenção de força, potência e endurance musculares plenas e retorno a atividade de vida diária assintomática. Descritores: Fratura de tíbia; Fixador externo. Haste intramedular. Reabilitação físico-funcional. Abstract The fracture common over long bones are one of the tibial shaft, due to energy cause of tibial fractures and your little anteromedial skin coverage. In some situations, the ideal treatment of diaphyseal fracture of tibia, is conversion to precosse internal fixation (intramedullary stem), but the circumstances do not always allow such conduct. Hard external fixators are intermediate methods of treating fractures, your statement is the severity of soft tissue lesions and the clinical conditions of the patient s arrival, especially if there is presence of other lesions. Objective: describe on the functional physical rehabilitation of patients with fracture of the tibial shaft using external fixation intramedullary verse; report the particulars of tibial shaft fracture and exposed on the external fixator and intramedullary fixation. Method: This consists of a review of literature study of the narrative. Discussion: Early intervention of physiotherapy techniques aimed at improving the results of treatment of fractures and reduce complications. Rehabilitation or reconditioning is a method or dynamic program to prescribe exercise in order to prevent or reverse the deleterious effects of inactivity. Functional activities can be started with only two to three days after the lesion or up to four months after the lesion if conducted surgical procedure. Conclusion: It was observed that rehabilitation reduces pain, inflammation and stroke, recovery of active range of full and painless movement, obtaining strength, power and muscle endurance and asymptomatic full daily life return. Keywords: tibial fracture; External fixator. Intramedullary rod. Physical and functional rehabilitation. 1. Fisioterapeuta. Pós-graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva pelo CEAFI Pós-graduação Goiânia/GO. flaviafisio3@hotmail.com 2. Fisioterapeuta do CRER. Mestre em Ciências Ambientais e Saúde pela PUC-GO. Orientadora da especialização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva CEAFI/PUC-GO. Professora da Faculdade Padrão Goiânia/GO.

2 Introdução De acordo com Koval e Zuckerman 1, a tíbia forma-se a partir de três centros de ossificação, epífise proximal, que é o centro secundário de ossificação proximal, surge após o nascimento e fecha aos 16 anos; diafisário, que ossifica-se na sétima semana de gestação e expande-se proximal e distalmente, e a epífise distal, que é o centro secundário distal de ossificação, surge no segundo ano com fechamento aos 15 anos. A artéria nutrícia origina-se da artéria tibial posterior e penetra na cortical pósterolateral, distalmente. No canal intramedular, dando origem a três ramos ascendentes e um descendente, que por sua vez originam a vascularização endosteal e anastomosam-se com os vasos periósteos que provêm da artéria tibial anterior. Esta por sua vez é particularmente vulnerável a lesões à medida que passa pelo hiato da membrana interóssea 1. Segundo Santili et al., 2 a perna possui quatro compartimentos fasciais, o anterior, que possui os músculos extensor longo dos hálux, dedos e o tibial anterior; nervo fibular profundo e artéria tibial anterior; lateral, que ossui os músculos fibular curto, longo e o nervo fibular superficial; posterior superficial, que possui os músculos gastrocnêmio e sóleo; e posterior profundo, que possui os músculos flexor longo dos hálux e dedos, tibial posterior, artéria tibial posterior, artéria fibular e o nervo tibial. A fratura mais comum de ossos longos são a da diáfise da tíbia, devido a energia causadora das fraturas da tíbia e da sua escassa cobertura cutânea anteromedial, a tíbia, além de ser o osso longo que mais frequentemente é fraturado, também é o osso que mais sofre fratura exposta, acometendo principalmente adultos jovens do sexo masculino, devido sua plena capacidade física e laborativa. Os mais frequentes traumas são os de alta energia, como, acidentes motociclísticos, automobilísticos e atropelamentos 3,4. De acordo com Koval e Zuckerman 1, a tíbia em sua região antero-medial não possui musculatura subjacente para sua proteção, por isso, é o osso que mais sofre fraturas, quando as fraturas são isoladas geralmente resultam de traumatismo direto. Das fraturas tibiais com fíbula íntegra, 81% são causadas por forças rotacionais indiretas, 50% por cento das fraturas tibiais e fibulares ipsilaterais resultam de traumatismo por atropelamento de veículos motorizados. De acordo com Hungria e Mercadante 5, o tratamento das fraturas expostas da diáfise da tíbia graus I e II é a fixação imediata com haste intramedular. Balbachevsky et al., 6 relatam que devido a falta de recursos técnicos ou implantes para o tratamento imediato dessas fraturas expostas e a opção é a fixação externa temporária.

3 Os objetivos deste trabalho foram descrever sobre a Reabilitação físico-funcional de pacientes com fratura da diáfise da tíbia que utilizam fixador externo verso intramedular e relatar as particularidades da fratura da diáfise da tíbia e expor sobre o fixador externo e o fixador intramedular. Método Foi realizado uma revisão bibliográfica utilizando a própria leitura como fonte de dados sobre determinado tema, especificando e utilizando métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos realizados no período de março de 2014 a janeiro de 2015, tendo como tema: Reabilitação físico-funcional de pacientes com fratura da diáfise da tíbia que utilizam fixador externo verso intramedular. As publicações seguiram os seguintes critérios de inclusão: artigo de pesquisa em périodicos nacional ou internacional, indexados e publicados no período de 2000 á 2013, visando uma melhor atualização referencial e/ou bibliográfica sobre reabilitação físicofuncional, fratura da diáfise da tíbia, fixador externo e intramedular. Os artigos incompletos e que não se encaixaram nos critérios de inclusão do estudo, foram excluídos. Foram utilizados estudos divulgados em revistas especializadas, além de revisão esquematizada de base de dados disponíveis na internet, como literatura latino-americana e do caribe em ciências da saúde (lilacs), medical literature analysis and retrieval system online (medline), scientific electronic library online (scielo). Descritores como indexadores da busca, registrados no Bireme e na medical subject headings utilizados, foram: Fratura de tíbia; Fixador externo. Haste intramedular. Reabilitação físico-funcional. Discussão De acordo com Muller et al., 7 os fixadores externos rígidos são métodos intermediários de tratamento das fraturas, sua indicação reside na gravidade da lesão de partes moles e nas condições clínicas de chegada do paciente, especialmente, se houver presença de outras lesões, como traumas crânio-encefálicos, contusões pulmonares, hemorragias e lesões de órgãos abdominais. Em alguns casos o fixador externo mantêm como tratamento definitivo, devido o grande número de pacientes, os traumas graves associados e das

4 dificuldades de vagas no bloco cirúrgico, impossibilitando a conversão precoce de todos os fixadores externos em osteossíntese interna. Em algumas situações, o tratamento ideal das fraturas diafisárias da tíbia, é a conversão para osteossíntese interna precoce (haste intramedular), porém, as circunstâncias nem sempre permitem essa conduta. Geralmente, a conversão para osteossíntese interna com haste intramedular apresenta taxas elevadas de infecções quando a conversão é realizada após o uso prolongado do fixador externo. Sendo assim, a conversão precoce deveria ocorrer antes do 14º dia de evolução, para evitar a infecção no trajeto dos pinos de Schanz e a consequente infecção medula 8. A intervenção precoce de técnicas fisioterápicas visa melhorar os resultados do tratamento de fraturas, e diminuir as complicações decorrentes como: consolidação viciosa; ausência de consolidação; retardo de consolidação; doença fraturária ou algodistrofia, que são sequelas iatrogênicas da imobilização prolongada, como, rigidez articular, atrofia muscular, osteoporose por desuso e edema crônico 9. De acordo com Andrews, Harrelson e Wilk 10 a reabilitação ou recondicionamento é um método ou programa dinâmico que visa prescrever o exercício de forma a prevenir ou reverter os efeitos deletérios da inatividade. Os objetivos da reabilitação incluem, diminuição da dor, inflamação e derrame, recuperação de uma amplitude ativa de movimento plena e indolor, obtenção de força, potência e endurance musculares plenas e retorno a atividade de vida diária assintomática. Lianza 11 cita que o programa terapêutico possui como objetivo a prevenção de retrações musculares e manutenção da amplitude de movimento, através de alongamentos e exercícios passivos, livres e resistidos, associados ao treino de habilidades funcionais. Técnicas especificas de facilitação neuromuscular, proprioceptiva e eletroterapia. Os programas funcionais devem ser implementados de acordo com o conhecimento das limitações do paciente, pois há o maior risco de lesões durante os níveis funcionais de atividade. O esforço realizado na reabilitação é de suma importância para que o paciente tenha um desempenho efetivo e seguro 10. A reabilitação deve ser direcionada para o aprimoramento da força e da endurance e, visa o aumento da coordenação neuromuscular e propriocepção. Para iniciar a implementação do programa funcional, ou seja, intensidade, duração e frequência, é necessário, parâmetros físicos da atividade, demanda do esforço do paciente, dificuldade e complexidade da resposta, garantir a seguridade na mistura de progressões de tarefa 10.

5 As atividades funcionais podem ser iniciadas com apenas dois a três dias após a lesão ou até com quatro meses depois da lesão quando tenha sido realizado procedimento cirúrgico. As atividades funcionais devem ser realizadas em combinação com o programa de reabilitação, porém, caso as tarefas funcionais resultem em tumefação ou dor aparente, especificamente dor residual, instabilidade imediata ou ansiedade, devem ser substituído por uma atividade menos agressiva. As tarefas são consideradas completas quando são realizadas com repetições adequadas e velocidades competitivas sem dor residual, edema e perda de amplitude de movimento 10. Conclusão O tratamento das fraturas expostas da diáfise da tíbia graus I e II é a fixação imediata com haste intramedular, porém, devido a falta de recursos técnicos ou implantes para o tratamento imediato dessas fraturas expostas e a opção é a fixação externa temporária. Sendo a conversão para osteossíntese interna com haste intramedular apresenta taxas elevadas de infecção quando a conversão é realizada após o uso prolongado do fixador externo, sendo necessário ocorrer antes do 14º dia de evolução. Os objetivos da reabilitação físico-funcional são melhorar os resultados do tratamento de fraturas, diminuir ou retardar sequelas iatrogênicas da imobilização prolongada, ou seja, rigidez articular, atrofia muscular, osteoporose por desuso e edema crônico. Referências 1 KOVAL, K. J.; ZUCKERMAN, J. D. Handbook of fractures. 3 ed. New York: Lippincott Willians & Wilkins; SANTILI, C.; CAETANO, M. O. G.; AKKARI, M.; WAISBERG, G.; BRAGA, S. R.; LINO JUNIOR, W.; SANTOS, F. G. Fraturas da diáfise da tíbia em crianças. Acta ortop. bras REIS, F. B.; FERNANDES, H. J. A.; BELLOTI, J. C. Existe evidência clínica, baseada em estudo de metanálise, para a melhor opção de osteossíntese nas fraturas expostas da diáfise da tíbia? Rev Bras Ortop p GIANNOUDIS, P. V.; PAPAKOSTIDIS, C.; ROBERTS, C. A review of themanagement of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br p

6 5 HUNGRIA, J. O. S.; MERCADANTE, M. T. Fratura exposta da diáfise da tíbia tratamento com osteossíntese intramedular após estabilização provisória com fixador externo não transfixante. Rev Bras Ortop p BALBACHEVSKY, D.; BELLOTI, J. C.; MARTINS, C. V. E.; FERNANDES, H. J. A.; FALOPPA, F.; REIS, F. B. Como são tratadas as fraturas expostas da tíbia no Brasil? Estudo transversal. Acta Ortop Bras. 2005;13(5): MÜLLER, M. E.; ALLGOWER, M.; SCHNEIDER, R.; WILLENEGGER, H. Manual of internal fixation. 3 ed. Berlin: Springer Verlag FERREIRA, J. C. A.; ALBUQUERQUE, C. S.; GIRIBONI EO, A. M. W.; FERREIRA, R. A.; CARON; M. Estudo comparativo entre aparelho gessado e haste intramedular bloqueada no tratamento da fratura fechada da diáfise da tíbia. Rev Bras Ortop p TUCCI NETO, P.; LAREDO FILHO, J. Imobilizações gessadas e trações. In: REIS, F. B. (org.). Fraturas. Campinas: Autores associados, p ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan p. 11 LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.