Declaração de Conflitos de Interesse. Médico assessor e sócio do Grupo Fleury

Transcrição

1 Declaração de Conflitos de Interesse Médico assessor e sócio do Grupo Fleury

2 Celso F. H. Granato Assessor Médico do Fleury Medicina Diagnóstica Livre-Docente da Disciplina de Infectologia da UNIFESP

3 Fazer uma exposição das doenças infecciosas de transmissão gestacional ou peri-gestacional, de ocorrência mais comum e sobre as quais haja documentação adequada na literatura especializada

4 Agentes teratogênicos : Rubéola Citomegalovírus Toxoplasma Treponema (sífilis) Agentes não teratogênicos, porém com risco de lesão fetal : Varicela-zoster Herpes simplex Erithrovirus HIV

5 Causada por vírus com sorotipo único Altamente transmissível por secreções nasofaríngeas Na forma pós-natal > 50 % assintomática Na forma 1ária, pré-natal, incidindo no 1º. trimestre, 85% terão a síndrome da rubéola congênita (PIG, catarata, microftalmia, glaucoma, coriorretinite, surdez, PCA, CIA, CIV, Estenose da pulmonar, etc)

6 Vacinação eficiente há cerca de 30 anos Níveis Ac protetores > 15 IU/mL Correlação de N e IHA com EIE?? Reinfecção possível, porém rara < consequências Surto em Israel, 50% das mulheres reinfectadas tinham título < 4 Pessoas com título > 4 não tiveram reinfecção

7 Significado clínico da presença de IgM : Doença ativa Persistência prolongada pós-infecção (anos) Reatividade cruzada (EBV, CMV, Erithrovírus) Falsa positividade (lupus, ARJ) Vacinação (12 meses) Falsa negatividade Amostra colhida muito precocemente

8 Teste de avidez Mesmas características dos demais agentes (60% após 13 semanas, aprox.) Limite para realização do teste IgG> 25 UI/mL Diagnóstico infecção fetal : IgM após 20 sem. Alternativas : PCR Liq amniótico 83-95% sensib. Isolamento viral problemas interpretativos

9 Epidemiologia da doença no Brasil Existência de várias cepas; reinfecção e reativação (vírus latente) Risco de transmissão para o feto na infecção primária >>>secundária 35 a 50% X 0,2 a 2 % Expressão clínica na mãe : 5 a 15% na forma 1aria X 1% na forma 2aria Produção de IgM na forma 2aria, seja na reinfecção, seja na reativação

10 Taxa de transmissão : 30 a 50% na forma 1ária, independente da fase gestacional; entre 5 a 15% são sintomáticas Taxa de transmissão na 2ária : < 30%, porém 2% delas têm infecção sintomática Mãe com infec.2ária : 1% tiveram infecção intraútero (EUA)* - < 10% sequelas tardias Mãe com infec. 1ária : 3% tiveram infecção Intraútero*

11 Sínd. CMV congênita (5 a 15% das infec 1arias na mãe) : PIG, microcefalia, HEmegalia, petéquias, icterícia, coriorretinite, anemia, plaquetopenia % óbito Das sobreviventes, 90% terão sequelas Parte delas terá a Sínd CMV tardia

12 Infecção congênita precoce : Retardo de crescimento, icterícia, hepatoesplenomegalia. SNC Infecção mais tardia : Surdez e dificuldades de aprendizado

13 Diagnóstico i materno : sorologia falta de gold-standard; não há nível protetor Teste de avidez :Elevada concordância em valores baixos, porém baixa em valores altos (98% X 70%) Diagnóstico no feto: principalmente i na infec. 1ária da mãe; na 2ária, se for no início e tiver USom alterado Feto pode não fazer IgM Procurar CMV no liq. amniot : após semanas e 6 a 9 semanas após infecção materna (95% sens)

14 Detectar CMV-DNA no liq. amniótico não faz diagnóstico de lesão fetal!! Nível de carga viral : > 10 5 prediria infecção Nível de carga viral : > 10 prediria infecção sintomática há controvérsias

15 Epidemiologia no Brasil : > 90% Infecção 1aria na gestação : > riscos mãe e para o feto (abortamento e sindr. varicela congênita) Risco de varicela congênita : semana 0 a 12 0,4 % ; semana 13 a 20 2 %; semana > 21 1% (sem ef adversos maiores) Doença no RN (1ª sem.) muito grave

16 História da mãe : doença natural, contato, vacinação Taxa de ataque na mãe soronegativa 85% Diagnóstico na mãe : normal (sorologia e/ou pesq. vírus em lesões) Reativação na mãe produz IgM (eleva IgG)

17 Diagnóstico no feto : dificil IgM só aparece depois de seman PCR no liq. amniot : pouco valor clínico Isolamento viral : após 18 sem. gestação!

18 Epidemiologia no Brasil : > 80% da população soropositiva para HSV1 e ~20% positiva para HSV 2 Aumento da ocorrência de HSV1 em lesões genitais Pode ocorrer infecção do feto mesmo na ausência ç de infecção ativa na mãe

19 Infecção na gestação : Até a 20ª semana abort. espontâneo 25 % Após 20ª semana abortamento é raro Pode ocorrer ainda prematuridade e retardo de crescimento Infecção materna 1aria próxima ao parto 40% RN i f ã d ló i 40% RN se infectarão doença neurológica grave

20 Diagnóstico na mãe : Isolamento viral 2a4dias;PCR* Sorologia Ac aparecem em 4 a 7 dias; pico em dias IgM aparece na infecção 1aria e na reativação No feto/rn : pesquisa direta de vírus

21 Epidemiologia no Brasil : 20% Apresentação clínica na mãe varia de quase nada até doença grave (exantema, artropatia, ti crise aplástica, anemia crônica) Viremia elevada na mãe e, portanto, alto risco de transmissão para feto Quadro clínico no feto : anemia grave, edema generalizado, insuficiência cardíaca, miocardite, hidropsia fetal, morte

22 Taxa de transmissão mãe feto 25 a 33% Risco aumentado no 2º trimestre t Risco de abortamento 1,7 a 9% transfusão sanguínea intra uterina Diagnóstico na mãe : sorologia IgM positiva em 7 a 14 dias (tardio) PCR altamente sensível e esclarecedor, melhor testar liq. aminiótico do que sangue fetal Alternativa : hibridização idi in situ com sangue fetal

23 Transmissão pode ocorrer intra-útero (20 a 25%), periparto (66% a 75%) e durante a amamentação (< 5%) Frequência : ~25-30 % sem qualquer intervenção Com profilaxia medicamentosa +cuidados periparto+ p parto cesareano < 2 %

24 Portanto, triagem pré-natal (anti-hiv) deve ser mandatória Como? Testes convencionais tipo EIA + confirmação (IFI, WB, IB) Gestantes têm mais reatividades inespecíficas (baixo risco, alts imunológicas da gravidez) Uso de testes rápidos para gestantes em período expulsivo

25 Respostas incompletas no WB : inf. recente, infec. tardia, falsa reatividade (rara) Não se recomenda avaliação do feto durante gestação > risco de transmissão; não exclui Diagnóstico no RN : até 18 meses, não usar sorologia convencional, a menos que se faça seguimento Ag p24 a partir de 1 mês; 2 testes + em 2 amostras diferentes

26 Diagnóstico no RN (cont.) Teste molecular (PCR) a partir de 15 dias, porém repetir com 30 dias e ter 2 testes + em 2 amostras diferentes. PCR qualit (DNA) sens. 38% nas 1as 48 hs; 93% com 14 d; 96% com 28 d PCR quantit. (RNA) cuidado com CV < 10 4 / ml; cuidado com cepas não-b Alternativas : NASBA, Quantiplex3.0; LCxHIV- RNA

27 Cça não amamentada no peito,com 2 testes negativos intervalados de 1 mês (sendo 1 após 4 meses de idade) não infectada Cça com 2 ou mais testes, após os 6 meses de Cça com 2 ou mais testes, após os 6 meses de idade, com intervalo de 1 mês entre eles provavelmente não se contaminou *

28 Epidemiologia no Brasil : 30 a 70% soronegativas no pré-natal Doença oligossintomática na vida extra-uterina Risco de transmissão depende do período gestacional : < no início i (10-20%) gravidade d > > no final (60-70%) gravidade < Incidência geral de transm materno-fetal : 3-8 por 1000 nascidos vivos

29 Quadro clínico na mãe : desde nada até sínd. mononucleose-símile Se ocorrer transmissão ao feto, pode ocorrer: normalidade (70-90%), porém com risco de desenvolver coriorretinite na 1ª ou 2ª década de vida; retardo de desenvolvimento mental e psicomotor, epilepsia, microcefalia entre outros sintomas Pode ocorrer ainda HEmegalia, febre, ascite, trombo-citopenia, linfadenopatia (<10%)

30 Diagnóstico materno : sorologia Pesquisa de IgG Pesquisa de IgM a questão da longevidade Avidez de IgG (MEIA Axsym*) níveis compatíveis com doença aguda (baixa avidez) ou com doença pregressa (alta avidez)

31 Diagnóstico no feto : USom - sorologia Pesquisa de IgM : após 21ª sem. e preferentemente após ter transcorrido algumas semanas (2 a 4) depois do diagnóstico na mãe Testes moleculares PCR liq. amniótico substituiu bem sangue de cordão; vários targets : 18S DNA ribossômico; gene B1, P30 (SAG1) e AF sensibilidade e VPP foi de 100% sensibilidade 70-80%

32 Colher após 21ª sem. e preferentemente após ter transcorrido algumas semanas (2 a 4) depois do diagnóstico na mãe Uso de drogas anti toxoplasma podem Uso de drogas anti-toxoplasma podem reduzir a sensibilidade do PCR

33 Epidemiologia no Brasil : 1-3 % das amostras apresentam reatividade para sífilis 12 x10 6 casos novos, em adultos/ano ; incidência 10 6 casos grávidas no mundo (46% abortam ou morte peri-natal); 27% prematuro ou baixo peso; 27% sífilis congênita Maior parte das transmissões acontecem intra-útero,,porém podem ocorrer intraparto

34 Na mãe não tratada, as taxas de infecção são : sífilis primária : % sífilis latente recente : 40% sífilis latente t tardia : 10% sífilis terciária : casos descritos, porém raros

35 Manifestações clínicas : > parte assintomático ao nascimento, mas 2/3 desenvolverão sintomas entre 3-8 sem de vida; práticamente 100% afetados aos 3 meses : rinite persistente, HEmegalia, linfadenopatia, rash vesico- bolhoso inc. plantas mãos e pés sinais de meningite aguda são rasros,mas alts LCR em 80% das crianças

36 Manif. Clín (cont) pseudo-paralisia de Parrot paralisia flácida e dolorosa dos MMSS e joelhos; Neuro-lues, tabes dorsalis, lesões cérebrovasculares surdez, iridociclite e coriorretinite Diagnóstico : sorologia (mãe) e demonstração da bactéria (IFD ou campo escuro) no RN

37 Criança cuja mãe teve ascensão de títulos ou tem título > mãe deve ser avaliado por IFD ou seguido com sorologia (IgM ou RPR) Lembrar da avaliação do liquor e radiológica