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1 Microscópio Operatório e ultra-som a tecnologia em favor do retratamento endodôntico relacionados à própria adesão Sistemas de ancoragem aparelho Herbst odontossecção Considerações O Sorriso entre a razão e a emoção Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas R E G I O N A L S A Ú D E Rua Rondinha, 54 - C. Inglesa São Paulo - SP - CEP Outubro Novembro Dezembro 2008 nº 22 A APCD Saúde deseja a todos um Feliz Natal e um Ano Novo saudável! IMPRESSO Pode ser aberto pela ECT

2 APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

3 Foto capa: Graham Soult expediente Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas R E G I O N A L S A Ú D E Rua Rondinha, 54 - Chácara Inglesa São Paulo - SP - CEP Fone (11) Atendimento: 2ª a 6ª das 9h às 18h Presidente Gilberto Machado Coimbra 1º Vice-Presidente Takashi Yagui 2º Vice-Presidente Wagner Nascimento Moreno Secretária Geral Arne Aued Guirar Ventura 1º Secretário Durval Paupério Sério Tesoureiro Geral Ossamu Massaoka 1º Tesoureiro Kunio Shimabokuro Depto. Assessor de Rel. Internacionais Admar Kfouri Depto. Assessores E.A.P. Milton de Souza Teixeira Samuel Cecconi Depto. Assessor de Benefícios Auro Massatake Minei Depto. Assessores Científico Cheng Te Hua Luci Finotti Depto. Assessor de Comunicações Moacyr Nunes Leite Depto. Assessores de Congressos e Feiras Luis Ide Luis Afonso de Souza Lima Depto. Assessores de Defesa de Classe Helenice Formentin Ikegami Elizabeth Aparecida Braga Depto. Assessores de Esportes Carlos Teruo Itabashi Mauricio Fazura Depto. Assessores de Patrimônio Paulo Nagamine Shindi Nakajima Depto. Assessores de Turismo Ricardo Ugayama Arnaldo Baptista Ferreira Junior Depto. Assessores de Cultural Sonia Maria Moraes Ceccone Depto. de Prevenção Nicola Bempensante Depto. Assessores Social Julia Uchida Mauricio Nishimura Depto. Assessor de Tecnologia e Informação Sérgio Yunes Depto. Assessores da Presidência Valsuir José Vessoni Admar Kfouri Depto. Assessor Cultural Marta Tashiro Jornalista Responsável Israel Correia de Lima (Mtb ) - Tel Edição de Arte Guilherme Gonçalves Impressão GT Editora e Gráfica Aproveite nossa grade de cursos em 2009 Chegamos ao final de mais um ano. E quero agradecer a todos os associados, diretores e colaboradores que participaram de nossa Regional no ano de Neste ano, foi comemorado o Centenário da Imigração Japonesa no Brasil, e destacamos os nossos representantes, os quais, com muito mérito, foram homenageados. Aproveito para chamar a atenção de todos para a programação científica do ano de Agora é hora de programar aquele curso que, com certeza, trará benefícios para o seu futuro. Nesta edição, entre outros assuntos importantes, destacamos os seguintes: Microscópio operatório e ultra-som a tecnologia em favor do retratamento endodôntico relacionado à própria adesão; Sistemas de ancoragem: aparelho Herbst; Odontossecção: considerações; O sorriso: entre a razão e a emoção. 6 Endodontia Editorial Índice Sorriso guiado...4 Microscópio Operatório e ultra-som...6 Entre a razão e a emoção...8 Sistemas de ancoragem Uso de selantes Cursos - 1º semestre Má Oclusão Dr. Sérgio Yunes Editor Lembro, ainda, que temos um canal para sugestões, as quais serão sempre bem-vindas. Basta acessar nosso yahoo.com.br Quero desejar a todos um Feliz Repleto de saúde, paz e prosperidade. Necessidade da odontossecção Dia do Dentista e posse dos estudantes Aniversariantes Homenagem à Imigração Japonesa Humor / Crônica Indicador Profissional Exodontia APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

4 Tecnologia A precisão do sorriso guiado Parece indiscutível, atualmente, que a indicação de implantes osseointegrados na reabilitação do paciente com perda dentária parcial ou total se apresente como uma excelente alternativa. Porém, esta opção pode ser a melhor ou a pior escolha para o paciente, dependendo dos cuidados no planejamento do caso. Sabe-se que colocar implantes onde não existe estrutura óssea adequada é totalmente inviável, da mesma forma que não é possível generalizar indiscriminadamente o uso de enxertos ósseos. Observa-se, nos últimos anos, um crescente interesse dos profissionais da Odontologia, bem como dos pacientes e da indústria pelos implantes, como uma forma fácil e rápida de lucro. Não é possível, porém, que se perca a essência da boa prática no consultório, isto é, o máximo cuidado e respeito com o paciente e a atenta consideração de suas condições clínicas. O paciente acredita no profissional e deposita nele todas as suas expectativas para um bom resultado, pagando o tratamento, muitas vezes, com grandes dificuldades na busca de uma melhor qualidade de vida e segurança no convívio social e profissional. Portanto, merece nosso respeito e a ética profissional devida, portanto. Um bom planejamento resulta em um ótimo resultado, seja na Implantodontia, Odontologia e na vida de um modo geral. É necessário buscar o máximo de informações antes de iniciarmos qualquer procedimento e um protocolo básico de trabalho deve ser estabelecido. Aqui, não há atalhos de facilidade, e um bom planejamento é condição sine qua non para um tratamento minimamente aceitável. No planejamento com implantes osseointegrados, deve-se seguir a clássica rotina: história médica e odontológica, exame clínico, modelos de estudo, enceramento diagnóstico, diagnóstico por imagem e avaliação da relação osseo-alveolar remanescente e reabilitação protética. Dessa forma, devemos assegurar a saúde bucal do paciente tratando cáries, doenças periodontais, lesões apicais e disfunções articulares antes de iniciarmos qualquer procedimento cirúrgico envolvendo implantes. A partir deste cuidado inicial, podemos planejar a posição, inclinação e quantidade de implantes a serem utilizados. A visualização tridimensional do dente a ser reabilitado é um fator determinante para o sucesso com implantes, pois a simples ancoragem de uma fixação no osso não determina, muitas vezes, sucesso, e pode até ser causa de um grande fracasso. A razão desta argumentação inicial é alertar para a forma leviana e pouco séria com que alguns profissionais vêm tratando esta especialidade que, sem dúvidas, mudou a Odontologia e a vida das pessoas que se beneficiaram da boa técnica. Atualmente, os recursos tecnológicos têm facilitado o planejamento das reabilitações com implantes osseointegrados. Assim como os implantes revolucionaram as reabilitações dentárias, a tecnologia que permite interatividade e um planejamento virtual está fazendo o mesmo com os planejamentos para a colocação de implantes. Esta tecnologia incorpora dados a partir de arquivos digitais da tomografia computadorizada (TC) e possibilita o planejamento do posicionamento dos implantes e a construção de guias que irão orientar a sua colocação nos locais selecionados. Ao longo dos últimos anos, muitos programas de planejamento em Implantodontia têm sido desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a colocação de implantes. Diversos sistemas têm sido criados com o objetivo de permitir uma transferência precisa das informações planejadas no computador para o momento da cirurgia. Um dos primeiros relatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utilizados durante a colocação dos implantes foi feito por van Steenberghe e colaboradores (2002) em oito pacientes, nos quais os guias cirúrgicos eram assentados no rebordo alveolar após o descolamento do retalho. Encorajado pelos bons resultados deste trabalho, este conceito evoluiu para a sua utilização em cirurgias sem retalho. Em um estudo preliminar foi realizada esta abordagem menos invasiva, onde o guia cirúrgico ficava apoiado no tecido gengival. Em curto prazo os resultados deste tipo de intervenção foram excelentes. Segundo Sudbrink (2005), o uso de um programa de computador que simule o procedimento cirúrgico proporciona grande precisão e previsibilidade no tratamento, permitindo inclusive a confecção de próteses provisórias fixas para serem instaladas no momento da cirurgia. Casap e colaboradores (2005) consideram as cirurgias sem retalho o padrão ouro da cirurgia moderna e a implementação de uma tecnologia que permita o planejamento cirúrgico computadorizado torna este tipo de intervenção muito mais segura e previsível. Balshi e colaboradores (2006) utilizaram a tecnologia CAD/CAM (Computer-Aid Design/ Computer-Aid Manufacturing) para a fabricação de guias cirúrgicos e reabilitações protéticas. Os autores relatam que a identificação da relação entre o osso e a posição do dente através de uma imagem tridimensional antes da cirurgia, permite a precisa colocação dos implantes, o que significa um grande avanço na Implantodontia. A comparação entre o tradicional guia cirúrgico e um guia estereolitográfico in vitro foi realizada por Sarment e colaboradores (2003). Os autores relataram que a colocação dos implantes foi mais precisa com o guia produzido por estereolitografia. Foram demonstrados dois casos clínicos, nos quais a utilização deste tipo de guia permitiu a precisa transferência do planejamento realizado (SimPlant, Materialise) diretamente para o procedimento cirúrgico. No relato de Tardieu e colaboradores (2003), foi utilizado o pro- APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

5 grama SurgiCase (Materialise, Leuven, Bélgica) para o planejamento virtual da colocação dos implantes. Após a finalização do planejamento, um programa CAD/CAM é utilizado para confeccionar o guia cirúrgico, que se adapta precisamente ao tecido ósseo do paciente. O guia é a chave do sistema, visto que ele permite a transferência do planejamento protético predeterminado para o planejamento atual dos implantes. Este guia é uma réplica exata do resultado protético final desejado e contém cilindros metálicos que correspondem ao posicionamento planejado previamente e irão orientar a direção das perfurações. Depois da incisão, os autores estabilizaram o guia com parafusos de osteossínteses. Após as perfurações, o guia foi removido e os implantes colocados. As próteses provisórias foram instaladas 24 horas após a cirurgia. O programa de planejamento SimPlant foi utilizado por Di Giacomo e colaboradores (2005) para a colocação de 21 implantes em quatro pacientes. Foram confeccionados seis guias cirúrgicos com estereolitografia, representando o posicionamento planejado. A cirurgia consistia numa incisão sobre o rebordo alveolar, incisões relaxantes e descolamento mucoperiostal. Após a cirurgia, novas TC foram realizadas. Foi utilizado um programa para sobrepor as imagens dos exames antes da colocação dos implantes e após a cirurgia, para comparar o posicionamento do planejamento com o obtido na cirurgia. As imagens foram alinhadas através da sobreposição das estruturas anatômicas. Os resultados demonstraram uma grande distância entre o posicionamento planejado e o obtido em todos os pacientes. Os autores relatam que as diferenças encontradas entre a posição planejada e a alcançada podem ser resultantes da micromovimentação do guia cirúrgico durante o procedimento, já que não foram utilizados parafusos para estabilizar o guia. Parel e Triplett (2004) selecionaram pacientes edêntulos para participar de um estudo para avaliar a viabilidade da utilização de TC em um programa de planejamento completamente tridimensional. Este programa (Oralim; Medicine NV, Bélgica) baseia-se no conceito de visualização de uma imagem 3D em um ambiente 3D. A TC do paciente e do guia tomográfico isoladamente fornecem as informações necessárias para a utilização do programa. Neste ambiente 3D, as imagens das estruturas anatômicas (superfície óssea, terminações nervosas) bem como as representações virtuais dos acessórios cirúrgicos (implantes, pinos estabilizadores) são mostrados como objetos distintos. Após escolher a posição dos implantes, a prótese virtual pode ser sobreposta sobre a imagem para verificar o posicionamento das fixações em relação à reabilitação. Isto permite modificações e ajustes para o correto posicionamento dos implantes. Para a realização do procedimento cirúrgico, o guia cirúrgico é posicionado utilizando um registro de mordida com silicone. Após a fixação do guia cirúrgico, são iniciadas as perfurações para a colocação dos implantes. Com o objetivo de diminuir os riscos de um posicionamento inadequado dos implantes, associado às vantagens da cirurgia sem retalho, foi desenvolvido o sistema Procera Nobel Guide. Este sistema é baseado em programa de planejamento virtual, tridimensional, para a colocação de implantes. É utilizado para determinar os melhores locais para o posicionamento dos implantes, levando em consideração as restrições anatômicas e as questões estéticas e protéticas. A cirurgia é realizada no computador e obtém-se alta precisão na transferência do planejamento virtual do tratamento para o momento cirúrgico. Como a posição dos implantes é determinada e transferida para um modelo de gesso antes da cirurgia, existe a possibilidade de confeccionar uma prótese provisória ou permanente antes da cirurgia. Com um pós-operatório mais confortável, devido à cirurgia sem retalho e a função imediata, o paciente pode voltar às suas atividades profissionais e sociais em um breve intervalo de tempo. Sendo assim, a osseointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito de planejamento nas reabilitações protéticas dos pacientes desdentados, menos mutiladora, mais previsível e com soluções mais próximas do ideal. Dr. José Cícero Dinato Mestre em Prótese Dentária, doutor em Implantodontia, professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e consultor científico da Nobel Biocare. APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

6 Endodontia Microscópio Operatório e ultra-som, a tecnologia em favor do retratamento endodôntico: (III) pino fraturado Diante do insucesso do tratamento endodôntico, preconiza-se, primeiramente, a reintervenção não-cirúrgica, o retratamento endodôntico. A primeira fase deste retratamento é o acesso ao canal radicular. Dentes endodonticamente tratados podem apresentar retentores intra-radiculares, que são utilizados com a finalidade de proporcionar retenção a coroas protéticas em dentes com insuficiência de remanescente coronário, para a realização do procedimento restaurador. O retentor intra-radicular é composto por duas partes, uma coronária - o núcleo, e uma intra-radicular - o pino. A presença de retentotres intra-radiculares pode representar um obstáculo ao acesso radicular no retratamento endodôntico, mas nem por isso deve-se optar imediatamente pela intervenção cirúrgica. Várias técnicas foram propostas na literatura na tentativa de promover a remoção de retentores intra-radiculares utilizando-se brocas, kits extratores, ultra-som, sempre com os mesmos objetivos ser o mais atraumático possível, com o mínimo de tempo e sem danificar a estrutura dental. Obedecendo a estes princípios o ultra-som apresenta melhores resultados. O grande desafio no processo de remoção de retentores intraradiculares se apresenta quando ocorre a fratura entre o núcleo e o pino, permanecendo uma parte do pino no interior do canal radicular. Nesta situação a utilização de brocas trabalhadas sem nenhuma magnificação pode oferecer grandes riscos de acidentes ao elemento dental. Para esta remoção é necessário a visualização do pino fraturado, que é obtida utilizando-se o microscópio operatório, proporcionando assim uma maior precisão ao procedimento. O outro instrumento tecnológico que faz parte deste processo é o ultra-som, que é uma forma mecânica de energia, que produz oscilações transmitidas para o retentor metálico com o objetivo de quebrar o cimento presente entre o pino e a parede do canal radicular e, dessa maneira, promover o deslocamento do retentor. No relato deste caso clínico apresentaremos um pino fraturado no dente 11 (figura 1), a sua remoção foi realizada sobre Figura 1 - RX inicial - pino fraturado dente 11 Figura 2 - inserto ultra-sônico vibrando ao redor do pino APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

7 microscopia, com o uso de insertos ultra-sônicos - desenvolvidos para trabalhar intra-canal - que foram empregados ao redor do pino até promover o seu deslocamento (figura 2), e consequentemente a sua remoção (figura 3). Dra. Maria Cristina Coelho Carvalho Figura 3 - RX final - pino fraturado removido Dr. José Eduardo de Mello Junior APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

8 Técnicas O sorriso: entre a razão e a emoção Podemos considerar, de uma maneira geral, que cada década na Odontologia é caracterizada por novos conceitos vindos de novas tecnologias e, após pesquisas acadêmicas, passam a fazer parte da rotina clínica, indo ao encontro das necessidades dos pacientes. Nos anos 80, as facetas laminadas de porcelana qualificaram-se por preencher os critérios exigidos, somando-se a eles a crescente demanda pela Odontologia Estética. Facetas laminadas são restaurações estéticas, em resina composta ou porcelana que envolvem preferencialmente uma face livre e parte das faces proximais do dente. Em alguns casos, pode se estender também para a face lingual. As facetas estão indicadas para todos aqueles dentes anteriores que, por comprometimento estético ou funcional, necessitem ter sua forma, tamanho ou cor restaurados, sendo um procedimento conservador quando comparado às próteses convencionais. Este tipo de metodologia, portanto, permite a modificação da forma, posição e cor dos dentes, originando efeitos significativos no sorriso. Pela sua longevidade e durabilidade, quando realizadas corretamente em situações clínicas apropriadas, as facetas laminadas hoje em dia são utilizadas rotineiramente, com alto grau de sucesso clínico, inclusive em pré-molares devido à continuidade da harmonia durante o sorriso. Entretanto, as facetas laminadas têm seu uso restrito. Nas situações clínicas onde necessitávamos ser mais invasivos, com recobrimento total dos elementos dentários, as coroas em metalo-cerâmica ocuparam e ainda ocupam um lugar de destaque dentro da Odontologia justamente pelo sucesso clínico, fartamente descrito dentro da literatura especializada. Esse tipo de trabalho parece ser de longe o mais bem sucedido na produção de restaurações resistentes ao estresse oclusal. No entanto, as subestruturas metálicas tendem a ser problemáticas em termos de estética. A cor do metal precisa ser bloqueada, mascarada e isto é difícil nas áreas de margem, assim como nas áreas de pouca espessura de porcelana. Além disso, a translucidez da restauração é fortemente reduzida por essa subestrutura. Pensando nisso, foi desenvolvida uma técnica que combina subestrutura metálica com margens de porcelana. O técnico deve reduzir o coping metálico de forma a permitir espaço para margens totalmente cerâmicas (ombro cerâmico). A partir disso, com o desejo crescente de eliminarmos o metal na composição estética das próteses dentárias, no final dos anos 80 e início dos anos 90 foram introduzidos no mercado as coroas livres de metal. Dentre esses sistemas, podemos citar alguns: IPS Empress, In Ceram, Cerec, Procera, Cercon, Lava. O IPS Empress é uma cerâmica feldspática reforçada por leucita com boas propriedades mecânicas e visuais. Este sistema emprega modelos de cera que são incluídos com subseqüente termopressão da cerâmica vítrea. Esta é uma técnica versátil que pode ser usada para facetas laminadas, coroas de jaqueta, inlays, onlays e prótese fixa de três elementos anteriores até segundo pré-molar, sendo sua resistência flexural em torno de Mpa. O sistema In-Ceram foi desenvolvido por Sadoun em Ele faz uso de munhões aluminizados infiltrados por vidro para alcançar maior resistência. A infra-estrutura obtida fornece resistência à flexão em média de 400Mpa, sendo indicado para a confecção de coroas totais anteriores e posteriores e próteses fixas de três elementos para a região anterior até pré-molar. O sistema In-Ceram Spinell utiliza uma mistura de alumina e magnésia, o que torna a infra-estrutura mais translúcida e com resistência à flexão 25% menor em relação à In-Ceram Alumina. Portanto, é indicado para coroas totais anteriores, inlays e onlays em situações em que se deseja uma maior translucidez da estrutura. O Procera é baseado no sistema CAD-CAM (Computer- Assisted Design Computer Assisted-Manufacture). O CAD utiliza um scanner de troquel e um computador, o qual irá converter as informações digitadas pelo scanner em imagens tridimensionais de alta resolução. Após o Pietro Ricciardi APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

9 processamento destes dados, é possível, por meio de um software específico, trabalhar sobre esse preparo definindo suas margens, estabelecendo espessura uniforme da infraestrutura protética, e enviar via internet as informações para a central de produção (Suécia e Estados Unidos). Normalmente, após cinco dias em média, recebemos o trabalho (infra-estrutura) no local desejado, via correio. Esse sistema consiste na produção industrial de copings de óxido de alumínio, altamente puro e densamente sinterizado. O processo de sinterização produz uma superfície livre de poros e extremamente resistente. Desenvolvido também através do sistema CAD-CAM, a cerâmica de Óxido de Zircônia é o mais recente e promissor material disponível no mercado. A zircônia é um material com excelente biocompatibilidade, que apresenta uma série de vantagens: baixa condutibilidade térmica e menor colonização bacteriana em relação a outras cerâmicas. É uma estrutura cristalina tetragonal parcialmente estabilizada pelo óxido de ítreo e tem a capacidade de quando submetida a forças se transformar numa fase monoclínica, aumentando de volume, evitando a propagação de trincas, além de possuir alta resistência flexural (> 1000Mpa). Sua opacidade, semelhante ao do metal, não impede que apresente propriedades óticas favoráveis, sendo capaz de mascarar núcleos metálicos, dentes escurecidos e conseguir como resultado final uma estética adequada. Por todas essas qualidades, sua indicação dentro da cavidade oral é irrestrita, podendo ser utilizado para restaurações unitárias, prótese parcial fixa, prótese adesiva e também para núcleos intra-radiculares e implantares. Outra possibilidade de utilização, também através do sistema CAD-CAM, é a possibilidade de se confeccionar estruturas extremamente precisas para prótese sobre implantes, tanto aparafusadas quanto cimentadas. Prevenção e ética - Entretanto, podemos afirmar que o tratamento mais moderno que existe em Odontologia, é a prevenção, juntamente com os cuidados de higiene e manutenção profissional. A melhor prótese do mundo, feita pelo melhor dentista, não é melhor que os nossos dentes naturais. Mas, é claro, a prótese ocupa um lugar de destaque dentro da Odontologia atual, quando aplicada nos casos de perda do(s) dente(s), ou parte deles, ou mesmo por indicação estética, possibilitando a devolução de um sorriso harmonioso. Além do mais, existirá o resgate da auto-estima e da confiança, o que é um dos aspectos mais fascinantes da nossa especialidade: o de não estar mexendo apenas com dentes, bocas, mas com sentimentos, emoções, bem-estar, alegria de viver... Muitos pacientes e clínicos procuram diretrizes para o que deveria ser o sorriso perfeito. O sorriso é, ainda, um dos maiores atrativos da personalidade e, por ser capaz de abrir muitas portas, as pessoas atualmente estão dispostas a investir tempo e dinheiro para melhorá-lo, não menos do que fazem pela aparência de outras áreas do corpo. O sorriso apresenta claramente três componentes: os dentes, os lábios e a gengiva. Entretanto muitos outros elementos menos evidentes estão envolvidos, tais como: tamanho, equilíbrio de cores, textura, translucidez e assim por diante. Tanto a estética dental como a gengival atuam em conjunto para proporcionar um sorriso com harmonia e equilíbrio. Um defeito nos tecidos circundantes não pode ser compensado através da qualidade da restauração e vice-versa. Portanto, na Odontologia atual, é praticamente fundamental que a busca por um sorriso perfeito tenha uma abordagem multidisciplinar: Ortodontia, Periodontia, Implantodontia, Cirurgia juntamente com a Prótese clínica e laboratorial. Um outro aspecto extremamente importante, é ouvir o paciente e interpretar adequadamente seus anseios. Quando o paciente é incapaz de entender, apesar de todo o esforço do profissional, a impossibilidade de satisfazer suas necessidades, visto que são incompatíveis com o clinicamente possível, é melhor não realizar o tratamento. O dever ético do cirurgião-dentista é o de sempre oferecer explicações detalhadas sobre o tratamento, dentro da possibilidade de compreensão do paciente e respeitando suas expectativas. No que se refere aos materiais disponíveis, às diferentes técnicas e aos procedimentos estéticos existentes, os pacientes ainda podem ser considerados leigos. Em prol da estética, não deve haver detrimento da ética. Respeitar o que é natural consiste em tarefa extremamente difícil e trabalhosa e, como ocorre na maioria dos casos, o conceito estético do paciente nem sempre se aproxima do que é natural. Citando o Prof. Carlo Zappalà, existe uma área neutra que pode ser explorada a fim de satisfazer as vontades do paciente, sem comprometer a ética profissional. Esse limite está entre a razão e a emoção, entre a percepção e o conhecimento técnico e o marketing. É onde a emoção e o conhecimento científico se encontram. Criar a verdadeira estética requer a compreensão de que a melhor restauração é aquela que não pode ser notada. Dr. William Frossard Mestre em Dentística, especialista em Prótese Dentária, coordenador e professor do curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e consultor da Nobel Biocare. APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

10 Má Oclusão Sistemas de ancoragem do aparelho Herbst REsumo A má oclusão Classe II é originária de vários fatores etiológicos e acomete uma porcentagem significativa da população. No Brasil, de acordo com um levantamento epidemiológico, a má oclusão Classe II apresenta uma prevalência de 42%. Inúmeros aparelhos ortopédicos funcionais são apresentados na literatura para a correção da má oclusão Classe II com retrusão mandibular. O aparelho funcional fixo Herbst idealizado por Emil Herbst (1905) e reintroduzido, na década de 80, por Hans Pancherz comparado a esses aparelhos, destaca-se por manter a mandíbula avançada de modo contínuo, apresentar um tempo menor de tratamento ativo, aproximadamente 6 a 8 meses, impacto estético imediato no perfil facial e não-necessidade de colaboração do paciente. Desde do surgimento desse aparelho várias formas de utilização têm sido preconizadas por diferentes autores. Sendo assim, este trabalho tem por objetivo descrever alguns tipos do mecanismo do Herbst. Palavra-chave: Má oclusão de Angle classe II, Aparelhos ortopédicos, Cefalometria. Introdução e revisão da literatura Inicialmente, o aparelho Herbst era confeccionado com material de prata ou ouro. Com a reintrodução deste aparelho, o seu desenho sofreu modificações no sistema de ancoragem, como a utilização de bandas ortodônticas 12, coroa de aço 9, splints de acrílico 6,7, até a última versão, o splint metálico 15. Sempre com o objetivo de diminuir o número de quebras e reduzir o tempo de cadeira. Originalmente, Pancherz 15, usou o Herbst bandado nos primeiros molares e nos primeiros pré-molares superiores, conectados por um arco palatino, assim como bandas nos primeiros molares e nos primeiros pré-molares inferiores, conectados por um arco lingual. Observou que, com esse sistema, ocorria intrusão dos molares superiores, intrusão do primeiro pré-molar inferior e vestibularização acentuada dos incisivos inferiores, outra desvantagem desse modelo era a quebra das bandas (figura 1). Howe 6, 1983, Howe 7, 1984 propuseram a utilização do splint de acrílico, colado tanto na maxila quanto na mandíbula. Além disso, citou a possibilidade de utilização de tubos auxiliares para arco base superior, disjuntor palatino, placa lábio-ativa e mentoneira com tração Figura 1. A) Sistema de ancoragem superior com bandas nos molares conectados por uma barra palatina. B) Sistema de ancoragem inferior com bancas nos molares inferiores e cantilevers na região dos caninos e arco lingual. vertical. Em 1988, propuseram 10 que o splint de acrílico deveria ser removível, com a finalidade de evitar descalcificação dos dentes, cáries e fraturas do esmalte na remoção do aparelho. A maioria dos autores relata tendência a um aumento das dimensões verticais, principalmente do terço inferior da face, em indivíduos tratados com Herbst 11,13,14,15, esta constatação contra indicaria o uso do aparelho em pacientes com altura facial excessiva 16, e mostra que seria melhor indicado para pacientes que apresentassem falta de desenvolvimento vertical inferior da face. Entretanto estudos que utilizaram splint de acrílico não verificaram este aumento e obtiveram um melhor controle vertical dos molares inferiores 27 (figura 2). Com o objetivo de evitar quebras nas bandas novos sistemas de ancoragens foram introduzidos. Até chegar a última versão, descrita por Pancherz e utilizada desde 1995, na qual as bandas foram subs- 10 APCD SAÚDE OUT NOV DEZ 2008

11 Figura 2. A) Sistema de ancoragem superior do aparelho Herbst splint de acrílico com disjuntor. B) Sistema de ancoragem inferior do aparelho Herbst splint de acrílico tituídas por splints metálicos 28. Este splint envolve toda a face vestibular e lingual dos dentes posteriores superiores e inferiores e inclui também os caninos inferiores. A ancoragem inferior apresentava um arco lingual estreito de fio de aço. Os dentes anteriores das duas arcadas estão incluídos nesse sistema de ancoragem, por meio de um fio inserido nos braquetes e conectado ao splint. Em 2003, Raveli et al. 22 propuseram a utilização do aparelho Herbst splint metálico, confeccionado de cromocobalto (figura 3). Esse sistema difere do splint original nos seguintes aspectos: na estrutura metálica superior, foi incorporada uma espessa barra de conexão transpalatina e, na estrutura inferior, a conexão lingual passou a abranger um terço inferior dos incisivos inferiores e parte da mucosa, no intuito de distribuir melhor a força e reforçar a ancoragem. Esse sistema apresenta a vantagem de não utilizar bandas ou coroas, o que o torna mais resistente, além da instalação simples, tempo de cadeira reduzido, fácil remoção e mais higiênico. O mecanismo telescópico que conecta ao sistema de ancoragem é composto pelos seguintes acessórios: a) Tubo Determina a quantidade de avanço mandibular. b) Pistão Adaptado ao comprimento do tubo. c) Conectores Apresentam um formato esférico. São soldados ao metal, dos 1º molares permanentes superiores e na região dos 1º pré -molares inferiores (figura 4). Figura 3. A) Sistema de ancoragem superior modificado com adição de barra palatina espessa. B) Sistema de ancoragem inferior modificado com conexão lingual abrangendo um terço inferior dos incisivos inferiores. APCD SAÚDE OUT NOV DEZ

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