MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

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1 1 MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA 2005

2 2 SUMÁRIO Introdução 03 Princípios Fisiológicos do Aparelho Mucociliar Introdução Formação e estrutura do muco Fatores que prejudicam os mecanismos de defesa 06 Fisiopatologia Síndrome dos cílios imóveis Asma Bronquite crônica Bronquiectasia Fibrose cística 11 Manobras de Higiene Brônquica Vibrocompressão Drenagem autógena Colete vibratório Tapotagem Oscilador de alta freqüência Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral ELTGOL Técnica de expiração forçada Tosse Drenagem postural Inaloterapia 47

3 3 APOSTILA DO MÓDULO I Manobras de Higiene Brônquica (MHB) Introdução A Higiene Brônquica tem como objetivo manter as vias aéreas livres de secreções, de forma a prevenir complicações pulmonares e melhorar a função respiratória. Neste módulo abordaremos as principais técnicas utilizadas para higiene brônquica, conceituando-as e caracterizando-as num contexto clinico, com o objetivo de facilitar a compreensão, detalhar a aplicação e complementar os conhecimentos recebidos em sala de aula. Este módulo será dividido em: Princípios Fisiológicos: onde será feita uma breve revisão da fisiologia do aparelho mucociliar. Fisiopatologia: onde abordaremos as principais doenças hipersecretivas. Manobras de Higiene Brônquica: o Manobras Intra-Brônquicas: técnica de expiração forçada ou huffing, tosse assistida e estimulada, oscilador de alta freqüência. Drenagem autógena e expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL). o Manobras Extra-Brônquicas: tapotagem ou percussão, Vibrocompressão, Colete Vibratório. o Umidificação: Inaloterapia. o Postura: Drenagem Postural.

4 4 Princípios Fisiológicos do Aparelho Mucociliar 1. Introdução O aparelho mucociliar é um dos dispositivos mais importantes de defesa do sistema respiratório. A árvore brônquica é revestida por células ciliares desde os brônquios até a laringe. São 15 a 20 milhões de cílios por cm 2, dispostos como pêlos de um pincel. Cada cílio tem 0,25 µm de diâmetro e 5 a 7 µm de comprimento. Transversalmente, o cílio tem 1 par central e 9 pares de microtúbulos periféricos, formados por 2 elementos protéicos (subfibras A e B). Figura 1. Corte transversal de cílio. Cedida pelo Lab. Poluição Ambiental-FMUSP. Batimento ondulatório o Os cílios apresentam uma freqüência aproximada de 1000 batimentos por minuto (10 a 20Hz). o A velocidade de deslocamento de uma partícula no aparelho mucociliar é de 10 a 20 mm/min.

5 5 2. Formação e Estrutura do Muco O muco é produzido nas células caliciformes e glândulas mucosas. Figura 2. Muco sendo secretado. Cedida pelo Lab. Poluição Ambiental - FMUSP. O muco é dividido em duas porções, dispostas sobre a estrutura ciliar: o fase sol o fase gel Fase sol: o Tem 4 a 8 µm de espessura. o Cobre diretamente árvore brônquica. o É fina e aquosa. Fase gel: o Tem 1 a 2 µm de espessura.

6 6 o É viscosa. gel sol cílios Figura 3. Detalhe do aparelho mucociliar. (figura adaptada) As funções do muco são: o Hidratação das vias aéreas. o Captação e transporte das partículas inaladas presentes no ar. o Diluição e filtração de gases e fluidos que podem ser lesivos para o epitélio traqueobrônquico. 3. Fatores que Prejudicam os Mecanismos de Defesa Diversos agentes ambientais e mecânicos (poeiras, fumaças, ar seco, altas concentrações de O 2 e CO 2, tubos endotraqueais, etc), agentes patológicos (vírus, infecção bacteriana crônica, mucoviscidose, DPOC, etc) e alguns fármacos (anestésicos locais e gerais, codeína, álcool, nicotina, etc) podem destruir a conformação, tanto estrutural, como a distribuição ao longo do trato respiratório, dos cílios.

7 7 A hiperprodução de secreção, a ponto de formar uma camada de muco com espessura superior a dos cílios, diminui a velocidade do fluxo mucociliar, prejudicando o clerance mucociliar, ou seja, a eliminação de partículas aderidas ao muco ao longo do aparelho mucociliar. Se houver aumento da viscosidade das secreções (por exemplo, no caso de inalação de partículas hidrofílicas como a sílica) pode haver um retardo do transporte mucociliar. Se o muco sofrer desidratação, forma-se uma camada ressecada sobre as glândulas secretoras, que ao fragmentar-se interrompe o clerance mucociliar, além de danificar os cílios. ph 6.4 paralisa os cílios e o cálcio, ao entrar no axonema ciliar (formado pelos microtúbulos centrais e periféricos) faz com que os cílios parem de se movimentar. Fisiopatologia Algumas doenças, comuns na prática clínica, serão brevemente descritas, a seguir, para caracterizar condições de hipersecreção pulmonar. 1. Síndrome dos Cílios Imóveis Doença genética caracterizada por alteração das proteínas ciliares, causando alguma alteração da estrutura do cílio, tais como: o Ausência do par central dos microtúbulos. o Ausência dos microtúbulos periféricos. o Arranjo anormal dos microtúbulos periféricos. o Defeito na síntese de tubulina (proteína). o Defeito nas espículas radiais. o Déficit ou falta de braços de dineína. o Ausência congênita de ATPase.

8 8 Dessa forma, os cílios ficam imobilizados ou apresentam batimento desorganizado. Quadro Clínico o Tosse crônica o Dispnéia o Obstrução nasal o Dor na região dos seios paranasais o Cefaléia crônica o Esterilidade nos homens (acometimento dos espermatozóides) 2. Asma Doença inflamatória crônica das vias aéreas, associada à limitação de fluxo aéreo (broncoconstrição) e aumento da hiperreatividade das vias aéreas (NIG Guidelines, 1997). Segundo o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998), a asma é caracterizada por: o infiltração de mastóscitos, linfócitos e eosinófilos nas vias aéreas. o presença de secreção nas vias aéreas, resultante do processo inflamatório. Do ponto de vista anátomo-patológico, encontra-se: o Hipertrofia da musculatura lisa das paredes das vias aéreas. o Edema e hiperemia da parede brônquica. o Hipertrofia das glândulas mucosas, que em geral, produzirão muco anormal (espesso e viscoso). o Infiltração extensa por mastócitos, eosinófilos e linfócitos (TH2); essas células produzem interleucinas (IL-3, IL-4 e IL-5), promovendo a síntese de imunoglobulina E (IgE), que é uma molécula efetora alérgica. Patogenia:

9 9 o quimiocinas são produzidas por células epiteliais e inflamatórias, ampliando e perpetuando o processo inflamatório no interior das vias aéreas. Durante esse processo inflamatório, com a liberação da IgE, ocorre a liberação de mediadores, entre eles: histaminas, fatores quimiotáticos para neutrófilos e eosinófilos, bradicininas, prostaglandinas, entre outros. Muitos desses mediadores reagem com receptores nas membranas das células musculares lisas, levando a contração do músculo liso. Além disso, como as vias aéreas dos asmáticos são mais sensíveis a irritantes inespecíficos, a liberação desses mediadores pode estimular o sistema nervoso autônomo, via nervo vago, a causar uma broncoconstrição reflexa, que pode ser bloqueada pela atropina. Quadro clínico: o Crises recorrentes de obstrução de vias aéreas (por constrição da musculatura lisa das vias aéreas, por espessamento do epitélio das vias aéreas ou por presença de liquido e/ou de tampões mucosos na luz das vias aéreas). o desconforto respiratório (dispnéia, sensação de aperto no peito). o tosse o expectoração escassa e branca o sibilos o ansiedade Exame Físico: o taquicardia o pulso paradoxal (queda inspiratória exagerada da pressão arterial sistólica). o aumento da freqüência respiratória. o utilização de musculatura acessória da respiração. o ausculta pulmonar: ruídos adventícios (sibilos inspiratórios e expiratórios, roncos).

10 10 o A percussão do tórax revela hiperressonância. O tórax normalmente é hiperinsulflado e a fase expiratória apresenta-se prolongada em relação à fase inspiratória. 3. Bronquite Crônica Classificada como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Quadro Clínico: o Produção excessiva de muco na árvore brônquica, levando a tosse crônica produtiva na maioria dos dias por pelo menos três meses noano durante dois anos consecutivos. o Deve estar descartada a presença de outras doenças pulmonares como asma, tumores brônquicos, infecções pulmonares ou bronquiectasia. Exame Físico: o Cianose o Baqueteamento digital o Uso de musculatura respiratória acessória o Sinais de retenção de liquido com aumento da pressão jugular e edema de tornozelo o A ausculta pulmonar pode apresentar roncos e estertores. o RX de tórax pode revelar um certo aumento cardíaco, campos pulmonares congestos, trama broncovascular aumentada e algumas seqüelas de infecções antigas, além de sinais de hiperinsuflação pulmonar. o A bronquite crônica está fortemente relacionada com o hábito de fumar, sendo incomum em pacientes sem histórico de tabagismo.

11 11 4. Bronquiectasia A bronquiectasia é uma doença que se caracteriza por dilatação anormal permanente dos brônquios principais e dos bronquíolos e destruição da parede brônquica. As alterações descritas são: o inflamação transmural (parede de vias aéreas). o neovascularização brônquica o alterações decorrentes de cicatrização ou obstrução decorrentes de infecções repetidas. Dois fatores são responsáveis pela indução da doença: um agravo infeccioso e comprometimento da eliminação de secreção, obstrução das vias aéreas e/ou defeito na defesa do hospedeiro. Quadro clínico: o tosse diária hipersecretiva o escarro mucopurulento o hemoptise intermitente (devido a episódios infecciosos agudos, que lesam arteríolas brônquicas superficiais da mucosa). o dispnéia o pleurisia (dor pleurítica) o A ausculta pulmonar apresenta ruídos adventícios (mais comumente, estertoração). Para se estabelecer o diagnóstico, além dos achados clínicos é necessário um exame de imagem, sendo a tomografia computadorizada de tórax o mais apropriado. 5. Fibrose Cística É uma doença genética causada por mutação no gene que codifica a proteína reguladora da condutância iônica transmembrana, afetando o transporte de NaCl das glândulas exógenas.

12 12 O diagnóstico de Fibrose Cística é feito pelo quadro clínico e história familiar. A confirmação se faz através da dosagem de NaCl no suor. O principal órgão afetado é o pâncreas, seguido pelos pulmões. Quadro Clínico: o pode ocorrer síndrome da má absorção intestinal. o cirrose biliar o obstrução intestinal distal por estase fecal. o refluxo gastroesofágico. o No pulmão, as glândulas mucosas hipertrofiadas causam hipersecreção de muco resultando em tosse produtiva, infecções freqüentes do tórax e tolerância diminuída ao exercício. o O muco pode estar de 30 a 60 vezes mais viscoso que o normal, prejudicando a atividade ciliar. o A ausculta pulmonar apresenta ruídos adventícios.

13 13 Manobras de Higiene Brônquica (MHB) POSTURA MHB UMIDIFICAÇÃO DP VIBRAÇÃO PERCUSSÃO (1-8-Hz) FLUXO Inaloterapia Vibrocompressão OAF Tapotagem ELTGOL DA Colete Vibratório TEF Tosse Assistida Tosse Estimulada DP: drenagem postural OAF: oscilação de alta freqüência ELTGOL: expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral DA: drenagem autógena TEF: técnica de expiração forçada Modificado do Consenso de Lyon, Vibrocompressão Fundamentação A vibrocompressão, vibração manual ou vibrações não instrumentais, consiste em movimentos oscilatórios manualmente aplicados ao tórax durante a expiração, visando a modificação das propriedades físicas do muco com diminuição de sua viscosidade e a mobilização do mesmo, pela transferência de vibrações e oscilações mecânicas, através da parede externa do tórax, para as vias aéreas. Durante a expiração, o volume de ar inspirado, passa por uma via aérea mais estreita devido à contração da mesma nesta fase. Sob maior pressão e com o auxílio da vibrocompressão o muco é empurrado para as vias aéreas proximais, sendo expelido. Tem-se demonstrado que as vibrações são capazes, em certas freqüências, in vitro, de modificar a viscoelasticidade do muco brônquico e assim, facilitar a sua

14 14 depuração ao diminuir a viscosidade. Um outro efeito seria o de se aproximar de 13 Hz, a freqüência vibratória dos cílios, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares (Consenso de Lyon, 1994). Técnica de aplicação Para que ocorra a vibração da parede torácica, o fisioterapeuta coloca as mãos sobrepostas na região torácica a ser tratada ou uma do lado da outra. Após uma inspiração profunda realizada pelo paciente, o fisioterapeuta aplica uma pressão moderada sobre a parede torácica, produzindo um movimento vibratório e comprimindo o gradil costal. (Goodfellow e Jones, 2001) A vibração é geralmente realizada por contrações isométricas alternadas e rápidas dos membros superiores, em movimentos rítmicos e com intensidade suficiente para causar vibração no nível brônquico; com uma freqüência ideal entre 3 e 75 Hz, no final da expiração. (Consenso de Lyon, 1994) Limitações da técnica Dificuldade do fisioterapeuta em realizar as vibrações na freqüência eficaz mínima (13 Hz) e durante um tempo suficiente (Consenso de Lyon, 1994). Limites físicos da transmissão das vibrações através de um órgão oco; alterações eventualmente causadas em função da doença (Consenso de Lyon, 1994). Material Necessário lenço de papel, para a expectoração; Posicionamento do Terapeuta O terapeuta se posiciona ao lado do paciente, em pé, e com membros superiores alinhados e bem posicionados. Deve-se ter cuidado especial com o posicionamento dos ombros para que não fiquem tensionados.

15 15 Posicionamento do Paciente O paciente se posiciona em decúbito lateral (esquerdo ou direito), dependendo da região do pulmão acometida. O lado acometido deve ficar sempre contralateral à maca e assim o terapeuta poderá envolver todo o hemitórax do paciente com suas mãos, acompanhando e auxiliando manualmente o movimento de volta da alça de balde realizado pelo gradil costal. Indicações condições caracterizadas por excessiva produção de muco (mais de 25 ml/dia). (Goodfellow e Jones, 2001). doenças crônicas como, fibrose cística, bronquiectasias, e brônquite crônica. (Goodfellow e Jones, 2001). Contra-indicações Osteoporose grave Metástase óssea Enfisema Subcutâneo Queimaduras, feridas ou infecção no tórax Broncoespasmo (histórico) Referências Bibliográficas Consenso de Lyon, Goodfellow LT, Jones M. Bronchial Hygiene Therapy. Am J Nursing 2002; 102: Drenagem Autógena Fundamentação A Drenagem Autógena foi desenvolvida na Bélgica, em 1967, por Jean Chevailier, como um método de mobilização do muco em paciente com vias aéreas

16 16 hipersecretivas (Langenderfer, 1998). Seu objetivo é atingir máximos fluxos expiratórios lentos em várias gerações brônquicas, com uma respiração controlada, evitando a tosse ou o colapso das vias aéreas durante o procedimento, assim mobilizando secreções de diferentes níveis brônquicos. Esta técnica é também chamada de auto-drenagem, uma vez que o paciente é treinado para que, a partir de uma respiração controlada, consiga mobilizar, coletar e expelir a secreção. Essa seqüência simula a tosse espontânea, promovendo controle voluntário do reflexo da tosse assim compensando as limitações físicas do paciente.(goodfellow e Jones, 2002) Técnica de Aplicação A drenagem é iniciada com uma inspiração lenta pelo nariz, que é mantida por 2-3 segundos. A respiração lenta pelo nariz umidifica e aquece o ar inspirado e minimiza a turbulência do ar ajudando a evitar a tosse (Fink et al., 2002). Na primeira fase (mobilização da secreção) o paciente realiza respiração com volume corrente normal, durante algumas vezes, sempre dando um intervalo de 2-3 segundos entre a inspiração e a expiração. A expiração acontece, com a glote aberta, dentro do volume de reserva expiratório. Durante esta fase a secreção das áreas mais periféricas é mobilizada. Na segunda fase (fase de coleção) o paciente realiza respiração com volume corrente aumentado, dando um intervalo de 2-3 segundos entre inspiração e expiração e a expiração ocorre dentro do volume de reserva expiratório. Durante esta fase supõe-se que a secreção se mova para as grandes vias aéreas. Na terceira fase (fase de evacuação), o paciente realiza cinco ou seis inspirações segurando o ar por 2-3 segundos seguidas de lenta manobra expiratória e cuidadosa limpeza da garganta (Fink et al., 2002). O muco é então direcionado para as vias aéreas centrais, onde a cartilagem que a suporta irrita-se promovendo a tosse: o muco é, então, expelido. (Langender, 1998) Essa seqüência de três fases é repetida várias vezes até o muco ser expelido. Quando realizada adequadamente requer minutos, sendo geralmente feita

17 17 duas vezes ao dia. A drenagem autógena requer motivação e concentração por parte do paciente. (Langender,1998) Posicionamento do paciente O paciente realiza a técnica em posição sentada, com a coluna ereta. As mãos do pacientes são apoiadas contralateralmente, sobre a parte superior direita e esquerda do tórax, para que ele perceba a mobilização das secreções. Embora o paciente realize a técnica sozinho, ele precisa ser ensinado e treinado pelo terapeuta para adquirir percepção dos ruídos brônquicos e realizar a respiração adequadamente. Material Necessário Lenço de papel Indicações Esse procedimento é indicado para pacientes que necessitem limpeza das vias aéreas, aptos a para realizar o procedimento sozinhos e que consigam controlar a respiração adequadamente. Uma vez aprendido, o paciente pode realizar o procedimento durante suas atividades de atividade diária. Esta técnica deve ser introduzida para pacientes com idade mínima de 12 anos, pois é necessário compreensão, concentração e colaboração para se realizar a técnica. Contra-Indicações Esse procedimento é contra indicado em pacientes gestantes, com aneurisma de aorta abdominal ou osteoporose. Pacientes com déficit cognitivo, que não consigam controlar a respiração ou que fadiguem rapidamente. Limitações da técnica Falta de cooperação do indivíduo e a necessidade de controles para orientação e revisão da técnica regularmente (Consenso de Lyon, 1994)

18 18 Referências Bibliográficas Consenso de Lyon, Fink J, Mahlmeister MJ. High-Frequency Oscilation of the Airway and Chest Wall. Respiratory Care, : Goodfellow LT, Jones M. Bronchial Hygiene Therapy. Am J Nursing 2002; 102: Langenderfer B. Alternatives to Percussion and Postural Drainage: a review of mucus clearance therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter valve, intrapulmonary percussive ventilation and highfrequency chest compression with the thairapy vest. J Cardiopulm Rehab 1998; 18: Lapin CD. Airway Physiology, Autogenic Drainage and Active Clycle of Breathing. Respiratory Care, 2002; 47: Colete Vibratório (High-frequency chest wall oscillation, HFCWO) Fundamentação A oscilação de alta freqüência da parede torácica foi originalmente desenvolvida para promover suporte ventilatório em pacientes em que a ventilação mecânica convencional se mostrava inadequada. Porém, mostrou-se muito eficaz para o clearance (limpeza) do muco traqueal e melhora da ventilação em animais e em estudos clínicos. (Fink e Mahlmeister, 2002) Em experimentos in vitro, a oscilação de alta freqüência do fluxo aéreo, reduziu a viscoelasticidade do muco, e acredita-se que este tipo de oscilação aumente ou reforce a interação do muco com os cílios. Acredita-se também que, a oscilação de alta freqüência da parede torácica, possa estimular a liberação de secreção por um mecanismo de indução do reflexo vagal, e que essa secreção seja mais facilmente mobilizada pelo fluxo de ar. (Fink e Mahlmeister, 2002) Técnica de Aplicação

19 19 Esse sistema é composto por duas partes: primeiro, um gerador de fluxo de freqüência variável e grande volume e segundo, um colete inflável. O gerador é acoplado ao colete e emite volume de gás que preenche o colete e causa vibração, o colete por sua vez faz vibrar a parede torácica. O gerador controlado pelo paciente através de um pedal que pode ser acionado durante a expiração ou durante um ciclo completo de respiração. A freqüência é ajustada entre 5-25 hz, e a pressão do colete entre 28mmHg e 39mmHg. A terapia dura geralmente 30 minutos e dependendo da necessidade do paciente podem ser feitas até 6 sessões por dia. O paciente pode realizar a terapia sozinho. Material Necessário Colete e gerador de fluxo Posicionamento do paciente O paciente utiliza o colete em posição sentada preferencialmente. Indicações (segundo Reduzir a incidência e complicações pulmonares em pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica Distrofias Musculares Bronquiequitasia DPOC Paralisia Cerebral Pós Transplante Pulmonar Referências Bibliográficas Fink J, Mahlmeister MJ. High-Frequency Oscilation of the Airway and Chest Wall. Respiratory Care :

20 Tapotagem Fundamentação Segundo o Consenso de Lyon (1994), a tapotagem, ou percussão, é uma modalidade das Percussões Torácicas Manuais (PTM), que consiste em aplicar percussões rítmicas, com as mãos em forma de conchas ou ventosas, sobre áreas pulmonares em que se constata a presença de secreções. Embora seja largamente empregada e difundida como técnica de higiene brônquica, principalmente nos paises anglo-saxônicos, a tapotagem ainda não foi validada em nenhum artigo científico (Consenso de Lyon,1994), sendo sua eficácia somente demonstrada de modo empírico, na experiência de cada profissional. E por essa razão, essa técnica terapêutica, algumas vezes, perde a sua credibilidade, por ser executada de modo inadequado, mostrando assim ser ineficaz e até prejudicial para o paciente. As PTM têm como objetivo desgrudar as secreções pulmonares das paredes das vias aéreas e assim facilitar a mobilização e eliminação destas. Tal objetivo é alcançado através de ondas mecânicas, geradas a partir das percussões manuais, com freqüência entre 1 a 8 Hz (Lyon,1994), que serão transmitidas pelos tecidos até a árvore brônquica. A vibração é capaz de deslocar secreções das regiões periféricas para as regiões centrais, de onde serão eliminadas através da tosse ou da aspiração. Logo, sua eficácia é proporcional à energia inicial, sendo dependente da força da manobra e da rigidez do tórax. Alguns autores desacreditam nessa técnica, pois afirmam que a freqüência ideal para que haja o transporte das secreções seria entre 25 a 35 Hz, ou seja, muito superior àquela conseguida com a percussão manual. Entretanto, outros autores acreditam que um fenômeno vibratório, gerado pelas mãos do terapeuta, por ressonância, aumentaria a amplitude dos batimentos ciliares, justificando o seu uso (Lyon, 1994).

21 21 Dessa forma, evidencia-se a necessidade de estudos, com uma metodologia aceitável, para verificar, de forma mais precisa, tanto os mecanismos de ação como a eficácia das PTM. Connors e col (1978) demonstraram que há risco de desenvolver hipoxemia após drenagem postural e percussão. Esse fato foi confirmado pelo estudo realizado por Falk e col (1984) e por Mc Donnell e col (1986), mas segundo Pryor e col (1990), quando a tapotagem era realizada em curtos períodos (menos de 30 segundos) e combinada com exercícios de expansão torácica não se observava diminuição da saturação de oxigênio. Posicionamento do Terapeuta e Técnica de Aplicação Durante a realização da manobra, o terapeuta também deve estar em uma posição confortável, utilizando apoio para os seus pés, para evitar más posturas, principalmente, ombros tensionados. Antes de iniciar a manobra o terapeuta deverá realizar a ausculta pulmonar para identificar as áreas a serem percutidas (tabela 1), ou seja, regiões com presença de secreção. Ruído Adventício Localização Ronco VIA AÉREA alta Estertor Crepitante VIA AÉREA baixa inspiração Tabela 1. Localização dos ruídos adventícios na ausculta pulmonar. Ao realizar as percussões o terapeuta deverá manter a musculatura do pescoço relaxada, evitar movimentos de cotovelos e ombros e ter uma boa mobilidade da articulação do punho durante o movimento alternado e rítmico de flexão e extensão ( quebra do punho ). Além disso, o terapeuta deverá pedir ao seu paciente que relaxe a sua musculatura paravertebral, assim a transposição das ondas mecânicas até os pulmões é facilitada, além de prevenir eventual dor torácica. O paciente também

22 22 deverá ser orientado a inspirar profundamente pelo nariz e soltar o ar suavemente pela boca. Essa manobra deve ser realizada de tal modo que não cause nenhuma sensação dolorosa para o paciente. Sempre lembrar que uma tapotagem torácica vigorosa e rápida pode gerar uma sustentação da respiração e com isso induzir broncoespasmo em pacientes com vias aéreas hiperreativas (Pryor, 2002). Segundo o Consenso de Lyon, não existem evidências cientificas que comprovem que a alteração da freqüência e a força da manobra elevem ou diminuam a mobilização das secreções brônquicas. A tapotagem nunca deve ser realizada diretamente sobre a pele do paciente. É necessário o uso de toalha ou lençol sobre o local a ser percutido. Após o fim de cada percussão, sugere-se que o terapeuta realize uma curta e rápida vibração com as mãos em concha, esse movimento não deve ser realizado com muita força e sim com muita técnica, para obter um melhor efeito e não causar uma sensação desagradável no paciente. O tempo recomendado para a aplicação da tapotagem varia de paciente para paciente. Segundo Kisner (1998), esta técnica deve ser realizada por vários minutos até que o paciente sinta a necessidade de mudar sua posição para tossir. Para que o terapeuta se certifique da eficácia da técnica, ele deve realizar auscultas antes, durante e depois da aplicação da manobra. Posicionamento do Paciente O terapeuta deverá sempre buscar o melhor posicionamento de seu paciente, para que este se sinta relaxado e confortável durante a terapia. Em decúbito ventral o paciente ficará com os braços junto ao corpo e a sua cabeça ficará em semi-rotação para um dos lados. Em decúbito lateral, seus braços estarão abduzidos, o inferior estará sob a cabeça e o superior sobre a mesma, os membros inferiores estarão em semiflexão de quadril e de joelho evitando assim a tensão da coluna lombar. O decúbito dorsal e a posição sentada são pouco utilizados na prática clínica, pois durante a percussão sobre a região anterior do tórax o paciente pode referir dor, e se aplicada sobre as costelas inferiores pode, além da

23 23 dor, causar traumatismos osteoarticulares. A posição sentada quando usada o paciente deverá estar confortável e relaxada. Material Necessário toalha ou lençol que será colocado sobre a região do tórax do paciente a ser percutida, para que não haja contato direto entre as mãos do terapeuta e a pele do paciente, pois isso lhe causaria uma sensação desagradável; travesseiros e ou rolinhos que serão utilizados para um posicionamento adequado e confortável ao paciente durante a manobra; toalha ou lenço de papel que serão utilizados no momento da expectoração; divã, leiito ou cadeira onde o terapeuta ira acomodar o paciente; estetoscópio para realizar a ausculta pulmonar; apoio para os pés do terapeuta durante a realização da manobra; Indicações Segundo Costa (1999) e Irwin (1994) as indicações são: paciente com Fibrose Cística, Bronquectasia, Bronquite Crônica, ou outras condições hipersecretivas; pneumopatias crônicas, doenças neuromusculares; Contra-indicações Segundo Costa (1999) e Irwin (1994) as contra indicações são: fratura de costelas; fratura de esterno; embolia pulmonar; enfisema sub cutâneo; enxertos cutâneos recentes; cirurgias recentes em tórax; antes de uma hora e meia após a refeição; paciente com hipersensibilidade dolorosa;

24 24 paciente com tórax senil ou com osteoporose acentuada; Cuidados Segundo Costa (1999) e Irwin (1994) os cuidados são: Plaquetopenia; arritmias instáveis; osteoporose; osteomielete; infarto agudo do miocárdio (IAM); hemoptise; metástase de pulmão e de mediastino; angina instável; Referências Bibliográficas Boueri CAV, Kleist CM, Feltrin MIZ, Vargas FS. Fisioterapia Respiratória: Análise Crítica. Rev. Brasileira Clínica e Terapêutica 1983, (12): Cieslan N, Imle PC, Klemin CN, Mackenzie CF. Fisioterapia Respiratória em UTI, 3ª ed. Ed. Panamericana, Consenso de Lyon, Costa D. Fisioterapia Respiratória Básica; Atheneu, São Paulo, Irwin S, Trecklim JS. Fisioterapia Cardiorrespiratória, 2ª ed. Ed. Manole, Kisner C, Colby LA, Exercícios Terapêuticos Manuais: Fundamentos e Técnicas. 3ª edição. Manole, São Paulo, Langenderfer B. Alternatives to Percussion and Postural Drainage: a review of mucus clearance therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter valve, intrapulmonary percussive ventilation and highfrequency chest compression with the thairapy vest. J Cardiopulm Rehab 1998; 18: Pryor J, Webber BA. Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos. 2ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2002.

25 Oscilador de Alta Freqüência (OAF) (Flutter Shaker ) Fundamentação Os Osciladores de Alta Freqüência (OAF) são dispositivos em forma de cachimbo compostos por um bucal, um cone que suporta uma bola de metal e uma tampa perfurada que recobre a extremidade onde se localiza a bola. O Flutter é a versão importada, enquanto o Shaker, é a nacional. O primeiro é o aparelho mais utilizado em estudos científicos e por isso será citado com maior freqüência ao longo do texto. Diversos estudos analisaram o Flutter sob ângulos distintos: eficácia a curto e a longo prazo, melhor maneira de utilização, comparação com outros métodos de higiene brônquica entre outros. Em um estudo in vitro, Brooks et al. (2002) analisaram a relação entre ângulo de inclinação do dispositivo, fluxo de ar, pressão expiratória e freqüência de oscilação da esfera. Os autores observaram que a freqüência de oscilação da esfera em ângulos positivos em relação ao plano horizontal foi significativamente maior que em ângulos negativos e, principalmente, notaram que a inclinação positiva (até 40º) associada a um maior fluxo de ar resulta em uma maior pressão expiratória. Contrariamente, inclinações negativas diminuem a pressão expiratória. Neste estudo foram utilizados fluxos relativamente baixos (até 1,8 L/s). Apesar disso, pressões um pouco maiores que 20 cm H 2 O foram geradas em quase todos os ângulos positivos analisados (10º, 20º, 30º e 40º). Clinicamente, pressões expiratórias maiores que 20 cm H 2 O não são recomendadas, sob risco de aprisionamento de ar e barotrauma. Apesar de ser um estudo in vitro, os resultados servem para uma melhor compreensão da aplicação clínica do aparelho. A maioria dos estudos envolve pesquisas in vivo, comparando a eficácia de diversos métodos fisioterapêuticos. Homnick et al. (1998) estudaram 22 pacientes com fibrose cística, totalizando 33 internações devido a agudização do quadro clínico, comparando 15 minutos de

26 26 Flutter com 30 minutos do denominado Standard Chest Physical Therapy (CPT), que, apesar de não ser descrito pelo autor, se baseia em manobras manuais de higiene brônquica, como tapotagem e vibrocompressão. O CPT foi realizado de acordo com um protocolo adotado pelo hospital onde o estudo foi realizado. Os autores verificaram que os pacientes que realizaram CPT e Flutter não diferiram quanto a testes pulmonares funcionais, tempo de internação e número sessões durante o período no hospital. No entanto, melhoras significativas foram notadas entre a admissão e a alta para ambos os métodos, no que diz respeito aos escores clínicos (como freqüência respiratória, volume de secreção, exame físico do peito entre outros) e aos testes de função pulmonar. Uma vantagem do Flutter, segundo os autores, é o custo para o hospital. Em um cálculo demonstrado no artigo, o CPT gasta em torno de dólares por 10 dias de internação, enquanto que o tratamento com o Flutter sairia por apenas 170 dólares. A diferença decorre principalmente devido ao fato do CPT ser realizado individualmente, requerendo dedicação exclusiva de um fisioterapeuta. Além da vantagem financeira, os autores chegaram a conclusão de que o Flutter parece ser seguro e eficaz. No entanto, ressaltam que os estudos, tanto os que apresentam resultados da utilização do Flutter por um curto período de tempo, quanto os que apresentam resultados da utilização por um longo período de tempo, não têm sido suficientemente grandiosos para formar uma conclusão definitiva sobre a eficácia do Flutter em comparação com outras técnicas. Outro estudo comparativo foi realizado por Thompson et al. em 2002 com pacientes portadores de bronquiectasia, porém sem fibrose cística. O Flutter foi comparado com o ciclo Ativo de Respiração (CAR), que é basicamente composto, segundo os autores, por treinamento do controle da respiração, exercícios de expansão torácica e técnica de expiração forçada. Cada um dos métodos foi realizado por 4 semanas em casa, sendo comparados os volume expiratório máximo em um segundo (VEF1), capacidade vital forçada (CVF), fluxo expiratório forçado (Vmáx) e peso do escarro. Nenhuma diferença significativa foi notada, sendo que o Flutter foi tão efetivo quanto o CAR, no entanto, melhor aceito pelos pacientes, sendo preferido por 11 dos 17 pacientes.

27 27 Diferentemente dos artigos acima, McIlwaine et al. (2001) realizaram um estudo verificando o uso do Flutter em longo prazo. Os efeitos do uso do Flutter foram comparados por aproximadamente um ano com os efeitos do uso de uma máscara de pressão expiratória positiva (PEP) em pacientes com fibrose cística. Todas as 40 crianças participantes realizavam tratamento com o PEP antes do estudo. A partir de então, metade delas continuou com o mesmo tratamento e a outra metade começou um novo tratamento, com o Flutter. Foram analisadas as condições clínicas, função pulmonar e aderência ao tratamento. Os resultados do grupo do Flutter não foram muito animadores: em comparação com o PEP, houve um significativo declínio da capacidade vital forçada e uma diminuição similar no volume expiratório forçado. Além disso, houve declínio do escore de Huang (um dos escores clínicos utilizados) e aumento do número de hospitalizações e do uso de antibiótico. Por isso, neste estudo o Flutter não foi efetivo na manutenção da função pulmonar e, além disso, acabou sendo mais custoso para o hospital devido ao aumento no número de internações. É bom ressaltar que estes resultados só foram obtidos após 6 a 9 meses de tratamento, mostrando que pode haver diferenças entre a utilização do Flutter por curtos e longos períodos e indicando a necessidade de se realizar mais estudos com ambas durações. Uma explicação dos autores para estes resultados é que, ao contrário do PEP, com o Flutter não há uma pressão até o fim da expiração e por isso as vias aéreas não são mantidas abertas durante toda a fase expiratória da respiração, a qual deve continuar até o volume de reserva. Quando a respiração é realizada neste baixo volume pulmonar durante o uso do Flutter pode haver aprisionamento de ar e diminuição da capacidade vital forçada. Algumas vantagens podem ser destacadas: facilidade de ensino e aprendizagem da utilização do aparelho (mesmo para crianças pequenas); pode ser utilizado com inalação de aerossol; motiva e aumenta a confiança na terapia (Lindemann, 1992 apud. Langenderfer, 1998). Os diferentes e às vezes contraditórios resultados apresentados nesta amostra de estudos demonstram que a eficácia do Flutter em relação a outras

28 28 técnicas não é completamente comprovada, havendo uma necessidade de se realizar mais estudos, abrangendo diferentes aspectos do aparelho e de preferência com o maior número de voluntários possível, para dar maior força estatística aos resultados. Técnica de Aplicação O paciente deve expirar ativamente através do bucal, criando uma pressão expiratória positiva (PEP). Quando está pressão atinge a faixa de 10 a 25 cm de água, a bola se move verticalmente, para cima e para baixo, ritmicamente (McIlwaine et al., 2001). Este movimento cria uma oscilação do fluxo de ar, que vibra as vias aéreas. Cada terapia deve durar cerca de 15 minutos ou até que cesse a expectoração de muco. Cada exalação no bucal é precedida por uma inspiração profunda e uma pausa inspiratória (Langenderfer, 1998). Após 5 a 15 repetições deste procedimento, o paciente deve ser instruído a expirar forçadamente para que haja a remoção do muco. Acredita-se que a vibração desprenda a secreção das paredes brônquicas (facilitando sua mobilização), estabilize as vias aéreas (impedindo seu fechamento prematuro e aumentando o diâmetro dos bronquíolos periféricos) e, talvez, altere a quantidade produzida de muco e o seu perfil reológico (Goodfellow e Jones, 2002; Thompson et al., 2002 e Brooks et al., 2002; Homnick et al., 1998). Reologia é à parte da física que investiga a propriedade e o comportamento mecânico dos corpos deformáveis, que não são nem sólidos nem líquidos. Fisiologicamente, acredita-se que o OAF cause uma alteração na viscoelasticidade do muco. Material Necessário Oscilador de Alta Freqüência Toalha ou lenço de papel Divã, cama ou cadeira

29 29 Posicionamento Paciente: sentado, decubito lateral (em posição de DP). Terapeuta: ao lado do paciente, instruindo-o. Contra-indicações Pressões expiratórias maiores que 20 cm H 2 O não são recomendadas (risco de aprisionamento de ar e barotrauma). (Brooks et al., 2002) Referências Bibliográficas Brooks D, Newbold E, Kozar LF, Rivera, M. The flutter device and expiratory pressures. J Cardiopulm Rehab 2002; 22: Goodfellow LT, Jones M. Bronchial Hygiene Therapy. Am J Nursing 2002; 102: Homnick DN, Anderson K, Marks JH. Comparison of the flutter device to standard chest physiotherapy in hospitalized patients with cystic fibrosis. Chest 1998; 114: Langenderfer B. Alternatives to Percussion and Postural Drainage: a review of mucus clearance therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter valve, intrapulmonary percussive ventilation and highfrequency chest compression with the thairapy vest. J Cardiopulm Rehab 1998; 18: McIlwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AGF. Long-term comparative trial of positive expiratory pressure versus oscillating positive expiratory pressure (flutter) physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. J Pediatr 2001; 138: Thompson CS, Harrison S, Ashley J, Day K, Smith DL. Randomised crossover study of the flutter device and the active cycle of breathing technique in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Thorax 2002; 57: Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em Decúbito Infralateral (ELTGOL) Fundamentação

30 30 A sigla ELTGOL vem do francês Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infralateral, que significa expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (isto é, com o lado tratado para baixo). Esta manobra foi proposta pelo grupo do belga Guy Postiaux, em 1984, baseada em observações estetoscópicas que demonstraram uma mobilização antigravitacional da secreção nas pequenas vias aéreas no pulmão do lado apoiado no decúbito lateral (Postiaux, 1999 apud. Abreu e Lopes, 2004) Segundo o Consenso de Lyon, a ELTGOL consiste em uma expiração lenta iniciada a partir da capacidade residual funcional e realizada até o volume residual. Quando o decúbito lateral não puder ser utilizado, a técnica recebe o nome de ELTGO, que pode ser realizada de forma autônoma. Também de acordo com o consenso, o objetivo da técnica é elevar ao máximo a velocidade de deslocamento do ar nas diferentes gerações brônquicas do aparelho respiratório periférico, induzindo, assim, diversos efeitos fisiológicos favoráveis à remoção de secreções. A colocação do paciente em decúbito infralateral, indicada por aumentar a desinsuflação pulmonar na expiração, deve ser mais pesquisada. Os argumentos experimentais ainda não permitem uma avaliação definitiva da validade da técnica. Porém, segundo o mesmo consenso, acredita-se que o decúbito infralateral acentua a mobilidade do diafragma apoiado, otimizando a respiração abdominodiafragmática. O diafragma contralateral encontra-se em posição inspiratória e sua relação V/Q é maior em relação ao lado apoiado, o que é importante quando se visa inspiração e abertura brônquica. Este fato não interfere na validade do posicionamento de decúbito lateral, já que na higiene brônquica se procura favorecer a mobilização diafragmática para aumentar a capacidade de compressão de gás na expiração, visando a remoção da secreção. Um estudo realizado por Bellone et al. (2000) comparou por um curto período a drenagem postural, o Flutter e o ELTGOL, realizados por 30 minutos em 10 pacientes com exacerbação do quadro de bronquite crônica. Foram analisandos saturação de oxigênio e função pulmonar (volume expiratório forçado), medidos logo após o tratamento, 15 minutos depois e após 1 hora.

31 31 Todas as técnicas foram bem aceitas e não houve alteração na saturação do oxigênio e na função pulmonar em nenhuma das medições. Logo após o fim da terapia houve um aumento significativo e similar na produção de escarro para as três técnicas, porém, após 1 hora, esta produção foi significativamente maior nos pacientes que realizaram Flutter e ELTGOL do que nos pacientes que realizaram drenagem postural. Técnica de aplicação O terapeuta deve posicionar o paciente em decúbito lateral, deixando o hemitórax a ser tratado do lado apoiado (sobre o leito ou divã). Deve posicionar o membro inferior apoiado em tríplice flexão e o membro contralateral em extensão do membro. Nesta posição o paciente é orientado a expirar lentamente, através de um bucal, da capacidade residual funcional até o volume residual. O bucal é indicado para facilitar a manutenção da glote aberta. A ELTGOL dever ser seguida de expirações forçadas, quando as secreções atingirem vias aéreas mais proximais. O terapeuta deve se posicionar atrás do paciente, que deve estar deitado na altura dos seus quadris. Nesta posição, coloca-se uma das mãos no rebordo costal do lado apoiado, promovendo um apoio abdominal e torácico, enquanto que a outra mão deve realizar um apoio no gradil costal do hemitórax contralateral. Durante a expiração, a mão sob o rebordo costal exerce um apoio para induzir a máxima desinsuflação do pulmão. Para melhor postura do terapeuta, um suporte pode ser posicionado sob seus pés. Material Necessário Travesseiros ou outros apoios Lenço de papel ou toalhas Tubo para manter a glote aberta Bucal Posicionamento

32 32 Paciente: em DL com o lado a ser tratado apoiado sobre o divã; MI infralateral flexão e contralateral estendido Terapeuta: em pé ao lado do paciente Contra-indicações A técnica é contra-indicada para pacientes com (Consenso de Lyon, 1994): descompensação cardiorrespiratória retenção de secreção por lesão cavitária Cuidados : pacientes com doenças pleurais ou perfusionais do pulmão ou em lesões oncogênicas. Referências Bibliográficas Abreu P, Lopes AA. Manual de técnicas de exame e tratamento nas disfunções respiratórias. Escola Superior de Saúde do Alcoitão, Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R. Chest physical therapy in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis: effectiveness of three methods. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: Consenso de Lyon, Técnica de Expiração Forçada (TEF) ou Huffing Fundamentação A TEF ou Huffing consiste em uma expiração forçada com a glote aberta, pedindo ao paciente que diga a palavra huf, tentando alongar o h, ou Ahh. Atualmente uma nova classificação desta técnica está sendo adotada. Em muitos artigos se encontra Active Cycle of Breathing Technique (ACBT), que significa Ciclo Ativo da Respiração (CAR). Lapin (2002) inclui a TEF no denominado CAR, que abrange uma série de manobras: Técnica de Expiração Forçada (TEF)

33 33 Controle da Respiração (CR): respiração tranqüila do paciente, dentro do seu volume corrente e com fluxo respiratório de repouso. Exercícios de Expansão Torácica (EET): inspirações profundas, vagarosas e relaxadas, até o volume de reserva inspiratório. Pode-se ou não manter o ar nos pulmões por algum tempo. A expiração deve ser lenta e não forçada. O Consenso de Lyon não reconhece a eficácia dessa técnica, mas discute três mecanismos possíveis para a sua ação: O aumento do fluxo na boca ajudaria a limpar as vias aéreas, assim como aconteceria com a tubulação de um compressor de alta pressão. O processo de abertura e fechamento dos bronquíolos gera um fenômeno equivalente às vibrações, porém inconstante. Possibilidade de fechamento das vias aéreas periféricas próximas aos alvéolos, o que geraria um fenômeno de varredura (efeito tubo de pasta dental). Diversos estudos comparam o CAR e outras técnicas. Miller et al. (1995) comparou a presente técnica com a drenagem autógena em pacientes com fibrose cística, sendo que ambos os métodos melhoraram a ventilação e não apresentaram diferenças nas medições de peso do escarro, freqüência cardíaca e média de saturação de oxigênio (no entanto, 4 pacientes dessaturaram durante o CAR). A drenagem autógena realizou uma higiene brônquica mais rápida e obteve um melhor fluxo expiratório forçado de 25% a 75% em relação o CAR. Esta, no entanto, apresentou uma melhor capacidade vital forçada. Com estes resultados semelhantes os autores consideraram ambas as técnicas eficazes. Diferentemente deste estudo, ainda em relação a drenagem autógena, Pryor (1999, apud. Goodfellow, 2002) obteve resultados que indicam que a produção de muco e a sua limpeza foram melhores realizadas com o CAR do que com a drenagem autógena. Outra pesquisa (já citado no texto sobre o Flutter), realizado por Thompson et al. (2002) comparou o CAR com o Flutter. Os autores chegaram a conclusão de que a utilização domiciliar do Flutter em casa é tão efetiva quando o CAR para pacientes

34 34 com bronquiectasia não relacionada a Fibrose Cística. O aparelho, no entanto, tem maior aceitação pelos pacientes. Técnica de aplicação Para a realização da TEF, o paciente deve estar em sedestação, para favorecer a excursão diafragmática. Segundo Lapin (2002), a série começa com o paciente respirando normalmente, até um pouco acima do volume corrente. Então, o paciente deve realizar sopros curtos (huffs), chegando até o volume de reserva expiratório (mas não até o volume residual). Os huffs seguintes podem começar em volumes pulmonares mais altos, alcançando o volume de reserva inspiratório. Como citado anteriormente, pode haver associação da TEF com as manobras de CR e EET, formando um conjunto denominado Ciclo Ativo da Respiração. Webber e Pryor (1999, apud. Lapin, 2002) propuseram 3 tipos de rotina. Na primeira, e mais simples, deve-se repetir o ciclo CR-EET-CR-TEF, sendo mais aplicável em pacientes com hipersecreção, mas sem muita hiperreatividade de vias aéreas, atelectasia ou fechamento das vias aéreas. Na segunda rotina deve haver mais repetições do CR ou então um maior tempo de realização para cada vez que se realizar o CR. Isso diminui os riscos de broncoespasmo para os paciente com potencial para tal. A última rotina é composta por mais CR e EET, sendo mais adequado para pacientes com fechamento de vias aéreas, atelectasia ou hiperreatividade de vias aéreas. O terapeuta deve se posicionar lateralmente ao paciente, uma vez que a expiração forçada ou mesmo a tosse conseqüente à manobra pode expô-lo à secreção. Material Necessário Lenço de papel ou toalhas para ser usado na eliminação de secreção apoio para os pés do terapeuta Indicações

35 35 O CAR também é indicado para pacientes com propensão a colapso de vias aéreas durante a tosse, como aqueles com enfisema, fibrose cística e bronquiectasia (Hardy, 1994 apud. Goodfellow, 2002). Contra-indicações A manobra pode ser repetida tantas vezes quanto o paciente tolerar, visando à expectoração máxima de secreções. A repetição dessa manobra pode estimular a tosse espontânea. Referências Bibliográficas Goodfellow LT, Jones M. Bronchial Hygiene Therapy. Am J Nursing 2002; 102: Lapin CD. Airway Physiology, Autogenic Drainage and Active Clycle of Breathing. Respiratory Care, 2002; 47: Miller S, Hall DO, Clayton CB, Nelson R. Chest physiotherapy in cystic fibrosis: a comparative study of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques with postural drainage. Thorax, 1995; 50: Thompson CS, Harrison S, Ashley J, Day K, Smith DL. Randomised crossover study of the flutter device and the active cycle of breathing technique in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Thorax 2002; 57: Tosse Fundamentação A tosse tem a finalidade de limpar a árvore traqueo-brônquica através da propulsão de secreções ou corpos estranho para a orofaringe ou a boca. Atua, portanto, como um mecanismo de defesa do sistema respiratório. A tosse pode ser voluntária ou então estimulada. A tosse voluntária, também chamada de dirigida ou controlada, é a mais utilizada pelo fisioterapeuta, podendo ocorrer em alto volume (com início na capacidade pulmonar total) ou em baixo volume (iniciada na capacidade residual funcional). Pode ser, ainda, em um único acesso ou tosses consecutivas. É uma

36 36 técnica bastante empregada após outras manobras que visam a remoção das secreções no trato respiratório. A tosse pode ser estimulada manualmente através de movimentos realizados pelo terapeuta em regiões da traquéia. Muitos receptores da tosse lá estão localizados, portanto, quando há uma diminuição do reflexo da tosse, estímulos mecânicos na traquéia podem provocá-la. O Consenso de Lyon (1994) apresenta uma série de fatos que dão um suporte fisiológico e fisiopatológico para a tosse como um recurso terapêutico: A velocidade da tosse para remoção de secreção ultrapassa qualquer outra técnica de higiene brônquica; É eficaz para drenar as primeiras 5 a 6 gerações brônquicas no caso de uma síndrome obstrutiva; A expectoração é diretamente proporcional à duração da tosse e o número de acessos sucessivos; A drenagem do setor periférico deve ser realizada em baixo volume pulmonar. Mesmo assim, essa limpeza não é tão eficaz quanto a tosse em alto volume pulmonar para a limpeza das vias aéreas centrais, uma vez que o deslocamento periférico do ponto de igual pressão (ponto de colapso dos alvéolos) não consegue compensar a diminuição do fluxo causada pelo fato de se realizar a manobra a partir da capacidade residual funcional; O Consenso de Lyon, a partir da revisão de literatura, considera a tosse eficaz, devido à quantidade de muco secretado e da estabilidade da árvore brônquica. A tosse dever ser potente, de preferência a partir de altos volumes pulmonares e após manobras que privilegiem a expiração (como o Flutter, huffing entre outros). Duas grandes vantagens desta técnica são a ausência de custo e a autonomia do paciente após orientação e educação adequadas. Técnica de Aplicação O fisioterapeuta pode auxiliar o paciente na tosse voluntária ou então provocar uma tosse reflexa.