O SETOR DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E A SAÚDE DO TRABALHADOR: que rumo devemos seguir?

Transcrição

1 Agência Nacional de Saúde Suplementar Fórum de Debates sobre Saúde Suplementar ANS 2003 Área Temática: O Objeto da Regulação Tema: Saúde do Trabalhador e o Seguro Acidente do Trabalho O SETOR DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E A SAÚDE DO TRABALHADOR: que rumo devemos seguir? Autora: Isabela Soares Santos Julho de

2 2 Apresentação Em 2003 está ocorrendo uma série de debates sobre Políticas Públicas relacionadas ao setor de planos e seguros privados de saúde, organizada no Fórum de Saúde Suplementar. A ampla regulamentação do setor de saúde suplementar é bastante recente, dado que até a criação do Departamento de Saúde Suplementar no âmbito da então Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, no início de 1998, a única ação governamental existente era proveniente da Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda, cuja ação era residual e muito mais voltada ao setor seguros como um todo que ao saúde. Assim, temos poucos anos de experiência acumulada na elaboração e realização da regulamentação do setor suplementar pela área da Saúde, tendo sido sempre realizada sob a égide de uma mesma lógica políticaeconômica-social até a mudança governamental que se deu no país com a gestão de Lula na presidência da República após duas gestões de Fernando Henrique. Pelo irrisório tempo de regulamentação e a forma como esta se deu já se tem todas as justificativas para sua revisão e, se considerado necessária, a reorientação desta. Esta demanda é reforçada pelo fato de este ser um momento histórico-político do país que requer a revisão dos objetivos da regulamentação do setor suplementar de saúde. Ademais, neste momento já existe grande experiência acumulada em políticas de saúde orientadas ao SUS, e talvez seja a hora de os elaboradores de políticas, gestores, intelectuais, sociedade civil, as diversas organizações e representatividades, etc., que vêm pensando o SUS e participando na sua implementação, incorporar na agenda de política de saúde o tema do setor de planos e seguros de saúde, para a otimização das políticas do sistema de saúde brasileiro como um todo. Neste sentido deve ser aproveitada a realização deste Fórum, que foi organizado nos mesmos grandes temas que já vêm sendo debatidos, o que

3 3 por um lado gera a crítica dado a possível indução à perpetuação dos argumentos já existentes e públicos, e por outro lado pode ser útil para desenvolver os temas ainda pouco explorados e aprimorar os temas já no foco dos debates. A encomenda deste trabalho o integra no tema Objeto da Regulação e tem por objetivo descrever o campo da saúde do trabalhador e o seguro acidente do trabalho, resgatando o processo histórico na saúde suplementar, bem como desenvolver a opinião da autora acerca do papel a ser cumprido pela ANS que, sendo positiva, deve apresentar o formato do modelo regulatório. Buscando dar conta da encomenda, este trabalho analisou as articulações estabelecidas entre os órgãos e instituições envolvidos na atenção à saúde em geral e na do trabalhador em particular, assim como o modelo de atenção desta última. Para tanto, foi feita uma pesquisa bibliográfica sobre o processo de trabalho e emprego no Brasil e a história e as políticas de atenção à saúde do trabalhador e, por fim, foi analisado o modelo do sistema de saúde brasileiro visando a relacionar os setores público e privado de assistência à saúde e a saúde do trabalhador para poder elencar alguns aspectos relevantes na definição de políticas de saúde. A Primeira Parte deste artigo é introdutória da dimensão do setor de planos e seguros de saúde, destacando os planos coletivos dos planos individuais, pois são aqueles que grande parte dos trabalhadores formais possuem enquanto estes são a principal opção aos trabalhadores sem vínculo empregatício, em geral os autônomos. Para levantar as questões cruciais à saúde do trabalhador, na Segunda Parte foi revista a história das políticas de atenção à saúde do trabalhador no contexto do processo de trabalho e emprego no Brasil, identificando-se os órgãos e instituições responsáveis pela sustentação do modelo de atenção à saúde do trabalhador. Na Terceira Parte, de conclusões e recomendações, foi feita uma discussão sobre as competências dos principais órgãos envolvidos na saúde suplementar e na do trabalhador tendo em vista os princípios

4 4 constitucionais da saúde e os princípios do SUS que norteiam a construção do modelo de atenção à saúde brasileiro. Foi verificado que a existência das diferentes lógicas de atenção à saúde que convivem no sistema brasileiro de saúde é conflituosa para o próprio e, conseqüentemente, para a população como um todo: a lógica da atenção referida à população em geral, de responsabilidade governamental (gerida majoritariamente pelo Ministério da Saúde); a destinada ao trabalhador (gerida pelos Ministérios do Trabalho e Emprego, da Saúde e da Previdência e Assistência Social, considerando que o movimento sindical exerce papel fundamental); a das operadoras de planos de saúde; a das empresas empregadoras e a da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim, visando a oportunidade de contribuição neste momento do país, as conclusões e recomendações ao órgão responsável pela definição das políticas públicas para a regulamentação do setor de planos e seguros privados de assistência à saúde, foram feitas com relação aos pontos colocados no corpo do artigo, tendo como referência os princípios de atenção à saúde que rezam sobre a universalidade no acesso e a integralidade da ações desta.

5 5 Parte I Introdução: As Políticas de Saúde no Brasil e o peso dos Planos e Seguros Privados de Saúde Coletivos Existem diferentes abordagens para compreender o início do mercado de planos e seguro de saúde. De qualquer forma, é fato que este está diretamente associado aos esquemas de prestação de assistência médicahospitalar à trabalhadores. Se observamos a história do sistema de saúde brasileiro, percebemos que a assistência médica-hospitalar dos trabalhadores já era diferenciada, organizada em Caixas de Assistência específicas por categoria profissional, posteriormente transformadas nem IAPs e depois unificadas no Instituto Nacional de Previdência Social, INPS, cuja clientela permanecia definida pelo vínculo empregatício (trabalhadores e dependentes). Mas é nos anos 50, com a implantação das grandes empresas estatais e de várias multinacionais que a política diferenciada de benefícios para os trabalhadores destas empresas implicou na montagem de esquemas próprios de assistência médico-hospitalar, em especial na região do ABC paulista. Nos anos 60, surgiram empresas médicas 1 direcionadas para o atendimento de segmentos de trabalhadores da indústria de transformação, metalurgia e química. O surgimento dessas empresas foi estimulado pela Previdência Social pela forma de pagamento da assistência médicahospitalar que se deu via empresas médicas, deixando de recolher uma parcela da contribuição devida e, portanto, contribuindo para ao financiamento e à estruturação de um mercado que hoje chamamos de planos privados de assistência à saúde 2. Essa forma de cobertura de assistência médico-hospitalar se preservou para além década, mesmo quando os subsídios diretos da Previdência Social se tornaram irrisórios no fim dos anos 60, e outros incentivos fiscais foram implementados, como o Plano de Pronta Ação (PPA) 1 Conhecidas como Cooperativas Médicas e Medicina de Grupo. Para mais informação sobre este assunto, ver BAHIA, 2001.

6 6 elaborado pelo INPS em 1974 e que criou mecanismos para a ampliação da cobertura dos beneficiários da previdência por credenciamentos, contratos e convênios com o setor privado, tanto com médicos autônomos quanto com setores empresarial (CORDEIRO, 1980: 165). Posteriormente, uma pesquisa 3 verificou que no fim da década de 1970 grande parte desses convênios não eram homologados na Previdência Social para que as empresas médicas pudessem se desobrigar de oferecer a cobertura médicahospitalar dos serviços mais caros. Enfim, até a década de 80, os planos de saúde estavam voltados, quase que exclusivamente, para os clientes empresa que era onde estava a clientela beneficiária da Previdência Social. Eram planos coletivos acessíveis somente pela posse de contrato de trabalho. A partir da segunda metade dessa década, as operadoras de planos de saúde captaram as demandas de clientes individuais, em especial trabalhadores autônomos, profissionais liberais, aposentados e trabalhadores de empresas de pequeno porte, bem como a de trabalhadores formalmente empregados não envolvidos com os planos privados de assistência à saúde, como os de algumas empresas da administração pública das três esferas de governo. Nesta mesma época, outras instituições governamentais optaram por implantar ou incrementar planos próprios de assistência à saúde, constituindo entidades de previdência fechada, em conjunto com seus sindicatos e associações profissionais, ampliando a cobertura de planos privados de saúde com considerável contingente de funcionários públicos. Esse é também o momento da entrada das seguradoras no mercado de assistência suplementar que passam a disputar clientes de planos coletivos e individuais com as outras modalidades de operadoras (medicinas de grupo e cooperativas médicas), se tornando mais uma alternativa ao mercado supletivo. A relação entre a oferta pública e a privada de assistência médicohospitalar é, também complexa. Apesar do processo de municipalização da 2 Para mais informação sobre este assunto, ver CORDEIRO, 1980; SANTOS, 2000; BAHIA, 2001; BRASIL, 2001.

7 7 década de 1990 em que a quantidade de hospitais públicos aumentou em conseqüência da descentralização dos recursos para construção dos estabelecimentos pelas próprias secretarias de saúde locais, verifica-se que, entre o total de estabelecimentos com internação no Brasil, a maior parte ainda é composta pelos privados, ou seja, 66,53% do total, segundo a pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS/IBGE) realizada em Existem diferentes formatos para o credenciamento dos estabelecimentos de saúde privados, sendo que um mesmo estabelecimento pode ser conveniado ao SUS, credenciado a uma ou mais operadoras de plano e/ou seguro de saúde, e ainda pode vender seus serviços para indivíduos e famílias de forma privada direta. Dependendo do prestador, ele também pode ser a própria operadora de planos de saúde, como é o caso de vários hospitais filantrópicos. Para o profissional médico, desde a década de 1920 com as Caixas de Assistência à Saúde, sua prática deixou de ser exclusivamente liberal. Este profissional foi se tornando assalariado, tanto pelo setor público como pelo privado. De acordo com pesquisa de Machado (1997), a grande parte dos médicos têm mais de uma das formas de inserção no mercado de trabalho (66,1%), sendo que 33,1% trabalham no setor público, privado e ainda mantém consultório. Considerando a remuneração dos procedimentos, os valores pagos variam de acordo com a clientela que realiza o procedimento, resultado da busca dos prestadores de serviço e dos profissionais de saúde, do maior ganho possível com a venda dos seus serviços, a conseqüência disso é que muitos estabelecimentos de saúde oferecem diferentes formas de atendimento, que podem se refletir tanto na qualidade do serviço prestado, como na forma como é prestada a assistência. Embora ainda não haja dados que permitam realizar uma análise do ponto de vista da qualidade do serviço, seguramente a hotelaria do serviço e o pagamento aos profissionais de saúde comumente são diferenciados de acordo com a clientela do plano de saúde. 3 Pesquisa A assistência médica no Rio de Janeiro, coordenada por José Luís Fiori e Hésio Cordeiro,

8 8 No que diz respeito às clientelas que utilizam os serviços do setor de planos e seguro de saúde, é certo que este é sustentado principalmente pelos beneficiários que possuem planos coletivos, sendo a grande parte deste mercado composta por trabalhadores ou seus familiares, cuja posse do plano está condicionada ao vínculo empregatício. Uma pesquisa 4 investigou como o entrevistado possui o plano, isto é, se é era coberto por plano individual, ou plano coletivo. Neste último caso, se era financiado integralmente pela empresa ou em conjunto com os beneficiários. O resultado é que 66% dos beneficiários o são pelo vínculo empregatício (RODRIGUES, 1998). Dados do Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar de 1998 (PNAD/IBGE), da Pesquisa sobre Padrões de Vida de 1999 (PPV/IBGE) e da Towers Perrin (2000) mostram que o perfil deste mercado de planos coletivos 5 é de concentração de seus beneficiários nas grandes empresas empregadoras, que o custo total do plano representa, para a grande parte das empresas empregadoras, mais de 5% da folha de salários, o que também foi verificado em outras pesquisas de campo em empresas empregadoras que estudaram aspectos da assistência médicahospitalar que estas proporcionavam aos seus trabalhadores 6. Outro dado importante é que os entrevistados pela PNAD que possuem plano coletivo são principalmente da indústria de transformação, de atividades sociais e administração pública, enquanto que os que possuem plano individual exercem atividades no comércio e prestação de serviços (BAHIA) 6. Os dados da ANS ainda mostram que os beneficiários de planos coletivos estão concentrados na região sul e sudeste do Brasil, justamente onde está a situada a maior parte das grandes empresas empregadoras realizada para o IMS/UERJ. In CORDEIRO, Pesquisa realizada em conjunto pelo IBOPE, Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e a Fundação Nacional de Saúde (FNS). 5 Ver também texto de Bahia, L disponível na página do Fórum do Setor Suplementar no site da ANS ( dia 11/07/2003, às 18h00), intitulado Os planos de saúde empresariais no Brasil: Notas para a Regulação Governamental. 6 Relatório Final de pesquisa feita para o Ministério da Saúde em 1999, com a equipe Aloísio Teixeira,Isabela Soares Santos,M. Lucia Werneck Vianna, M. Paula Gomes e Ricardo C. Costa, com coordenação de Ligia Bahia (BRASIL, 2000c).

9 9 estão apresentando um crescimento progressivo na composição dos planos e seguros de saúde: enquanto 66,3% dos beneficiários eram vinculados a planos coletivos em dezembro de 2001, esta porcentagem passou para 70,2% em dezembro de 2002, e os dados mais recentes, de dezembro de 2003, mostram que 72,5% dos registros de beneficiários informados à ANS 7 possuem planos coletivos. A posse de plano privado de assistência à saúde entre as famílias com pelo menos um membro no setor informal é menor que em relação às que não possuem membros no setor informal (Pesquisa de Condições de Vida da Fundação SEADE in: CUT, 2000). A pesquisa de RODRIGUES (1998), já mostrava que entre os entrevistados que já foram beneficiários de plano privado de assistência à saúde, mas que não o eram quando realizada a entrevista, praticamente a metade deixou de ter o plano devido à perda do emprego (48%), nas palavras da pesquisa: por que saiu da empresa. A informação analisada até aqui permite que ainda nos dias atuais a associação entre a posse de plano ou seguro privado de saúde é direta com o vínculo empregatício da pessoa trabalhador-beneficiário. Por outro lado, em relação às clientelas que utilizam os serviços do setor público e do setor supletivo de saúde, a pesquisa de RODRIGUES (1998) mostra que a clientela que possui planos e seguros de saúde utiliza tanto os serviços públicos como os privados: somente 16 % dos entrevistados declara não utilizar os serviços dos SUS, o que permite supor que pelo menos 84% da população brasileira utiliza o setor público com alguma intensidade. Portanto se observa uma sobreposição da clientela, pois uma parcela dos beneficiários das empresas de planos e seguros de saúde, também é usuária do Sistema Único de Saúde SUS. Dado este quadro, parece que a concepção da qualidade dos serviços de saúde tem uma representação para o usuário que, quando comparado o setor público com o privado, pode estar mais ligada ao acesso por envolver tempo em filas de espera, possibilidade de ser atendido dentro das especialidades e pelo profissional desejado, ao invés da incerteza de ser 7 Os dados foram apresentados à reunião da Câmara de Saúde Suplementar realizada em Brasília no dia

10 10 atendido do que à critérios de elaboração do conceito de qualidade e de indicadores que a dimensionem. Os elementos acima colocados permitem conferir a complexidade da relação entre a oferta pública e privada de serviços de saúde, o que leva a autora a considerar que o Estado deve ser o mediador dessa relação, para atingir níveis que sejam socialmente aceitos de igualdade e justiça social. Isto significa considerar que é fundamental que todo o setor supletivo de assistência médico-hospitalar, continuando com o processo iniciado em 1998 com a Lei n.º 9.656, tenha uma legislação específica que regulamente a atuação das suas operadoras no mercado. Partindo do princípio que o Estado deve ser o mediador da complexa relação entre a oferta pública e privada de serviços de saúde, para atingir níveis que sejam socialmente aceitos de igualdade e justiça social e elaborar políticas públicas nesta área da saúde guiadas pelo princípio da equidade, é considerado fundamental que o setor supletivo de assistência médicohospitalar tenha uma legislação específica que regulamente a atuação das suas operadoras no mercado, continuando o processo iniciado em 1998 com a Lei n.º A seguir, na Parte II, será caracterizado e dimensionado o campo da saúde do trabalhador para na Parte III poder associar este campo com o mercado do setor suplementar e levantar questões acerca da pertinência e responsabilidade institucional em reação à organização, estrutura, planejamento, enfim das políticas públicas que devem nortear este campo tendo em vista todo o setor Saúde. 19/12/2002 e à reunião ocorrida no Ministério da Saúde no dia 11/03/2003.

11 11 Parte II: A Saúde do Trabalhador Na Constituição Federal de 1988 é definida a execução das ações de saúde do trabalhador como competência do SUS, mas é na Lei n.º de 1990 que é feita a delimitação desta área: Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS): (...) 3º Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho, abrangendo: I - assistência ao trabalhador vítima de acidentes de trabalho ou portador de doença profissional e do trabalho; II - participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde (SUS), em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de trabalho; III - participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde (SUS), da normatização, fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador; IV - avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde; V - informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindical e às empresas sobre os riscos de acidentes de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações, avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional; VI - participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas; VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração das entidades sindicais; e VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de máquina, de setor de serviço ou de todo ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores. (...) Também é na Lei que estão definidas as competências do SUS, entre elas a de participar na formulação e implementação de políticas relativas às condições e ambientes de trabalho, bem como definir e coordenar os sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária: Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete:

12 12 I - formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição; II - participar na formulação e na implementação das políticas: a) de controle das agressões ao meio ambiente; b) de saneamento básico; e c) relativas às condições e aos ambientes de trabalho; III - definir e coordenar os sistemas: a) de redes integradas de assistência de alta complexidade; b) de rede de laboratórios de saúde pública; c) de vigilância epidemiológica; e d) vigilância sanitária; IV - participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgão afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana; V - participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador; VI - coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica; VII - estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios; VIII - estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano; IX - promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde; X - formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais; XI - identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde; XII - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde; XIII - prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional; XIV - elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de assistência à saúde; XV - promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os Municípios, dos serviços e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal; XVI - normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; XVII - acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais; XVIII - elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal;

13 13 XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal. Parágrafo único. A União poderá executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de disseminação nacional. Como pode ser observado, o campo da Saúde do Trabalhador é amplo e possui interfaces com outras áreas que as diretamente vinculadas ao campo da Saúde 8. Utilizando Médici que denomina esta área de sistema de saúde ocupacional, pode-se dizer que esta área contempla os aspectos relacionados à financiamento; prevenção e promoção; tratamento, recuperação e reabilitação; benefícios e pensões; avaliação do risco; e regulação, fiscalização e controle (MÉDICI, 1999: 4). Para este autor, diferente de alguns países, o modelo da saúde ocupacional no Brasil é caracterizado pela divisão de responsabilidades entre Estado e Empresas no cumprimento dos temas. Como nem no Brasil, tampouco no restante do mundo o campo da Saúde do Trabalhador não se iniciou com todos esses aspectos e atribuições atualmente mencionados pela legislação, nesta parte do trabalho primeiramente foi organizado um breve histórico das políticas de assistência à saúde ao trabalhador, desde o aparecimento do profissional médico no interior das empresas nos séculos XVIII e XIX (quando se desenvolveu a Medicina do Trabalho), a criação de organizações como a Organização Internacional do Trabalho (OIT) no início do século XX, depois da Organização das Nações Unidas (ONU) e Organização Mundial de Saúde (OMS) pós - II Guerra Mundial, o desenvolvimento da Saúde Ocupacional a partir da metade do século XX, e a Saúde do Trabalhador na década de Existe uma vasta produção acerca da dimensão da Saúde do Trabalhador, destacando-se os trabalhos realizados no âmbito do Centro de Saúde do Trabalhador (CESTH/ENSP/FIOCRUZ), do Departamento de Medicina Preventiva da UNICAMP, da Universidade de São Paulo, da UFMG (em especial Elizabeth Dias), ente outros.

14 14 Com a estória contextualizada, e dada a dificuldade de interferência no processo de trabalho, foi observado o campo saúde do trabalhador em seus aspectos legais, na ótica dos trabalhadores e das organizações sindicais, bem como na visão de especialistas do tema. Percebeu-se que a organização desse modelo de sobreposição de responsabilidades, da administração e do financiamento, se mostra ineficaz para responder às necessidades da sociedade e afeta o resultado da cobertura social com a qual o trabalhador está provido, em especial aquela derivada da articulação entre a Previdência e a Saúde. Também foi incorporado à este debate o papel do empresariado que, através de suas políticas de recursos humanos, torna-se sujeito estratégico da assistência à saúde que chega ao trabalhador brasileiro seja pela assistência contratada de empresas de planos e seguro privados de saúde, ou pelo departamento médico localizado no interior das empresas, ou pelos serviços do SUS ou mesmo a proposta pelos serviços do sistema S (SESI, SESC, SENAI e SENAC). 2.1.Políticas de Assistência à Saúde do Trabalhador Breve Histórico A filosofia de manutenção do trabalhador sadio se fortalece no século XVIII pela necessidade de dar respostas às demandas dos empregadores daqueles que trabalhavam nas fábricas, em péssimas condições de trabalho, o que contribuiu para a mudança do perfil epidemiológico do trabalhador (FRIAS JUNIOR, 1999). Neste momento já era possível verificar a atuação do profissional médico no interior de empresas francesas que se preocupavam com a capacidade do trabalhador de produzir (OLIVEIRA, 1998), modelo difundido nos demais países europeus no século XIX (MENDES & DIAS, 1991). No início do século atual os trabalhadores londrinos reivindicam 8 horas de trabalho, 8 horas de lazer e 8 horas para dormir, o que significou uma forte interferência no processo de produção, surgida pela necessidade de melhoria das condições de trabalho e vida desses trabalhadores ao

15 15 propor a adaptação do trabalho às necessidades do ser humano trabalhador e não o contrário como era a tendência da atuação médica no interior das empresas. Em 1919 é criada a Organização Internacional do Trabalho (OIT) que desde então reconhece a existência de doenças profissionais. Após a II Guerra Mundial aparece mais claramente a idéia de Saúde Ocupacional, acompanhada de movimentos que levaram à criação da Organização das Nações Unidas (ONU) em 1945, Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1946 e a I Sociedade Mundial de Ergonomia em 1949, de modo que na década de 1950 já está incorporada a Medicina do Trabalho. Na década de 1970, ganha forças a Saúde do Trabalhador com o movimento de trabalhadores da indústria automobilística de Turim (Itália) que reivindica o direito de participar de decisões relativas às condições de trabalho. Este é o momento em que o trabalhador se fortalece como ator na história da Saúde do Trabalhador. Em 1970 o Canadá estabelece juridicamente a necessidade de proteção prévia ao risco de modo a não necessitar a utilização de equipamento de proteção industrial (EPI) pelo trabalhador. É também nesta década que a Medicina do Trabalho ganha força no Brasil, e a Saúde Ocupacional começa a se expressar no fim desta década (1978). São realizadas mudanças estruturais; como a transferência do seguro-acidente obrigatório aos trabalhadores e as Normas Regulamentadoras que designa às empresas a responsabilidade da realização dos exames relativos ao PCMSO 9 e PPRA 10 e ainda são criados os Programas de Saúde do Trabalhador (PST) onde se atribui responsabilidade do Estado no tocante à formação de uma política nacional de saúde do trabalhador. Na década de 80 a idéia de Saúde do Trabalhador é ampliada com a criação dos Programas de Saúde do Trabalhador, a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) e a promulgação da Constituição Federal de Mesmo assim, é possível verificar que as Constituições 9 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional. 10 Programa de Prevenção de Riscos Ambientais.

16 16 Estaduais incorporam um conceito restrito de saúde do trabalhador às competências estaduais ao resgatarem a fiscalização e inspeções para a responsabilidade do SUS enquanto as questões relativas às informações via Comunicado de Acidente do Trabalho (CAT) ficaram resignadamente destinadas à Previdência Social que é a instituição que paga os benefícios. De acordo com Oliveira et alli, esta separação das competências não colaborou com um maior enfoque para as ações preventivas ao acidente e doenças do trabalho (Oliveira et allii, 1992). Este tema foi desenvolvido posteriormente, na Lei Orgânica da Saúde n.º de 1990 (OLIVEIRA et allii, 1997). Com essas alterações, destacam-se dois importantes articuladores das demandas da saúde do trabalhador que são a Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador CIST e o Grupo Executivo Interministerial de Saúde do Trabalhador GEISAT. Os Ministérios da Saúde, do Trabalho e Emprego e da Previdência e Assistência Social, participam na formulação e na implementação das políticas relativas às condições e aos ambientes de trabalho, pela definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho, coordenando a política de Saúde do trabalhador no âmbito nacional, tanto na esfera pública como na esfera privada. Considera-se que o desenvolvimento destas atividades seja negociado e pactuado nesses locus, ratificado pelo Conselho Nacional de Saúde. Ainda foram promulgadas mais 2 Leis a respeito da saúde do trabalhador. A Lei n.º 8.213, de 1991, que assegura estabilidade no emprego para os incapacitados de trabalhar por mais de 15 dias e a Lei n.º de 1995, que modifica a legislação de acidentes do trabalho; vinculando o seguro do acidente do trabalho exclusivamente ao trabalhador formalmente empregado pela da contribuição para o Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT),não abrangendo, dessa forma, aqueles que estão na economia informal. O SAT é gerido pelo INSS e se constitui em uma das fontes de custeio do Fundo de Previdência e Assistência Social, no âmbito do MPAS.

17 17 Os benefícios do INSS auxílio-doença, auxílio-acidente, aposentadoria por invalidez, pensão por morte, serviço social e reabilitação profissional 11 são concedidos em razão do grau de incidência de incapacidade laborativa. As empresas empregadoras contribuem para o SAT conforme o grau de risco da atividade preponderante - com 1, 2 ou 3% do total de remunerações pagas aos segurados. Embora os acidentes do trabalho possam ter aspectos relacionados com a assistência à saúde, o financiamento é destinado à contemplação da assistência à saúde relacionada exclusivamente ao acidente e à doença do trabalho. Ora, se considera-se que a garantia de atenção à saúde com qualidade deve levar em conta os princípios de integralidade da atenção e universalidade do acesso, o fato de o financiamento do SAT somente contemplar a assistência à saúde relacionada ao acidente e à doença do trabalho permite afirmar que, além dos benefícios do INSS, nada garante que os trabalhadores formais estejam num patamar superior de atenção à saúde recebida em relação aos informais. Talvez a maior diferença seja em relação à possibilidade que os formalmente empregados têm de pleitearem assistência médico-hospitalar específica para si e seus dependentes. Problema decorrente dessas questão é que, além de não haver informações acerca dos acidentes do trabalho ocorridos com os trabalhadores informais, não há capacitação suficiente ao estabelecimento do grau de risco correspondente à atividades informais (MÉDICI, 1999), o que demonstra como o Estado brasileiro necessita ampliar o conhecimento existente acerca de sua estrutura produtiva. Analisando a história da saúde do trabalhador sob o ângulo destes, na região do ABC paulista o movimento sindical se estruturou para tratar, dentre outras, dessas questões. Há sindicatos cuja história é fortemente marcada pela atuação em questões no campo da saúde, devido à necessidades de introduzir formas de trabalhar a prevenção ao acidente de trabalho, insalubridade, etc., além da necessidade de contemplar as demandas dos trabalhadores em relação à forma de assistência à saúde, 11 Lei de Benefícios n.º de 1991 e Lei de Custeio n.º de 1991.

18 18 diretamente relacionada aos benefícios que pleiteiam (exemplo clássico disso é as famosas greves durante a década de 1980, onde a assistência privada à saúde freqüentemente estava em pauta). Os sindicatos têm o apoio institucional do DIESAT (Departamento Intersindical de Estudos de Saúde e Ambiente do Trabalho) sociedade civil fundada em 1980 por sindicatos e ligada ao DIEESE, cuja função abrange os serviços relativos à saúde e condições de trabalho, ao trabalhador em geral. Sua estrutura conta com assessoria de técnicos em sindicatos filiados; estudos e pesquisas sobre saúde e trabalho; perícia técnica nas empresas a pedido dos sindicatos; encontros, seminários e cursos para direções de sindicatos, para cipeiros 12, biblioteca; etc. Além do DIESAT há órgãos como o INST, Instituto Nacional de Saúde do Trabalhador, diretamente vinculado à CUT, com objeto de trabalho semelhante. Por outro lado, outro ramo do movimento sindical diferente da CUT que merece ser realçado é a Força Sindical que, apesar de ter sido fundada recentemente, em 1991, também é atuante na área de saúde do trabalhador, possui em seu organograma a Secretaria Nacional de Saúde que opera junto com a Coordenadoria Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador e também congrega um número significativo de representações em instituições ligadas ao governo (comissões e grupos técnicos). A forma como a saúde do trabalhador é tratada no Brasil é duramente criticada, tanto pelo movimento sindical como por especialistas. Considera-se a legislação incapaz de dar conta das reais necessidades do trabalhador já que, ao invés desta cuidar do ambiente do trabalho, tem como objeto o acidente, atuação vinculada à lógica da insalubridade vigente em toda a legislação como acima comentado. Assim, ao invés de garantir e incentivar ambientes sadios de trabalho e nos quais são prevenidos possíveis acidentes, a legislação estabelece penalidades como o adicional de periculosidade e insalubridade definidas pelo nível de risco em que cada produção se classifica, de forma que acaba por legitimar o risco através da indenização pelo trabalho insalubre e

19 19 perigoso (OLIVEIRA et allii, 1992:154). Dessa forma mantém-se o âmbito da discussão fora do processo de trabalho, não levando em conta que o fator risco não é inerente ao trabalho, mas sim ao modo como os homens o idealizam e concretizam (FRIAS JUNIOR, 23: 1999). Essa lógica permite que ocorra no país o chamado processo de adoecimento do ambiente de trabalho. O quadro de morbi-mortalidade dos trabalhadores brasileiros é grave, mesmo não sabendo se os números oficiais correspondem à realidade, ainda há os casos de acidentados do trabalho informal e os casos dos trabalhadores rurais, pouco registrados na Previdência Social (OLIVEIRA et allii, 1992). A questão que se coloca até os dias de hoje, é sobre a possibilidade de interferência na organização da produção, ou seja, no processo de trabalho O Debate em torno da Regulação da Saúde do Trabalhador: Sistema de Informações, Financiamento e Instituições Integração ou Sobreposição? Formas de regulamentação da saúde do trabalhador e do ambiente de trabalho, bem como equipamentos utilizados e de proteção, dizem respeito ao processo de trabalho. As Normas Regulamentadoras editadas pelo MTE têm como objeto serviços, recursos humanos e indicadores de medição da segurança, saúde e condições de trabalho que, pela sua própria natureza, estão, ou ao menos deveriam estar, interligados. Os Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) têm como objeto os riscos à que o trabalhador está exposto, devendo a equipe se integrar com a CIPA. O PPRA, por sua vez, opera mais diretamente com a prevenção dos acidentes de trabalho. O PCMSO que trata diretamente com as questões da saúde ocupacional, deve discutir os relatórios dos planejamentos anuais com os integrantes da CIPA, deve integrar o trabalho de seus membros com os do 12 Membros da CIPA, Comissão Interna de Prevenção de Acidentes.

20 20 SESMT, e o responsável pela sua execução deve ser um dos médicos do trabalho da equipe do SESMT. Já a CIPA, que é formada por representantes do empregador e dos empregados, deve participar na implementação do PCMSO, do PPRA e na atuação do SESMT. Ou seja, é um dos principais instrumentos de participação e controle dos trabalhadores quanto ao processo de trabalho. Quanto às questões relacionadas à FUNDACENTRO, a emissão de CAT, não sendo realizada por serviços do setor público, como os Centros de Referência de Saúde do Trabalhador, deve ser feita pelo médico coordenador do PCMSO, que também deve indicar afastamento do trabalhador da exposição ao risco se considerado necessário. Esse trabalhador vai ser encaminhado à Previdência Social que avaliará sua incapacidade, orientará o empregador e intermediará a remuneração do trabalhador. Também o CAT pode ser importante fonte de informação tanto para aplicar a legislação como para prevenir o acidente. Entretanto, alguns autores supõem que não sejam emitidos todos os CAT correspondentes aos acidentes ocorridos (OLIVEIRA et allii, 1997). A subnotificação das doenças profissionais, assim como dos CAT, tem como conseqüência erros no já frágil sistema de informações e nas vigilâncias epidemiológica e sanitária do trabalhador. É estabelecido pelas Normas Regulamentadoras que, tanto a instalação como a manutenção dos SESMT são de responsabilidade do empregador, que também os deve financiar integralmente. O mesmo vale para os procedimentos do PCMSO. Como uma parcela importante das empresas empregadoras proporciona assistência à saúde aos seus funcionários através de contratos com empresas de planos e seguros de saúde, é pertinente destacar que grande parte dos serviços do PCMSO e do SESMT são freqüentemente realizados por intermédio da própria operadora contratada, incluindo-se os exames admissionais e demissionais. Em uma parte significativa das empresas empregadoras em especial nas de médio e grande porte os serviços acima citados são