Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes. Programa de Educação Continuada

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1 Programa de Educação Continuada Diabetes Mellitus na Clínica Diária: 1 do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas Entendendo o diabetes e suas comorbidades Dra. Fernanda Mazza CRM-RJ

2 Esta é uma publicação da Direção executiva e comercial Silvio Araujo André Araujo Consultoria de negócios Karina Maganhini Coordenação médica Dra. Fernanda Chaves Mazza (CRM-RJ ) Coordenação editorial Roberta Monteiro Jornalismo Gisleine Gregório Criação Patrícia Bastos Ed Sousa Irene Ruiz Contatos acfarmaceutica@acfarmaceutica.com.br São Paulo (11) Rio de Janeiro (21) Todo o desenvolvimento, fotos e imagens utilizadas nesta publicação são de responsabilidade dos seus autores, não refletindo necessariamente a posição da editora nem do laboratório Sanofi Aventis, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica. Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos à prescrição, sendo destinada exclusivamente à profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa nº 96/08.

3 Diabetes Mellitus na Clínica Diária: do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas 1 Dra. Fernanda Mazza CRM-RJ Médica endocrinologista titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Médica Pesquisadora do Grupo de Obesidade e Transtorno Alimentar do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia do Rio de Janeiro (GOTA IEDE) Especialização em Endocrinologia e Metabologia no Hospital Policlínico Sant Orsola Bologna, Itália Residência em Endocrinologia pelo IEDE RJ O Programa de Educação Continuada em Diabetes Mellitus na Clínica Diária: do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas, é uma publicação cadastrada na Comissão Nacional de Acreditação (CNA), sob o número nas especialidades de Endocrinologia, Clinico-Geral e Cardiologia, pontuadas com 7,5 pontos. Os médicos que acertarem 70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos, estarão aptos a receber os créditos anunciados. Após o estudo do conteúdo deste fascículo, você deverá realizar a avaliação de desempenho online disponíveis no site

4 Entendendo o diabetes e suas comorbidades Descrevendo o impacto do diabetes na saúde pública do Brasil e no mundo Conhecendo os fatores de risco para obesidade e diabetes Prevenção do diabetes tipo 2: implicações nas estratégias de estilo de vida Diretrizes atuais para diagnóstico do diabetes mellitus Caso clínico Definições clínicas fundamentais: pré-diabetes, síndrome metabólica e diabetes gestacional. Bibliografia comentada 4

5 Entendendo o diabetes e suas comorbidades Objetivos do aprendizado Compreender princípios básicos relacionados ao diabetes mellitus, tais como custos diretos e indiretos, critérios diagnósticos, comorbidades agrupadas na síndrome metabólica e impactos da mudança de estilo de vida sobre tais doenças. Neste fascículo também serão abordados temas que permitirão a identificação, na prática clínica, das doenças que aumentam o risco do desenvolvimento do diabetes, que são o pré-diabetes e diabetes gestacional. Descrevendo o impacto do diabetes na saúde pública do Brasil e no mundo O diabetes mellitus é uma doença metabólica, que se caracteriza por hiperglicemia crônica resultante de defeitos na secreção e ou na ação da insulina. Apresenta alta prevalência no mundo, já sendo considerado uma pandemia. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) estimam que haverá um aumento do número de indivíduos diabéticos, de 171 milhões em 2000 para cerca de 366 milhões em Um estudo realizado em 2002 demonstrou que aproximadamente 50% dos portadores de diabetes desconheciam o seu diagnóstico, encontrando-se isentos de programas terapêuticos e expostos às suas complicações. Tal fato, associado a elevada prevalência, complicações e comorbidades, transformam o diabetes em um problema de saúde pública. Atualmente a Índia, China e EUA lideram a lista dos dez países com maior número de pacientes com diabetes na população. O Brasil também se encontra nesta lista na oitava posição, e estima-se que ele suba de posição até 2030, acompanhando a tendência do aumento da incidência da doença em países em desenvolvimento. Tal aumento ocorre sobretudo na população de adultos e idosos, embora o diabetes tipo 2 esteja cada vez mais sendo encontrado na população de crianças e adolescentes. O Estudo Multicêntrico sobre a prevalência do diabetes no Brasil, realizado em nove capitais, na população entre 30 e 69 anos, identificou taxas mais elevadas da doença nas regiões Sul e Sudeste e permitiu identificar a importância do diabetes como problema de saúde pública em nosso país. O grande impacto do diabetes na saúde publica pode ser justificado pela associação desta doença às doenças cardíacas, cerebrovasculares, maior necessidade de cuidados médicos e hospitalizações, riscos de infecções e complicações microvasculares (lesões retinianas, renais e amputações de membros). Como tais complicações têm relação direta com o controle glicêmico, quanto melhor o controle metabólico, menos complicações agudas e crônicas, hospitalizações, permanência hospitalar e menores custos. A principal causa de óbito no diabetes tipo 2 são as doenças cardiovasculares, sendo que entre os do tipo 1 é a cetoacidose em pacientes com diagnóstico recente, e a nefropatia, nos pacientes com doença de longa duração. No ensaio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), ficou demonstrado que homens diabéticos têm três vezes mais risco absoluto de mortalidade por doença cardiovascular do que os não diabéticos. Os dados de mortalidade por diabetes obtidos mediante atestados de óbito são subestimados, pois frequentemente o diabetes não é mencionado como causamortis nos atestados de óbito, principalmente em idosos portadores de outras doenças. Em 2005 um documento do DATASUS, Dra. Fernanda Mazza CRM-RJ Médica endocrinologista titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Médica Pesquisadora do Grupo de Obesidade e Transtorno Alimentar do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia do Rio de Janeiro (GOTA IEDE) Especialização em Endocrinologia e Metabologia no Hospital Policlínico Sant Orsola Bologna, Itália Residência em Endocrinologia pelo IEDE RJ Pontos chave A principal causa de óbito no diabetes tipo 2 são as doenças cardiovasculares e entre os do tipo 1 é a cetoacidose em pacientes com diagnóstico recente. 5

6 Pontos chave Os grandes impactos sociais e financeiros do diabetes ocorrem desde o diagnóstico. Assim, ações preventivas representam custos mais baixos do que tratar as complicações da doença. Não mais o excesso de peso, mas a distribuição do tecido adiposo vem sendo considerado o mais importante fator relacionado ao aumento de distúrbios metabólicos e de eventos cardiovasculares. A etiologia da obesidade é complexa, multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilos de vida e fatores emocionais. demonstrou que a mortalidade por diabetes era mais elevada entre os idosos e nas regiões com recursos de assistência médica deficientes. Em 2007, a American Diabetes Association (ADA) estimou gastos totais de US$ 174 bilhões de dólares nos EUA, dos quais mais da metade poderia ser economizado, caso se tivesse atingido controle glicêmico adequado nos pacientes. Estima-se que em 2020 os gastos sejam em torno de US$ 192 bilhões, 50% envolvendo internações hospitalares. Já no Brasil em 2000 o diabetes custou cerca de US$ 22,603 milhões e atualmente as hospitalizações correspondem a 2,2% do orçamento do Ministério da Saúde. Como os gastos com internações interferem de forma significativa nos custos totais, devemos analisar quais as causas dessas internações e como se poderia interferir no sentido de reduzi-las. É válido destacar que os grandes impactos sociais e financeiros do diabetes ocorrem desde o diagnóstico, assim ações preventivas representam custos mais baixos do que tratar as complicações da doença, tanto sob o ponto de vista econômico, como social. No caso do diabetes a qualidade do tratamento é a ação preventiva mais eficiente para evitar ou postergar as complicações e comorbidades. O bom controle glicêmico reduz ou mesmo impede as complicações agudas e crônicas, assim como melhora a qualidade de vida dos diabéticos. Conhecendo os fatores de risco para obesidade e diabetes Nos tempos atuais ocorreram mudanças importantes no estilo de vida das populações de países desenvolvidos e em desenvolvimento. Com isso, houve um aumento expressivo na prevalência da obesidade e do diabetes, alterando o perfil das principais causas de morbimortalidade, com as doenças cardiometabólicas assumindo os primeiros lugares nesse ranking. Dentre as principais modificações que ocorreram podemos citar o crescimento e envelhecimento populacional, sedentarismo, aumento da ingestão calórica e aumento da sobrevida dos pacientes diabéticos. Não mais o excesso de peso, mas a distribuição do tecido adiposo vem sendo considerado o mais importante fator relacionado ao aumento de distúrbios metabólicos e de eventos cardiovasculares. A crescente preocupação com o tecido adiposo visceral tem levado ao aparecimento de pesquisas demonstrando, diretamente, o efeito deste depósito indevido de gordura como fator determinante de hipertensão arterial (HA), resistência insulínica e dislipidemia. No momento da avaliação de um paciente com sobrepeso ou obesidade é fundamental a avaliação das causas que levaram ao excesso de peso, bem como a investigação de possíveis comorbidades. A etiologia da obesidade é complexa, multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilos de vida e fatores emocionais. No sistema neuroendócrino, existem alguns componentes relacionados com a obesidade: o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite, o processamento do sistema nervoso central e o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos, que levam ao estoque energético. Normalmente a obesidade resulta de um balanço energético, alterado por aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto energético, ou por ambos. O aumento do consumo calórico pode ser avaliado por meio do hábito alimentar, usando diários alimentares ou listas de checagem de alimentos. O gasto energético diário é determinado pela taxa metabólica basal (60% a 70%), pelo efeito térmico dos alimentos (10%) e pelo gasto de energia com atividade física, que é o mais importante componente variável, representando cerca de 20% a 30% do gasto energético total em adultos. Mais raramente, a obesidade surge como uma das manifestações de desordens genéticas como, por exemplo, a Síndrome de Prader-Willi, causando obesidade precocemente na infância. A colaboração da genética também é observada pela provável herança poligênica como determinante da obesidade. O risco de obesidade, quando nenhum dos pais é obeso, é de 9%, enquanto que quando um dos genitores é obeso sobe a 50%, atingindo 80% 6

7 quando ambos são obesos. Há, ainda, maior associação de risco de desenvolvimento de obesidade com história familiar de obesidade mórbida, índice de massa corpórea maior ou igual a 40. Apesar da influência genética na obesidade não indicar que a mesma seja inevitável, todos os esforços devem ser postos em prática para tentarmos adequar o peso destes pacientes. Vários medicamentos como benzodiazepínicos, corticosteroides, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, antiepiléticos, sulfonilureias e insulina podem interferir no peso corporal por influenciarem tanto a ingesta alimentar, quanto o gasto calórico/energético. Nestes casos, medicamentos alternativos com menos impacto no ganho de peso devem ser considerados. A maior taxa de obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e menor nível educacional. Esta associação pode ser explicada pela maior palatabilidade e pelo baixo custo de alimentos de grande densidade energética como açúcar e gorduras. O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) apresenta etiologia multifatorial. Ocorre devido à destruição autoimune das células beta pancreáticas, causando deficiência absoluta na produção e secreção de insulina. Esse processo ocorre em pessoas geneticamente suscetíveis, suscetibilidade esta atribuída pelo sistema antígeno leucocitário humano (HLA), provavelmente desencadeado pela exposição a fatores ambientais. Em geral progride por vários meses ou anos, durante os quais o paciente fica assintomático e euglicêmico. Várias evidências sugerem o envolvimento de fatores ambientais no desenvolvimento da doença, como a taxa discordante para DM1 superior a 50% entre gêmeos homozigóticos, indicando que a susceptibilidade genética pode ter baixa penetração e que a maioria dos indivíduos geneticamente programados para o DM1 não desenvolverá essa condição. Em torno de 90% dos pacientes com DM1 têm testes positivos para autoanticorpos e são classificados como portadores de diabetes tipo 1A. A minoria restante dos pacientes apresenta pesquisa de autoanticorpos negativa, sendo classificada como portadora de DM1 idiopático, algumas vezes chamado de diabetes tipo 1B. Já o diabetes tipo 2 é uma doença de natureza poligênica mediada pelo meio ambiente e possui expressão fenotípica variável, sem uma etiologia específica. Há um componente genético ainda mal definido, sendo que a obesidade, a inatividade física e o envelhecimento desencadeiam ou aceleram o aparecimento da doença. É caracterizada pela disfunção endócrina bi-hormonal do pâncreas; há uma disfunção das células alfa e beta da ilhota pancreática, não ocorrendo a devida liberação de insulina ante a sobrecarga de carboidratos nem a supressão de glucagon, o que piora a hiperglicemia. Parece que vários fatores combinados determinam a perda da função da célula beta; dentre eles podemos citar genes diabetogênicos, envelhecimento, estresse oxidativo, glicotoxicidade, lipotoxicidade, depósito amiloide e interação entre receptores e substratos. Estudos em diferentes populações mostram que indivíduos com intolerância à glicose são em geral mais obesos, resistentes à insulina, possuem níveis insulinêmicos mais elevados e apresentam alterações na fase rápida de secreção de insulina. Assim, alterações na sensibilidade e na secreção de insulina são eventos metabólicos que podem ser identificados em indivíduos que desenvolverão diabetes anos antes do diagnóstico da doença. Aumento da produção hepática de glicose é evidente somente após o início do DM2, e piora proporcionalmente à gravidade da hiperglicemia. Pontos chave A maior taxa de obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e menor nível educacional. Diversos ensaios clínicos vêm demonstrando os benefícios do tratamento preventivo do diabetes e do controle intensivo da glicemia. Prevenção do diabetes tipo 2: implicações nas estratégias de estilo de vida Diversos ensaios clínicos vêm demonstrando os benefícios do tratamento preventivo do diabetes e do controle intensivo da glicemia (como UKPDS, ADVANCE e DCCT), assim como a necessidade de enfrentar as comorbidades do DM2 para melhorar seu prognóstico. Ainda não se justifica a prevenção primária do diabetes tipo 1, diferentemente do diabetes tipo 2, que se pode prevenir através de modificações na dieta e na atividade física, como ficou bem demonstrado em estudos como DPP (Diabetes Prevention Program) e FDPS (Finnish Diabetes Prevention Study). Comprovou-se que mudanças no estilo de vida provocam melhora na sensibilidade à in- 7

8 Pontos chave A terapia nutricional desempenha papel central na prevenção e no gerenciamento do DM. A prevenção do diabetes pode ser realizada através de incremento de pelo menos 150 minutos por semana, de exercícios comedidos associados à dieta moderada. Os critérios utilizados para o diagnóstico do diabetes vêm sendo modificados ao longo do tempo pelas diversas sociedades envolvidas na atenção a esta doença. sulina, diminuem os níveis plasmáticos de glicose e, de forma expressiva, a obesidade, a circunferência abdominal e a gordura visceral, melhorando, dentre outros parâmetros, o perfil metabólico com redução nos níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e triglicerídeos e aumento de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C). Uma vez realizado o diagnóstico da intolerância a glicose ou do diabetes tipo 2, deve-se estimular a manutenção do controle glicêmico. Em geral, na intolerância e na fase inicial do diabetes, os programas de educação e controle em nível ambulatorial, associados a modificações de estilo de vida, são suficientes para prevenir a evolução da hiperglicemia e suas complicações, respectivamente. O controle de peso corporal, na redução dos riscos relacionados ao DM, é de grande importância. A terapia nutricional desempenha papel central na prevenção e no gerenciamento do DM, devendo-se basear na promoção da perda de peso gradual, manutenção do peso saudável e prevenção de ganho de peso. A conduta nutricional deverá ser individualizada, levando em conta a faixa etária, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e socioculturais, não diferindo de parâmetros estabelecidos para a população em geral, considerando também o perfil metabólico e o uso de fármacos. Os programas estruturados, que enfatizam mudanças no estilo de vida, incluindo educação nutricional, redução de gorduras (menos de 30% da ingestão energética) e ingestão energética, como também a atividade física regular e o contato regular com profissionais, podem ocasionar perda de peso em longo prazo em torno de 5% a 7% do peso corporal. Como fonte de carboidratos, recomenda-se o uso de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas. Carboidrato e gordura monoinsaturada juntos devem perfazer 60% a 70% da ingestão energética. Recomenda-se o consumo de, no mínimo, 20 g de fibras ao dia ou 14 g/1.000 kcal. Recomenda-se fracionar o plano alimentar em seis refeições, sendo três principais e três lanches. Deve-se preferir alimentos grelhados, assados, cozidos no vapor ou até mesmo crus. Pode-se indicar alimentos diet e light no contexto do plano alimentar, não os utilizando de forma exclusiva. É importante respeitar as preferências individuais e o poder aquisitivo do paciente e da família. Os programas de atividade física são benéficos, uma vez que melhoram o controle glicêmico e a função endotelial, reduzem a hemoglobina glicada, independentemente da redução do peso corporal; reduzem risco cardiovascular, contribuem para redução de peso e melhoram a autoestima. Além disso, melhoram o condicionamento físico, aumentam a sensibilidade insulínica e a captação de glicose pelo músculo. Antes do início da prática do exercício são recomendados uma avaliação clínica minuciosa e, em alguns casos, teste de esforço. Nos pacientes de risco, a prevenção do diabetes pode ser realizada através de incremento de pelo menos 150 minutos por semana de exercícios comedidos, associados a dieta moderada em restrição energética. Exercícios aeróbicos como caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança, e exercícios de resistência, entre outros, são eficazes na melhora do controle glicêmico. Diretrizes atuais para diagnóstico do diabetes mellitus A evolução da hiperglicemia até o efetivo diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 pode ocorrer ao longo de um determinado período, passando por estágios intermediários chamados de glicemia de jejum alterada e tolerância a glicose diminuída, que serão discutidos a seguir. Já o diabetes tipo 1 normalmente possui início abrupto bastante característico. Os critérios utilizados para o diagnóstico do diabetes vêm sendo modificados ao longo do tempo pelas diversas Sociedades envolvidas na atenção a esta doença. Em 1997, o critério diagnóstico foi modificado pela American Diabetes Association (ADA), sendo posteriormente aceito pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Os critérios atualmente aceitos para o diagnóstico do diabetes mellitus são os seguintes: Presença de sintomas associados à glicemia casual acima de 200 mg/dl. Glicemia casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente das refeições. Os principais sintomas esperados são perda de peso (às vezes com polifagia), poliúria e polidipsia. 8

9 Presença de glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl (7 mmol). Em caso de pequenas elevações da glicemia, deve-se confirmar o diagnóstico pela repetição do teste. Presença de glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl. A realização de glicemia de jejum para rastreamento não é preconizada na população geral. Encontra-se indicada nas seguintes situações: - Pacientes com 45 anos de idade ou mais: a cada três a cinco anos, utilizando a glicemia plasmática de jejum; - Sugere-se o rastreamento a cada um a três anos ou antes dos 45 anos, ou mesmo sua realização com teste oral de tolerância a glicose com 75 g de glicose quando: Houver a presença de dois ou mais componentes da síndrome metabólica (excesso de peso, HDL-C baixo, triglicérides elevados, hipertensão arterial); Idade 45 anos, quando houver presença concomitante de dois ou mais fatores de risco; DM gestacional prévio. - O rastreamento anual, ou até mais frequente, é sugerido nas seguintes condições: Glicemia de jejum alterada ou tolerância diminuída à glicose (anual na suspeita de DM2 e mais frequente na de DM1); Presença de complicações compatíveis com DM; Hipertensão arterial; Doença coronariana. A partir de julho de 2009 foi proposta pela ADA a utilização da hemoglobina glicada como critério diagnóstico para o diabetes mellitus. A aceitação desta proposta foi fundamentada no fato da hemoglobina glicada permitir a avaliação da exposição glicêmica ao longo do tempo (50% do valor têm relação com a glicemia do mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes, no terceiro ou quarto mês antes) e a estabilidade dos valores após a coleta. Assim, a interpretação dos valores da hemoglobina glicada é a seguinte: Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em caso de sintomas ou glicemia acima de 200 mg%. Indivíduos com alto risco para desenvolver diabetes: A1c entre 6% e 6,5%. Não é indicado o uso dos resultados de fitas com reagentes para o diagnóstico do diabetes. O método preferencial para determinar a glicemia é sua aferição no plasma. Pontos chave Os critérios utilizados para o diagnóstico do diabetes vêm sendo modificados ao longo do tempo pelas diversas sociedades envolvidas na atenção a esta doença. Caso Clínico Identificação: Paciente de 42 anos, masculino, brasileiro, branco, jornalista. HDA: Paciente buscou atendimento ambulatorial com queixa de excesso ponderal. Assintomático, refere início do ganho de peso há aproximadamente três anos após separação conjugal. Apresenta hábitos alimentares irregulares, com intervalos prolongados entre as principais refeições, consumo abusivo de alimentos gordurosos e doces. Alega sedentarismo por falta de tempo. Nega obesidade na infância, nega sintomas clássicos de diabetes. Nega dietas anteriores ou uso de medicações antiobesidade. HPP: Refere asma na infância. Nega outras comorbidades, uso de medicações, cirurgias prévias ou alergias. HFam: Pai hipertenso desde os 50 anos e obeso mórbido. Mãe com cardiopatia e hipotireoidismo. Irmãos aparentemente saudáveis. HSocial: Tabagista há 15 anos (1 maço/dia). Nega etilismo. Ao exame físico: Peso: 102 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm. BEG, corado hidratado. Facies inespecífica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =110 cm). ACV: RCR, 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros e ou extrassístoles; pulsos carotídeo, femural e poplíteo normais. 9

10 Pontos chave Considera-se glicemia de jejum alterada quando está acima de 100 mg/dl e abaixo de 126 mg/dl. AR: MVUA, sem alterações. Abdome globoso, de difícil palpação; fígado a 4 cm do rebordo costal, indolor. Membros: pele seca, sem edema. Conduta: Recebeu orientações gerais sobre a importância da mudança de estilo de vida, estimulado a iniciar atividade física leve, e de melhorar hábitos alimentares. Foram solicitados exames laboratoriais para inicio efetivo do tratamento. Laboratório: Glicemia =112 mg/dl; HB A1c=6,1%; Ureia=38 mg/dl; Creat=0,9 mg/dl; Colesterol total=260, Colesterol HDL=34, Colesterol LDL=180 e Triglicérides=210 mg/dl. ECG: sem alterações. Foi solicitado teste oral de tolerância a glicose que apresentou como resultado: Glicemia de jejum: 100 mg/dl e glicemia 120 min: 175 mg/dl. Trata-se de um paciente com critérios diagnósticos para síndrome metabólica e pré-diabetes. Foi iniciado o tratamento com dietoterapia, estimulando redução de ingestão de massas, gorduras e evitando açúcar. Vem realizando retornos mensais, com boa resposta ao tratamento. Quatro meses após o início do tratamento, referindo seguimento efetivo da dieta e caminhadas de 1 hora três vezes por semana apresentou perda de peso de 10 kg e redução de oito centímetros de cintura abdominal. No momento encontra-se assintomático, com bom controle clínico e laboratorial. Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 125/80; Glicemia =92 mg/dl; HB A1c=5,6%; Colesterol total=204, Colesterol HDL=38, Colesterol LDL=120 e Triglicérides=118 mg/dl. Definições Clínicas Fundamentais: Pré-diabetes, Síndrome Metabólica e Diabetes Gestacional Pré-diabetes No curso da evolução para o diagnóstico de diabetes, podem ocorrer estágios intermediários, nos quais os níveis de glicemia não estejam dentro do padrão de normalidade nem preencham os critérios para o diagnóstico de DM. Nesses casos encontram-se as categorias de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída, também conhecidos como pré-diabetes. Considera-se glicemia de jejum alterada quando a glicemia de jejum está acima de 100 mg/ dl e abaixo de 126 mg/dl. Apesar da OMS ainda não ter oficializado esse critério, já existe uma recomendação da Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation [IDF ]) acatando o ponto de corte para 100 mg/dl. A tolerância à glicose diminuída é diagnosticada quando, no teste oral de tolerância a glicose, o valor de glicemia de duas horas situa-se entre 140 e 199 mg/dl. O teste é realizado através de dosagem glicêmica plasmática nos momentos 0 e 120 minutos após a ingestão de 75g de glicose anidra ou 82,5g de dextrosol por via oral. O paciente deve ser orientado que, para realizar o teste oral de tolerância à glicose, são essenciais algumas considerações, tais como período de jejum necessário entre 10 e 16 horas, ingestão de pelo menos 150g de glicídios nos três dias anteriores à realização do teste, realização de atividade física normal. É importante também comunicar, no momento da coleta, sobre a presença de infecções, ingestão de medicamentos ou inatividade e utilizar 1,75g de glicose por quilograma de peso até o máximo de 75g de glicose anidra. A importância do diagnóstico destas condições se dá pelo maior risco de evolução para o diabetes e desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Sabe-se que, nesses estágios de pré-diabetes, os pacientes poderão evoluir para diabetes, normoglicemia ou permanecerem na mesma condição, cabendo ao médico, no momento do diagnóstico destas condições, agir de forma preventiva e orientar seu paciente com medidas adequadas, tais quais dieta e estímulo à atividade física. Síndrome metabólica A forte associação que existe entre fatores de risco cardiovasculares bem conhecidos como 10

11 o diabetes, obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia com coronariopatias, é amplamente discutida há tempos. Para agrupar esses pacientes foi criada a definição de Síndrome Metabólica (SM) que, embora ainda seja frequentemente revisada, permite um melhor entendimento destas inter-relações, que possuem um denominador comum que é a resistência insulínica. Atualmente existem três critérios que podem ser utilizados para o diagnóstico da síndrome metabólica. São eles a do National Cholesterol Education Program (NCEP), a da Organização Mundial da Saúde (OMS) e a da Federação Internacional de Diabetes (IDF). - Define-se SM pelo NCEP na presença de pelo menos três dos cinco fatores abaixo: 1. Circunferência abdominal >102 cm em homens e > 88 cm em mulheres 2. Hipertrigliceridemia 150 mg/dl 3. HDL <40 mg/dl para homens e <50 mg/dl para mulheres 4. Pressão arterial 130/85 mmhg ou uso de anti-hipertensivos 5. Glicemia plasmática de jejum 110 mg/dl A definição do NCEP prediz melhor o aparecimento de DCV quando associada a determinações da RI. É a mais utilizada na prática clínica, os níveis de pressão arterial são mais compatíveis com os recomendados atualmente e utiliza a cintura como marcador do excesso de adiposidade. As principais críticas a este critério são o ponto de corte alto para cintura abdominal e a falta de métodos de avaliação da resistência insulínica. - Pela OMS, a SM será definida na presença de intolerância à glicose (TOTG ou jejum) ou DM ou resistência insulínica (insulina de jejum ou HOMA-IR) e pelo menos 2 dos critérios abaixo: 1. Hipertrigliceridemia 150 mg/dl 2. HDL <35 para homens e <39 para mulheres 3. Pressão arterial >140/90 mmhg ou uso de anti-hipertensivo 4. Relação cintura-quadril >0,9 para homens ou > que 0,85 para mulheres ou IMC >30 kg/m2 5. Microalbuminúria 20 mg/min ou relação albumina-creatinina > 30 mg/g Nesta definição a resistência insulínica (RI) é componente obrigatório e a obesidade, embora presente nos critérios, não é fator essencial no diagnóstico. Por já utilizar a presença de RI em sua definição, os critérios da OMS parecem predizer melhor o desenvolvimento de DM2 ou doença coronariana. Assim como as outras definições propostas, esta também apresenta fatores de crítica, tais como níveis pressóricos elevados, acima do preconizado atualmente, presença do índice de massa corporal na definição e de microalbuminúria que, além de ser de coleta complexa, é rara na população não diabética, apresentando baixa aplicabilidade clínica. - O critério proposto mais recentemente é o da IDF. Neste, a presença de cintura abdominal acima dos níveis preconizados pelo critério é obrigatória como marcador de excesso de gordura visceral. Estes níveis de cintura variam segundo a etnia e sexo do paciente em avaliação. Pontos chave Atualmente existem três critérios que podem ser utilizados para o diagnóstico da síndrome metabólica. Medida de cintura acima dos seguintes valores, conforme o sexo e a etnia Etnia Europeus Sul-asiáticos/chineses Sul-americanos/africanos Japoneses Homens 94 cm 90 cm 90 cm 85 cm Mulheres 80 cm 80cm 80 cm 90cm Associado a 2 ou mais dos seguintes: 1. Triglicérides > 150 m/dl 2. HDL-colesterol 40 mg/dl em homens ou 50 mg/dl em mulheres 3. Pressão arterial sistólica 130 ou Pressão arterial diastólica 85 mmhg 4. Glicemia de jejum 100 mg/dl Ou tratamento para dislipidemia e pressão arterial. Neste critério os níveis de glicemia e pressão arterial são mais baixos e encontram-se com- 11