Vacinação de adolescentes. Luís C. Rey Unidade de Pesquisa Clínica Hospital Universitário da UFC Hospital São José de Doenças Infecciosas, SESA-Ceará

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1 Vacinação de adolescentes Luís C. Rey Unidade de Pesquisa Clínica Hospital Universitário da UFC Hospital São José de Doenças Infecciosas, SESA-Ceará

2 Vacinas indicadas para uso durante a adolescência Tétano e difteria Sarampo e rubéola Varicela Hepatite A Hepatite B Influenza Vacina conjugada contra meningococo tipo C Vacina pneumocócica (7-v conjugada ou PS 23-v) Pertussis tipo acelular

3 Vacinação de adolescentes Vacina contra o sarampo

4 Sarampo Doença viral altamente contagiosa Descrição desde o século VII Ocorrência quase universal na infância na era pré-vacinal Casos fatais freqüentes nos países em desenvolvimento

5 Complicações do Sarampo Condição Diarréia Otite média Pneumonia Encefalite Morte Hospitalização % referido Dados de vigilância, (CDC)

6 Vacina contra o sarampo Composição Virus vivo atenuado Eficácia 95% (margem 90%-98%) Duração da Imunidade Esquema Toda a vida 2 doses (ou 1 dose e campanhas, MS) Deve ser administrada como TV ou dupla SR

7 Distribuição da taxa de incidência geral e cobertura vacinal contra o sarampo em menores de 1 ano, no Brasil, de 1980 a 2000* 120 Incidência / hab. Cobertura Ano 2000: 48 casos > casos INCID 83,41 50,56 31,89 46,32 63,13 58,22 97,7 48,75 18,96 16,24 42,83 28,95 5,3 1,58 0,82 0,62 0,41 33,62 1,72 0,49 0,02 COB 56,45 72,48 66,33 68,2 73,39 68,85 62,07 63,65 62,4 60,39 78,06 85,02 90,62 84,98 78,2 89,58 79, ,3 98,41 95,58 Ano 0 Fonte: COVEPI / PNI / CENEPI / FNS / MS. * Dados preliminares. saraseri deepi 2

8 Sarampo: Distribuição do número de casos confirmados e taxas de incidência por faixa etária Brasil, 1999* * 150 N. Casos Taxa hab 5 25 N. Casos Taxa hab 0,8 ERRADICAÇÃO DO SARAMPO < 1 ano e < 1 ano e + 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 FONTE: COVEPI/CENEPI/FNS/MS * DADOS PRELIMINARES FUNASA

9 Conseqüências da epidemia nacional de sarampo (1997) Mais de casos confirmados (São Paulo, Ceará etc) Maioria dos pacientes acima de 15 anos de idade Coorte de suscetíveis (V e NV): adolescentes e adultos jovens Necessidade de vacinação follow- up periódicas (melhorar a cobertura da vacinação de rotina) Trazer a primovacinação para 12 meses

10 Sarampo: História vacinal dos casos confirmados por faixa etária Brasil, 1999* * 1999* 2000* ERRADICAÇÃO DO SARAMPO 100% 80% 60% 40% 20% 0% < < vacinado não vacinado ignorado FONTE: COVEPI/CENEPI/FNS/MS * DADOS PRELIMINARES FUNASA

11 Segunda Dose da Vacina anti-sarampo (SBP, ACIP) Visa produzir imunidade em pessoas que não responderam à primeira dose (fracasso da vacinação básica) Pode estimular títulos de Ac em determinados indivíduos (booster) Adolescentes não imunizados: receber as primeira e segunda doses com quatro semanas de intervalo (TV, SR)

12 Vacinação de adolescentes Vacina contra Rubéola

13 Vacina contra rubéola Cepa RA 27/3 Dose única eficaz (> 95% de proteção) Estratégias de controle da SRC: necessita coberturas elevadas e homogêneas Deslocamento da infecção para faixas etárias maiores se cobertura sub-ótima

14 Vacina contra rubéola Estratégias vacinais Cobertura de lactentes acima de 1 ano (12 m): VTV Vacinação de meninas pré-púberes (UK) Vacinação de puérperas (sarampo+rubéola) Campanhas por faixas etárias: 2-8 anos, anos (ambos sexos), para evitar acúmulo de suscetíveis Vacinação de adultos: maior impacto sobre SRC

15 Vacina contra rubéola Imunização acidental de gestantes N o de mulheres vacinadas Situação imunitária das mães antes da vacinação Local e tipo de vacina Suscetível Imune Desconhecida Total NV EUA: HPV/ Cenderhill EUA: RA 27/3 Alemanha: Cenderhill Alemanha: RA 27/

16 Vacina contra rubéola Imunização acidental de gestantes Evolução dos Nascidos Vivos Local e tipo de vacina EUA HPV-77/ Cenderhill Total NV NV de mães suscetíveis Infecção assintomática Malformação (SRC) Concepto rubéolapositivo Risco teórico de SRC 17/85 0-3,8% EUA RA 27/ /35 0-1,6% Alemanha Cenderhill /34 - Alemanha RA 27/

17 Vacinação contra rubéola Estratégias Basear a escolha da melhor estratégia em circunstâncias locais Vacinação só de lactentes: erradica SRC em anos Vacinação de meninas na escola: provável erradicação em 20 anos Vacinação de adultos: erradica a SRC imediatamente (se cobertura próxima de 100%) Associação de estratégias é necessária para melhor eficácia Vacinação de MIF: realizável pelas evidências de não teratogenicidade da vacina: vacinação eficaz porque efeito direto sobre o grupo de maior risco Stanley A Plotkin, 1994

18 Vacinação de adolescentes Vacina contra Varicela

19 Varicela Doença viral aguda Zoster: descrito desde a Antigüidade Não diferenciada da varíola até o final do século XIX Natureza infecciosa demonstrada em 1875

20 Vírus Varicela-Zoster Herpes virus (DNA) Infecção primária resulta em varicela (catapora) Infecção recorrente resulta em herpes zoster (zona) Sobrevida curta no ambiente

21 Epidemiologia da Varicela Reservatório Transmissão Padrão sazonal Humano Gotículas em aerossol Contato direto com lesões Picos no inverno e início da primavera Comunicabilidade 1-2 dias antes até 4-5 dias após início do rash Pode ser mais longa em imunocomprometidos

22 Incidência por idade da Varicela Estados Unidos, Taxa* < Grupo etário (anos) *taxa por 100,000 indivíduos. National Health Interview Survey data

23 Vacina anti-varicela Composição Vírus vivo atenuado Cepa japonesa OKA (contém neomicina) N o de doses de acordo com a idade (0,5 ml, SC) 1-12 anos: DU, eficácia próxima de 100% 13a +: 2 doses (intervalo: 4-8 sem), eficácia > 90% (adultos)

24 Vacina anti-varicela Soroconversão > 13 anos: 94% (2 doses) e 88% (1 d) Eficácia em contatos: IgM/IgG < tempo de incubação Eficácia da proteção pós-exposição: 70-95% até 72h (crianças) Testes Japão e Coréia: (~ ind.): IC/IH de longa duração 90%: AC protetores por > 10 anos Crianças IC: 82-90% (uma dose), 100% c/ 2 a dose (intervalo: 8 sem)

25 *Travis County: 1995 vs 2000 Redução da Varicela notificada por idade, locais de vigilância ativa, 1995 a 2001 Idade Área de Vigilância Antelope West Travis Valley, CA Phila., PA County, TX < 1 ano 73% 87% 87% 1 4 anos 88% 91% 87% 5 9 anos 71% 80% 87% anos 51% 78% 89% anos 60% 85% 78% >20 anos 77% 74% 54% Total 76% 86% 86%

26 Vacina anti-varicela Precauções QT: suspensão 1 semana antes até 1 depois Drogas I.Supressoras: 15 a 90 dias após terapia Leucemia, tu. sólidos: 1 ano de remissão, 1200 cél/mm 3 MIF: engravidar após 1 mês da vacinação IGIV,VZIG, hemodializados (- he. lavadas): vacinar após ~ 5-6 m IGIV pós-vacina: aguardar 3 semanas Esteróides < 2 mg/kg/dia: vacinar normalmente

27 VHA - Picornavirus

28 Distribuição Global da Infecção pelo VHA Prevalência anti-hav Alta Média Baixa Muito baixa Fonte: OMS/CDC

29 Padrões Globais de Transmissão do Vírus da Hepatite A Endemicidade Taxa de Doença Idade da Infecção Padrão da Transmissão Alta Baixa a Alta Lactente Pessoa a pessoa; raros surtos Moderada Alta Escolar/ Adulto jovem Baixa Baixa Adulto jovem Muito baixa Muito baixa Adulto Pessoa a pessoa; surtos causados por alimentos e água Pessoa a pessoa; surtos causados por alimentos e água Viajantes; raros surtos

30 Hepatite A - Achados clínicos Período de incubação Média 4 sem Variação 2-7sem Icterícia (por <6 anos, <10% grupo etário) 6-14 anos, 40%-50% >14 anos, 70%-80% Complicações Cronicidade Hepatite fulminante Hepatite colestática Hepatite recorrente Não

31 Letalidade da Hepatite A por Faixas Etárias Grupo etário (anos) < >49 Total Letalidade (por 1.000) Fonte: Programa de Vigilância das Hepatites Virais, CDC

32 Eficácia da Vacina Anti - Hepatite A Vacina HAVRIX (SB) 2 doses 360 EL.U. VAQTA (Merck) 1 dose 25 U. JAMA 1994;271: N Engl J Med 1992;327:453-7 Local/ Idade Tailândia 1-16 anos Nova York 2-16 anos N Eficácia da Vacina (IC 95%) % (IC: 79%-99%) % (IC: 85%-100%)

33 Vírus da Hepatite B - Hepadnavirus

34 Distribuição Geográfica da Infecção Crônica por VHB Prevalência de HBsAg na população 8% - Alta 2-7% - Intermediária <2% - Baixa Fonte: OMS/CDC

35 Padrões Mundiais da Infecção Crônica por VHB Alta ( 8%): 45% da população mundial risco médio de infecção >60% infecções na infância precoce freqüentes Intermediária (2-7%): 43% da população mundial risco de infecção 20%-60% infecção de todos os grupos etários Baixa (<2%): 12% da população mundial risco médio de infecção <20% infecções ocorrem ++ em adultos (grupos de risco)

36 Incidência da Hepatite B (casos notificados/ ano) Norte Nordeste Sudeste Sul C-Oeste BRASIL

37 Hepatite B - Achados clínicos Período de incubação Média: dias A.V.: dias Doença clínica (icterícia) <5 anos: <10% 5 anos: 30%- 50% Letalidade da fase aguda 0,5%-1% Infecção crônica <5 anos: 30%-90% 5 anos: 2%-10% Mortalidade precoce por hepatopatia crônica 15%-25%

38 Vacina contra hepatite B Ag: proteína viral recombinante de superfície (~HBsAg) Imunidade duradoura (>10 a) Vacinação básica ao nascimento com 3 doses (0,5 ml) Vacinação de grupos especiais (doenças renais, hepatopatias, hemopatias (++transfusões), parceiros de indivíduos HBsAg+, HIV etc (4 doses)

39 Vacinação contra hepatite B Brasil: 2 Mio. de portadores crônicos de HBV (estimados) Vacina oferecida aos lactentes e ind.ivíduos com 1-19 anos Desde 1994: 41,7 M de vacinados (3 doses) Metas 2003: 3,3 M de <1 ano, e 27 M na faixa etária 1-19 anos (total 30,3 M) CV em RN: 1996 (16%), 1997 (5,7%), 1998 (12,8%), 1999 (83,4%), 2000 (91%), 2002 (91,64%) CV em 1-19 anos: 2001: 19,14%; 2002: 52,19%; metas : vacinar 30% dos NV de 2001, 30% de 2002 e 40% de 2003 Piores coberturas: anos ( indivíduos)

40 Vacina combinada HA-HB Esquemas VHA/VHB 2 doses VS 3 doses Jovens a: HA+HB 2 doses (0 e 6m), tipo adulto (720 ELU + 20 µg HBsAg) ou HA+HB 3 doses (0, 1, 6m), tipo infantil (360 ELU + 10 µg HBsAg) Crianças 1-11 a: HA+ HB 2 doses (0 e 6m) tipo adulto

41 Vacinas inativadas contra influenza Composição: Ag purificados (HA, NA) HA e NA de dois subtipos A e um subtipo B Revacinação ANUAL (não gera tolerância) Administração no outono OMS: seleção bianual das cepas + prevalentes de 80 países, 110 laboratórios, 4 centros de referência Vacina 2002: A/Panama/2007/99 (H3N2) + A/New Caledonia/20/99 (H1N1) + B/Johannesburg/5/99

42 Vacina contra influenza Imunização nos CRIES Indicações: adultos e crianças > 6 m com doença pulmonar (asma) ou cardiovascular crônicas graves, IRC, DM-ID, cirrose hepática e hemoglobinopatias; IC ou HIV+; recipientes de transplantes; profs. de saúde e familiares em contato com os pacientes mencionados Posologia 6-35 meses: 2 doses de 0,25 ml com 4-6 sem de intervalo e 1 reforço anual 3-8 anos: 2 doses de 0,5 ml e 1 reforço anual 9 anos +: 1 dose de 0,5 ml e 1 reforço anual

43 Vacina Conjugada contra menincoco C Utilizada de rotina em 2 países. Epidemiologia ++ Nos CRIES Nos CRIES: portadores de asplenia congênita, adquirida ou funcional, deficiências de C, anemias falciforme e talassemia Polissacáride do meningococo C conjugado ao TT ou proteína CRM 197 0,5 ml IM, 2 doses com 1m de intervalo, 3 a dose após 1 ano, ou 2 meses da última dose > 1 ano: dose única

44 Calendário ideal de vacinações Sociedade Brasileira de Pediatria, 2003 Ao nascer BCG-ID, HepB 1 m HepB 2 m VPI + DTP(a) + Hib, Pn7-v 4 m VPI + DTP(a) + Hib, Pn7-v 6 m HepB, VPI + DTP(a) + Hib, Pn7-v 12 m Pn7-v, SCR, Varicela, Hep A 15 m VPI + DTP(a) 18 m HepA 4-6 anos VPI + DTP(a), SCR 10 anos BCG-ID anos dt Aos 15 m: reforço com DTP(a) 2. F. Amarela em zonas endêmicas (N, CO), a partir de 6m SCR Vacinar 100% 100% da da população de 1 a 11 anos população de 1 a 11 anos 4. DT requer reforço a cada 10 anos (5a, se gravidez) 5. MIF (12-49a) ainda não vacinadas: SR (+ dt) 6. Em estudo: o uso da TdPa em jovens de anos

45 Calendário Vacinal para a Adolescência Vacina Contra Nome comercial Doses Volume (via) Idade ( intervalos) SRC (TV) MMR, Trimovax 1 dose 0,5 ml, SC 5-12 anos Tuberculose BCG 1 dose 0,1ML, ID anos (se PPD-NR) Difteria+Tétano Td (dupla adulto) 1 dose 0,5ml, IM 10 anos Difteria + Tétano + Pertussis acel TdPa 1 dose 0,5 ml IM anos Hepatite B Engerix-B 3 doses (0, 1, 6 m) 0-18 anos Recombivax HB (10 µg) 0,5 ml, IM (20 µg) 1,0 ml, IM >=19 anos Recombivax HB 2 doses (0, 4-6 m) 0,5 ml (20 µg) anos Hepatite A Havrix (720 ELU) 2 doses (6-12 m) O,5 ml, IM 2-18 anos Vaqta (25U=1µg) 2 doses (6-18 m) 0,5 ml, IM Havrix, Vaqta 2 doses 1,0 ml, IM >=19 anos Hepatite A+B Twinrix 3 doses (0, 1, 6 m) 1,0 ml, IM >= 18 anos Varicela Varivax 1 dose 0,5 ml, SC 12 m - 13anos 2 doses (0, 1 m) 0,5 ml, SC >13 anos

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47 Vacinas indicadas na adolescência CDC-EUA, 2004 SCR - 2 a dose Td - 2 o reforço (11-16 anos) se >5 anos da última dose Varicela Se não vacinado (catch-up) ou não teve a doença Hepatite A Moradores em áreas endemo-epidêmicas, viajantes, grupos de risco (hepatopatias, HIV etc) Hepatite B Todos necessitam um mínimo de três doses (catch-up) Influenza Portadores de doenças crônicas: diabetes, d. cardio-pulmonares (asma, DPOC), renais, etc Vacina anti-pneumocócica portadores de doenças crônicas Vacina conjugada contra meningococo C a considerar

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