UTILIZAÇÃO DAS DIFERENTES VACINAS CONJUGADAS CONTRA O PNEUMOCOCO

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1 UTILIZAÇÃO DAS DIFERENTES VACINAS CONJUGADAS CONTRA O PNEUMOCOCO NORMATIZAÇÃO CONJUNTA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) E SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES (SBIM) A vacina pneumocócica 7 valente esta licenciada no país desde 2002 e vem sendo preconizada pelas Sociedades Brasileira de Pediatria e de Imunizações. Até o momento atual, a vacinação para pneumococo no Brasil tem sido muita desigual, tendo ocorrido em grande parte crianças no serviço privado e nos centros de imunização especiais. A imunidade de rebanho, apresenta importância primordial na efetividade final da vacina. Em populações com baixas taxas de imunização esta se torna praticamente inexistente. A heterogeneidade com que se utilizado a vacinação antipneumocócicas conjugadas em nosso país cria dificuldades adicionai para a transição para novas vacinas. Devido à importância da doença pneumocócica esta vacina foi incluída no calendário básico de imunização brasileiro. Sendo que a vacina introduzida na rede pública foi a vacina 10Valente conjugada a proteína D do hemofilus não tipavel (PCV 10). Face ao licenciamento de novas vacinas conjugadas contra o pneumococo e a possibilidade de intercambiá-las no calendário infantil, o Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria em conjunto com a Sociedade Brasileira de Imunizações elaboraram uma norma técnica para orientação quanto ao uso dessas vacinas. 1) Qual a importância de se vacinar precocemente o lactente contra as doenças pneumocócicas? As doenças invasivas causadas pelo pneumococo (meningite, septicemia e pneumonia) são mais frequentes nos extremos das idades. Lactentes jovens, no primeiro ano de vida tem elevado coeficiente de incidência da doença. Estudo de carga de doença realizado em Goiânia mostrou um coeficiente de incidência para doença pneumocócica invasiva de 30 / em menores de 6 meses e 114/ entre 6 e 12 meses. Estudo avaliando meningites bacterianas em São Paulo demonstrou uma alta freqüência de casos abaixo de 6 meses de vida. Dado de vigilância de meningite bacteriana do CVE de São Paulo também mostra predominância nas faixas de idade mais jovens (coeficiente de 29/ ). A imunização deve ser iniciada precocemente a partir dos dois meses de idade uma vez que um grande percentual dos casos se concentra nesta faixa de idade com alta taxa de letalidade (35%).. 2) Após o sucesso demonstrado pela vacina conjugada 7 valente na prevenção da doença pneumocócica invasiva, houve e inclusão de novos sorotipos e o lançamento de novas vacinas conjugadas com um numero maior de sorotipos.

2 Quais os sorotipos incluídos nas novas vacinas? Como a imunidade dirigida contra o pneumococo é específica ao seu sorotipo, a inclusão de diferentes sorotipos em vacinas multivalentes visa ampliar a cobertura das mesmas em diferentes regiões do planeta. Os sorotipos mais prevalentes podem variar não só geograficamente, mas também em relação ao tempo, idade, patologia e resistência aos diferentes antimicrobianos. A inclusão de novos sorotipos visa reduzir a morbidade e a mortalidade pela doença pneumocócica. Os Sorotipos presentes nas vacinas são: 1 Vacina 7V Conjugado ao toxoide diftérico CRM 197 (VCP7) Sorotipos: 4, 6B, 9V, 14,18C, 19F, 23F- Destes sorotipos os mais importantes no Brasil são o sorotipo 14 que é o mais prevalente com cerca de 30% das infecções invasivas em pediatria. O sorotipo 6B é o segundo mais freqüente na população pediátrica. 2 A vacina 10V conjugada a proteína D do hemofilus não tipavel (VCP10), alem dos sorotipos incluídos na vacina 7V apresenta a inclusão de mais 3 sorotipos 1 e 5 que são importantes no Brasil particularmente em pneumonias em crianças acima de 1 ano e o sorotipo 7F. 3 A vacina 13V (VCP13) inclui alem dos 10 sorotipos os sorotipos 6 A e 19 A que se tornaram importantes em diversos países no decorrer dos últimos anos e o sorotipo 3 importante particularmente em adultos. 3 Quais os critérios para licenciamento de novas vacinas pneumocócicas conjugadas? Após o licenciamento e utilização da vacina pneumocócica conjugada 7 valente, foi demonstrado, nos diferentes países que a utilizaram, uma expressiva redução da carga da doença, não só na população vacinada, mas também em diferentes faixas etárias não contempladas pela vacina, revelando o grande potencial da vacina em induzir imunidade coletiva através da redução do estado de portador nasofaríngeo dos sorotipos de pneumococos incluídos na vacina. Para licenciamento de novas vacinas conjugadas contra o pneumococo a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu critérios de segurança, de não interferência com outras vacinas do calendário e de imunogenicidade, baseados na comparação de níveis de anticorpos induzidos e sua funcionalidade, ou seja, novas vacinas devem cumprir critérios de não inferioridade em relação a VCP7. O nível de anticorpos necessários para proteção é um mínimo de 0.35mcg/ml. As duas novas vacinas completaram satisfatoriamente os parâmetros indiretos de proteção, para os novos sorotipos, frente à doença pneumocócica invasora o que permite extrapolar sua eficácia protetora e antecipar um papel importante no controle da infecção Pneumocócica.

3 Com a disponibilidade das novas vacinas é necessário definir as estratégias de transição particularmente para pacientes que receberam doses previas de vacinas antineumocócicas conjugadas. 3) Quais as diferenças nos esquemas posológicos das vacinas 10 e 13- valente? Ambas vacinas estão licenciadas no mesmo esquema primário, com 3 doses no primeiro ano de vida, aos dois, quatro e seis meses de idade. Uma dose de reforço no segundo ano de vida deve ser aplicada a fim de se obter proteção duradoura. Se por ventura o esquema for iniciado no segundo semestre de vida, aplicam-se duas doses com intervalo de dois meses ainda no primeiro ano e uma dose de reforço após 12 meses, e se o esquema for iniciado após um ano de idade deverão ser dadas duas doses com intervalo mínimo de dois meses. A VCP10 está licenciada para crianças de até 2 anos de idade e a VCP13 para crianças até 5 anos. Para crianças maiores de 2 anos utiliza-se o esquema de dose única da vacina VCP13, exceto em imunocomprometidos que devem receber duas doses com intervalo de dois meses entre elas. 4) Deve-se respeitar algum intervalo entre as vacinas pneumocócicas conjugadas e alguma outra do calendário vacinal? Todas as vacinas pneumocócicas licenciadas foram avaliadas e demonstraram não interferir com a resposta imune de nenhuma outra vacina do calendário pediátrico. Portanto não se devem estabelecer intervalos entre as vacinas do calendário infantil e a vacina conjugada antipneumocócica. 5) Crianças que receberam o esquema basico com a VCP7 podem completar o esquema de vacinação com VCP10 ou VCP13? Vacinas similares fabricadas por empresas diferentes podem diferir em numero e quantidade de antígenos específicos, formulação de adjuvantes e proteínas carreadoras. Devido a isso. podem gerar graus diferentes de resposta imune. Apesar disso as diversas vacinas nestas condições são consideradas intercambiáveis quando administradas de acordo com as suas recomendações uma vez que os efeitos da intercambiabilidade são de pouca importância (Red Book 2009) Portanto podemos considerar as vacinas pneumocócicas intercambiáveis desde que sejam fornecidas no esquema de 3 doses no primeiro ano de vida e uma dose adicional após 12 meses.

4 6) Crianças que iniciaram o esquema vacinal com a vacina PCV7 podem completá-lo com a PCV13? Sim as crianças que iniciaram esquema com a 7 valente podem substituir pela 13 valente em qualquer momento do esquema de imunização. As vacinas PCV7 e PCV13, apresentam o mesmo carrier proteico, e são totalmente intercambiaveis, de manera que qualquer lactente em que se tenha iniciado a vacunação com PCV7, pode completar o esquema de imunização com PCV13. 7) Crianças que iniciaram o esquema vacinal com a PCV7 podem completálo com a PCV10? Não há evidência científica da possibilidade das crianças que receberam a VCP7 completarem o esquema vacinal com VCP10. No entanto, também não há evidência nem razão teórica que sugira que a vacinação prévia com uma vacina conjugada, embora com uma proteína de transporte diferente, venha a interferir significativamente com a resposta a outra vacina conjugada. O reforço com VCP10 após primovacinação com VCP7 foi estudado. Os 7 sorotipos incluídos na vacina VCP7 apresentaram imunogenicidade comparável à esperada com 4doses de V. Para os sorotipos 1 e 5 apesar de níveis de anticorpos acima de 0,35mcg/ml atingida, os títulos de Opsonofagocitose foram baixos, desconhecendo-se o grau de proteção conferida para estes sorotipos após esta dose única. Para o sorotipo 7F a proteção foi adequada. Apesar da imunogenicidade poder ser menor para alguns sorotipos consideramos que as s crianças que iniciaram esquema com a 7 valente podem substituir pela 10 valente em qualquer momento do esquema de imunização levando em conta que a população estará uniformemente imunizada. 8) Crianças que iniciaram o esquema vacinal com a vacina 10-valente podem completá-lo com a vacina 13-valente.? Sim as crianças que iniciaram esquema com a 10 valente podem substituir pela 13 valente em qualquer momento do esquema de imunização e viceversa. 9) Crianças entre 2 e 5 anos que já completaram vacinação com a 7 valente devem receber vacina 13 Valente? Para complementar o esquema vacinal e imunizar para 6 sorotipos remanescentes são recomendáveis imunizar com a vacina 13 valente crianças nesta faixa de idade.. Lembrar que alguns dos sorotipos incluídos na vacina 13 valente como o sorotipo 1 e o sorotipo 3 têm maior freqüência acima dos 2 anos de idade. A vacina 10 valente não pode ser utilizada nesta faixa de idade pois está licenciada somente até os 2 anos. 10) As vacinas VCP10 e VCP13 são seguras?

5 Os estudos de licenciamento das vacinas conjugadas VCP10 e VCP13 revelaram excelente perfil de segurança, com eventos adversos leves e transitórios. Reações locais mais comuns são dor, inchaço e vermelhidão. Sintomas sistêmicos como irritabilidade, choro e febre podem ocorre, porém costumam ser de curta duração. 11) Há interferência na resposta imune das vacinas pneumocócicas com o uso de antitérmicos? Recentes estudos demonstraram interferência negativa na resposta imune para sorotipos de pneumococo, poliovírus, difteria, coqueluche, Haemophilus influenza tipo B e outra vacinas com o uso de paracetamol profilático. Acredita-se que esta ação ocorra devido à ação antiinflamatória da droga. Como o mecanismo de ação do demais medicamentos antitérmicos é o mesmo, recomenda-se a não utilização profilática destes fármacos por ocasião da aplicação de vacinas, exceto em situações especiais como histórico de convulsão febril, embora não se conheça o verdadeiro significado desta menor imunogenicidade. Uso de antitérmicos após 4 horas da aplicação das vacinas está liberado

6 Bibliografia 1 AAP Policy Statement Recommendations for the Prevention of Streptococcus pneumoniae Infections in Infants and Children: Use of 13- Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) and Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23) Pediatrics 2010: American Academy of Pediatrics Interchangeability of Vaccine Products in Pickering LK Red Book: Report of the Comitee on Infectious diseases 26th ed Elk Grove Village IL pp Asociación Española De Pediatria Comité Asesor De Vacunas Actualización En Vacunación Antineumocócica 2010 Recomendaciones Del Comité Asesor De Vacunas 4 Berezin,E.N. ;Carvalho, L.H.F.; Lopes C, Sanajotta,A.T.;Brandileone,M; Menegatti, S; Sáfadi, M Guerra, M. Meningite pneumocócica na infância: características clínicas, sorotipos mais prevalentes e prognóstico. Jornal de Pediatria,v.78,n.1,p.19-23, Centers for Disease Control and Prevention. Licensure of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and recommendations for use among children: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(9): Comissão de Vacinas da Sociedade de Infecciologia Pediátrica (SIP) - Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) Recomendações Sobre Vacinas: Actualização Grimpel E, Laudat F, Baker SA e tal: Safety and immunogenicity of the 13-valent pneumoccocal vaccine given with routine pediatric vaccination to healthy children in France. (Poster) 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases, Brussels, Belgium, June 9-13, Vesikari T, Wysocki J, Chevallier B et al. Immunogenicity of the 10- valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiDCV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. Pediatr Infect Dis J Apr;28(4 Suppl):S66-76