Rotinas em Imunização

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1 Rotinas em Imunização Eduardo Jorge da Fonseca Lima Residência Médica em Pediatria - IMIP Mestrado em Pediatria pela UFPE Doutorado em Saúde Materno Infantil pelo IMIP Coordenador da Pós-Graduação Lato Sensu do IMIP. Coordenador da Pós-Graduação da Sociedade Brasileira de Pediatria Professor da Faculdade Pernambucana de Saúde Médico Assistente da Pediatria do Hospital das Clínicas - UFPE Diretor Técnico da Clinica VACCINE Recife, 2015

2 2015 Eduardo Jorge da Fonseca Lima. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Revisado pelo autor Editoração Eletrônica Marta Braga Impressão Gráfica e Editora Liceu Ltda. ISBN:

3 Rotinas em Imunização APRESENTAÇÃO Caro colega, É com grande prazer que apresentamos nossa pauta de imunização, fruto de mais de vinte anos dedicados ao estudo do tema e da vivência diária das salas de vacinas do IMIP e da VACCINE. Sabemos que a imunização é uma das áreas que mais apresentou mudanças nos últimos anos, o que torna um desafio sem fim a atualização das informações. É muito provável que em poucos meses, algumas colocações descritas aqui já estejam modificadas. Entretanto, este aspecto também foi o motivador da publicação, pois se para o especialista na área é difícil acompanhar as publicações de tantas vacinas, para o profissional de saúde em geral, que atende crianças e adultos nos variados cenários (das unidades básicas de saúde aos consultórios privados) é tarefa ainda mais complexa. Estes anos reforçaram o nosso interesse pelas vacinas como a principal ferramenta na prevenção de doenças. Durante esse período novas vacinas foram incorporadas progressivamente aos diversos calendários, como as vacinas conjugadas para doenças pneumocócicas (7,10 e 13 valente), vacinas meningocócicas (conjugada C, ACYW e a recente contra o meningo B), HPV, herpes zoster, etc. Calendários vacinais foram atualizados quase anualmente, vacinas incluídas, esquemas modificados! O calendário nacional de imunização do Ministério da Saúde de 2015 é motivo de orgulho para o Brasil. Por outro lado, o retorno de doenças consideradas controladas como o sarampo e a difteria, nos lembra a necessidade de não baixar a guarda, mantendo elevadas coberturas vacinais para que continuemos a avançar no controle das doenças transmissíveis e prevenidas por vacinas. Novas mudanças no Calendário do PNI estão previstas para 2016 e já estão contempladas nesta nossa pauta. 3

4 VACCINE Diariamente recebemos ligações de colegas com dúvidas sobre vacinas e foi desses questionamentos que surgiu a ideia de fornecer um instrumento atualizado e prático, para atender essa demanda. Esta pauta não teve a pretensão de ser um livro de vacinas. Tivemos a intenção de elaborar um texto resumido, direto e que ajude os profissionais de saúde a esclarecer suas dúvidas, porém sem perder de vista a importância da exatidão cientifica. Reunimos os calendários propostos pelo Ministério da Saúde, Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Imunizações, destacando ao longo do texto as suas diferenças. Evidentemente que um tema de tamanha abrangência torna esta publicação incompleta, mas esperamos de forma efetiva que o conhecimento seja compartilhado e ajude o leitor nas questões mais relevantes. Aguardamos as sugestões e críticas. A partir de agora, é nosso compromisso publicar e distribuir a atualização desta pauta. Boa Leitura! Eduardo Jorge da Fonseca Lima 4

5 Rotinas em Imunização COLABORADORES Adriana Maria de Almeida Ferreira da Silva Enfermeira graduada pela Faculdade Pernambucana ( FAPE) Pós-graduação em Saúde Pública pela Faculdade Uninter PE Enfermeira da Clinica VACCINE Ana Angélica Barros de Avelar Enfermeira graduada pela Universidade de Pernambuco - UPE Pós-graduação em urgência e emergência Enfermeira plantonista do IMIP Enfermeira da Clinica VACCINE Antonio Soares Aguiar Filho Residência médica em Pneumologia e Alergologia HC UFPE Mestrado em Medicina Clinica pela UFPE Diretor da Clinica VACCINE Carlos Henrique Bacelar Residência Médica em Pediatria - IMIP Preceptor da Enfermaria de Pediatria do IMIP Médico Assistente da Pediatria do Hospital das Clínicas - UFPE Diretor da Clinica VACCINE José Henrique Moura Residência Médica em Pediatria no-hospital Barão de Lucena Mestrado em Pediatria pela UFPE Doutorado em Saúde da Criança pela UFPE Coordenador da UTI Neonatal do Hospital D Ávila Médico Assistente da Pediatria do Hospital das Clínicas - UFPE Diretor da Clinica VACCINE 5

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7 Rotinas em Imunização SUMÁRIO 1. ASPECTOS GERAIS E CALENDÁRIOS 09 Calendário da criança e do adolescente PNI Calendário SBP Calendário da criança SBIm 2015/ Calendário da mulher SBIm 2015/ CONTRAINDICAÇÕES (VERDADEIRAS E FALSAS) E PRECAUÇÕES VACINA BCG VACINA CONTRA HEPATITE B VACINAS COM COMPONENTES DTP DE CÉLULAS INTEIRAS E VACINAS ACELULARES VACINAS CONTRA ROTAVÍRUS 36 Monovalente 36 Pentavalente VACINAS CONTRA POLIOMIELITE VACINA TRÍPLICE VIRAL VACINA CONTRA VARICELA VACINA CONTRA HEPATITE A VACINA CONTRA FEBRE AMARELA VACINAS CONTRA HPV VACINA CONTRA INFLUENZA (GRIPE) VACINAS PNEUMOCÓCICAS CONJUGADAS - 10 E 13 VALENTE E VACINA POLISSACARÍDICA 23 VALENTE 58 Considerações gerais 58 Vacina pneumocócica 10 valente (VPC10) 59 7

8 VACCINE Vacina pneumocócica 13 valente (VPC13) 59 Vacina polissacarídica 23 valente VACINAS MENINGOCÓCICAS 63 Vacina meningocócica C conjugada 64 Vacina meningocócica conjugada quadrivalente 65 Vacina meningocócica B VACINA CONTRA FEBRE TIFOIDE VACINA CONTRA HERPES ZOSTER VACINAÇÃO DE IMUNODEPRIMIDOS E SITUAÇÕES ESPECIAIS VACINAÇÃO EM LACTENTES PREMATUROS 74 Considerações gerais 74 Calendário do prematuro SBIm 2015/ COMO REDUZIR A DOR E DESCONFORTO NO MOMENTO DA APLICAÇÃO DAS VACINAS 78 BIBLIOGRAFIA 79 8

9 Rotinas em Imunização 1 - ASPECTOS GERAIS E CALENDÁRIOS Dentre as ações básicas em saúde, a imunização representa uma das medidas mais eficazes na promoção da saúde de uma população, sendo considerada pela OMS uma das quatro atitudes básicas para melhorar as condições de saúde da infância. No Brasil, a vacinação é coordenada pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde (MS), cujo início das atividades ocorreu em O PNI estimulou e expandiu a utilização de agentes imunizantes no Brasil. Anteriormente, as ações de imunização eram marcadas pela atuação isolada de programas nacionais para o controle de doenças específicas, como a varíola, a poliomielite e a tuberculose, ou por recomendações médicas. A partir da criação do PNI, o Ministério da Saúde define e atualiza regularmente as vacinas obrigatórias do calendário vacinal, permitindo às unidades federadas medidas complementares no seu território. A organização de um calendário nacional, a disponibilidade dos imunobiológicos na rede pública de saúde e a meta de vacinar todas as crianças nascidas a cada ano se constituíram em fatores essenciais para os crescentes índices de cobertura vacinal observados no nosso pais. O Brasil, nas últimas décadas, apresentou importante avanço no setor da imunização, seja com o aumento das coberturas vacinais contra tuberculose, poliomielite, difteria, tétano, coqueluche, sarampo, rubéola, caxumba, hepatite B, H. influenzae do tipo b (Hib), levando a mudanças no panorama das doenças infecciosas tradicionais na infância. Em anos recentes, houve inclusão de novas vacinas, como rotavírus, meningocócica C conjugada, pneumocócica conjugada 10 valente, varicela e hepatite A no calendário do PNI. Além disso, vacinas mais seguras foram incorporadas ao calendário nacional como a inativada para poliomielite. Outro ganho importante foi o uso da vacina contra o HPV em meninas, o que será uma ferramenta valiosa na prevenção do câncer de útero. Na elaboração dos calendários vacinais é considerado o comportamento das doenças no país, assim como o impacto que elas causam na população. Desse modo, são observados critérios, como magnitude, vulnerabilidade, transcendência, gravidade, relevância social e econômica. Ressalte-se que o calendário vacinal ideal deve ser eficaz (proteger contra as doenças às quais se propõe), otimizado (menor número de doses e visitas necessárias), adaptado às necessidades da população, bem aceito pelos profissionais da saúde e pela sociedade, unificado por área geográfica e atualizado permanentemente. O calendario do PNI é atualizado tendo como princípio a pespectiva de proteção mais ampla possivel dentro da disponibilidade de recursos. 9

10 VACCINE O MS do Brasil instituiu em todo o território nacional os calendários de vacinação da criança (Quadro 1), para o ano de As sociedades científicas, cientes dos conhecimentos mais recentes e da disponibilidade de novos produtos, têm elaborado calendários ampliados para grupos específicos. As sociedades elaboram seus calendários utilizando o princípio de proteção à saúde de forma mais ampla possível com vacinas recomendadas por evidências científicas e liberadas por orgãos reguladores. A Sociedade Brasileira de Pediatria elabora calendários como o mostrado no Quadro 2 para o ano de 2015, assim como a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) que anualmente propõe calendários preconizados para diversos grupos específicos como a criança, prematuro, adolescente, adulto, mulher, idoso, etc (ver os respectivos quadros). As clínicas privadas de vacinas afiliadas à SBIm seguem os calendários propostos por esta sociedade. A imunidade pode ser dividida em: ativa natural, que é produzida pela infecção; ativa artificial, que é conseguida por meio da administração das vacinas; passiva natural, obtida pela passagem transplacentária de anticorpos da mãe e do leite materno, e passiva artificial, com os anticorpos ofertados pela administração de gamaglobulinas (homólogos ou heterólogos). A imunoglobulina humana normal (padrão ou standard), obtida de doadores não selecionados, tem espectro de proteção maior que as especificas, pois inclui anticorpos capazes de proteger contra mais de uma doença. Entretanto, devido à baixa concentração destes anticorpos, são poucas as doenças infecciosas que podem ser evitadas por intermédio de seu uso (ex.: sarampo, hepatite A) e, devido à existência de vacinas contra estas doenças, o uso deste tipo de imunoglobulina tem sido cada vez menos frequente. As imunoglobulinas humanas específicas são direcionadas para a proteção contra determinados microrganismos ou toxinas, causadores de doenças tais como tétano, hepatite B, raiva, varicela. São obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto título sérico de anticorpos contra a doença específica, geralmente pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas doenças contra as quais se deseja proteger. As imunoglobulinas de uso médico são constituídas basicamente por IgG que, em circunstâncias habituais, têm sua concentração sérica reduzida à metade (meia-vida) em 21 a 28 dias, sendo a duração da proteção variável. As vacinas são muito superiores às imunoglobulinas. A vantagem principal das imunoglobulinas é a rapidez de proteção por elas conferida. 10

11 Rotinas em Imunização Quadro 1 Calendário de vacinação da criança e do adolescente PNI/SUS,

12 VACCINE Quadro 2 - Calendário de vacinação da criança da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) 12

13 Rotinas em Imunização NOTA EXPLICATIVA do calendário da SBP: BCG Tuberculose: Deve ser aplicada em dose única. Uma segunda dose da vacina está recomendada quando, após 6 meses da primeira dose, não se observa cicatriz no local da aplicação. Hanseníase: Em comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da forma clínica, uma segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose. Hepatite B A primeira dose da vacina Hepatite B deve ser idealmente aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose está indicada com 1 ou 2 meses de idade e a terceira dose é realizada aos 6 meses. Desde 2012 no Programa Nacional de Imunizações (PNI), a vacina combinada DTP/Hib/HB (denominada pelo Ministério da Saúde de Penta) foi incorporada aos 2, 4 e 6 meses de vida. Dessa forma, os lactentes que fizerem uso desta vacina recebem quatro doses da vacina Hepatite B. Aqueles que forem vacinados em clínicas privadas podem manter o esquema de três doses, primeira ao nascimento e segunda e terceira dose aos 2 e 6 meses de idade. Nestas duas doses, pode-se utilizar vacinas combinadas acelulares DTPa/VIP/Hib/HB. Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou idade gestacional < 33 semanas devem receber, além da dose de vacina ao nascer, mais três doses da vacina (total de 4 doses, 0, 2, 4 e 6 meses). Crianças maiores de 6 meses e adolescentes não vacinados devem receber 3 doses da vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; 0, 2 e 6 meses; ou 0, 2 e 4 meses. A vacina combinada A+B (apresentação adulto) pode ser utilizada na primovacinação de crianças de 1 a 15 anos de idade, em 2 doses com intervalo de seis meses. Acima de 16 anos o esquema deve ser com três doses (0, 1 e 6 meses). Em circunstâncias excepcionais, em que não exista tempo suficiente para completar o esquema de vacinação padrão de 0, 1 e 6 meses, pode ser utilizado um esquema de três doses aos 0, 7 e 21 dias. Nestes casos uma quarta dose deverá ser feita, 12 meses após a primeira dose, para garantir a indução de imunidade em longo prazo. DTP/DTPa Difteria, Tétano e Pertussis (tríplice bacteriana). A vacina DTPa (acelular) quando possível deve substituir a DTP (células inteiras) pois tem eficácia similar e é menos reatogênica. dt/dtpa Adolescentes e adultos com esquema primário de DTP ou DTPa completo devem receber reforços com dt a cada 10 anos, sendo que preferencialmente o primeiro reforço deve ser realizado com dtpa. No caso de esquema primário para tétano incompleto ou desconhecido um esquema de três doses deve ser indicado, sendo a primeira dose com dtpa e as demais com dt. As duas primeiras doses devem ter um intervalo de dois meses (no mínimo de quatro semanas) e a terceira dose seis meses após a segunda. Alternativamente pode ser aplicada em três doses com intervalo de dois meses entre elas (intervalo no mínimo de quatro semanas). 13

14 14 VACCINE Hib A vacina Penta do MS protege contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Haemophilus influenzae b (conjugada). A vacina é recomendada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Quando utilizadas as vacinas combinadas com componente Pertussis acelular (DTPa/Hib/VIP, DTPa/Hib, DTPa/Hib/VIP HB, etc.), disponíveis em clínicas privadas, uma quarta dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida. Essa quarta dose contribui para diminuir o risco de ressurgimento das doenças invasivas causadas pelo Hib em longo prazo. VIP/VOP: As duas primeiras doses, aos 2 e 4 meses, devem ser feitas obrigatoriamente com a vacina inativada (VIP). A recomendação para as doses subsequentes é que sejam feitas preferencialmente também com a vacina inativada (VIP). Nesta fase de transição da vacina atenuada (VOP) para a vacina inativada (VIP) é aceitável o esquema atual recomendado pelo PNI que oferece duas doses iniciais de VIP seguidas de três doses de VOP (2; 4; 6; meses; 4-5anos). As doses de VOP podem ser administradas na rotina ou nos Dias Nacionais de Vacinação. Crianças podem receber doses adicionais de vacina VOP nas campanhas, desde que já tenham recebido pelo menos duas doses de VIP anteriormente. Pneumocócica conjugada É recomendada a todas as crianças até 5 anos de idade. Recomendam-se três doses da vacina Pneumocócica conjugada no primeiro ano de vida (2, 4, 6 meses), e uma dose de reforço entre 12 e 15 meses de vida. Crianças saudáveis que fizeram as quatro primeiras doses com a vacina 7 ou 10-valente podem receber uma dose adicional com a vacina 13-valente, até os 5 anos de idade. Crianças com risco aumentado para doença pneumocócica invasiva (DPI), entre 2 e 18 anos de idade, devem receber uma dose adicional com a vacina 13-valente. Para crianças e adolescentes com risco aumentado para DPI (vide recomendações nos CRIEs Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais), recomenda-se também a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente, mesmo que tenham recebido a vacina pneumocócica conjugada anteriormente. Esta vacina deverá ser aplicada após intervalo mínimo de 2 meses da vacina pneumocócica conjugada. Uma única dose de revacinação com a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente deve ser administrada 5 anos após a primeira dose para as pessoas com risco aumentado de DPI. Meningocócica conjugada Recomenda-se o uso rotineiro da vacina meningocócica conjugada para lactentes maiores de 2 meses de idade, crianças e adolescentes. A única vacina meningocócica conjugada licenciada para uso no primeiro ano de vida no Brasil é a vacina meningocócica C conjugada. A vacina meningocócica ACWY conjugada ao toxóide tetânico (ACWY-TT) está licenciada a partir de 12 meses de idade e a vacina meningocócica ACWY conjugada ao mutante diftérico (ACWY CRM ) está licenciada a partir de 2 anos de idade. No primeiro ano de vida são recomendadas duas doses da vacina meningocócica C

15 Rotinas em Imunização conjugada, aos 3 e 5 meses. A dose de reforço, entre 12 e 15 meses de idade, pode ser feita com a vacina meningocócica C conjugada ou preferencialmente com a vacina meningocócica ACWY conjugada (ACWY-TT), assim como as doses entre 5 a 6 anos de idade e aos 11 anos (ACWY-TT ou ACWY CRM ). A recomendação de doses de reforço 5 anos depois (entre 5 e 6 anos de idade para os vacinados no primeiro ano de vida) e na adolescência (a partir dos 11 anos de idade) é baseada na rápida diminuição dos títulos de anticorpos associados à proteção, evidenciada com todas as vacinas meningocócicas conjugadas. Rotavirus Existem duas vacinas disponíveis. A vacina monovalente incluída no PNI, indicada em duas doses, seguindo os limites de faixa etária: primeira dose aos 2 meses (limites de 1 mês e 15 dias até no máximo 3 meses e 15 dias) e a segunda dose aos 4 meses (limites de 3 meses e 15 dias até no máximo 7 meses e 29 dias). A vacina pentavalente, disponível na rede privada, é indicada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada no máximo até 3 meses e 15 dias e a terceira dose deverá ser administrada até no máximo 7 meses e 29 dias. O intervalo mínimo é de quatro semanas entre as doses. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar durante a administração da vacina ou depois dela, a dose não deve ser repetido. Recomenda-se completar o esquema da vacina do mesmo laboratório produtor. Influenza Está indicada para todas as crianças a partir dos 6 meses de idade. A primovacinação de crianças com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 1 mês. A dose para aquelas com idade entre 6 meses e 35 meses é de 0,25 ml e depois dos 3 anos de idade é de 0,5 ml por dose. Crianças com mais de 9 anos devem receber apenas uma dose (0,5 ml) na primovacinação. A vacina deve ser feita anualmente e como a influenza é uma doença sazonal a vacina deve ser realizada antes do período de maior prevalência da gripe. Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela (vacina tríplice viral SCR; quádrupla viral SCRV; varicela). Aos 12 meses de idade: deve ser feita na mesma visita a primeira dose das vacinas tríplice viral (SCR) e varicela, em administrações separadas, ou com a vacina quádrupla viral (SCRV). A vacina quádrupla viral se mostrou associada a uma maior frequência de febre nos lactentes que receberam a primeira dose desta vacina, quando comparados com os que recebem as vacinas varicela e tríplice viral em injeções separadas, na primeira dose. Aos 15 meses de idade: deverá ser feita a segunda dose, preferencialmente com a vacina quádrupla viral (SCRV), com intervalo mínimo de três meses da última dose de varicela e SCR ou SCRV. Em situações de risco como, por exemplo, surto ou exposição domiciliar ao sarampo, ou surtos ou contato íntimo com caso de varicela, e possível vacinar crianças imunocompetentes de 6 a 12 meses com a primeira dose da vacina SCR oú com a vacina monovalente contra varicela de 9 a 12 meses. Nesses casos, a 15

16 16 VACCINE dose aplicada antes dos 12 meses de idade, não será considerada como válida e a aplicação de mais duas doses após a idade de 1 ano será necessária. A vacina varicela em dose única mostrou-se altamente eficaz para prevenção de formas graves da doença. Entretanto, devido à possibilidade de ocorrência de formas leves da doença em crianças vacinadas com apenas uma dose da vacina varicela, sugere-se a aplicação de uma segunda dose da vacina. Crianças que receberam apenas uma dose da vacina varicela e apresentem contato domiciliar ou em creche com indivíduo com a doença devem antecipar a segunda dose, respeitando o intervalo mínimo de 1 mês entre as doses. A vacinação pode ser indicada na profilaxia pós-exposição dentro de cinco dias após o contato, preferencialmente nas primeiras 72 horas. Hepatite A A vacinação compreende duas doses, a partir dos 12 meses de idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 6 meses. Febre amarela Indicada para residentes ou viajantes para as áreas com recomendação da vacina (pelo menos 10 dias antes da data da viagem): todos os estados das regiões Norte e Centro Oeste; Minas Gerais e Maranhão; alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Indicada também para pessoas que se deslocam para países em situação epidemiológica de risco. Nas áreas com recomendação da vacina, de acordo com o MS, indica-se um esquema de duas doses, aos nove meses e quatro anos de idade, sem necessidade de doses de reforço. Em situações excepcionais (ex. surtos) a vacina pode ser administrada aos 6 meses de idade com reforço aos quatro anos, também sem necessidade de doses adicionais. A OMS recomenda atualmente apenas uma dose sem necessidade de reforço a cada 10 anos. Para viagens internacionais prevalecem as recomendações da OMS com comprovação de apenas uma dose. Em mulheres lactantes inadvertidamente vacinadas, o aleitamento materno deve ser suspenso, preferencialmente por 28 dias após a vacinação e no mínimo 15 dias. A vacina contra febre amarela não deve ser administrada no mesmo dia que a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) devido ao risco de interferência e diminuição de imunogenicidade. Recomenda-se que estas vacinas sejam aplicadas com intervalo de 30 dias entre elas. HPV Existem duas vacinas disponíveis no Brasil contra o HPV (Papilomavírus humano). A vacina com os VLPs (partículas semelhantes aos vírus virus-like particle ) dos tipos 16 e 18 está indicada para meninas maiores de 9 anos de idade, adolescentes e mulheres, em três doses. A segunda dose deve ser feita um mês após a primeira e a terceira dose, seis meses após a primeira. A vacina com os VLPs dos tipos 6, 11, 16 e 18 está indicada para meninos, meninas, adolescentes e adultos jovens, de 9 a 26 anos, em três doses. A segunda dose deve ser feita dois meses após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira.

17 Rotinas em Imunização Quadro 3 - Calendário de Vacinação da criança pela SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações) /

18 18 VACCINE Comentários do calendário da criança da SBIm 1. BCG ID: deverá ser aplicada, o mais precocemente possível, de preferência ainda na maternidade, em recé m-nascidos com peso maior ou igual a g. Em caso de suspeita de imunodeficiência ou recé m nascidos cujas mães fizeram uso de biológicos durante a gestação, consulte os Calendários de imunização SBIm pacientes especiais. 2. Hepatite B: a) Aplicar a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida. b) o esquema de quatro doses pode ser adotado quando é utilizada uma vacina combinada que inclua a vacina hepatite B, ou seja, a primeira dose ao nascer monovalente e aos 2, 4 e 6 meses de idade com alguma das vacinas combinadas. c) Se mãe HBsAg+, administrar vacina nas primeiras 12 horas de vida e HBIG o mais precocemente possível (até sete dias após o parto). 3. Tríplice bacteriana: o uso da vacina DTPa é preferível ao da DTPw, pois os eventos adversos associados com sua administração são menos frequentes e intensos. O segundo reforço, aos 10 anos de idade, deve ser feito com a vacina tríplice acelular do tipo adulto (dtpa). 4. Hib: recomenda-se o reforço aos meses, principalmente quando forem utilizadas, na sé rie básica, vacinas Hib nas combinações com DTPa. 5. Poliomielite: recomenda-se que, idealmente, todas as doses sejam com a VIP não utilizar VOP em crianças hospitalizadas e imunodeficientes. 6. Vacina rotavírus monovalente: duas doses, idealmente aos 2 e 4 meses de idade. Vacina rotavírus pentavalente: três doses, idealmente aos 2, 4 e 6 meses de idade. Para ambas as vacinas, a primeira dose pode ser feita a partir de 6 semanas de vida e no máximo até 3 meses e 15 dias, e a última dose até 7 meses e 29 dias. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Se a criança cuspir, regurgitar ou vomitar após a vacinação, não repetir a dose. 7. Pneumocócica conjugada: iniciar o mais precocemente possível (no segundo mês de vida). As vacinas VPC10 e VPC13 são recomendadas para menores de 6 anos de idade. Crianças com risco aumentado para doença pneumocócica invasiva devem receber a vacina VPC13 e a vacina polissacarídica 23-valente (intervalo de dois meses entre elas). Crianças de até 5 anos, com esquema completo de VPC10, podem se beneficiar com uma dose adicional de VPC13 com o objetivo de ampliar a proteção, respeitando o intervalo mínimo de dois meses da última dose.

19 Rotinas em Imunização 8. Meningocócica conjugada: em virtude da rápida redução dos títulos de anticorpos protetores, reforços são necessários: entre 5 e 6 anos (ou cinco anos após a última dose recebida depois dos 12 meses de idade) e na adolescência. No primeiro ano de vida, utilizar a vacina meningocócica C conjugada (MenC). Em crianças maiores de 1 ano, usar preferencialmente a vacina meningocócica conjugada ACWY (MenACWY), na primovacinação ou como reforço do esquema com MenC do primeiro ano de vida. No Brasil, para crianças menores de 1 ano de idade, a única vacina licenciada para uso é a vacina MenC; MenACWY-TT está licenciada a partir de 1 ano de idade e Men ACWY CRM a partir de 2 anos de idade. 9. Meningocócica B: crianças que iniciam esquema mais tarde: a) entre 6 e 11 meses: duas doses com intervalo de dois meses e uma dose de reforço no segundo ano de vida respeitando-se um intervalo mínimo de dois meses da última dose. b) entre 12 meses e 10 anos: duas doses com intervalo de dois meses. 10. Influenza: é recomendada para todas as crianças a partir dos 6 meses de idade. Quando administrada pela primeira vez em crianças menores de 9 anos, aplicar duas doses com intervalo de 30 dias. Crianças menores de 3 anos de idade recebem 0,25 ml por dose e as maiores de 3 anos recebem 0,5 ml por dose. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. 11. Febre amarela: recomendada para residentes ou viajantes para áreas de vacinação (de acordo com classificação do MS e da OMS). O PNI recomenda que crianças menores de 2 anos de idade não recebam as vacinas febre amarela e tríplice viral no mesmo dia. Nesses casos, e sempre que possível, respeitar intervalo de 30 dias entre as doses. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. Contraindicada para imunodeprimidos. Quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. 12. Hepatite A: para crianças a partir de 12 meses de idade não vacinadas para hepatite B no primeiro ano de vida, a vacina combinada hepatites A e B na formulação adulto pode ser considerada para substituir a vacinação isolada (A ou B) com esquema de duas doses (0-6 meses). 13. Sarampo, caxumba e rubéola: é considerada protegida a criança que tenha recebido duas doses da vacina após 1 ano de idade em situação de risco para o sarampo por exemplo, surto ou exposição domiciliar a primeira 19

20 VACCINE dose pode ser aplicada a partir de 6 meses de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses após a idade de 1 ano ainda será necessária. Veja considerações sobre o uso da vacina quádrupla viral (SCRV) no item 15. Contraindicada para imunodeprimidos. 14. Varicela: é considerada protegida a criança que tenha recebido duas doses da vacina após 1 ano de idade em situação de risco por exemplo, surto de varicela ou exposição domiciliar a primeira dose pode ser aplicada a partir de 9 meses de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses após a idade de 1 ano ainda será necessária. Veja consideraçõ es sobre o uso da vacina quádrupla viral (SCRV) no item 15. Contraindicada para imunodeprimido. 15. Aos 12 meses na mesma visita, aplicar a primeira dose da tríplice viral e varicela em administrações separadas (SCR + V) ou com a vacina quádrupla viral (SCRV). A segunda dose de tríplice viral e varicela, preferencialmente com vacina quádrupla viral, pode ser administrada a partir dos 15 meses de idade, mantendo intervalo de três meses da dose anterior de SCR, V ou SCRV 16. HPV: duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs dos tipos 6, 11, 16 e 18, e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18. Esquema de doses: 0-1 a 2-6 meses. O PNI adotou esquema de vacinação estendido: meses, exclusivamente para meninas de até 13 anos. 20

21 Rotinas em Imunização Quadro 4 - Calendário de Vacinação da mulher pela SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações) /2016 Observação Sempre que possível, evitar a aplicação de vacinas no primeiro trimestre de gravidez. Após a aplicação de vacinas de vírus vivos atenuados (tríplice viral, varicela e febre amarela), a mulher deve ser orientada a aguardar o prazo de um mês para engravidar. 21

22 VACCINE Comentários do calendário da mulher SBIm 1. Mulheres mesmo que previamente infectadas podem se beneficiar da vacinação. 2. Vacinas de vírus atenuados são de risco teórico para o feto, sendo, portanto, contraindicadas em gestantes. 3. Hepatite A é vacina inativada, portanto, não contraindicada em gestantes. Já que no Brasil as situações de risco aumentado de exposição ao vírus são frequentes, a vacinação de gestantes deve ser considerada. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B. 4. A melhor época para a aplicação da vacina dtpa em gestantes é entre a 27 a a e a 36 semana de gestação (permite transferência de maior quantidade de anticorpos maternos para o feto), mas a vacina pode ser recomendada a partir da 20 a semana até o momento do parto. Mulheres não vacinadas na gestação devem ser vacinadas no puerpério, o mais precocemente possível. A vacinação com dtpa deve ser repetida a cada gestação. A vacina está recomendada mesmo para aquelas que tiveram a coqueluche, já que a proteção conferida pela infecção não é permanente. 5. A gestante é grupo de risco para as complicações da infecção pelo vírus da influenza. A vacina está recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, mesmo no primeiro trimestre de gestação. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, inclusive em gestantes, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. 22

23 Rotinas em Imunização 6. Contraindicada na gravidez, poré m seu uso pode ser permitido apó s ponderaç ã o do risco/ benefí cio da vacinaç ã o: 1) nã o anteriormente vacinadas e que residem em á reas de risco para febre amarela; 2) que vã o se deslocar para regiã o de risco da doenç a, na impossibilidade total de se evitar a viagem durante a gestaç ã o. Gestantes que viajam para paí ses que exigem o Certificado Internacional de Vacinação e Profilaxia (CIVP) devem ser isentadas da vacinaç ã o, se não houver risco de transmissão. É contraindicada em nutrizes até que o bebê complete 6 meses; se a vacinação não puder ser evitada, suspender o aleitamento materno por pelo menos 15 dias e preferencialmente 30 dias apó s a imunizaç ã o. Contraindicada para imunodeprimidas; porém, quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. 7. As vacinas meningocócicas conjugadas são inativadas, portanto sem risco teórico para a gestante e o feto. Na indisponibilidade da vacina meningocó cica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocó cica C conjugada. 8. A VPC13 está licenciada a partir dos 50 anos de idade, ficando a critério médico sua recomendação nessa faixa etária. VPC13 e VPP23 são vacinas inativadas, portanto sem riscos teóricos para a gestante e o feto. Devem ser recomendadas para gestantes de alto risco para a doenca pneumocócica. 9. Vacina licenciada a partir dos 50 anos. Recomendada mesmo para aquelas que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar o intervalo de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Em caso de pacientes com história de herpes zóster oftálmico, não existem ainda dados suficientes para indicar ou contraindicar a vacina. Uso em imunodeprimidos: a vacina não deve ser empregada em indivíduos com estados de imunodeficiência primária ou adquirida ou em uso de terapêuticas em posologias consideradas imunossupressoras. 2 - CONTRAINDICAÇÕES (VERDADEIRAS E FALSAS) E PRECAUÇÕES As vacinas apesar de seguras são associadas, em algumas situações, a eventos adversos, que variam desde os mais comuns, como dor local e febre baixa, até outros mais importantes, como choque anafilático, de frequência extremamente rara. O conhecimento das reais contraindicações e precauções é fundamental para o uso seguro das vacinas e para evitar as falsas contraindicações. Por contraindicação entende-se uma condição na pessoa a ser vacinada que aumente muito o risco de um evento adverso grave, ou que faz com que o risco de complicações da vacina seja maior que o risco da doença da qual se deseja proteger. Precaução é uma condição na pessoa a ser vacinada que pode aumentar o risco de um evento adverso grave, ou que pode comprometer a capacidade da 23

24 24 VACCINE vacina de produzir imunidade. A existência de uma contraindicação representa uma proibição absoluta à utilização da vacina. Por outro lado, quando existe uma situação de precaução, deve-se analisar cuidadosamente os riscos e benefícios da utilização de determinada vacina. Eventualmente, o benefício de uma vacina pode superar o risco de evento adverso ou o risco de que a vacina não funcione adequadamente, justificando, assim, sua utilização. Contraindicações: As contraindicações verdadeiras são: a. Para vacinas de bactérias atenuadas ou vírus atenuados: imunodepressão e gravidez. b. Para qualquer vacina: alergia grave, de natureza anafilática, a um componente da vacina ou após uma dose anterior desta. c. Encefalopatias nos primeiros 7 dias após a aplicação de uma dose de vacina que contém o componente pertussis: é contraindicada a utilização posterior de qualquer tipo de vacina que contenha este componente, inclusive as acelulares. Precauções: Em algumas situações, recomenda-se o adiamento da vacinação: a. Durante 3 meses, pelo menos, após o tratamento com imunodepressores ou com corticosteróides em doses elevadas. b. Administração de imunoglobulinas ou de sangue e seus derivados, devido à possibilidade de que os anticorpos presentes nesses produtos neutralizem o vírus vacinal. As doses e intervalos sugeridos entre a administração de produtos contendo imunoglobulinas e vacinas virais vivas atenuadas estão detalhadas abaixo: Hemácias lavadas 10 ml/kg (quase sem IgG) Sem intervalos Concentrado de hemácias 10 ml/kg (20-60 mg de IgG/kg) Intervalo de 5meses Sangue total 10 ml/kg ( mg de IgG/kg) - Intervalo de 6 meses Plasma ou plaquetas 10 ml/kg (160 mg de IgG/kg)- Intervalo de 7 meses Imunoglobulina intravenosa (reposição) 300 a 400 de IgG/kg - Intervalo de 8 meses Imunoglobulina intravenosa (terapêutica) mg de IgG/kg - Intervalo de 10 meses Imunoglobulina intravenosa (terapêutica) a mg de IgG/kg - Intervalo de 11 meses

25 Rotinas em Imunização c. Doenças agudas moderadas ou graves: embora não haja evidências de que doenças com essas características interfiram na resposta às vacinas ou aumentem a incidência de eventos adversos, recomenda-se o adiamento da vacinação, para que seus sinais e sintomas não sejam atribuídos ou confundidos com eventuais eventos adversos das vacinas. d. Em gestantes, as vacinas de virus atenuados não devem ser administradas sem orientação médica. Falsas Contraindicações das Vacinas: Citaremos algumas das mais frequentes: Doenças agudas leves com febre baixa, como doenças infecciosas ou alérgicas no trato respiratório superior, com tosse ou coriza, e diarréia leve ou moderada, exceto pólio (na rotina) e rotavírus. Não há evidência de que esse tipo de doença diminua a eficácia das vacinas ou aumente seus eventos adversos. Uso de qualquer tipo de antimicrobiano. Os antibióticos não interferem na resposta imune às vacinas, e nenhum dos antibióticos ou antivirais comumente utilizados é capaz de inativar as vacinas de vírus atenuados. Reação local a uma dose prévia de vacina tríplice bacteriana. Não só se deve prosseguir o esquema normalmente, como se contraindica formalmente a utilização de recursos como o fracionamento das doses subsequentes. História ou diagnóstico clínico pregresso da doença contra a qual se pretende vacinar. Não havendo certeza quanto ao diagnóstico, deve-se efetuar a vacinação, porque esta não determinará qualquer aumento na incidência de eventos adversos, caso a criança efetivamente já seja imune à doença em questão. Vacinação contra a raiva. O uso simultâneo de qualquer das vacinas atualmente disponíveis contra a raiva e de outras vacinas indicadas não leva à diminuição da imunogenicidade e ao aumento dos eventos adversos. Quando houver indicação de tratamento profilático antirrábico na gestante, este deverá ser feito. Desnutrição. A resposta dos desnutridos graves pode ser menor dos que os pacientes eutróficos. Entretanto, são adequadas na maioria das vezes, não se descrevendo, também, aumento dos eventos adversos de vacinas, inclusive as preparadas com microorganismos atenuados. Doença neurológica estável (p. ex., convulsão controlada ou pregressa, com seqüela presente). As crianças com doença neurológica de base podem ter um risco aumentado de complicações, caso apresentem coqueluche. Por isso, uma vez estabilizada a doença neurológica, recomenda-se a vacinação contra a coqueluche, dando-se preferência à vacina DTPa, disponível nos CRIE e nas clínicas privadas. 25

26 26 VACCINE Tratamento com corticosteróides, em doses não imunodepressoras. Alergias. História pessoal de alergia (exceto alergia de natureza anafilática relacionada com componente da vacina) ou história familiar de alergia não indica aumento de risco de reações adversas a qualquer das vacinas atualmente utilizadas. Gravidez em residente no mesmo domicílio da criança vacinada. Os vírus atenuados do sarampo, da caxumba e da rubéola que são eliminados pelo vacinado não são infectantes; portanto, não há risco de infecção da mulher grávida. Exceto no caso de exatema vesicular pós-vacina de varicela. Aleitamento. As vacinas geralmente não são contraindicações para mulheres que estão amamentando. O vírus vacinal da rubéola já foi isolado no leite materno, porém não há referência de transmissão em crianças pequenas, e é provável que a transmissão da mãe para a criança, quando ocorre, ocorra por outras vias. Mulheres que amamentam podem receber as vacinas indicadas, sem necessidade de cuidados especiais quanto à criança, exceto a vacina contra febre amarela, situação em que se deve apresentar à mãe alternativas para evitar a transmissão do vírus vacinal pelo leite materno (na impossibilidade de adiamento da vacinação até a criança completar seis meses de vida: - Antes da vacinação fazer a ordenha do leite e mantê-lo congelado por 15 dias em freezer ou congelador para planejamento de uso durante o período da viremia, ou seja, por 14 dias após a vacinação. - Encaminhar a mãe ao banco de leite humano, para atividade de coleta e pasteurização do leite. Prematuridade ou baixo peso ao nascimento. As vacinas devem ser administradas geralmente na idade cronológica recomendada; já foi demonstrado que os prematuros são capazes de responder adequadamente às vacinas usadas em crianças pequenas. Ver item específico. Internação hospitalar. A internação hospitalar pode e deve ser aproveitada para atualizar o esquema de imunizações, desde que não haja contraindicação formal para isso. A vacina oral contra a poliomielite não deve ser administrada em ambiente hospitalar, pela possibilidade de haver algum paciente imunodeprimido internado. Paciente com suspeita ou confirmação de infecção pelo HIV De acordo com o Ministério da Saúde as crianças expostas verticalmente ao HIV devem receber uma orientação especial das vacinas até 18 meses de idade. Estas orientações serão detalhadas de forma separada nos capítulos como comentários em cada vacina discutida.

27 Rotinas em Imunização Após a idade de 18 meses, caso a criança se mantenha negativa para o HIV deverá seguir o esquema básico vacinal da criança, recomendado pelo Ministério da Saúde/PNI. Em virtude do risco de administração de vacinas não indicadas para crianças infectadas pelo HIV, contraindica-se vacinação em campanhas. 3 - VACINA BCG A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin) é obtida de bacilos vivos Mycobacterium bovis atenuados da cepa Moreau, Rio de Janeiro. Visa proteger das formas graves da tuberculose, como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar. Contraindicações: A aplicação da BCG não é recomendada nas crianças com peso inferior a 2.000g, nos pacientes imunodeficientes e com lesões de pele no local da aplicação. Composição e apresentação: Bacilo de Calmette-Guérin e glutamato de sódio. Frasco âmbar contendo o BCG liofilizado e ampola com diluente (solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9%). Via de administração: Via intradérmica (0,1mL) no braço direito, ao nível da inserção inferior do deltoide. Esquema: A vacina é aplicada precocemente em dose única, de preferência ainda na maternidade. Observação: a segunda dose é indicada apenas para os contatos domiciliares de doentes com hanseníase, independentemente da forma clínica, com intervalo mínimo de 6 meses da primeira dose. Evolução normal: Evolução da lesão vacinal: segunda semana - nódulo - da quinta à sexta semana - amolecimento do centro do nódulo = crosta - crosta cai - úlcera (2 a 6mm) - oitava à 13 a semana = cicatriz (3 a 7mm). Observação: às vezes, a evolução da lesão vacinal se prolonga até o sexto mês. Caso após este tempo não apareça a marca vacinal, o MS recomenda revacinar uma única vez. 27

28 Eventos adversos: 28 VACCINE A hipertrofia ganglionar satélite axilar, supra e infraclavicular, única ou múltipla, não supurada e menores de 3 cm pode ocorrer durante a evolução normal da lesão vacinal. Evolui em torno de 4 semanas e permanece estacionária de 1 a 3 meses, desaparecendo geralmente espontaneamente. DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A VACINA BCG 1. Quais os eventos adversos da BCG? As complicações da vacina são classificadas em: locais ou regionais (úlcera maior que 1,0 cm, abscessos subcutâneos frios, abscessos subcutâneos quentes, linfadenopatia regional não supurada, linfadenopatia regional supurada, queloide, reação lupoide) ou as resultantes de disseminação (em pele, em ossos e articulações, órgãos do tórax, abdome linfonodos, lesões generalizadas). Estes eventos adversos devem ser notificados à autoridade sanitária local e a investigação clínica e laboratorial deve afastar tuberculose como causa. Outro tipo de evento adverso à vacina é o denominado BCG-IRIS (immune reconstitution inflamatory syndrome), que é uma doença causada pela vacina BCG que ocorre tardiamente, após três meses da introdução da terapia antirretroviral potente (HAART). 2. Como devem ser acompanhados os eventos adversos da BCG? Nas crianças imunocompetentes a evolução é benigna e geralmente não requer tratamento. Estas ocorrências devem ser avaliadas de acordo com as manifestações clínicas, a presença de imunodeficiência e a evolução das lesões. A possibilidade de doença tuberculosa deve ser sempre afastada. Adenomegalias não supuradas e com diâmetro inferior a 3,0 cm não requerem tratamento específico. Adenomegalias não supuradas maior que 3,0 cm, úlceras com diâmetro maior que 1,0 cm, abscessos subcutâneos frios e linfoadenopatia regional supurada devem ser tratados com isoniazida na dose de 10mg/kg/dia, até a regressão completa da lesão. Investigar imunodeficiência. 3. A avaliação do PPD nas crianças vacinadas é válida? A reação de hipersensibilidade cutânea tardia (imunidade do tipo celular) faz com que o indivíduo previamente sensibilizado seja capaz de ser reator ao teste. ATENÇÃO: Não há indicação de realizar teste tuberculínico antes de revacinar crianças que não apresentam reação à vacinação BCG. O teste tuberculínico deve ser utilizado como instrumento que auxilia o

29 Rotinas em Imunização diagnóstico associado aos dados clínicos e epidemiológicos. Análise do tempo entre a vacinação BCG e a realização do teste: o teste é considerado positivo quando a induração é > 10 mm para crianças vacinadas há < 2 anos e > 5 mm para crianças vacinadas há > 2 anos ou infectadas pelo HIV. Esquema da BCG para o paciente com possibilidade de transmissão vertical do HIV: Deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente possível. Criança que chega ao serviço, ainda não vacinada, poderá receber BCG se assintomática e sem sinais de imunodepressão. Não se indica a revacinação. 4 - VACINA CONTRA HEPATITE B Estima-se em 350 milhões o número de pessoas que adoecem de hepatite B anualmente em todo o mundo. Como a infecção da hepatite B pode evoluir para hepatite crônica ativa, cirrose e hepatocarcinoma, justifica-se a indicação universal da vacina. No calendário do PNI, ela está indicada até os 49 anos, devendo ser ampliada para uso universal em As vacinas utilizadas são produzidas por técnicas de engenharia genética, dotadas de elevado poder imunogênico e com baixa reatogenicidade. O esquema de vacinação habitual fora do primeiro ano de vida são três doses, com intervalo de 2 meses entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose. Atualmente com a incoprporação da vacina pentavalente com células inteiras (DPT, Hib, Hepatite B) no esquema vacinal do PNI no primeiro ano de vida, o esquema passou a ser com 4 doses: 0,2,4 e 6 meses. Sendo a primeira dose realizada de preferência na maternidade com a vacina para hepatite B e as demais com a vacina pentavalente. É aplicada por via IM, no músculo vasto lateral da coxa ou deltoide. Não aplicar no glúteo, em virtude da menor resposta imune à vacina. A vacina atinge de 90% a 95% de eficácia e a proteção conferida parece ser duradoura. Os recém-nascidos de mães HbsAg-positivas (especialmente se também HbeAg positivas) devem receber, junto com a vacina, a gamaglobulina hiperimune para hepatite B nas primeiras 24 a 72 horas após o parto, o que confere cerca de 95% de proteção para o recém-nascido. Como não é rotina no pré-natal a solicitação da sorologia para hepatite B na gestante, recomenda-se a vacinação rotineira em todo recém-nascido o mais precoce possível, de preferência nas primeiras 12 horas de vida, já que a vacinação isolada também tem importante 29

30 papel protetor na transmissão perinatal. VACCINE Esquema da Hepatite B para o paciente com possibilidade de transmissão vertical do HIV: Deve ser administrada a primeira dose da Hepatite B ao nascer, preferencialmente nas primeiras 12 horas. Se a mãe for HbsAg positiva: Aplicar simultaneamente, em local diferente da vacina, a imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B até o 7º dia de vida. Conforme as normas vigentes do PNI, o esquema deve seguir com vacina combinada pentavalente (contra difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenzae tipo b e hepatite B), aplicada aos 2, 4 e 6 meses de idade. Aplicar outra dose aos 15 meses com vacina pentavalente (DTP /Hib/Hep B). Dosar anti Hbs das crianças comprovadamente infectadas pelo HIV, 30 a 60 dias após a última dose. Caso anti-hbs <10UI, repetir esquema com 0, 1, 2 e 6 meses, usando dose dobrada de Hep B monovalente. Se a criança ou adolescente não foi ainda vacinado ou se tem esquema incompleto: a vacina deve ser iniciada ou completar o esquema vacinal, de acordo com doses que faltarem. Existem apresentações adulto e pediátricas da vacina de Hepatite B de diferentes laboratórios e são intercambiáveis. Isto é, a substituição da vacina de um fabricante por outro durante a série de imunização não altera a reposta imune. Quando necesssário pode ser usada uma apresentação combinada com a hepatite A (Hepatite A + B): Uso adulto e pediátrico. Recomendado para adultos e crianças a partir de 1 ano de idade. 1,0 ml contém 720 unidades ELISA do vírus da HA inativado e 20 ug de proteína recombinante HBsAg. DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A VACINA DE HEPATITE B 1- Qual o melhor período para realizar a avaliação sorológica após a vacina de hepatite B? O período ideal é de 1 a 2 meses após a terceira dose da vacina. 2 - Qual a conduta quando não ocorre a soroconversão da hepatite B? 30

31 Rotinas em Imunização Para as pessoas que não desenvolveram resposta imune com títulos de anti-hbs 10 mui/ml, após o esquema primário completo concluído há 2 anos ou menos é recomendado receber um novo esquema de três doses e repetir a avaliação sorológica. Caso a última dose tenha sido realizada há mais de 2 anos e o títúlo anti-hbs 10 mui/ml recomendamos fazer apenas uma dose da vacina e repetir a sorologia com 2 meses. Geralmente, nestas situações ocorre aumento da titulação. Algumas entidades cientifícas optam neste último caso em repetir as 3 doses inicialmente e apenas realizar a sorologia ao término do segundo esquema. 3 - As gestantes podem usar a vacina de hepatite B? Sim. Em gestantes suscetíveis à doença, a gravidez é uma oportunidade para proteção materna e prevenção da transmissão perinatal. 5 - VACINAS COM COMPONENTE DTP DE CÉLULAS INTEIRAS E ACELULARES: PENTAVALENTE BACTERIANA DE CÉLULAS INTEIRAS DTP + Hib + Hepatite B Vacina de toxoides purificados de difteria e tétano, organismos inativados de pertussis, partículas purificadas de antígeno de Hepatite B e subunidades bacterianas de polissacarídeos capsulares de Haemophilus influenzae b (Hib),usada no calendário do PNI. Esquema básico: Inicia-se a partir dos 2 meses de idade, fazendo a segunda e a terceira doses no quarto e sexto mes de vida. Atualmente, este esquema básico das primeiras três doses é administrado com a vacina Pentavalente (DTP + HIB +HEPATITE B). A introdução da vacina contra o H. influenzae tipo b no calendário do Ministério da Saúde representou na ocasião um ganho importante para a população infantil, já que esta bactéria era agente etiológico importante de infecções graves, como meningite, pneumonia, epiglotite, sepse etc. O desenvolvimento das vacinas conjugadas permitiu uma resposta imunogênica completa (timo-dependente), já a partir do segundo mês de vida, reduzindo, drasticamente, a prevalência das infecções causadas pelo Haemophilus tipo b após o uso desta vacina. O primeiro reforço é realizado com a vacina DTP (e não com a penta) entre 6 e 12 meses após a terceira dose, sendo feito na rotina aos 15 meses, e o segundo reforço é preconizado entre 4 e 6 anos de idade, garantindo melhor 31