Davi Melo. Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina Programa de Educação Tutorial - PET

Transcrição

1 Davi Melo Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina Programa de Educação Tutorial - PET

2 C.S.D. 49 anos Feminino Branca Americana Assistente Social A própria paciente.

3 Dor de cabeça e piora da visão

4 Paciente relata que há aproximadamente dois meses notou que a visão do olho direito começou a apresentar-se levemente embaçada, piorando bastante nos últimos dois dias; Paciente descreve o quadro como uma opacificação central: como uma sombra, que às vezes se expande Junto ao quadro da visão, relata dor no olho direito ao olhar para a direita; Nega qualquer dificuldade no olho esquerdo, ou diplopia

5 Refere também cefaléia pulsátil no último mês que, assim como o quadro oftalmológico, piorou nos últimos dois dias; Hemicrânio direito Latejante Piora com exercício Sem alívio com acetaminophen Não acordava a paciente Foto e fonofobia ocasionais Fenômenos Visuais Ocasionais: círculos brilhantes e pequenos quadrados no centro ou abaixo do centro da minha visão 3-7/10 na escala de dor

6 Nas últimas três semanas, refere febre intermitente (de até 39,5º) além de tosse não produtiva. No mesmo período, relata formigamento nas mãos e pernas pesadas. Nos últimos três dias, relata sensação de calor ascendente no pescoço e cabeça, além de diarréia. Reclama também de dores articulares.

7 Nega contato com qualquer pessoa com sintomas similares Nega ter experenciado fenômenos de Lhermitte ou Uhthoff

8 Geral Hipercolesterolemia 2 partos Normais, sem intercorrências Histerectomia e ooforectomia após tumor ovariano benigno. Neurológico Desordens de Ansiedade Trauma na Cabeça durante tentativa de estupro Cefaléia Tensional 1-2meses desde infância Idade 43 Cefaléias bifrontal crônica e diária, associada com linhas brilhantes no seu campo de visão esquerdo, várias vezes por semana Idade 45 Diagnosticada com Cefaléia do tipo Migrânia neste mesmo hospital

9 Diversos Membros da família com Migrânia Mãe faleceu por hemorragia subaracnóidea após rotura de aneurisma cerebral. Pai Hipertenso e com história de IAM Avó Materna sofreu TVP aos 40 anos Tia sofreu AVE aos 45 anos Fumou por 30 anos Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas

10 Geral: Paciente bem nutrida, sem alterações no exame físico, a não ser por uma temperatura de 38ºC e linfadenomegalia cervical, principalmente à direita. Rash em região cervical com pequenas pústulas na mesma região e no torso, sem edema ou linfadenopatias adicionais Neurológico Alerta, atenta, orientada, mas ansiosa; Ocasionalmente rindo inapropriadamente; Escore 29 no MEEM; Linguagem intacta sem apraxia ou agnosia;

11 Neurológico Tônus e Força Muscular preservados Coordenação intacta, sem ataxias ou dismetrias Sensorial intacto Reflexos Tendinosos profundos 2+ Sinal de Hoffman e Romberg negativos NC III-XII intactos

12 Fundoscopia Edema do disco ótico direito com microhemorragias;

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15 Laboratoriais Glicose mg/dl Hemoglobina Glicada ,6% Colesterol Total mg/dl HDL mg/dl LDL mg/dl ESR mm/h ANA , nucleolar Vitamina B pg/ml Plaquetas /mcl

16 RNM

17 RNM

18 No segundo dia após a admissão, paciente recebeu Metilpredinisolona IV para tratar a possível neurite ótica. P.L. foi realizada: WBC: 11 células (100% mononuclear) Proteína: 28mg/dl Glicose: 67mg/dl Após 3 dias de Metilprednisolona, a paciente não apresentou mais febre. Recebeu altas doses de acetaminophen para as dores de cabeça, que cederam Visão não apresentou melhoras

19 Recebeu alta, fazendo follow-up por telefone, e com consulta marcada para uma semana. Consultou um médico de família que diagnosticou Doença de Lyme, receitando tetraciclina; Na consulta com o neurologista do Hospital, a tetraciclina foi alterada para a doxiciclina Sintomas visuais melhoraram

20 1 semana depois, outra fundoscopia foi realizada:

21 Ao regime de Doxiciclina foi adicionado azitromicina. Sintomas da paciente resolveram-se completamente Paciente recusou follow-up no hospital Uma futura análise de soro restante revelou anticorpos positivos para... Tchan tchan tchan tchan...

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23 IgG e IgM + para Doença da Arranhadura do Gato!

24 Epidemiologia Presente em todo o Mundo Causada pela bacteria Gram Bartonella henselae Principal causa de adenopatia benigna crônica em crianças nos EUA Mais de 80% ocorre em < 21 anos Mais de 90% tem história de exposição a bichanos

25 Apresentação Clínica Sintomas Sistêmicos Pústulas na pele ocorrem 3-10 dias após lesão, seja por arranhadura ou mordida; Linfadenopatia regional, mais comumente na região cervical, pode persistir por 2-4 meses; Febre, indisposição, fadiga, cefaléias e faringoamidalites são comuns; Pode ocorrer Hepatoesplenomegalia Podem ser observadas lesões osteolíticas ao Rx

26 Apresentação Clínica Sintomas Neurológicos Relativamente infrequentes, mas quando presentes duram de 3-8 semanas após contato com animal; Manifestação mais comum é uma Meningite asséptica moderada, com pouca pleocitose linfocítica e proteína levemente elevada; Encefalites e convulsões raramente ocorrem, mas não podem ser descartadas.; Podem ocorrer outros sintomas como radiculite, mielite, déficit cognitivo, e neuropatia craniana

27 Apresentação Clínica Imagens Neurológicas A RNM geralmente é normal, mas pode apresentar-se consistente com edema cerebral e, mais raramente, como em nossa paciente, pode mostrar lesões multifocais na matéria branca

28 Apresentação Clínica Achados Oculares Em aproximadamente 50% dos casos, os sintomas oculares são bilaterais, e podem incluir todos os seguintes: Conjuntivite folicular Linfadenopatia Regional Descolamento retiniano Retinite Oclusão de ramo da artéria retiniana

29 Apresentação Clínica Manifestações Neuro-oftalmológicas Neuroretinite é o achado neuro-oftalmológico mais comum em infecções por Bartonella. Geralmente ocorre 1-2 semanas após início dos sintomas e é geralmente UNIlateral; Edema do disco ótico pode ser observado, causando diminuição da acuidade visual; Hemorragias em flama podem estar presentes, bem como estrela macular, que representa exsudatos serosos secundários a congestão vascular ao redor da mácula. Paralisias do III e VII NC e nistagmos já foram reportados

30 Diagnóstico Imunofluorescência para 3 tipos de Bartonella Título > 1:64 indica infecção Reação cruzada Tratamento Geralmente tem autoresolução em poucos meses Acetaminophen ou AINES para febre Tratamento de escolha: curso de 5d de Azitromicina Outro medicamentos eficazes: Doxicilina, Amoxicilina, tetraciclina rifampicina e ciprofloxacina.

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