Parecer do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde GATS 39/07

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1 Parecer do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde GATS 39/07 Tema: Ablação de Endométrio por balão térmico - Thermachoice 1

2 I Data: 12/12/2007 II Responsáveis Técnicos: Izabel Cristina Alves Mendonça; Christiane Guilherme Bretas; Lélia Maria A Carvalho; Mariza Cristina Torres Talim; Sandra de Oliveira Sapori Avelar; Bretas; Silvana Márcia Bruschi Kelles. III Tema: Ablação de endométrio utilizando a técnica de balão térmico - Thermachoice IV Especialidade(s) envolvida(s): Ginecologia V Códigos envolvidos: Rol de procedimentos da ANS Não consta CBHPM Não consta Unimed-BH Não consta VI Questão Clínica / Mérito: Para mulheres na perimenopausa, com hemorragia disfuncional grave, o tratamento pela técnica de ablação por balão térmico é custo efetiva e segura em comparação às técnicas cirúrgicas disponíveis: histerectomia ou histeroscopia cirúrgica ou ao tratamento com dispositivo intra-uterino hormonal de levonorgestrel? VII Enfoque: Tratamento 2

3 VIII Introdução: Sangramento menstrual excessivo, também conhecido como menorragia, é a queixa mais freqüente das mulheres na clínica ginecológica. Essa afecção prejudica a qualidade de vida, pode levar a anemia e aumento na utilização dos serviços de saúde. No Reino Unido, essa queixa afeta 22% das mulheres com idade acima de 35 anos. As possíveis causa de sangramento uterino excessivo são miomas, pólipos, adenomioses, infecção, tumores malignos, disfunções endócrinas, hematológicas, utilização de dispositivo intra-uterino e fatores associados à obesidade, ingestão excessiva de álcool, fumantes inveterados, depressão e endometriose. Sangramento uterino excessivo é definido como a perda sanguínea menstrual de 80 ml por ciclo, ou sangramento prolongado por mais de 7 dias sobre vários ciclos consecutivos, cuja etiologia se deve somente a um estímulo hormonal inadequado sobre o endométrio. Esse sintoma não poderá estar relacionado a gravidez, doença pélvica ou doença sistêmica conhecida (por exemplo mal formação uterina ou câncer). As medidas propostas para avaliar a quantidade de sangramento uterino não são práticas e são rejeitadas pelas mulheres. Definiram-se dois métodos para medir a perda sanguínea: técnica da hematina alcalina, que requer colecionar todos os absorventes usados pelas mulheres, onde é extraída a hemoglobina e dosada para caracterizar a perda sanguínea; Outro é o método de Higham que se baseia em uma tabela ilustrada em que a percepção da perda sanguínea é medida através de figuras com a pontuação definida em um escore. Quando a pontuação é maior ou igual a 100 caracteriza-se o sangramento uterino disfuncional. Escore de Higham maior que 150 pontos sugere sangramento disfuncional grave. O sangramento disfuncional uterino pode ser tratado com histerectomia, ressecção transcervical do endométrio, histeroscopia cirúrgica, ablação endometrial, térmica ou fria, implante intra-uterino de dispositivo de liberação hormonal 3

4 ou medicamentos orais. A cirurgia pode estar indicada para mulheres com prole definida, após falha ou intolerância terapêutica aos tratamentos orais ou implante de dispositivo de liberação lenta de hormônios. Técnicas não histeroscópicas, de segunda geração, estão sendo desenvolvidas e utilizam a aplicação controlada de calor, frio, microondas ou outras formas de energia para destruir o endométrio. Exigem equipamento sofisticado, porém menos habilidade cirúrgica que a histeroscopia cirúrgica, podem ser realizadas sob anestesia local ou geral e permitem a permanência de curto prazo em hospital. 1,2,3,4,5,6. O sistema Thermachoice é um dispositivo controlado por um software, destinado a fazer a ablação do tecido uterino com utilização da energia térmica. O sistema é composto por um balão de uso único, controlador reutilizável, cabos de ligação e de força. O cateter balão Thermachoice é indicado para uso somente com o controlador Thermachoice. O procedimento pode ser realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local e sedação. O tempo médio de duração do procedimento é de 30 minutos 10. A ablação por balão destrói a fina camada do endométrio por transferência de calor do líquido de dentro do balão para a cavidade uterina. A ablação por balão não pode ser utilizada em úteros de cavidade ampla (maior que 12 cm) ou irregular porque o balão deve estar em contato direto com a parede uterina. A ablação térmica é uma opção de tratamento para o sangramento disfuncional uterino de causas benignas nas mulheres com prole definida. IX Metodologia: 1. Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde BVS (LILACS, MEDLINE e Biblioteca Cochrane ), PubMed. 2. Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas: Endométrio/cirurgia, Endometrium/surgery, Histerectomia-Hysterectomy, Menorragia- 4

5 Menorrhagia, Heavy menstrual bleeding, Disfuncion uterine blood, Thermachoice baloom, Ablação global endometrial. 3. Desenhos dos estudos procurados: revisão sistemática, ensaios clínicos randomizados. 4. População incluída e excluída: mulheres maiores de 35 anos com prole definida. 5. Período da pesquisa: 1995 até Resultados da seleção bibliográfica: [ ] Estudos em animais [ X ] Estudos clínicos em humanos: [ ] estudos não randomizados: [ ] estudos clínicos de bioequivalência* [x] ensaios clínicos randomizados: 03 [x] revisão sistemática narrativa: 02 [x] metanálises e revisões sistemáticas: 02 [x] Estudos de custo-efetividade: 02 5

6 Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de 2001 XX Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) 1A homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes A Randomizados centros clínicos Ensaio Clínico Controlado e Coorte validada, com bom padrão de referência 1B Randomizado com Intervalo de Critério Diagnóstico testado em um único centro 1C 2A Confiança Estreito Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte clínico Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados B 2C 3A 3B C 4 D 5 Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B de Estudos Caso-Controle Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de referência Caso-Controle de menor qualidade) pobre ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) X Principais estudos encontrados: Marjoribanks et al 1. elaboraram revisão sistemática com o objetivo de comparar a efetividade, segurança e aceitabilidade do tratamento cirúrgico versus 6

7 tratamento clínico na abordagem do sangramento uterino disfuncional. Oito estudos foram incluídos, todos ensaios clínicos randomizados, somando um total de 821 mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico (411) e tratamento clínico (410). Os estudos foram conduzidos pelo departamento de ginecologia hospitalar de vários países. Três estudos incluídos nessa revisão referem-se ao tratamento cirúrgico com ablação térmica com balão (Barrington, 2003; Soysal, 2002; TALIS 2005). Os tratamentos com técnicas cirúrgicas não histeroscópicas, de segunda geração, estão sendo desenvolvidos e utilizam a aplicação controlada de calor, frio, microondas ou outras formas de destruir o endométrio. Essas técnicas exigem equipamento sofisticado e menos treinamento especializado que os métodos histeroscópicos, podem ser realizadas em regime de hospital dia, sob anestesia local. Nessa revisão sistemática, observa-se que as técnicas de segunda geração são simples e de mais rápida realização que as técnicas de primeira geração (histeroscópicas). Os resultados quanto ao índice de satisfação e redução do sangramento, são semelhantes. Há ainda dados insuficientes sobre a segurança de tais técnicas e sobre os equipamentos que necessitam de avaliação específica. Há evidências de que a ablação por calor, microondas e sistema de balão eletrodo, têm uma taxa mínima de complicações. O estudo que avaliou a ablação por balão térmico (Barrington, 2003), não descreveu o método de randomização, alocação e o poder da amostra. O seguimento é de curto prazo, seis meses, com perda de quatro pacientes tratadas e não foi descrito se a amostra populacional selecionada era comparável ao grupo de intervenção. O estudo de Soysal, 2002, foi um ensaio clínico randomizado comparando ablação cirúrgica por balão térmico e implante de dispositivo intra-uterino de liberação lenta de hormônio levonorgestrel. Os resultados avaliaram a redução do fluxo menstrual medido através do escore Higham e dosagem da hemoglobina. Os casos de insucesso terapêutico foram indicados para histerectomia. A medida do escore de Higham definida foi maior de 150 pontos. 7

8 Talis , outro ensaio clínico randomizado elaborado para comparar ablação cirúrgica por balão térmico e implante de dispositivo intra-uterino de levonorgestrel, alocou 79 mulheres. Os grupos foram comparáveis, com 11 perdas no seguimento em 2 anos. Ambos os tratamentos obtiveram redução do sangramento menstrual, avaliado através do método de Higham, melhora da qualidade de vida (SF 36) e resultados semelhantes de satisfação e insucesso terapêutico. Os autores dessa revisão concluíram que os tratamentos cirúrgicos são mais efetivos que os tratamentos clínicos, quando avaliados até um ano; após esse período, não há diferença significativa. A histerectomia é um tratamento definitivo para a menorragia, mas não é superior às técnicas não cirúrgicas em melhoria de qualidade de vida e há maior probabilidade de complicações. Lethaby et al 2 realizaram revisão sistemática sobre técnicas de destruição do endométrio visando o tratamento da hemorragia disfuncional uterina. O objetivo foi comparar a eficácia, a segurança e aceitabilidade dos métodos utilizados para destruir o endométrio com objetivo de reduzir a hemorragia disfuncional uterina. Foram selecionados 19 estudos, com mulheres, pré-menopausa e com idade de 30 a 50 anos. Em todos os estudos selecionados, as mulheres relataram queixa de hemorragia uterina excessiva, em centros de referência secundário ou terciário. Os resultados medidos foram a redução do sangramento uterino, a melhoria da qualidade de vida, a satisfação pósoperatória, o tempo cirúrgico, a dificuldade de realização da técnica cirúrgica, as complicações, necessidade de cirurgias adicionais ou a histerectomia. Após avaliação dos trabalhos disponíveis, concluíram que as novas técnicas não histeroscópicas (segunda geração), quando comparadas às técnicas ablativas histeroscópicas (padrão ouro), têm um papel importante no tratamento da hemorragia disfuncional uterina. O rápido desenvolvimento das novas técnicas 8

9 de destruição endometrial são difíceis de se comparar sistematicamente com métodos histeroscópicos considerados como tratamento de referência. As técnicas de segunda geração, que são realizadas sem visualização histeroscópica, são igualmente efetivas e têm benefício semelhante às técnicas convencionais de destruição endometrial com histeroscópio: quanto à melhoria da qualidade de vida, redução objetiva e subjetiva do sangramento menstrual, tempo de recuperação, taxa de complicação, taxa de satisfação e necessidade de tratamento cirúrgico adicional ou até de histerectomia. Loffer et al 4 acompanharam os resultados de pacientes submetidas ao tratamento ablativo com balão térmico e rollerball durante 5 anos. No protocolo original, foram incluídas 255 mulheres, em ensaio clínico randomizado, multicêntrico, envolvendo onze centros universitários americanos e centros médicos privados. De 255 mulheres tratadas no protocolo original, 147 foram entrevistadas e avaliadas 5 anos após o procedimento. Desse total, 25 haviam sido submetidas à histerectomia, a ablações repetidas, dilatações e curetagens permitindo que apenas 122 fossem avaliadas. Do total avaliado, 59(95%) foram submetidas ao tratamento com balão térmico e 59 (97%) foram submetidas a ablação com rollerball e o resultado informado foi: ambas as técnicas proporcionaram sangramento normal ou reduzido e 93%(ablação térmica) e 100%(ablação por rollerball) estavam satisfeitas com os procedimentos. Nos resultados da população de 255 mulheres, relatados nos cinco anos de seguimento, 42 foram submetidas à histerectomia (21 no grupo da ablação por balão térmico e 21 no grupo da ablação por rollerball; 5 repetiram a ablação (3 no grupo do balão e 2 no grupo rollerball) 1 repetiu a dilatação e curetagem no grupo rollerball. Trinta e cinco mulheres foram submetidas à histerectomia, 83% foram realizadas em função do sintoma de dor pélvica ou sangramento e desse total um terço estava associado a miomas. Aproximadamente 7 de cada 10 mulheres estavam assintomáticas em 5 anos, e nenhuma intervenção adicional foi necessária. Assim esse trabalho conclui 9

10 que a ablação por balão térmico continua sendo um procedimento efetivo, simples para o tratamento do sangramento disfuncional uterino, com desfechos clínicos semelhantes àqueles do rollerball após 5 anos de ablação. Van Zon-Rabelink et al 5 utilizaram um mesmo ensaio clínico controlado e randomizado para avaliar a taxa de eficácia e segurança em reduzir o sangramento disfuncional uterino e a satisfação dos pacientes, utilizando a técnica de eletrocoagulação com rollerball e ablação com balão térmico em um hospital escola. Cento e trinta e sete mulheres foram divididas em dois grupos de 60 para rollerball e 77 para o balão térmico e submetidas a ablação endometrial. Os resultados da avaliação mostraram que o escore de medida definido, bem como a taxa de sucesso para ambos os métodos, em 2 anos, não foram estatisticamente diferentes. A conclusão desse ensaio clínico mostra que a ablação por balão ou por eletrocoagulação por rollerball é igualmente efetiva para tratar a hemorragia uterina disfuncional. Brown et al 6, realizaram análise de custo efetividade do implante uterino de levonorgestrel e ablação por balão térmico. A amostra foi de 79 mulheres, 40 tratadas com implante intra-uterino de levonorgestrel e 39 com ablação por balão térmico utilizando o modelo da árvore de decisão. Os desfechos primários, para análise de custo efetividade, foram as alterações na qualidade de vida, os custos diretos e indiretos dos tratamentos. O estudo concluiu que os custos do tratamento com implante intra-uterino com levonorgestrel são inferiores ao tratamento com ablação por balão térmico, dessa forma esse tratamento é mais custo efetivo. Quanto à análise do questionário de qualidade de vida, SF-36, não houve diferença estatisticamente significativa. O Instituto de Excelência Clínica do Reino Unido (NICE- National Institute for Clinical Excellence) 7 recomenda a ablação por balão térmico para tratar hemorragia uterina disfuncional grave. Segundo a NICE, as técnicas de 10

11 primeira geração (ressecção transcervical do endométrio, alça diatérmica e rollerball) requerem a visualização direta do endométrio usando o histeroscópio. Os possíveis eventos adversos com a técnica de primeira geração são queimaduras, perfuração uterina, hemorragia, infecção e edema (que pode causar insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, hemólise, coma e morte). As técnicas de ablação de segunda geração têm sido introduzidas com o objetivo de simplificar a técnica, tornando-a mais rápida e efetiva. Essa técnica é menos operador-dependente e mais dependente do equipamento (segurança e eficácia). Os revisores concluem que a técnica de segunda geração é semelhante à de primeira geração em termos de redução do sangramento uterino grave, mas essa técnica é menos invasiva e pode ser realizada sob anestesia local e ambulatorial. É um tratamento custo-efetivo apesar de existirem poucos ensaios randomizados comparando os tratamentos. Garside at al 8, realizaram revisão sistemática e análise econômica sobre a efetividade e custo efetividade da ablação endometrial por balão térmico e microondas, no tratamento da hemorragia uterina grave. Os resultados dessa revisão mostram que a ablação endometrial com as técnicas de primeira e segunda geração são alternativas à histerectomia para o tratamento da hemorragia uterina grave, com poucas complicações e rápido período de recuperação. Os custos são mais baixos de início, mas desaparecem ao longo do tempo. Embora nenhum ensaio clínico tenha sido realizado para comparar técnicas de segunda geração e histerectomia, parece razoável assumir que as técnicas de segunda geração são alternativas à histerectomia. Existem poucas diferenças entre os resultados das técnicas de primeira e segunda geração, incluindo sangramento, satisfação, medidas de qualidade de vida e necessidade de repetir o procedimento. A histerectomia é mais cara e com mais eventos adversos e mesmo se levar em conta a necessidade de repetir os procedimentos realizados pelas técnicas de primeira ou segunda geração, 11

12 essa diferença de custos desaparece ao longo do tempo. A análise econômica sugere que as técnicas de segunda geração são mais custo-efetivas que as de primeira geração. As técnicas de primeira geração estão associadas a poucos eventos adversos, quando comparados a histerectomia, e há evidências em favor das técnicas de segunda geração de maior segurança que as de primeira geração. O balão térmico parece ser adequado para poucas mulheres, considerando as restrições ao procedimento, tais como tamanho do útero e anormalidades patológicas. O custo utilidade para histerectomia versus técnicas de ablação endometrial está dentro da média, considerada pelos tomadores de decisão como aceitável. JOHNSON & JOHNSON PRODUTOS PROFISSIONAIS LTDA CNPJ: / Autorização: Produto: CATETER BALAO PARA SISTEMA TERAPIA UTERINA THERMACHOICE* Registro: Processo: /98-40 FABRICANTE : Gynecare, Inc. - ESTADOS UNIDOS Origem do Produto DISTRIBUIDOR : Gynecare, Inc. - ESTADOS UNIDOS Vencimento do Registro: 30/3/2009 XI Considerações finais: No tratamento da hemorragia uterina disfuncional grave, a ablação endometrial por balão térmico é uma opção comparada às técnicas de primeira geração e histerectomia. A ablação térmica por balão parece ser adequada para mulheres com prole definida, cavidade uterina menor que 12 cm e sem anormalidades na arquitetura do útero. Os ensaios clínicos que avaliaram essa técnica apresentaram falhas metodológicas tais como perda de seguimento, tamanho pequeno da amostra e 12

13 viés de seleção. Mesmo assim, na literatura pesquisada, essa técnica foi considerada segura e efetiva. Não houve superioridade quando comparada a outros procedimentos já praticados. A análise de custo-efetividade desenvolvida em estudos no exterior, talvez não se aplique à realidade brasileira, pelo alto custo do equipamento em nosso meio. O procedimento não faz parte do Rol da ANS, assim permanece sem cobertura pelas operadoras de plano de saúde. XII Parecer do GATS: [ ] Parecer favorável [X] Parecer não favorável [ ] Parecer inconclusivo pendência de dados para análise XIII Referências Bibliográficas: 1. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, n 4, Oxford: Update Software. 2. Lethaby A, Hickey M, Garry R. Técnicas de destrucción endometrial para la menorragia.(cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, n.4, Oxford: Update Software. 3. Busfield RA, Farquhar CM, Sowter MC, Lethaby A, Sprecher M, Yu Y, et al. A randomised trial comparing the levonorgestrel intrauterine system and thermal balloon ablation for heavy menstrual bleeding. BJOG 2006;113(3): Loffer FD, Grainger D. Five-year follow-up of patients participating in a randomized trial of uterine balloon therapy versus rollerball ablation for treatment of menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9(4): Van Zon-Rabelink IA, Vleugels MP,.Merkus HM, De Graaf R. Efficay and satisfaction rate comparing endometrial ablation by rollerball electrocoagulation to uterine balloon thermal ablation in a randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114(1):

14 6. Brown PM, Farquhar CM, Lethaby A, Sadler LC, Johnson NP. Costeffectiveness analysis of levonorgestrel intrauterine system and thermal balloon ablation for heavy menstrual bleeding. BJOG 2006;113(7): National Institute for Clinical Excellence-NICE-. Heavy menstrual bleeding. Jan Acesso em: 4 out Disponível em: 8. National Institute for Clinical Excellence-NICE. Fluid-filled thermal balloon and microwave endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Abr Acesso em: 4 out Disponível em: 9. Garside R, Stein K, Wyatt K, Round A, Price A. The effectiveness and costeffectiveness of microwave and thermal balloon endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: a systematic review and economic modelling. Health Technol Assess 2004;8(3): Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gynecare Thermachoice : instruções de utilização. Acesso em 4 out Disponível em: 14

15 XIV Anexos: Anexo 1 Resumo consolidado dos trabalhos selecionados Autor Desenho de estudo J Majoribanks 1 Revisão Sistemática The Cochrane Library; última atualização Dezembro 2005 N e estratificação do N 821 grupo Tratamento cirúrgico:411 Tratamento Medicamentoso:4 10 Intervenção Tratamento cirúrgico: Histerectomia, técnicas de primeira geração e segunda geração versus implante de dispositivo intrauterino de levonorgestrel Desfechos avaliados Qualidade de vida; índice de satisfação com o tratamento; Taxa de redução do sangramento menstrual Conclusão do estudo A ressecção endometrial é mais efetiva que tratamento oral e causa poucos eventos adversos. Implante de dispositivo intra-uterino, histerectomia ou ablação endometrial por qualquer técnica em um ano não mostram diferença estatística na taxa de satisfação ou qualidade de vida, apesar dos eventos adversos serem estatisticamente menores com as técnicas de primeira e segunda geração. A Lethaby - Revisão Sistemática The Cochrane Library; última atualização em Agosto 2005 N=3285 Técnicas de primeira geração versus técnicas de segunda geração Redução do volume de sangramento (amenorreia), taxa de satisfação e de complicações. As taxas de satisfação e redução da menorragia foram semelhantes, porém as técnicas de segunda geração são mais simples e mais rápidas de se realizar. RA Busfield Ensaio Clínico Randomizado BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology Franklin D. Loffer Ensaio Clínico Randomizado The Journal of American Association of Gynecologic Laparoscopists N=79 Dispositivo intrauterino levonorgestrel:40 versus Ablação por balão térmico;39 N=255 Balão Térmico: 131 rollerball:124 Implante do dispositivo intrauterino e ablação endometrial por balão térmico Ablação endometrial por balão térmico versus ablação por rollerball Medidas da perda sanguínea menstrual, através do escore de Higham, qualidade de vida, taxa de satisfação e sintomas menstruais, em 3,6,12 e 24 meses Avaliação do sangramento, satisfação do paciente, índice de dor pélvica, necessidade de repetir o procedimento, taxa de sucesso ou necessidade de histerectomias Em 12 e 24 meses de seguimento, houve redução no escore de Higham com significado estatístico para mulheres submetidas ao tratamento com dispositivo intrauterino com levonorgestrel. Os resultados das taxas de satisfação ou qualidade de vida foram semelhantes. Os resultados foram comparáveis em todos os desfechos avaliados em 5 anos. 15

16 Anexo2 - Análise do Impacto Financeiro: Custo do Balão Térmico: DESCRIÇÃO DOS PRODUTOS Cateter Balão de silicone, geração III, para Tratamento Definitivo da Menorragia Thermachoice CÓDIGO PREÇO TCO33 R$ 2.490,00 16