O trauma abdominal fechado tem grande importância em emergência médica devido a grande quantidade de acidentes de trânsito. O diagnóstico por imagem

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1 O trauma abdominal fechado tem grande importância em emergência médica devido a grande quantidade de acidentes de trânsito. O diagnóstico por imagem ocupa papel fundamental no diagnóstico, prognóstico e orientação para o tratamento no trauma abdominal fechado devido a melhor qualidade e rapidez fornecido pelos exames de ultrasom e tomografia computadorizada. O Rx simples do abdome com o paciente em pé e deitado e a tomografia computadorizada têm papel fundamental para o diagnóstico de perfuração de víscera oca, enquanto que o ultra-som apresenta dificuldade para este diagnóstico. 1

2 O paciente politraumatizado deve ser atendido, examinado, estabelecendo-se as prioridades de socorro médico, como assistência a respiração, nível pressórico, controle do sangramento, etc. Exames subsidiários como a dosagem de hemoglobina e hematócrito no início do atendimento são muito importantes para se avaliar a quantidade de sangue perdida, e seu controle posterior para se avaliar possível continuidade ou parada do sangramento. O exame radiológico das regiões traumatizadas é muito importante. Para citar um exemplo, a fratura de arcos costais inferiores no lado direito ou esquerdo está associada com rotura do figado ou do baço em 50% dos casos. A fratura da bacia pode estar associado a sangramento incoersível local ou para o abdome. O ultra-som é um método rápido, prático, de alta sensibilidade e deve ser o primeiro exame por imagem no trauma abdominal fechado para se pesquisar líquido livre na cavidade abdominal devendo ser realizado rapidamente na sala de emergência quando o paciente está instável. Sua presença indica sangramento quando associado a queda do hematócrito. A ascite pode dar resultado falso positivo, e pequenas quantidades de sangue pode dar falso negativo. O ultra-som não é um bom método para avaliar rotura de órgãos e, portanto não deve ser utilizado para este fim. O exame feito nestas condições fica um pouco prejudicado porque os aparelhos portáteis não tem a mesma acuidade dos aparelhos mais sofisticados dos serviços de ultra-som, mas para a pesquisa de líquido livre na cavidade são muito bons. A tomografia computadorizada é o método de diagnóstico por 2

3 A pequisa de líquido nos recessos abdominais deve ser realizada de rotina porque o sangue se coleta nestes sítios delimitados pelos ligamentos. Assim, devem ser visualizados os espaços sub-frênicos, subhepático, goteiras parieto-cólicas e para-vesicais. A fratura de arcos costais inferiores é indicativo forte de rotura do fígado ou do baço. Sinais de trauma lombar com hematoma ou saliência no local pode indicar rotura renal. O deslocamento de órgão oco abdominal indica hematoma ou coleção deslocamento este órgão. O aumento do espaço entre as alças intestinais pode indicar sangue ou hematoma entre elas ou isquemia das mesmas com espessamento das paredes por edema e/ou hematoma. 3

4 A avaliação do grau de lesão só é possivel pelo exame de tomografia computadorizada com contraste via oral e via venosa. O exame pela tomografia helicoidal é mais preciso que o exame de tomografia convencional. Lembramos que este exame só deve ser realizado quanto o paciente estiver estável. O ultra-som, eventualmente, pode detectar lesões dos órgãos, mas tem acuidade baixa para isto, só devendo ser utilizado para a pesquisa de líquido livre, ou seguimento de lesão já conhecida, evitando o uso repetitivo da tomografia. Quando a lesão é intra-parenquimatosa ou sub-capsular é classificada em lesão leve, e dependendo das condições, pode ser feita opção pelo tratamento conservador com seguimento continuado. Quando a lesão se estende da periferia ao hilo do órgao, a lesão é grave, porque indica lasceração do órgão e lesão dos vasos do hilo, sendo de indicação cirúrgica. 4

5 Os ligamentos e recessos mostrados acima são muito importantes porque delimitam ou localizam as coleções. Devem ser estudados com atenção nos exames de imagem, desde o rx simples do abdome até a tomografia computadorizada. 5

6 As goteiras parieto-cólicas direita ou esquerda são os espaços entre as paredes abdominais e os colons direito ou esquerdo. O sangue pode se coletar nestes espaços afastando o colon meteorizado da parede, como demosntrado acima. A rotura hepática dá sangramento para a goteira parieto-cólica direita e a rotura do baço na goteira esquerda. 6

7 A radiografia da pelve sem e com contraste na bexiga mostram a imagem de um cachorro com orelhas. Estas imagens em orelhas incicam coleções de sangue na pelve. É um exemplo de coleção de sangue no recesso pélvico-abdominal em um paciente com trauma do abdome. 7

8 O intestino delgado cheio de líquido pode simular coleções abdominais, principalmente se estas alças se interpoem nas goteiras parietocólicas alargando-as. As massas ovarianas e os divertículos da bexiga podem dar imagens que simulam coleções no abdome inferior, principalmente se elas forem císticas. Quando o paciente tem ascite e sofre um trauma abdominal, a ultra-sonografia não consegue definir a diferença entre sangue e líquido ascítico. Quando o sangramento é recente a tomografia pode fazer este diagnóstico diferencial pela medida da densidade do líquido, mas quando o sangramento não é recente, o sangue pode se tornar tão hipodenso quando o líquido ascítico, não permitindo sua diferenciação. O derrame pleural pode simular coleção sub-diafragmática ocasionando erro pela ultra-sonografia ou pela tomografia computadorizada. 8

9 Conforme já foi citado acima, uma alça intestinal do delgado cheia de líquido interposta na goteira parieto-cólica pode simular coleção de líquido neste espaço. 9

10 Na figura acima vemos que existe derrame pleural direito e ascite separados pelo diafragma. 10

11 As coleções de líquido na cavidade peritonial não dá apagamento das linhas de gordura do psoas e dos rins porque estas estruturas são retroperitoniais. Para haver apagamento destas linhas é necessário que a coleção esteja no retroperitônio junto destas estruturas. 11

12 Na figura acima vemos coleções de líquido entre a parede abdominal e fígado no lado direito e baço no lado esquerdo. Sabemos que estas coleções representam sangue pela medida da densidade na tomografia. A densidade do sangue fresco extravazado na cavidade abdominal é de 50 a 60 UH (unidade Hounsfied). 12

13 O espessamento das paredes das alças intestinais visto na tomografia pode ocorrer tanto por líquido interposto entre estas alças ou pela lesão intrínseca das mesmas. Neste caso pudemos ver sangue coletado entre estas alças intestinais e na goteira parieto-cólica direita. 13

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15 freqüência. O baço é o órgão que sofre lesão por traumatismo com maior As lesões como hematoma ou lesões intraparenquimatosas ou sub-capsulares são classificadas como lesão leve, e portanto, passíveis de tratamento conservador, desde que seja feito um seguimento e controles rigorosos. As lesões que atingem o órgão de um lado ao outro, ou quando há sinais de isquemia, indicam lasceração do órgão ou dos vasos do hilo, sendo classificadas como lesão grave, de indicação cirúrgica para o tratamento. 15

16 A radiografia simples do abdome tem grande importância no diagnóstico de rotura do baço porque pode mostrar fratura de arcos costais inferiores no lado esquerdo, altamente sugestivo de que haja lesão no baço, ou o afastamento do estômago ou alças intestinais pelo hematoma do próprio órgão ou na região peri-esplênica. No caso presente existe rotura do baço com grande hematoma peri-esplênico afastando rechaçando o estômago e ângulo esplênico do colon em direção a linha média, e ainda a fratura de arco costal na região. 16

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18 Nesta caso o paciente sofreu trauma sobre a região esplênica, e a tomografia computadorizada, com contraste intravenoso e via oral mostra coleção hipodensa sub-capsular esplênica, representando hematoma subcapsular. Como a lesão, embora grande, está restrita ao órgão é considerada lesão leve. Às vezes é difícil se definir se o hematoma é sub-capsular ou periesplênico. Somente quanto conseguimos visualizar a cápsula esplênica, como neste caso, podemor fazer esta definição. A coleção aparece hipodensa, no caso presente, porque o exame foi realizado com contraste intravenoso. A parte vascularizada do baço está mais branca devido o realce pelo contraste e, como a coleção não é vascularizada, aparece com área hipodensa (mais escura) em relação com o parênquima esplênico. Se o exame tivesse sido realizado sem o contraste intravenoso, o baço e o hematoma seriam isodensos (com a mesma densidade), e portanto, o hematoma não seria visualizado. 18

19 Neste caso, o exame foi realizado sem contraste intravenoso e, vemos que o hematoma é recente, aparecendo hiperdenso (mais branco) em relação com o parênquima esplênico. Se o exame fosse realizado somente com contraste intravenoso este hematoma não teria sido visto porque o parênquima realçado pelo contraste seria isodenso (mesma densidade) com o hematoma. Portanto, é necessário que o exame seja realizado nas fases sem contraste e com contraste intravenoso para que não haja erro diagnóstico pela não visualização de lesões. 19

20 Neste caso houve rotura transversa do baço que se estende da periferia até o hilo representando uma lesão esplênica grave. Nestes casos ocorre laceração dos vasos do hilo com intenso sangramento, e portanto, o tratamento é cirúrgico de urgência. A faixa transversa hipodensa (seta) representa um hematoma na área de rotura do baço. 20

21 Neste caso temos uma rotura transversa grave do baço representada nesta tomografia como uma faixa hiperdensa. Esta faixa (seta) representa extravazamento de contraste na área da rotura 21

22 Neste caso existe rotura do baço com hematoma sub-capsular e extravazamento peritonial. 22

23 Neste caso, a tomografia computadorizada foi realizada com contraste intravenoso, e mostra estensa faixa hipodensa transversal no baço (seta), que foi interpretada como rotura e hematoma intraparenquimamtoso. A cirurgia não mostrou rotura do baço, mas apenas lasceração de vasos do hilo esplênico com isquemia e falta de irrigação na região interpretada como rotura. A lesão vascular impede o realce pelo contraste na região isquêmica, aparecendo como faixa hipodensa, simulando rotura com hematoma. É caso de falso positivo na tomografia, porém a tomografia serviu para demonstrar que havia lesão importante local o que indicou a cirurgia para este paciente. 23

24 Na ultra-sonografia o sangue muito recente aparece como coleção hipodensa (preta), como neste caso (setas). Após 2 ou 3 horas o sangue aparece mais ecogênico (branco), podendo ser confundido com a ecogenicidade do parênquima esplênico, não permitindo a visualização da lesão, causando erro diagnóstico. Com o passar do tempo esta coleção volta a tornar-se hipodensa (preta). Este é um dos motivos pelos quais o ultra-som não é um bom método para o diagnóstico de lesão de órgãos. 24

25 A rotura do baço pelo ultra-som pode ser vista como aumento da área esplênica, sem definição da lesão, indicando hematoma sub-capsular, intraparenquimatoso ou peri-esplênico. A heterogeneidade do parênquima esplênico tambem pode indicar lesão do órgão, ou grande hematoma ou lesão do pedículo vascular com isquemia do baço. A deformidade do órgão, como abaulamentos de contornos, pode indicar uma lesão esplênica, mesmo que não a identifiquemos. 25

26 capsular). A associação de lesões do fígado e baço é freqüente. Neste caso vemos uma lesão leve do baço (hematoma sub- No fígado existe lesão grave com lasceração do hilo a periferia e sangramento com extravazamento de contraste na área do hematoma e nas fendas da lasceração (setas). As áreas mais escuras indicam hematoma mais antigo, e as áreas muito brancas indicam extravazamento de contraste, o que está ocorrendo pelo sangramento que está ocorrento neste momento do exame. 26

27 A radiografia simples pode mostrar apenas aumento do tamanho do órgão com rechaço de vísceras ocas meteorizadas quando o hematoma é intraparenquimatoso ou peri-hepático. Quando ocorre hemorragia na cavidade peritonial podemos ver o alargamento da goteira parieto-cólica direita e o cachorro com orelhas na pelve. Somente quanto o sangramento é muito grande é que podemos ver o afastamento das alças intestinais ou o alargamento da goteira parieto-cólica esquerda. 27

28 Neste caso houve lasceração com fígado com hematoma subhepático rechaçando o colon para baixo e para a linha média, e alargamento da goteira parieto-cólica direita pela coleção de sengue neste local. O apagamento da linha de gordura peri-visceral do fígado tambem é um sinais indireto de hemorragia para a cavidade peritonial. A fratura de costelas inferiores ocorre em 50% dos casos de rotura hepática. 28

29 Neste caso a radiografia simples do abdome mostra a imagem do cachorro com orelhas na região pélvica, devido coleção de sangue na cavidade peritonial por rotura do fígado em trauma abdomina fechado. 29

30 O hematoma ou coleção de sangue no interior do parênquima hepático contrastado costuma ser hipodenso (escuro) como na imagem acima (seta). Exceção é feita no fígado com infiltração gordurosa onde a lesão pode não ser visível. Neste caso trata-se de lesão classificada como leve, e o sangramento está estabilizado, pois não existem áreas hiperdensas no interior do hematoma hipodenso. 30

31 Na figura acima notamos que houve rotura do fígado, mas os hematomas são sub-capsulares, portanto a lesão deve ser classificada como leve. estabilizada. Em A nota-se coleção hipodensa sub-capsular hepática Em B nota-se hematoma arredondado, sub-capsular hepático, porém existem áreas hipodensas (mais antigas) e, área hiperdensa que representa re-sangramento. Note-se que nesta última lesão existe rotura da cápsula hepática com pequeno hematoma extra-capsular. Neste caso como a lesão extrapola os limites do órgão e existe re-sangramento a lesão deve ser classificada como grave. 31

32 A ultra-sonografia apesar de não ser bom método para o diagnóstico de lesão de órgãos abdominais, eventualmente pode mostrar lesões. Para o fígado valem os mesmos aspectos já descritos para o baço para o aspecto sonográfico das lesões. Neste caso podemos ver coleções de líquido no interior do parênquima hepático e sub-capsular. Portanto a lesão deve ser classificada como leve. Porém, para uma opção entre o tratamento conservador ou cirúrgico, é imprescidível que seja realizada a tomografia computadorizada com contraste. Pois este método é muito mais preciso para a classificação das lesões de vísceras sólidas e para visualização de lesões associadas. 32

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34 A ultra-sonografia e tomografia computadorizada podem detectar líquido ao redor do fígado. Neste caso, a tomografia computadorizada mostra que houve rotura da parede da vesícula biliar com extravazamento de bile peri-vesicular para a cavidade. Note-se que o líquido peri-vesicular tem a mesma densidade daquele do interior da vesícula. 34

35 Neste caso a tomografia computadorizada realizada com contraste intravenoso mostra coleção de líquido com baixa densidade (mesma da bile) na região sub-capsular hepática, representando um biloma subcapsular. 35

36 O sangue no interior das vias biliares é hiperdenso (mais branco) que a bile. Neste caso a tomografia computadorizada mostra áreas hiperdensas no interior do parênquima hepático e conteúdo vesicular com densidade de contraste, representando sangue no interior da vesícular biliar devido o sangramento para dentro das vias biliares intra-hepáticas (hemobilia). 36

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44 Na radiografia simples, o pneumoperitônio indica perfuração de víscera oca. A radiografia deve ser realizada com o paciente em pé, devendo ser incluidas as cúpulas frênicas. Deve ser realizada a radiografia simples do tórax incluindo as cúpulas frênicas, porque esta radiografia é feita com técnica com bom contraste entre o ar com as partes moles do abdome e diafragma. A radiografia com técnica para abdome pode ser muito penetrada para se visualizar o ar pulmonar e peritonial separados pelo diafragma, que é uma fina lâmina como visto neste exame. Devem ser realizadas as radiografias do abdome com o paciente em pé e deitado para se avaliar aquela região. 44

45 Quando o paciente não pode ficar em pé, as radiografias do abdome podem ser realizadas com ele deitado. Neste caso o pneumoperitônio é visualizado pelo sinal de Riegler. Neste sinal podemos visualizar a parede intestinal como uma fina linha delineada pelos gases internos e externos da alça intestinal. Normalmente não conseguimos ver a parede da alça intestinal, porque somente vemos o gás no seu interior, e a parede da alça intestinal se confunde com as partes moles locais. Como substitutas da radiografia com o paciente em pé podemos realizar as radiografias com o paciente em decúbito lateral direito, ou esquerdo, ou em decúbido dorsal, com raios horizontais. 45

46 Para o diagnóstico de pequenos pneumoperitônios fazemos a radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Nesta radiografia, pequenas quantidades de gás podem ser visualizados entre a parede lateral direita do abdome e o fígado. Estas pequenas quantidades de gás não são visualizadas embaixo das cúpulas frênicas na radiografia com o paciente em pé, ou na radiografia em decúbito dorsal. É importante que o Médico assistente do paciente tenha em mente estes conhecimento, para insirtir neste diagnóstico quando o paciente tem clínica sugestiva de pneumoperitônio. Nestes casos temos que realizar a radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, nas quais, pequenas coleções de até 0,5ml de gás podem ser visualizadas entre a parede abdominal direita e o fígado (seta). Hoje a tomografia computadorizada é bastante sensível para se diagnosticar gás for a das vias digestivas. 46

47 Radiografias em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais demosntrando pneumoperitônio pequeno e grande. 47

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49 Na perfuração retroperitonial do duodeno pode extravasar ar, sangue, enzimas digestivas e alimentos para esta região. Um sinal muito importante e diagnóstico é a presença de ar delimitando o rim direito e a região inferior do fígado. Este ar está preso nesta região, e portanto, não se move com a mudança de decúbito. outras lesões. O ar no retroperitônio do lado esquerdo é muito raro, e indica Neste casos devemos fazer radiografias com contraste iodado via oral ou tomografia computadorizada com contraste iodado via oral para se detectar extravasamento do contraste. 49

50 Neste caso vemos gás delineando o rim direito (seta) devido a perfuração do duodeno. 50

51 Na figura A mostra seriografia contrastada do estômago e duodeno com hematoma da parede duodenal visto indiretamente pelo alargamento do arco duodenal e estreitamento da luz (seta). Na figura B temos o esquema mostrando o hematoma da parede interna do arco duodenal com estreitamento da luz e alargando o arco duodenal (seta). 51

52 Neste caso temos um grande hematoma da parede duodenal que dissecou suas camadas dando estreitamento da luz e alargamento em toda segunda e terceira porções. Note-se que o bulbo duodenal está comprimido pelo hematoma da parede. 52

53 A tomografia computadorizada com contraste via oral mostra o acentuado espessamento das paredes da terceira porção do duodeno com uma fina camada de contraste na sua luz (setas). Neste caso o rim esquerdo também foi traumatizado apresentando-se como grande massa não contrastada que representa o hematoma local. 53

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56 A tomografia computadorizada é mais sensível que as radiografias simples do abdome para detecção de gás atípico. As imagens devem ser vistas com janela bastante aberta, onde as partes moles fiquem bem brancas. Isto ressalta a imagem dos gases. Lembramos que nas perfurações para o retroperitônio o gas fica fixo, não se modificando com a mudança de posições do paciente. Quando a perfuração se faz para a cavidade peritonial o gás se coleta nas porções mais altas, se movendo com a mudança de posição. hidro-aéreos. Quando existe gás e líquido numa coleção aparecem os níveis 56

57 Na tomografia de um paciente com perfuração do jejuno vemos a parede das alças espessadas devido a presença de líquido entre as mesmas, e pequena quantidade de contraste extravasado no flanco esquerdo 57

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60 Quando a perfuração do colon ocorre nos segmentos retroperitoniais o gas fica fixo no retroperitônio como neste caso (setas). Quando a perfuração ocorre nos segmentos intraperitoniais o pneumoperitônio é livre na cavidade peritonial. 60

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63 A radiografia simples do abdome pode mostrar gás na parede da alça que se apresenta como imagem linear curvilínea (setas). Este gas na parede intestinal é chamado enfisema intestinal, indica necrose da alça com penetração de gas nas paredes ou processo infeccioso (colite enfisematosa). 63

64 A laceração do mesocolon ou do mesentério pode dar lesão vascular com isquemia da alça nutrida por este vaso com posterior cicatrização fibrótica, retração, estreitamento ou obstrução da luz (seta). 64

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