MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

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1 41 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE PRORN SEMCAD JOÃO BORGES FORTES FILHO INTRODUÇÃO A retinopatia da prematuridade (ROP), doença já conhecida há mais de 50 anos nos países com baixa mortalidade perinatal, vem assumindo nos últimos anos, proporções epidêmicas em inúmeros outros países cujas economias estão em processo de desenvolvimento. Esse fato vem ocorrendo em função da melhoria dos cuidados pré-natais e de perinatologia que têm possibilitado melhores índices de sobrevivência entre nascidos prematuros de muito ou de extremo baixo peso. A ROP é uma doença que pode causar cegueira irreversível em sua evolução natural, mas pode ser prevenida durante o período de internação do bebê nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A ROP, como doença causadora de cegueira gera um elevado também, todo o desenvolvimento cognitivo e psicomotor da criança afetada. 1-3 Neonatologia, houve um aumento da sobrevivência de prematuros de extremo baixo peso nos últimos anos (PEBP: nascidos com peso igual ou inferior a gramas) de 8% para em torno de aumento da prevalência da ROP nesses países emergentes, o que se chamou de uma terceira epidemia da ROP. LEMBRAR Desde os anos 80, a ROP é considerada uma das maiores causadoras de cegueira infantil também nos países de economia ascendente, dentre os quais, o Brasil. 4-6

2 42 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE OBJETIVOS conhecer os aspectos mais atuais relacionados a esses temas; detectar as crianças nascidas nos grupos de risco; conhecer os principais fatores de risco para o surgimento da doença; ajudar a contribuir para diminuir a incidência da cegueira pela ROP no Brasil.

3 ESQUEMA CONCEITUAL O uso do oxigênio como terapia neonatal e a ocorrência da retinopatia da prematuridade 43 PRORN SEMCAD Patogênese da retinopatia da prematuridade e sua relação com o VEGF e com o IGF-I Principais fatores de risco para o surgimento da retinopatia da prematuridade e os estadiamentos da retinopatia da prematuridade Mapeamento da extensão da doença no fundo de olho Conceito de doença plus Tratamento da retinopatia da prematuridade prematuridade A baixa visão em decorrência da retinopatia da prematuridade Incidência e prevalência da retinopatia da prematuridade no Brasil Medidas preventivas para diminuir ou prevenir a cegueira pela retinopatia da prematuridade da prematuridade a partir de exames em centro de neonatologia A oxigenoterapia e a retinopatia da prematuridade que está em risco para a retinopatia da prematuridade? da prematuridade que necessite de tratamento? Qual o tratamento ideal para a retinopatia da prematuridade? tratamento falhar? Como tentar evitar a retinopatia da prematuridade controlando melhor os fatores de risco nos prematuros? Caso clínico Conclusões

4 44 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE ASPECTOS GERAIS RELACIONADOS À DOENÇA E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA A ROP foi descrita inicialmente por Terry, em 1942, em Boston (USA), em uma época quando a que coincidiu com o início da Neonatologia. posteriormente ao cristalino (Figura 1), causando cegueira bilateral em crianças nascidas prematuras. Ele denominou a doença (FRL) e descreveu, entre 1942 e 1945, um total de 117 casos de cegueira entre prematuros sobreviventes. 7;8 Figura 1 por detrás do cristalino ainda transparente). Fonte: Arquivo de imagens do autor. Uma década depois, a FRL era a maior causa de cegueira entre crianças em todos os países industrializados, tendo Silverman estimado que, entre 1943 e 1953, mais de crianças 9 LEMBRAR Todo o conhecimento inicial sobre as alterações oculares que levavam nascidos de pacientes com FRL falecidos posteriormente. As descrições corresponderam ao À medida que novos conhecimentos sobre a patogênese da doença foram acumulando-se, o termo FRL foi gradualmente abandonado, e a nova terminologia retinopatia da prematuridade foi apresentada por Health, 10 de fundo de olho (FO) conhecido como oftalmoscópio binocular indireto (OBI) (Figura 2), que anatomicamente impossíveis de serem examinadas in vivo

5 45 PRORN SEMCAD Figura 2 Oftalmoscópio binocular indireto. Fonte: Arquivo de imagens do autor. O USO DO OXIGÊNIO COMO TERAPIA NEONATAL E A OCORRÊNCIA DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A associação entre a ROP e o uso do oxigênio foi evidenciada quase que simultaneamente por Campbell, na Austrália, em 1951, 11 e por Crosse e Evans, na Inglaterra, em Esses trabalhos, de que a ROP estivesse controlada. Esse período, em que ocorreu uma diminuição real nos casos de cegueira pela doença, coincidiu, também, com maior mortalidade ou aumento das comorbidades entre os nascidos pré-termo sobreviventes. Cross estimou, em 1973, que, para pré-termo nos Estados Unidos. 13 primeira epidemia da ROP. 14 No período entre 1960 e 1970, ocorreu uma maior liberação ao uso do oxigênio nas UTINs e, novamente, apareceram muitos casos da doença, coincidindo com um aumento importante na segunda epidemia da ROP terceira epidemia da ROP. Essa entidade passou a ser considerada a maior causadora de cegueira infantil em todos os países desenvolvidos, bem como nos países de economia em crescimento em função de um aumento acentuado na sobrevivência de pré-termos de muito baixo alcançada entre os PEBPs

6 46 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE 1. I. A ROP foi descrita inicialmente por Terry, em 1942, em uma época em que a sobrevivência de um bebê nascido prematuro era um fato ainda raro. sanguíneos justapostos posteriormente ao cristalino, causando cegueira bila- retrolental (FRL). III. Nos anos 50, a FRL era a maior causa de cegueira entre crianças em todos Quais estão corretas? A) Apenas I. B) Apenas II. C) Apenas III. D) Todas. A) trabalhos na década de 50, sugerindo que o uso indiscriminado do oxigênio logo um efeito imediato em todo o mundo. - como a primeira epidemia da ROP. D) no período entre 1960 e 1970, ocorreu uma maior liberação ao uso do oxigênio nas UTINs e, novamente, apareceram muitos casos da doença, coincidindo com um aumento importante na sobrevivência de prematuros. Esse período

7 47 PRORN SEMCAD PATOGÊNESE DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE E SUA RELAÇÃO COM O VEGF E COM O IGF-I LEMBRAR uma entidade congênita ou hereditária foi demonstrado desde as primeiras descrições, quando Terry avaliou que recém-nascidos pré-termo (RNP) com FO normal ao nascimento desenvolveram FRL alguns meses depois. William e Ella Owens, a partir de 1948, examinaram, por oftalmoscopia direta, mensalmente, desde o nascimento até a idade de 6 meses, um grupo com mais de 200 RNPs e não encontraram caso previamente normais. Esses autores notaram as progressivas alterações na aparência dos vasos 18 LEMBRAR Durante o nasal completa-se ao redor da 32ª semana de idade gestacional (IG), ao passo que ocorre uma interrupção no processo da vasculogênese natural retiniana em função do nascimento prematuro. A ocorrência da ROP está relacionada com o fator de crescimento do endotélio vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF), regulado pelo oxigênio, e com fatores não regulados pelo oxigênio, como o fator de crescimento insulin-like-i (insulin-like growth factor-i, IGF-I). O IGF-I é necessário para o. Esse fator, posterior da ROP.

8 48 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE LEMBRAR O período de duração do IGF-I baixo, medido no soro do nascido pré-termo, poderia relacionar-se com a gravidade da doença situação de que desencadeia vasoconstrição, obliteração vascular, isquemia periférica e de tempo, causa e o aparecimento das demais complicações da ROP. 23 pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ), variando entre 60 a 100mmHg, muito mais elevada do que a que se processa intraútero, ao redor de 30mmHg. inadequada da retina, que ocorre em 2 fases diferentes em pré-termos de baixo peso de nascimento (PN), cujas retinas ainda são imaturas, pela baixa IG ao nascimento. Em pacientes que vão desenvolver a ROP, o crescimento dos vasos retinianos periféricos torna-se fase 1 da ROP). A fase proliferativa da doença (fase 2 da ROP) dá-se em função dessa isquemia. A extensão total da falta de perfusão da retina na fase inicial da ROP parece determinar O VEGF é um potente fator angiogênico necessário para o crescimento normal dos vasos Conforme da retina (fase 2 da ROP). A inibição do VEGF, nessa fase, não previne, porém, completamente a 24 LEMBRAR A primeira relação do IGF-I com a ROP foi demonstrada quando se determinou que esse fator controlava a ativação máxima do VEGF mediada pela via de sobrevivência das células endoteliais.

9 Hellström e colaboradores demonstraram que níveis muito baixos de IGF-I preveniram a ativação in vitro da proteína cinase-b, criticamente envolvida na manutenção da sobrevivência celular endotelial. Outros autores examinaram o efeito do IGF-I na sobrevivência de células endoteliais retinianas a altos níveis de glicose e observaram que o IGF-I protegeu essas células da apoptose. Esses achados explicam como a perda de IGF-I pode causar a ROP, prevenindo a sobrevivência normal das células endoteliais PRORN SEMCAD Hellström e colaboradores demonstraram que em prematuros pareados por IG ao nascimento, desenvolveram ROP do que naqueles que não a desenvolveram. A) a ROP está relacionada com o VEGF, fator angiogênico regulado pelo oxigênio, e com o IGF-I, fator angiogênico não regulado pelo oxigênio. B) a ROP está relacionada com o VEGF, fator angiogênico não regulado pelo oxigênio. C) a ROP está relacionada com o IGF-I, fator angiogênico regulado pelo oxigênio. elevados de IGF-I. uma entidade congênita ou hereditária. C) a ROP pode surgir quando ocorre uma interrupção no processo da vasculogênese natural retiniana em função do nascimento prematuro. retiniana.

10 50 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE 7. Marque verdadeiro (V) ou falso (F) sobre a patogênese da ROP. inadequada da retina, que ocorre em 5 fases diferentes em pré-termos de baixo peso de nascimento, cujas retinas ainda são imaturas, pela baixa IG ao nascimento. B) ( ) Em pacientes que vão desenvolver a ROP, o crescimento dos vasos ferativa da doença dá-se em função dessa isquemia. C) ( ) A extensão total da falta de perfusão da retina na fase inicial da ROP cegueira irreversível. D) ( ) O VEGF é um potente fator angiogênico necessário para o crescimento normal dos vasos sanguíneos, mas está, ao mesmo tempo, associado PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA O SURGIMENTO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Nem todos os RNPs, porém, desenvolvem a ROP, pois existem muitos fatores que poderiam desencadear o aparecimento de suas graves complicações. 25 Diferentes causas, tanto pré quanto nascidos pré-termo, tais como: infecção viral ou bacteriana primária ou transmitida pela mãe ao RNP; anoxia, anemia, hipercapnia. Muitos fatores de risco (FR) para o surgimento da ROP têm sido estudados ao longo dos últimos 50 anos. Entre eles, a imaturidade geral e a debilidade do estado físico da criança, o baixo peso ao nascer e o uso prolongado de oxigenoterapia têm sido os mais consistentemente relacionados com o surgimento da doença. De um modo um pouco mais inconsistente, outros fatores também foram relacionados com o surgimento da ROP. São eles: uso materno pré-natal de esteroides e betabloqueadores; uso de corticoides, indometacina, surfactante e eritropoetina;

11 situação de gemelaridade; necessidade de tratamento do ducto arterial; presença de hemorragia intracraniana; descontrole sobre a oxigenoterapia; apneias recorrentes; transfusões sanguíneas; imunossupressão; presença concomitante de infecções; 51 PRORN SEMCAD sofrer toxicidade tecidual pela maior liberação do oxigênio na retina O (GP é modernamente considerado um FR para o surgimento da ROP. Hall e colaboradores, em 1995, relataram que um baixo GP foi associado com a severidade da ROP em 4 sobreviventes de um nascimento de quíntuplos, com idênticas IGs e semelhante PN. 29 Holmes e Düffner, em 1996, demonstraram que ratos submetidos a um retardo de crescimento 30 Wallace e colaboradores, em 2000, sugeriram que o GP abaixo de 50% sobre o PN nas primeiras 6 semanas de vida poderia indicar um importante risco para o aparecimento da ROP em suas formas mais que desenvolveram ROP (estadiamentos 3 ou mais), quando comparadas com as crianças sem ROP ou com ROP discreta (estadiamentos 1 ou 2). 31 Allegaert e colaboradores, em 2003, documentaram características de crescimento perinatal em pacientes que desenvolveram ROP doença limiar e concluíram que prematuros pequenos para a IG (PN < percentil 10 para a IG) e prematuros com restrição de crescimento (PN < percentil 25 para a IG) tiveram risco aumentado de desenvolver ROP doença limiar. 32 os bebês em risco de desenvolverem as fases mais graves da ROP. 33 Fortes Filho e colaboradores, em 2009, demonstraram a baixo GP nas primeiras 6 semanas de vida como um fator preditor do desenvolvimento posterior da ROP. A ocorrência de um GP abaixo do esperado, nas 6 primeiras semanas de vida, por ser especialmente, por não acrescentar custo aos sistemas de saúde nos países em desenvolvimento, sessões de triagem. 34

12 52 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL E OS ESTADIAMENTOS DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Em 1984, um grupo composto por 23 oftalmologistas de 11 países, que se tornou conhecido como As alterações retinianas 4 estadiamentos evolutivos e foi, também, estabelecido o conceito de doença plus , foram, inicialmente, divididas em: estadiamento 1 isquemia retiniana periférica com presença de linha de demarcação entre a estadiamento 2 alargamento da linha de demarcação e presença de uma crista elevada sobre a região periférica da retina; estadiamento 3 áreas das cristas elevadas; estadiamento 4 início de descolamento tracional parcial periférico ou central da retina. para estudar o desenvolvimento do descolamento da retina na ROP. A partir desse ano, foi estadiamento 4 em 2 subgrupos, A e 36 estadiamento 4A presença de descolamento parcial da retina que não afeta a região macular; estadiamento 4B presença de descolamento parcial da retina que afeta a região macular; estadiamento 5 presença de descolamento total da retina complicado por proliferação de tecido 37 com a introdução do conceito de doença agressiva posterior (rush disease ou agressive posterior ROP), observada especialmente entre PEBPs. Também foi estabelecido o conceito de um nível intermediário da doença plus (pre-plus disease), além de uma maneira de se estimar facilmente a extensão da apresentadas no Quadro 1.

13 ROP 1 ROP 2 ROP 3 ROP 4 ROP 5 Doença limiar (threshold disease) Indicação clássica para o tratamento, a partir do CRYO-ROP, em 1988, pois, se não tratada, pode apresentar resultados anatômicos e funcionais desfavoráveis em 50% dos casos. Doença pré-limiar tipo 1 Risco de desfecho não favorável maior do que 15%; considerada para indicação de tratamento ET-ROP. Doença pré-limiar tipo 2 Risco de desfecho não favorável menor do que 15%; considerações mais recentes entre as indicações de tratamento). ROP agressiva posterior (rush disease) Quadro 1 CLASSIFICAÇÃO DA ROP (1984/1987/2005) avascular. Alargamento da linha de demarcação e presença de crista elevada. da retina. Esse estadiamento foi subdividido, a partir de 2005, em: ROP 3 leve; ROP 3 moderada; ROP 3 grave, threshold disease Presença de descolamento de retina (DR) subtotal. ROP 4A: DR que não afeta a região macular. ROP 4B: DR que afeta a região macular. Descolamento total de retina (em funil aberto ou fechado). ROP 3, em zonas I ou II, com pelo menos de extensão contínuas ou intercaladas, na presença de doença plus (dilatação arteriolar e venodilatação). Qualquer estadiamento da ROP em zona I com plus ROP 3, zona I, sem plus ROP 2 ou 3 em zona II, com plus ROP 1 ou 2, zona I, sem plus ROP 3, zona 2, sem plus Forma muito grave e de rápida progressão da doença que não segue um padrão de evolução por estadiamentos. 53 PRORN SEMCAD

14 54 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE aparecimento da ROP em nascidos pré-termo. Cite algumas delas: da ROP. - os bebês prematuros podem sofrer toxicidade tecidual pela maior liberação do oxigênio na retina. prematuro não é um FR para o surgimento da ROP. Quais estão corretas? A) Apenas I. B) Apenas II. C) Apenas III. D) Todas. de Estadiamento 1 2. Estadiamento 2 3. Estadiamento 3 4. Estadiamento 4 ( ) ou extrarretiniana sobre as áreas das cristas elevadas. ( ) Isquemia retiniana periférica com presença de e a retina isquêmica. ( ) Início de descolamento tracional parcial periférico ou central da retina. ( ) Alargamento da linha de demarcação e presença de uma crista elevada sobre a região periférica da retina.

15 novamente para estudar o desenvolvimento do descolamento da retina na ROP. A partir propostas? 55 PRORN SEMCAD MAPEAMENTO DA EXTENSÃO DA DOENÇA NO FUNDO DE OLHO (Figura 3) foi criado em É composto de 2 círculos concêntricos, tendo a Olho direito Olho esquerdo 9 Zona I Zona I Zona II Zona III Papilas Zona II Ora serrata 6 6 Zona III Figura 3 Mapa para localização da doença nas zonas de envolvimento da retina. Fonte: Arquivo de imagens do autor. O conjunto dos círculos limita 3 zonas zonas de envolvimento da doença: zona I polo posterior zona II equatorial) atinge seu limite tangenciando a ora serrata, no lado nasal, e a uma zona III periférica temporal

16 56 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE. Quando se olha temporal do olho esquerdo (ver Figura apresentada anteriormente). CONCEITO DE DOENÇA PLUS plus, dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos venosos ou arteriais, desde a periferia até o polo posterior (Figura 4). Poderá ocorrer, nesse momento, turvação discreta no das pupilas. Figura 4 Cicatrizes de laser na periferia da retina em paciente com ROP. Fonte: Arquivo de imagens do autor., com risco aumentado de perda visual no RNP afetado. 38 plus ao exame do FO praticamente pode ser considerada uma indicação para o imediato tratamento do paciente afetado. TRATAMENTO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A crioterapia da retina avascular periférica como doença limiar, a partir de 1988, em função dos resultados do Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity 39 A crioterapia, apesar de ser ainda laser aplicado através da OBI como método de escolha para o tratamento da ROP (ver Figura 4, apresentada anteriormente). 40

17 57 Os resultados do tratamento pela, tanto com o laser argônio quanto com o laser diodo, são bons e se consegue deter a progressão natural da doença na grande ROP poderia incluir o, especialmente os fármacos considerados seletivos, havendo aqui muito espaço para futuras pesquisas nesse tema. PRORN SEMCAD LEMBRAR 13. Sobre o mapeamento da extensão da ROP no fundo do olho, é INCORRETO - do olho direito e no lado temporal do olho esquerdo.

18 58 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE mácula, em todas as direções. ora serrata, no lado ROP. Quais estão corretas? A) Apenas I e II. B) Apenas I e III. C) Apenas II e III. D) Todas. plus?

19 Marque verdadeiro (V) ou falso (F) sobre o tratamento da ROP. ( ) A crioterapia da retina avascular periférica foi o tratamento padrão para a ( ) O laser perdido espaço para a crioterapia, como método de escolha para o tratamento da ROP. ( ) Os resultados do tratamento pela fotocoagulação transpupilar, tanto com o laser argônio quanto com o laser diodo são bons e se consegue deter a progressão natural da doença na grande maioria dos pacientes tratados. ( ) Entre os fármacos contraindicados para o tratamento da ROP estão os antiangiogênicos de uso intravítreo, especialmente os fármacos considerados seletivos. PRORN SEMCAD Assinale a sequência correta. A) V F V F. B) V V F F. C) F V F V. D) F F V V. PROGNÓSTICO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A ROP habitualmente regride na maioria dos pacientes que desenvolvem apenas os estadiamentos 1 ou 2 semanas seguintes ao nascimento prematuro, deixando poucas alterações anatômicas e funcionais residuais. Sabe-se que ao redor de 90% dos pacientes nesses estadiamentos evolutivos apresentam pacientes precisam apenas de, durante os primeiros anos de vida, para a prevenção de ambliopia e do estrabismo e para a correção de ametropias, cujas incidências parecem ser maiores em RNP quando comparadas com nascidos não prematuros. 41 Quando a ROP atinge estadiamento 3 e doença limiar ou estadiamentos 2 ou 3 e doença pré-limiar, o RNP necessita de tratamento, pois sabe-se que 50% dos pacientes em doença limiar e mais do que 15% dos pacientes em doença pré-limiar do tipo 1 apresentarão desfecho anatômico e funcional desfavorável sem o adequado tratamento. 42 laser diodo nos pacientes com a doença limiar é bom e se consegue evitar a perda da visão em cerca de 70 a 80% dos pacientes, nos dias de hoje. 43 Contudo, muitas das crianças tratadas mostram, posteriormente, em função de alterações anatômicas residuais que podem 44

20 60 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A BAIXA VISÃO EM DECORRÊNCIA DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE enxergar) é o principal motivador do desenvolvimento global do lactente. A ocorrência de doenças retinianas mais ou menos graves nesse período pode causar uma barreira, e psicomotor, que necessitará de atenção com sessões para trabalhar os estímulos. A estimulação como um todo ou a estimulação daquilo que a criança ainda possui de capacidade visual não é um A orientação da família e o trabalho conjunto com os terapeutas são fundamentais para 45 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE NO BRASIL de Os autores detectaram a ocorrência de 29,9% de ROP, incluindo todos os estadiamentos naquela população e chamaram a atenção para a alta prevalência da ROP (78,5%) entre pacientes com PN menor do que gramas e para o percentual de 72,7% de retinopatia entre nascidos com menos de 30 semanas de IG. O estudo concluiu que as crianças de menor peso e de menor IG (abaixo de gramas ou abaixo de 28 semanas) teriam maior risco de desenvolver ROP em estadiamento 3 ou mais avançada. 46 Alegre (HCPA), no período entre 2002 e 2007, foi 25,5% (104 ROPs em 407 PMBPs analisados). No grupo estudado, ocorreu um total 24 pacientes (5,8%) que desenvolveram ROP grave necessitando de tratamento. 47 semanas (40,3%). 48 Outros estudos brasileiros contemplando dados de outras regiões do país demonstram resultados semelhantes No Brasil, calcula-se que mais de 15 mil RNPs, sobreviventes a cada ano, estão no uma expectativa de cegueira pela doença entre 500 a RNPs, por ano, em nosso país.

21 61 A) a ROP habitualmente regride na maioria dos pacientes que desenvolvem ape- completando-se nas semanas seguintes ao nascimento prematuro, deixando poucas alterações anatômicas e funcionais residuais. B) a maioria dos pacientes nos estadiamentos evolutivos 1 ou 2 apresentam tipo de tratamento posterior. C) quando a ROP atinge estadiamento 3 e doença limiar ou estadiamentos 2 ou 3 e doença pré-limiar, o RNP necessita de tratamento, pois sabe-se que 50% dos pacientes em doença limiar e mais do que 15% dos pacientes em doença pré-limiar do tipo 1 apresentarão desfecho anatômico e funcional desfavorável sem o adequado tratamento. laser diodo nos pacientes com a doença limiar é bom e consegue-se evitar a perda da visão em cerca de 70 a 80% dos pacientes. PRORN SEMCAD do paciente? MEDIDAS PREVENTIVAS PARA DIMINUIR OU PREVENIR A CEGUEIRA PELA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A prevenção da ROP passa, necessariamente, por um conjunto de medidas, tendo como centro a triagem neonatal questões precisam ser levantadas e devem ser respondidas.

22 62 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE COMO IDENTIFICAR A POPULAÇÃO QUE ESTÁ EM RISCO PARA A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE? Por meio da implementação de um programa de triagem oftalmológica para a detecção da semanas ao nascimento. COMO IDENTIFICAR A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE QUE NECESSITE DE TRATAMENTO? limiar, necessitam de tratamento imediato. QUAL O TRATAMENTO IDEAL PARA A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE? A fotocoagulação transpupilar da retina avascular periférica nos 360º pelo laser diodo é, no momento atual, o O QUE FAZER QUANDO O TRATAMENTO FALHAR? plus, o paciente já tratado pelo laser precisa ser mantido com semanal. A doença plus costuma regredir em pelo menos 2 semanas, a partir do tratamento. Se ela persistir por até 3 semanas, um segundo tratamento pelo laser pelo oftalmologista encarregado do tratamento do paciente. Isso pode ocorrer em um percentual entre 15 a 20% dos casos tratados. COMO TENTAR EVITAR A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE CONTROLANDO MELHOR OS FATORES DE RISCO NOS PREMATUROS? A fase 1 da ROP poderia ser inibida com um. DIAGNÓSTICO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A PARTIR DE EXAMES EM CENTRO DE NEONATOLOGIA ROP, oferecem o melhor meio de se diagnosticar a doença para o tratamento adequado antes da progressão para os estadiamentos mais avançados.

23 63 LEMBRAR Os nos chamados grupos de risco variam entre 53 PRORN SEMCAD No Brasil, em 2002, 67 oftalmologistas, pediatras e neonatologistas de 17 cidades reuniram-se no Rio de Janeiro, apoiados pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica. Esse encontro, conhecido como o I triagem neonatal no país. Ficou estabelecido que os exames para a detecção precoce da ROP menor do que 32 semanas ao nascimento. LEMBRAR triagens, todos os RNPs com maior PN ou com maior IG que estivessem sob risco de desenvolver a doença em função de suas condições clínicas, quando solicitado pelo neonatologista responsável. 27;54 A de um programa de triagem oftalmológica para a detecção e para o tratamento precoce da ROP em pacientes pré-termos exige a criação de rotinas nas unidades de atendimento neonatal e a plena integração entre oftalmologistas, neonatologistas e equipe de enfermagem. Isto nas demais atividades da unidade neonatal e menor risco aos pacientes. No dia dos exames pregressas, seus antecedentes maternos e seus da ROP, que são: presença de displasia broncopulmonar; presença de septicemia; necessidade de transfusões; uso de surfactante, indometacina e eritropoetina. da ROP.

24 64 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE LEMBRAR O exame de FO em PMBP (Figuras 5A e B) é tecnicamente difícil de ser feito e exige treinamento e experiência por parte do médico oftalmologista e apoio adequado da equipe de enfermagem em função da saúde precária dos RNs. Em muitas ocasiões, midriáticos e ao manuseio pelo oftalmologista no intuito de abrir as pálpebras, os Figura 5 Exame oftalmológico. Fonte: Arquivo de imagens do autor. Os pré-termo são pacientes que sofrem considerável estresse e debilitação física quando de apneia e bradicardia. junto ao RN durante todo o tempo do exame é importante para controlar e manter a via aérea livre, monitorar os sinais vitais e o comportamento da criança ou para evitar outra situação que possa colocar em risco a vida do RN. 55 Os um estudo com 110 RNs em programa de triagem para a ROP, Laws, em 1996, demonstrou que a elevou em média 6mmHg redor de 4mmHg, estando esta última ocorrência possivelmente relacionada ao estresse do manuseio durante o exame. 56 A (Figura 6) por ocasião da instilação dos colírios pré-termos durante todo o tempo necessário ao exame.

25 65 PRORN SEMCAD Figura 6 Paciente sendo examinado sob a assistência da enfermagem. Fonte: Arquivo de imagens do autor. 20. Sobre as medidas preventivas para diminuir ou prevenir a cegueira pela ROP, ROP doença limiar, precisam de tratamento imediato. B) a fotocoagulação transpupilar da retina avascular periférica em 360º pelo laser diodo é, no momento atual, o padrão-ouro para o tratamento da ROP. C) enquanto persistir no FO a tortuosidade e o engurgitamento vascular que ca- plus, o paciente já tratado pelo laser precisa ser mantido com acompanhamento evolutivo mensal. D) a doença plus costuma regredir em pelo menos 2 semanas, a partir do tratamento. 21. Que medida apresenta melhor possibilidade de diagnosticar a ROP para o tratamento adequado antes da progressão para os estadiamentos mais avançados?

26 66 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE 22. Quais recém-nascidos prematuros precisam ser incluídos nos programas de A) Prematuros nascidos com peso igual ou inferior a gramas. B) Nascidos com idade gestacional igual ou menor do que 32 semanas. C) Prematuros maiores, mas que tiveram graves intercorrências clínicas a critério do neonatologista responsável. 23. Por que o exame de FO em PMBP é tecnicamente difícil de ser feito e exige treinamento e experiência por parte do médico oftalmologista e apoio adequado da equipe de enfermagem? A OXIGENOTERAPIA E A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE O uso do oxigênio como medida terapêutica necessária para o suporte da vida em várias eles, a retina imatura. da ROP em pacientes que receberam altas concentrações de oxigênio. 57 Na década de 1960, tornou-se possível a, mas ainda não havia evidências da pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ) ideal, que prevenisse a ocorrência de ROP. a possibilidade de se estudar se o controle contínuo de PaO 2 de ROP. 58 A Academia Americana de Pediatria recomenda atualmente a 2 entre 45-80mmHg. 59 Quanto aos limites de saturação de oxigênio ideais para recém-nascidos prematuros, ainda. Entretanto, em grandes centros, têm sido indicados, como: prematuros com idade gestacional maior do que 32 semanas, manter saturação de oxigênio entre 85-95%; recém-nascidos com idade gestacional inferior ou igual a 32 semanas, manter saturação de oxigênio entre 85-93%

27 A esse respeito, estudo publicado em 2010, sobre os limites da saturação de oxigênio em RNPs extremos (24 a 27 semanas de gestação), 61 retinopatia grave entre os recém-nascidos submetidos a níveis de saturação entre 85 e 89% em comparação aos que permaneceram entre 91 a 95%. No entanto, houve um aumento da mortalidade no grupo com menores níveis de oxigenação. Esses resultados foram considerados preocupantes da ROP. 67 PRORN SEMCAD O paciente nascido prematuro está mais sujeito aos efeitos da toxicidade do oxigênio, pois, no meio intraútero, vive sob baixas tensões de oxigênio (aproximadamente de 22 a 24mmHg). Após o nascimento, ocorre um aumento dramático nas concentrações de oxigênio. Com o início 62 Níveis elevados de VEFG descolamento de retina. LEMBRAR Em um estudo de coorte na Inglaterra, entre 1990 e 1994, evidenciou-se que a sobrevida de RNPs que mantiveram controle rigoroso de saturação de oxigênio entre 80-90% foi semelhante ao grupo que manteve saturação de oxigênio entre 88-98%. Entretanto, a incidência de ROP (doença limiar) foi de 6% no grupo restrito e 28% no grupo com saturação de 88-98%. 63 York e colaboradores analisaram gases sanguíneos de 231 recém-nascidos com peso inferior a 1.500g entre 1993 e Eles concluíram que as variações nas concentrações de oxigênio foram diretamente relacionadas a uma maior incidência de desenvolver a ROP. 64 desenvolvimento de ROP. 46 Para RNs com mais de 32 semanas de IG, manter saturação de oxigênio entre 85-95%, e, para RNs com menos de 32 semanas de IG, manter saturação de oxigênio entre 85-93%. Foram instalados alarmes entre 83-93% de saturação de oxigênio. para 2,5%, em 2001, e a necessidade de tratamento pelo laser para todo o grupo diminuiu de RNs necessitaram intervenção com laser oxigênio para RN de muito baixo peso diminuiu drasticamente a ROP nos estadiamentos 3 e 4, bem como a necessidade de aplicação de laser. 58

28 68 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A) o uso do oxigênio como medida terapêutica necessária para o suporte da vida - a produção de VEFG. A administração de oxigênio suplementar pode levar a C) o paciente nascido prematuro está mais sujeito aos efeitos das toxicidade do oxigênio, pois, no meio intraútero, vive sob baixas tensões de oxigênio (aproximadamente de 22 a 24mmHg). 25. A Academia Americana de Pediatria recomenda a manutenção de PaO 2 entre 45-80mmHg. Quanto aos limites de saturação de oxigênio ideais para recém-nascidos Entretanto, têm sido indicados limites para o controle da concentração de oxigênio fornecida. Quais são eles? CASO CLÍNICO Paciente nascido pré-termo com peso de nascimento de gramas e idade gestacional ao nascimento de 33 semanas. Apresentou sepse de aparecimento precoce, sua resposta:

29 69 D) Entre a 3ª e a 4ª semana de vida. PRORN SEMCAD CONCLUSÕES A triagem neonatal naqueles com chances de desenvolver as complicações irreversíveis da ROP quando a doença atingir seus estadiamentos maiores. os países com qualidade de atendimento perinatal. O controle adequado dos fatores de risco maternos para diminuir a possibilidade do parto prematuro e um rígido controle da oxigenoterapia, além dos programas de triagem neonatal para a detecção e para o tratamento precoce da ROP, muito têm contribuído para a diminuição da cegueira infantil pela ROP em todo o mundo e no Brasil. O papel principal do neonatologista nesse esforço seria o de garantir o melhor tratamento possível para o conjunto de FR que cada paciente, individualmente, apresente durante oxigenoterapia em sua UTIN. O, desde o agendamento dos pacientes por ocasião do nascimento, e sua presença durante todo o desenrolar dos exames de cada pré-termo e junto aos alta da unidade neonatal, são fundamentais para o sucesso na prevenção da cegueira pela ROP. RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: D Atividade 3 Resposta: B impressão de que a ROP estivesse controlada.

30 70 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Atividade 5 Resposta: A Comentário: Sabe-se que a ROP está relacionada com o VEGF e com o IGF-I. O IGF-I é necessário prematuro, estejam relacionados a uma maior chance de desenvolvimento posterior da ROP. O período de duração do IGF-I baixo, medido no soro do nascido pré-termo, poderia relacionar-se com a gravidade da doença. Atividade 6 Resposta: B Atividade 7 Respostas: (De cima para baixo) F F V V. da retina, que ocorre em 2 fases diferentes em pré-termos de baixo peso de nascimento, cujas retinas ainda são imaturas, pela baixa idade gestacional ao nascimento. Em pacientes que vão Atividade 9 Resposta: A bebês prematuros podem sofrer toxicidade tecidual pela maior liberação do oxigênio na retina. O é, modernamente, considerado um FR para o surgimento da ROP. Atividade 10 Respostas: (De cima para baixo) 3; 1; 4; 2. Atividade 13 Resposta: C da doença. Atividade 14 Resposta: A

31 Atividade 16 Resposta: A laser aplicado através da OBI como método de escolha para o tratamento da ROP. Modernamente, o de uso intravítreo, especialmente os fármacos considerados seletivos. 71 PRORN SEMCAD Atividade 17 Resposta: B Comentário: Ao redor de 90% dos pacientes nos estadiamentos evolutivos 1 ou 2 apresentam Atividade 20 Resposta: C a doença plus, o paciente já tratado pelo laser precisa ser mantido com acompanhamento evolutivo semanal. Atividade 22 Resposta: D indireta e dilatação das pupilas. Poderiam, ainda, ser incluídos nas triagens todos os pacientes com maior peso ou com maior idade gestacional que estivessem sob risco de desenvolver a doença em função de suas condições clínicas, quando solicitado pelo neonatologista responsável. Atividade 24 Resposta: D Atividade 26 recomendação do neonatologista responsável pelo paciente. Atividade 27 Resposta: D Comentário: Por ocasião da terceira ou da quarta semanas de vida, a criança descrita já estaria com de tratamento imediato pelo laser

32 72 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE REFERÊNCIAS 1. Gilbert C, Rahi J, Eckstein M, O Sullivan J, Foster A. Retinopathy of prematurity in middle-income countries. Lancet 1997;350(9070): Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, Quinn G, Semiglia R, Visintin P, Zin A. Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of development: implications for screening programs. Pediatrics 2005;115(5):e518-e Wheatley CM, Dickinson JL, Mackey DA, Craig JE, Sale MM. Retinopathy of prematurity: recent advances in our understanding. Br J Ophthalmol 2002;86(6): Steinkuller PG, Du L, Gilbert C, Foster A, Collins ML, Coats DK. Childhood blindness. J AAPOS 1999;3(1): Gilbert C. Retinopathy of prematurity--the second lull? Br J Ophthalmol 2001;85(9): Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION the right to sight. Bull World Health Organ 2001;79(3): Terry TL. Retrolental Fibroplasia in the Premature Infant: V. Further Studies on Fibroplastic Overgrowth of the Persistent Tunica Vasculosa Lentis. Trans Am Ophthalmol Soc 1944;42: ;59(1): Fortes Filho JB, Barros CK, da Costa MC, Procianoy RS. Results of a program for the prevention of 1951;2(2): Fielder AR, Reynolds JD. Retinopathy of prematurity: clinical aspects. Semin Neonatol 2001;6(6): Valentine PH, Jackson JC, Kalina RE, Woodrum DE. Increased survival of low birth weight infants: impact on the incidence of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1989;84(3): Hameed B, Shyamanur K, Kotecha S, Manktelow BN, Woodruff G, Draper ES, et al. Trends in the inci- Pediatrics 2004;113(6): Zin A. The increasing problem of retinopathy of prematurity. Community Eye Health 2001;14(40):58-9. signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98(10):

33 21. Hellstrom A, Engstrom E, Hard AL, bertsson-wikland K, Carlsson B, Niklasson A, et al. Postnatal serum of premature birth. Pediatrics 2003;112(5): PRORN SEMCAD 22. Engstrom E, Niklasson A, Wikland KA, Ewald U, Hellstrom A. The role of maternal factors, postnatal nutrition, weight gain, and gender in regulation of serum IGF-I among preterm infants. Pediatr Res 2005;57(4): newborn infants. J Pediatr (Rio J ) 2005;81(1 Suppl):S Lee JE. Low IGF-1 suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation K. Albertson-Wikland, B. Carlsson, A. Niklasson, L. Sjodell, D. LeRoith, D. Senger, and L. Smith. PNAS 98:5804-8, Surv Ophthalmol 2003;48(2): Fielder AR, Shaw DE, Robinson J, Ng YK. Natural history of retinopathy of prematurity: a prospective study. Eye (Lond) 1992;6( Pt 3): Seiberth V, Linderkamp O. Risk factors in retinopathy of prematurity. a multivariate statistical analysis. Ophthalmologica 2000;214(2): Lermann VL, Fortes Filho JB, Procianoy RS. The prevalence of retinopathy of prematurity in very low birth weight newborn infants. J Pediatr (Rio J ) 2006;82(1): Kim TI, Sohn J, Pi SY, Yoon YH. Postnatal risk factors of retinopathy of prematurity. Paediatr Perinat Epidemiol 2004;18(2): Hall JG, Freedman SF, Kylstra JA. Clinical course and systemic correlates of retinopathy of prematurity in quintuplets. Am J Ophthalmol 1995 May;119(5): oxygen exposed neonatal rat. Curr Eye Res 1996;15(4): Wallace DK, Kylstra JA, Phillips SJ, Hall JG. Poor postnatal weight gain: a risk factor for severe retinopathy of prematurity. J AAPOS 2000;4(6): Allegaert K, Vanhole C, Casteels I, Naulaers G, Debeer A, Cossey V, et al. Perinatal growth characteristics and associated risk of developing threshold retinopathy of prematurity. J AAPOS 2003;7(1): Lofqvist C, Andersson E, Sigurdsson J, Engstrom E, Hard AL, Niklasson A, et al. Longitudinal postnatal weight and insulin-like growth factor I measurements in the prediction of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2006;124(12): Fortes Filho JB, Bonomo PP, Maia M, Procianoy RS. Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for severe retinopathy of prematurity: study with 317 very low birth weight preterm babies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(6): nopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984;102(8):

34 74 MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Ophthalmol 1987;105(7): for plus disease in retinopathy of prematurity. J AAPOS 2000;4(4): Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Preliminary results. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol 1988;106(4): Pearce IA, Pennie FC, Gannon LM, Weindling AM, Clark DI. Three year visual outcome for treated stage 3 retinopathy of prematurity: cryotherapy versus laser. Br J Ophthalmol 1998;82(11): Robinson R, O Keefe M. Follow-up study on premature infants with and without retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 1993;77(2): Good WV, Hardy RJ. The multicenter study of Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP). Ophthalmology 2001;108(6): Br J Ophthalmol 2006;90(11): Holmstrom G, Larsson E. Long-term follow-up of visual functions in prematurely born children--a prospective population-based study up to 10 years of age. J AAPOS 2008;12(2): birth weight infants]. J Pediatr (Rio J ) 1997;73(6): Fortes Filho JB, Eckert GU, Valiatti FB, da Costa MC, Bonomo PP, Procianoy RS. Prevalence of retinopathy 2009;26(3): Fortes Filho JB, Eckert GU, Procianoy L, Barros CK, Procianoy RS. Incidence and risk factors for retinopathy of prematurity in very low and in extremely low birth weight infants in a unit-based approach in examined during the period , Joinville (SC): evaluation of associated risks--screening.]. Arq Bras Oftalmol 2007;70(1): Pinheiro AM, da Silva WA, Bessa CG, Cunha HM, Ferreira MA, Gomes AH. Incidence and risk factors 2009;72(4): Schumann RF, Barbosa AD, Valete CO. Incidence and severity of retinopathy of prematurity and its association with morbidity and treatments instituted at Hospital Antonio Pedro from Universidade Federal Fluminense, between 2003 and Arq Bras Oftalmol 2010;73(1): retinopathy of prematurity at newborns at the Clinical Hospital, Ribeirao Preto Medical School, University of Sao Paulo. Arq Bras Oftalmol 2010;73(1):60-5.

35 53. Hutchinson AK, Saunders RA, O Neil JW, Lovering A, Wilson ME. Timing of initial screening examinations for retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1998;116(5): for screening and treatment of retinopathy of prematurity (ROP)]. Arq Bras Oftalmol 2007;70(5): Rush R, Rush S, Nicolau J, Chapman K, Naqvi M. Systemic manifestations in response to mydriasis and physical examination during screening for retinopathy of prematurity. Retina 2004;24(2): PRORN SEMCAD 56. Laws DE, Morton C, Weindling M, Clark D. Systemic effects of screening for retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 1996;80(5): Chow LC, Wright KW, Sola A. Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 2003;111(2): Pediatr (Barc ) 2005;62(1): McGregor ML, Bremer DL, Cole C, McClead RE, Phelps DL, Fellows RR, et al. Retinopathy of prematurity outcome in infants with prethreshold retinopathy of prematurity and oxygen saturation >94% in room air: the high oxygen percentage in retinopathy of prematurity study. Pediatrics 2002;110(3): Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Target ranges of oxygen saturation in Extremely Preterm Infants. N Engl J Med. 2010; 362: (62) Pierce EA, Foley ED, Smith LE. Regulation of vascular endothelial growth factor by oxygen in a model of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1996;114(10): (63) Tin W, Milligan DW, Pennefather P, Hey E. Pulse oximetry, severe retinopathy, and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84(2):F106-F110. of prematurity in very-low-birth-weight infants. J Perinatol 2004;24(2):82-7.

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