PREVENÇÃO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: João Borges Fortes Filho

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1 FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE PREVENÇÃO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: A VISÃO DO OFTALMOLOGISTA João Borges Fortes Filho MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTOR EM OFTALMOLOGIA PELA UNIFESP PROROP RESEARCH GROUP UFRGS / UNIFESP - BRASIL

2 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) PICO EVOLUTIVO 37ª semana IPC IPC = IG + semanas de vida COMEÇO Após o nascimento prematuro Semanas de vida após o nascimento prematuro FINAL Após a 42ª semana IPC

3 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) PICO EVOLUTIVO 37ª semana IPC PREVENÇÃO DA DOENÇA PREVENÇÃO DA CEGUEIRA COMEÇO Após o nascimento prematuro Semanas de vida após o nascimento prematuro FINAL Após a 42ª semana IPC

4 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) PICO EVOLUTIVO 37ª semana IPC Fase 1 da ROP 30ª - 32ª IPC Fase 2 da ROP 32ª - 34ª IPC COMEÇO Após o nascimento prematuro Semanas de vida após o nascimento prematuro FINAL Após a 42ª semana IPC

5 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) PICO EVOLUTIVO 37ª semana IPC Fase 1 da ROP 30ª - 32ª IPC IG 27 semanas IG 32 semanas Fase 2 da ROP 32ª - 34ª IPC COMEÇO Após o nascimento prematuro Semanas de vida após o nascimento prematuro FINAL Após a 42ª semana IPC

6 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) PREVENÇÃO DA DOENÇA Oxigênio Fatores de Risco PICO EVOLUTIVO 37ª semana IPC COMEÇO Após o nascimento prematuro Semanas de vida após o nascimento prematuro FINAL Após a 42ª semana IPC

7 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) PREVENÇÃO DA DOENÇA Neonatologista Enfermagem PICO EVOLUTIVO 37ª semana IPC COMEÇO Após o nascimento prematuro Semanas de vida após o nascimento prematuro FINAL Após a 42ª semana IPC

8 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) PICO EVOLUTIVO 37ª semana IPC PREVENÇÃO DA DOENÇA Triagem p/ ROP Oftalmologista Oftalmologista Tratamento da ROP COMEÇO Após o nascimento prematuro Semanas de vida após o nascimento prematuro FINAL Após a 42ª semana IPC

9 PATOGÊNESE DA ROP A ROP É UMA DOENÇA DE 2 FASES FASE 1 DA ROP se desenvolve desde o nascimento até 30ª / 32ª IPC Interrupção do processo de crescimento natural da vascularização da retina pelo nascimento prematuro Retina periférica hipóxica liberando VEGF FASE 2 DA ROP se desenvolve entre a 32ª / 34ª IPC Ridge Retinopatia proliferativa induzida pela hipóxia e VEGF Neovascularização retiniana e grave retinopatia Smith LEH. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Seminars in Neonatology 2003;8:

10 PATOGÊNESE DA ROP A FASE 2 DA ROP ESTÁ RELACIONADA 1º - VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) FATOR ANGIOGÊNICO REGULADO PELO OXIGÊNIO 2º - INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR - I (IGF - I) FATOR ANGIOGÊNICO NÃO REGULADO PELO OXIGÊNIO O USO DE OXIGÊNIO TARDIO ( > 32 SEMANAS ) PARA INIBIR A ISQUEMIA E A FASE 2 DA ROP NÃO SE MOSTROU EFICAZ E DUPLICOU O RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE ROP GRAVE Hellström A, Perruzzi C, Ju M, Engström E, Hard AL, Liu JL, et al. Low IGF-I suppresses VEGF-survival: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98(10):

11 PREVENÇÃO DA ROP FASE 1 DA ROP Prevenção se faz por otimização da oxigênio terapia desde o nascimento na sala de parto e estrito controle sobre os fatores de risco. FASE 2 DA ROP Prevenção se faz pela triagem e tratamento. O tratamento precisa ser feito no momento mais adequado: AntiVEG: entre 34ª - 35ª IPC Laser ROP tipo 1 (pré-limiar): 36ª IPC Laser ROP limiar: 37ª - 38ª IPC Ridge

12 L PREVALENCE OF SEVERE ROP IN LATIN AMERICA 1.2% % Severe ROP Lack of quality on perinatal care Lack of care with oxygen-therapy Lack of ophthalmologic screening and treatment Clin Ophthalmol Citações 2012 México, Sérvia e Honduras

13 A TRIAGEM NEONATAL NA BUSCA DA DOENÇA DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP PN gramas e/ou IG 32 semanas Bebês maiores serão examinados por solicitação do Neonatologista Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):

14 EXAMES OFTALMOLÓGICOS REALIZADOS ENTRE A 4ª E A 6ª SEMANA DE VIDA NA UTI Neo OFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA LENTE Nikon ou Volk 28 Dioptrias MIDRÍASE: Tropicamida 0,5% + Fenilefrina 2,5% BLEFAROSTATO: Alfonso Eye Speculum, Storz INDENTAÇÃO ESCLERAL: Proximetacaína 0,5% Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de revisão. Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4): Dioptrias 30 Dioptrias 40 Dioptrias

15 O EXAME É TECNICAMENTE DIFÍCIL NECESSITA PRÁTICA, CONHECIMENTO, RAPIDEZ E ATENÇÃO PERMANENTE NO COMPORTAMENTO DA CRIANÇA (TREINAMENTO)

16 ROPScore: UMA FERRAMENTA PARA AJUDAR NO SCREENING Fortes Filho e cols ROPScore em 417 prematuros < 1500 g e/ou IG < 32

17 PRACTICAL USE OF THE ROPScore BW (birth weight) in grams 1000 Use the birth weight in grams GA (gestational age) in weeks 28 Use the gestational age in weeks BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 1400 Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life High-risk Low-risk PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,40 Automatic Calculation / Do not fill in ROPScore 16,9 Automatic Calculation / Do not fill in Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP BW (birth weight) in grams 1350 Use the birth weight in grams GA (gestational age) in weeks 31 Use the gestational age in weeks Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5 BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 2200 Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,63 Automatic Calculation / Do not fill in NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP NPV ROPScore = probability of a patient with ROPScore below 10, of Automatic not developing Calculation severe / Do not ROP fill in Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP Excel Spreadsheat Microsoft Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5 NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not developing severe ROP

18 A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS PREVENÇÃO PELO TRATAMENTO 1º Anotar a data do nascimento. 2º Descobrir qual a idade gestacional do bebê ao nascimento. 3º Calcular a IPC do bebê no dia do 1º atendimento oftalmológico. IPC = IG + semanas de vida IPC 30 IPC 32 IPC 34 IPC 38 = Momento para ROP limiar Fase 1 Fase 2 4 semanas 6 semanas IPC 38 para tratamento p/ laser ROP limiar IG 28 IG 26 IG 30 VEGF IPC 37 ROP TIPO 1 Momento p/tratamento p/ laser IPC < 35 Momento para tratamento por anti VEGF

19 A ROP GRAVE PODE SER CONTROLADA OTIMIZAÇÃO DA OXIGÊNIO TERAPIA DESDE O NASCIMENTO RÍGIDO CONTROLE DO USO OXIGÊNIO POR OXÍMETROS DE PULSO RÍGIDO CONTROLE SOBRE OS FATORES DE RISCO OTIMIZAÇÃO SOBRE A NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL PN < 1250 g PROGRAMA DE TRIAGEM OFTALMOLÓGICA PARA DETECÇÃO E TRATAMENTO % ROP GRAVE ,6% 6,1% 5,2% 6,2% 6,7% ,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% ,0%

20 A PREVENÇÃO DA ROP VAI DEPENDER 1 - CONTROLE RÍGIDO SOBRE A OXIGÊNIO TERAPIA 2 - EFICIENTE ADMINISTRAÇÃO SOBRE O CONJUNTO DOS FATORES DE RISCO PARA A ROP QUALIDADE DE ATENDIMENTO PERINATAL NEONATOLOGIA E ENFERMAGEM QUALIFICADAS 3 - EXISTÊNCIA DE PROGRAMAS DE TRIAGEM PARA A DETECÇÃO DA ROP 4 - POSSIBILIDADE DE SE CONSEGUIR REALIZAR O TRATAMENTO NO MOMENTO MAIS ADEQUADO PARA MINIMIZAR AS SEQUELAS DA ROP OFTALMOLOGIA - PROFISSIONAIS QUALIFICADOS PARA O ATENDIMENTO APOIO INSTITUCIONAL - SUPORTE FINANCEIRO PARA PAGAMENTO DE HONORÁRIOS, COMPRA E MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTOS AS INSTITUIÇÕES ESTÃO OU ESTARÃO A MERCÊ DE DEMANDAS LEGAIS EM CASO DE CEGUEIRA OU SEQUELAS VISUAIS GRAVES DECORRENTES DA ROP

21 TREINAMENTO! Muito obrigado! João Borges Fortes Filho Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clínicas de Porto Alegre BRASIL

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