CONDUTA NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE. João Borges Fortes Filho

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1 FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE CONDUTA NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE João Borges Fortes Filho MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTOR EM OFTALMOLOGIA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO PROROP INVESTIGATIVE GROUP - UFRGS / UNIFESP / BRASIL

2 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) DOENÇA OCULAR VASOPROLIFERATIVA INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO NATURAL DOS VASOS DA RETINA EM FUNÇÃO DO NASCIMENTO PREMATURO DOENÇA MULTIFATORIAL QUE AFETA OS BEBÊS MENORES OU OS MAIS DOENTES Ridge Crista Doença Plus Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.

3 MUITOS AVANÇOS NO CUIDADO PERINATAL E NEONATAL REDUZIRAM A MORTALIDADE ENTRE NASCIDOS PREMATUROS INCIDÊNCIA DA ROP RIGOROSA RESTRIÇÃO AO USO DO OXIGÊNIO 1 a 2 a 3 a MAIOR LIBERAÇÃO AO USO DO OXIGÊNIO Em 1960, nascidos prematuros pesando gramas tinham 95% de risco de morte. Hoje, prematuros com o mesmo peso de nascimento têm 95% de chance de sobreviver. Ingelfinger JR. Prematurity and the legacy of intrauterine stress. EDITORIAL New England Journal of Medicine 2007;356(20):

4 OMS Updated May 2010 % CEGUEIRA PELA ROP NA AMERICA LATINA

5 PREVALÊNCIA DA ROP NO HCPA 2002/2009 PN g e/ou IG 32 semanas = 22% ROP / 6,7 % ROP GRAVE PN < g = 49% ROP / 17% ROP GRAVE PN > e < g = 18% ROP / 2,3% ROP GRAVE Eye citações Fortes Filho JB, Eckert GU, Procianoy L, Procianoy RS. Eye 2009; 23(1):25-30.

6 A ROP OCORRE APÓS VÁRIAS SEMANAS TEM UM PERÍODO MUITO CURTO ENTRE SUA INSTALAÇÃO E O DESFECHO MOMENTO DO NASCIMENTO PREMATURO Momento do desfecho Fase 1 Fase 2 4 semanas Momento para ROP limiar 6 semanas

7 A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DEPENDE DE DIAGNÓSTICO PRECOCE E DE TRATAMENTO REALIZADO NO MOMENTO ADEQUADO MOMENTO DO NASCIMENTO PREMATURO Momento do desfecho IPC 30 IPC 32 IPC 34 IPC 38 Fase 1 Fase 2 4 semanas Momento para ROP limiar 6 semanas Tratamento p/ laser =/> 37 sem IPC IG 28 IG 32 IPC 37 Momento de tratamento pelo laser IPC 35 Momento para tratamento por anti VEGF IPC = IG ao nascimento + semanas de vida

8 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) RETINA PERIFÉRICA ISQUÊMICA CRISTA / RIDGE INTERRUPÇÃO DA VASCULARIZAÇÃO ALTERAÇÕES VASCULARES NAS PROXIMIDADES DA LINHA DE DEMARCAÇÃO ROP pré-limiar do tipo 2 ou ROP 3 limiar = indicações clássicas exigindo para um tratamento imediato do prematuro OCORRE ENTRE A 37ª E A 38ª SEMANA DE IPC

9 A ROP NÃO PODE SER ENFRENTADA EM CONSULTÓRIOS OFTALMOLÓGICOS

10 EXISTE NECESSIDADE DE QUE OS HOSPITAIS ORGANIZEM PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ROP INTEGRAÇÃO EFICIENTE ENTRE NEONATOLOGISTAS CORPO DE ENFERMAGEM OFTALMOLOGISTAS nº nascimentos no grupo de risco / ano (200) % sobrevivência / ano (75% - 150) % ROP / ano (10%) nº bebês em risco de cegueira / ano (15)

11 TRIAGEM NEONATAL PARA A BUSCA DA ROP CRITÉRIOS VARIAM ENTRE PAÍSES OU ENTRE REGIÕES Arq Bras Oftalmol citações Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM, Moraes N. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):

12 TRIAGEM NEONATAL PARA A BUSCA DA ROP

13 A TRIAGEM NEONATAL NA BUSCA DA DOENÇA DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP PN gramas e/ou IG 32 semanas Bebês maiores serão examinados por solicitação do Neonatologista Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):

14 EXAMES OFTALMOLÓGICOS REALIZADOS ENTRE A 4ª E A 6ª SEMANA DE VIDA NA UTI Neo OFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA LENTE Nikon ou Volk 28 Dioptrias MIDRÍASE: Tropicamida 0,5% + Fenilefrina 2,5% BLEFAROSTATO: Alfonso Eye Speculum, Storz INDENTAÇÃO ESCLERAL: Proximetacaína 0,5% Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de revisão. Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4): ROP 3

15 EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS 28 Dioptrias 30 Dioptrias 40 Dioptrias Alfonso Eye Speculum (Storz, Bausch & Lomb, USA) Indentador escleral Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de revisão. Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4):

16 O EXAME É TECNICAMENTE DIFÍCIL NECESSITA PRÁTICA, CONHECIMENTO, RAPIDEZ E ATENÇÃO PERMANENTE NO COMPORTAMENTO DA CRIANÇA (TREINAMENTO) Tunica Vasculosa Lentis

17 TREINAMENTO? ONDE?

18 INCLUSÃO DE PACIENTES POR PN / IG EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS DURANTE VÁRIAS SEMANAS ATÉ 42a SEMANA DE IPC QUANDO SE COMPLETA A VASCULARIZAÇÃO AUMENTO NA FORÇA DE TRABALHO STRESS E DEBILITAÇÃO AO RN EM FUNÇÃO DOS EXAMES REPETITIVOS Zin A, Moreira ME, Bunce C, Darlow BA, Gilbert CE. Retinopathy of prematurity in 7 neonatal units in Rio de Janeiro: screening criteria and workload implications. Pediatrics 2010 online Jul 26,2010.

19 PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA A ROP IG PN USO DE OXIGÊNIO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA BAIXO GANHO DE PESO NO PERÍODO PÓS-NATAL

20 BAIXO GANHO DE PESO NO PERÍODO PÓS-NATAL Hall em 4 sobreviventes de quíntuplos gravidade da ROP nos pacientes GP Wallace em 111 pacientes (R) GP <50% / PN na 6ª semana de vida ROP grave Fortes Filho em 317 pacientes (P) GP < 51,3% proporcional / PN na 6ª semana Graefes s Arch Clin Exp Ophthalmol citações OR IC 95% P < g > g Low WG Group 1 * (< 56.9%) <0.001 Low WG Group 2 ** (< 51.3%)

21 BAIXO GANHO DE PESO NO PERÍODO PÓS-NATAL

22 ROPScore para predizer ROP grave Eckert, Fortes Filho e cols ROPScore em 417 prematuros < 1500 g e/ou < 32 IG Eye (London) citações Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, Procianoy RS. Eye (London) 2012; 26:

23 PRACTICAL USE OF THE ROPScore Risco Baixo-risco BW (birth weight) in grams 1000 Use the birth weight in grams GA (gestational age) in weeks 28 Use the gestational age in weeks BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 1400 Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,40 Automatic Calculation / Do not fill in ROPScore 16,9 Automatic Calculation / Do not fill in Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP BW (birth weight) in grams 1350 Use the birth weight in grams GA (gestational age) in weeks 31 Use the gestational age in weeks Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5 BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy WEIGHT NPV (Negative AT COMPLETED predictive 6 WEEKS OF LIFE values) = 93% of not developing 2200 any Use the stage weight of in ROP grams and measured 99% at of completed not developing the 6th week of severe life ROP PROPORTIONAL NPV = probability WEIGHT of GAIN a patient with ROPScore below 0,63 11 of not Automatic developing Calculation any / stage Do not ROP fill in ROPScore NPV = probability of a patient with ROPScore below 10, of Automatic not developing Calculation severe / Do not ROP fill in Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5 NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not developing severe ROP Excel Spreadsheat Microsoft

24 Revisiting the ROPScore: New evidences and recommendations for users Table 1. Demographic characteristics of the 235 included patients Entire cohort Number of patients 235 Mean BW (grams) * ± 280 Mean GA (weeks) * 30 ± 2,2 Mean of weight gain at 6th week of life (grams) * 632,4 ± 242,7 ROPScore range (mean ± SD) 9,12-22,18 (13,9 ± 2,7) *: Data presented in mean ± standard deviation; BW: birth weight; GA: gestational age Any stage of ROP Cutoff value of ROPScore = 11,0 SENS = 94% (IC95% 87,9% - 97,5%) ESP = 25% (IC95% 20,9% - 30,0%) VPP = 28,0% (IC95% 23,6%-32,7%) VPN = 93,1% (IC95% 86,2%-97,2%) ROP grave Cutoff value of ROPSCore = 14,5 SENS = 96% (IC95% 78,9% - 99,9%) ESP = 59% (IC95% 54,3% - 63,5%) VPP = 11% (IC95% 7,0% - 15,8%) VPN = 99,6% (IC95% 98,0% -100%) O ROPScore pode ser utilizado com excelente performance a partir da 2ª semana de vida reduzindo o número de exames desnecessários em mais de 20% Fortes Filho JB, Eckert GU, Tartarella MB, Fortes BB, Procianoy RS. Submitted to Eye (London) 2014.

25 Revisiting the ROPScore: Esquema Padrão para s Oftalmológicos ROPScore de Muito Baixo Risco ( 11.0) IG ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana 42 Total de 3 s exames RISCO MÁXIMO 3 exames 3 exames EXAMINAR SEMPRE 3 exames 3 exames 3 exames 2 exames Esquema Padrão para s Oftalmológicos ROPScore de Baixo Risco ( 14.0) IG ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana ª semana 42 Total de 4 s exames RISCO MÁXIMO 4 exames 4 exames EXAMINAR SEMPRE 3 exames 3 exames 3 exames 3 exames

26 INCLUSÃO DE PACIENTES POR PN / IG EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS DURANTE VÁRIAS SEMANAS ATÉ 42a SEMANA DE IPC QUANDO SE COMPLETA A VASCULARIZAÇÃO AUMENTO NA FORÇA DE TRABALHO STRESS E DEBILITAÇÃO AO RN EM FUNÇÃO DOS EXAMES REPETITIVOS O ROPScore pode ser utilizado com excelente performance a partir da 2ª semana de vida reduzindo o número de exames desnecessários em mais de 20%

27 TRATAMENTO ATUAL DA ROP LASER DIODO TRANSPUPILAR AO REDOR DE 700 / 1000 IMPACTOS / OLHO NA RETINA AVASCULAR DOIS OLHOS TRATADOS NO MESMO ATO SEDAÇÃO NA UTIN PREFERENCIALMENTE ROP PRÉ-LIMIAR do tipo 1: LASER MENOS DENSO ROP LIMIAR: LASER MAIS DENSO

28 TRATAMENTO ATUAL DA ROP

29 PROGNÓSTICO DA DOENÇA MESMO APÓS O TRATAMENTO PELO LASER PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol 2001;119:

30 PROROP - PREVENTION OF ROP RESEARCH GROUP 35 Artigos publicados em revistas internacionais 2004 / Artigos em publicação para Teses de pós-graduação apresentadas à UNIFESP / UFRGS 496 Citações de nossos artigos em 336 publicações internacionais 2 International Awards / PANAM / Columbia University NY 5 Prêmios Nacionais / CBO 2x / SIMASP 2010 / 2x SBPediatria

31 PROROP Website disponibiliza muitas informações sobre a ROP João Borges Fortes Filho Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clínicas de Porto Alegre

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