Perfil dos pacientes com traumatismo cranioencefálico grave admitidos em hospital terciário. Patrícia Hildebrandt dos Santos

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO CENTRO DE EDUCAÇÃO TECNOLOGIA E PESQUISA EM SAÚDE RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE ATENÇÃO AO PACIENTE CRÍTICO Perfil dos pacientes com traumatismo cranioencefálico grave admitidos em hospital terciário Patrícia Hildebrandt dos Santos Porto Alegre - RS Setembro, 2013.

2 Patrícia Hildebrandt dos Santos Perfil dos pacientes com traumatismo cranioencefálico grave admitidos em hospital terciário Projeto de pesquisa apresentado ao Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde GHC, para obtenção do título de Especialista, modalidade Residência Integrada em Saúde, Ênfase em Atenção ao Paciente Crítico. Orientador: Enfª Esp. Andréia Carine Janner Co-orientadora: Nut. Dra. Aline Marcadenti de Oliveira. Porto Alegre - RS Setembro, 2013.

3 RESUMO Objetivo: Conhecer o perfil de pacientes com traumatismo cranioencefálico grave admitidos em um Hospital de Trauma do Município de Porto Alegre/RS. Metodologia: Trata-se de um estudo retrospectivo de prevalência realizado através de dados secundários, de prontuários de pacientes, junto ao Serviço de Arquivos Médicos de um Hospital de Trauma de Porto Alegre/RS. Foram analisados todos os prontuários de pacientes que contemplaram o critério de inclusão: diagnóstico de traumatismo cranioencefálico grave com admissão hospitalar entre janeiro de 2009 a dezembro de Foram excluídos todos os prontuários que não contemplaram o critério de inclusão. Para a coleta de dados foi utilizados um instrumento elaborado pelo pesquisador, e a partir deste elaborado um banco de dados em panilha do excel e analisados pelo programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) para Windows. Resultados: Foram analisados 131 prontuários, sendo 80,9% do sexo masculino. A idade média foi de 38,9 anos. A maioria dos pacientes tinha como procedência Porto Alegre e região metropolitana. O tempo médio de internação hospitalar foi de 16 dias. O maior número de TCC ocorreu de sexta a segunda-feira no turno da noite. A principal causa geral de TCE foi acidente de transito 44 (33,6%), seguido de atropelamento 25 (19,1%). A mortalidade geral foi de 55,7%, sendo maior em nos pacientes com menor pontuação na GSC. As injúrias cranioencefálicas mais encontradas foram hemorragia subaracnóidea traumática (63,4%), edema cerebral (54,2%) e hematoma subdural agudo (42,7%). Trauma de tórax foi a lesão associada mais frequente (29,8%), seguido de trauma de extremidades (23,7%). Considerações: A população mais acometida por TCE grave são homens de meia idade considerados economicamente ativos. As causas mais importantes foram acidentes de trânsito e atropelamentos ocorrendo em maior frequência aos sábados e segunda-feira. Devido a relação com a morbimortalidade, a avaliação inicial da GSC e lesões cerebrais devem ser consideradas para o tratamento precoce e adequado. Palavras-chave: Traumatismo cranioencefálico, perfil, mortalidade.

4 INTRODUÇÃO O traumatismo cranioencefálico (TCE) pode ser definido como qualquer agressão traumática que acarreta em disfunção anatômica e/ou funcional da estrutura craniana ou encéfalo 1. Smeltzer e Bare (2006) acrescentam que o TCE acarreta em risco de morte e disfunções tanto físicas como psicológicas com repercussão não apenas para a vida do paciente, mas para o grupo familiar e o sistema de saúde. O TCE representa uma das principais causa de morte e sequela grave entre crianças e adultos jovens em países industrializados, sendo responsável por aproximadamente 40% dos óbitos por trauma e pela maior parte das mortes nos politraumatismos graves 3. O TCE grave entendido com aquele em que o paciente apresenta um nível de consciência entre 3 e 8 pontos na Escala de Coma de Glasgow (ECG), é a lesão entre os traumas cranioencefálicos que representa maior mortalidade e morbidade pós-trauma 4. Assim, salienta-se a relevância de manejo terapêutico adequado e precoce com vista a prevenção de danos secundários. Sabendo das implicações que TCE representa para os indivíduos e sociedade, pretende-se conhecer o perfil de pacientes, com traumatismo cranioencefálico grave, atendidos em um hospital de trauma, para que posteriormente possa ser utilizado como subsidio nas equipes de saúde para o planejamento estratégias e ações de cuidado voltadas a este perfil de paciente crítico.

5 METODOLOGIA O presente trabalho caracteriza-se como um estudo de prevalência, realizado no Serviço de Arquivos Médicos do Hospital Cristo Redentor Porto Alegre/RS, referência em trauma. Os dados foram obtidos a partir de prontuários médicos, sendo analisados todos os registros de pacientes que contemplaram os seguintes critérios: ter admissão no hospital entre 1º de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2011 e ter como diagnóstico TCE grave na admissão ou evolução para ECG 8 em menos de 48h. Os prontuários que continham informações incompletas ou que não eram relacionados à TCE grave foram excluídos do estudo. No total, 131 registros preencheram aos critérios do estudo. Para a coleta de dados Foi utilizado um instrumento, elaborado pelo pesquisador, e posteriormente estes foram digitados em planilha do excel e analisados pelo programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 17 para Windows. Este trabalho obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Nossa Senhora da Conceição (protocolo Nº 11/194); obedecendo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos, relativas à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

6 RESULTADOS Foram analisados 131 prontuários, sendo 106 (80,9%) do sexo masculino e 25 (19,1%) do sexo feminino, numa relação de 4:1. A média de idade foi de 38,9 anos, sendo de entre os homens a média ficou em 39,1 anos e as mulheres em 39,5 anos. Figura1. Percentual de pacientes segundo procedência Quanto a procedência 55 (42%) residia no próprio município de Porto Alegre, 41 (31,3%) da região metropolitana e 35 (26,7%) de cidades do interior do estado. Figura 2. Número de TCE grave segundo dia da semana de ocorrência. Conforme o gráfico acima, os dias da semana em que foram registrados maior número de TCE grave foram o sábado e a segunda-feira com 23 (17,5%) casos cada, seguido da sexta-feira com 21 (16%), no domingo 20 (15,3%), quarta-feira 14 (10,7%),

7 e na terça e quinta-feira 13 (10%) casos em cada dia, sendo que em 4 (3%) prontuários não foi encontrado a data da ocorrência do TCE. Figura 3. Percentual de TCE grave segundo turno de ocorrência Dos prontuários pesquisados 116 tinham o registram do horário ou período do dia em que ocorreu o trauma, sendo 56 (48,3%) no período da noite compreendido entre 18h e 06 horas do dia seguinte, 26 (22,4%) no turno da manha (06-12h) e 34 (29,3%) no turno da tarde (12-18h). Figura 4. Percentual de TCE grave segundo causa A principal causa geral de TCE foi acidente de trânsito 44 (33,6%), seguido de atropelamento 25 (19,1%), ferimento por arma de fogo 23 (17,6%), queda de altura 16 (12,2%), agressão 11 (8,4%), queda da própria altura 10 (7,6%) e outras causas que somaram apenas 1,5% dos casos.

8 Entre as mulheres a principal causa de TCE foi atropelamento 9 (36%), seguido de acidente de trânsito 7 (28%), ferimento por arma de fogo 4 (16%), queda da própria altura 2 (8%), e queda de altura, agressão e outra causa com apenas 1 caso representando 4% cada. A mortalidade geral foi de 57,25%. Dos óbitos ocorridos, 48 (64%) ocorreu na própria unidade de emergência, 26 (34,7%) na unidade de terapia intensiva e 1 (1,3%) em unidade de internação após alta da UTI. No momento de internação na emergência do hospital o valor da escala de coma de Glasgow mais encontrado foi 3, correspondendo a 29% (38) dos casos. Foram encontrados 17 (13%) casos com GSC 4, 4 (3%) com GSC 5, 12 (9,2%) com GSC 6, 27 (20,6%) com GSC 7, 20 (15,3%) com GSC 8, e 8 (6,1%) pacientes com GSC >8 e que apresentaram piora neurológica em menos de 48h. Em 5 (3,8%) prontuários não havia registro quanto ao GSC. Tabela 1. Número de pacientes de acordo com o Glasgow e mortalidade intrahospitalar segundo GSC no momento da internação. Glasgow Nº Pacientes (%) Nº óbitos (%) GSC 3 38 (29%) 35 (92,1%) GSC 4 17 (13%) 16 (94,1%) GSC 5 4 (3%) 2 (50%) GSC 6 12 (9,2%) 5 (41,7%) GSC 7 27 (20,6%) 8 (29,6%) GSC 8 20 (15,3%) 3 (15%) GSC >8 8 (6,1%) 2 (25%) Sem registro do GSC 5 (3,8%) 4 (80%) Em relação às lesões cranioencefálicas, foram encontrados registros de hematoma epidural em 21 (16%) prontuários, hematoma subdural em 56 (42,7%), hematoma intraparenquimatoso em 29 (22,1%), hemorragia subaracnóidea traumática em 83 (63,4%), contusão em 25 (19,1%), fratura em ossos do crânio em 32 (24,4%), 23 (17,6%) registros de lesão axonal difusa, 15 (11,4%) com desvio de linha média e 15 (11,4%) com pneumoencéfalo. Foram encontrados também 71 (54,2%) prontuários com registro de edema cerebral, 4 (3%) de meningite, e 6 (4,6%) com diabetes insipidus. Figura 5. Percentual de ocorrência de lesões cranioencefálicas

9 Quanto a presença de outros traumas, os traumatismos mais encontrados foram de tórax com 39 (29,8%) casos, 31 (23,7%) trauma de extremidades, 14 (10,7%) prontuários com registro de lesão raquimedular, e 12 (9,2%) com traumatismo abdominal. Entre estes pacientes a mortalidade verificada foi de 56,25%, e para àqueles sem nenhum dos traumas associados a mortalidade foi 56,7%. A mortalidade nos traumas associados ao TCE foi maior entre àqueles com traumatismo de tórax (61,5%) seguido de trauma abdominal (58,33%). O período médio de internação na UTI foi de 11 dias, e a média de dias de internação hospitalar de 16 com um período máximo de 187 dias.

10 DISCUSSÃO A partir da análise dos prontuários e ao encontro do quem trazem outros estudos 9,12,13 houve uma maior prevalência de TCE grave no sexo masculino, correspondendo a 80,9% neste estudo. A relação encontrada para TCE grave entre homens e mulheres o foi de 4:1, igualmente encontrado para todos os caos de TCE, e semelhante a proporção de 3,5:1 para os casos de TCE grave apresentados por Quevedo(2009). Nos estudos que abordam também o TCE leve e moderado os homens sempre aparecem com maior representatividade ultrapassando 78% da população 6,7,8,10, demonstrando de maneira geral a maior exposição de homens a TCE. Quanto a procedência dos pacientes a grande parte é residente do próprio município de Porto Alegre (42%), seguido da região metropolitana (31,3%) e interior do estado (26,6%). Em um estudo realizado por Quevedo (2009) sobre internações em UTI por TCE em Porto Alegre referente aos anos de também mostrou um predomínio no atendimento de pacientes de Porto Alegre e região metropolitana (64,2%) contra 36,5% de pacientes procedentes de municípios do interior do estado. A idade média foi de 38,9 anos estando de acordo com aquela encontrada na literatura. Igualmente a outros estudos houve maior numero de casos entre indivíduos com menos de 50 anos de idade, caracterizados como uma população economicamente ativa 6-8, De maneira geral os estudos demonstram os acidentes de transito (acidente automobilístico/ motocicleta) e atropelamento entre as principais causas de TCE 7,9,10, o que também é possível evidenciar neste estudo. Apenas um estudo nacional foi encontrado elencando a queda da própria altura como a principal causa de TCE grave 6. Queda da própria altura foi encontrada como a sexta causa de TCE grave ocorrendo com maior frequência entre aqueles com mais de 50 anos de idade. A maior prevalência de TCE em acidente de trânsito, em especial motociclísticos, segundo Moura (2011) pode ser explicada pelo aumento gradativo de condutores destes veículos. Cabe ainda colocar que acidente de transito encontrado como causa mais comum entre homens e segunda causa entre as mulheres possa estar relacionada a proporção de mulheres condutoras que embora tenha aumentado nos últimos anos este público ainda representa aproximadamente 30% do total de condutores no estado 14. Na pesquisa de Moura (2011) o domingo foi o dia em que mais ocorreram TCE seguido da segunda-feira. Nesse estudo a maior ocorrência de TCE foi encontrada no sábado e segunda-feira com destaque especial aos dias que se aproximam do fim de

11 semana. Da sexta a segunda-feira o número de registros de TCE foi maior que nos demais dias da semana. Assim como em outros estudos 6,7 um número expressivo de pacientes apresentou pelo menos um tipo de hemorragia intracraniana. Foi evidenciado com mais frequência a hemorragia subaracnóidea presente em 63,4% dos casos e o hematoma subdural em 42,7 %. A lesão secundária mais encontrada foi o edema cerebral (54,2%). A contusão cerebral foi encontrada como a sexta injúria mais frequente, embora apareça em outros estudos sobre TCE geral como uma das lesões encefálicas de maior ocorrência 6,7,10. A mortalidade geral foi de 57,7%, menor do que a encontrada por Parreira (2001) de 71%, e maior que a mortalidade global encontrada por Reviego (2002) de 48,9% em estudos sobre TCE grave. Os valores da avaliação da ECG podem ser utilizados com um indicador de gravidade das lesões cerebrais 9, assim como menores valores ECG representam pior prognóstico 11 e maior mortalidade como foi observado neste estudo. O número de pacientes com trauma associado foi maior do que o encontrado na bibliografia 5,6, e não houve diferença da mortalidade em relação a presença de outros traumas, o que vai de encontro ao observado por Dantas Filho (2004) e Goméz (2013) e torna peculiar este estudo. O tempo médio de internação hospitalar foi 16 dias, maior que a média encontrada por estudos que envolveram também pacientes com TCE leve e moderado 6,10. Entre as limitações, salientamos a perda de dados pela ausência de registros relativos a questões presentes no instrumento utilizado, ou mesmo a existência de registros equivocados e ausência de partes de prontuários, uma vez que estes eram parcialmente informatizados.

12 CONCLUSÃO A população mais acometida por TCE grave são homens de meia idade considerados economicamente ativos. As causas mais importantes foram acidentes de trânsito e atropelamentos, ocorrendo em maior frequência aos sábados e segundafeira. Hemorragia subaracnóidea e hematoma subdural foram as lesões primárias cerebrais mais encontradas, sendo de grande relevância avaliação inicial e acompanhamento adequados para tratamento de potenciais complicações relativas a estas condições, assim como do edema cerebral, a lesão secundária mais prevalente. Igualmente importante é o manejo precoce de paciente com TCE grave em especial aqueles com menor pontuação na escala de coma de Glasgow, por ser considerado fator preditivo de mortalidade. A morbimortalidade relativa ao TCE grave afeta não apenas os sujeitos acometidos por este agravo, mas também o grupo familiar e rede social. Estão envolvidos custos sociais, psicológicos e financeiros que podem ser minimizados por ações de prevenção, em especial aquelas relativas a violência no transito, planejadas a partir do conhecimento do perfil destes pacientes. Conhecendo o perfil e sabendo das implicações do TCE grave salienta-se a importância também do aprimoramento a educação permanente nas instituições de saúde para atender este público.

13 REFERÊNCIAS 1. ANDRADE, A. F.; MARINO, R. J.; MIURA, F. K.; RODRIGUES, J. C. J. Traumatismo cranioencefálico grave. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Projeto Diretrizes, set SMELTZER S. C.; BARE B. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan p. Tradução de: Brunner & Suddarth s Textbook of medical-surgical nursing. 3. MELO, J.R.T.; SILVA, R.A. da; JUNIOR, E.D.M. Características dos pacientes com trauma cranioencefálico na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Arquivos de Neuropsiquiatria, v.62, n. 3-A, p , GENTILE, J. K. de A.; HIMURO, H. S.; ROJAS, S. S. O.; et al. Condutas no paciente com trauma crânioencefálico. Rev. Bras Clin Med. São Paulo, v.9, n.1, p.74-82, jan-fev PARREIRA, J.G.; COIMBRA, R.; RASSLAN, S.; RUIZ, D.E. Politraumatizados com trauma craniencefálico grave: importância das lesões abdominais associadas. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v.29, n.5, p , set/out, MAIA, B.G.; PAULA, F.R.P.; COTTA, G.D; et al. Perfil Clínico-Epidemiológico das Ocorrências de Traumatismo Cranioencefálico. Revista de Neurocienciências, v.21, n.1, p , RUY, E.L.; ROSA, M.I. Perfil epidemiológico de pacientes com traumatismo crânio encefálico. Arquivos Catarinenses de Medicina, v.40, n.3, p.17-20, QUEVEDO, M.J. Internações em UTI por trauma cranioencefálico (TCE) na cidade de Porto Alegre. Tese (Especialização em Saúde Pública) Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 32f, DANTAS FILHO, V.P.; FALCÃO, A.L.E.; SARDINHA, L.A. da C.; et al. Fatores que influenciaram a evolução de 206 pacientes com traumatismo craniencefálico grave. Arquivos de Neuropsiquiatria, Campinas/SP, v.62, n.2-a, p , MOURA, J.C. de; RANGEL, B.L.R.; CREÔNCIO, S.C.E.; PERNAMBUCANO,J.R.B. Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo cranioencefálico do Hospital de Urgêncisa e Traumas no município de Petrolina, estado de Pernambuco. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, v.30, n.3, p , GENTILE, J. K. de A.; HIMURO, H. S.; ROJAS, S. S. O.; et al. Condutas no paciente com trauma cranioencefálico. Revista Brasileira de Clínica Médica, São Paulo, v.9, n.1, p.74-82, jan./fev, REVIEJO, K.; ARCEGA, I.; TXOPERENA, G.; et al. Análisis de factores pronósticos de La mortalidad em El traumatismo craneoencefálico grave. Proyecto Poliguitania. Medicina Intensiva, San Sebastián, v.26, n.5, p , 2002.

14 13. GÓMEZ, A.G.; CORRALES, L.G.; GUTIÉRREZ, C.L.G.; et al. Caracterización Del traumatismo craneo-encefálico grave. Revista Cubana de Medicina Militar, v.38, n.3-4, p.10-17, DETRAN RS. Perfil dos Condutores do RS. Disponível em acessado em 10 de setembro de 2013.