UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO ALEXANDRE ARAÚJO DOS SANTOS

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO ALEXANDRE ARAÚJO DOS SANTOS A QUALIDADE ÓSSEA DA MANDÍBULA NO EDENTULISMO AVALIADAS POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA São José dos Campos, SP 2010

2 ALEXANDRE ARAÚJO DOS SANTOS A QUALIDADE ÓSSEA DA MANDÍBULA NO EDENTULISMO AVALIADAS POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica. Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio de Oliveira Orientador: Prof. Dr. Alderico Rodrigues de Paula Junior. São José dos Campos, SP 2010

3 Santos, Alexandre Araújo dos A qualidade óssea da mandíbula no edentulismo avaliadas por tomografia computadorizada lalexandre Araújo dos; Orientadores: ProÍ. Dr. Marco Antônio de Oliveira e Prof. Dr. Alderico Rodrigues de Paula Junior.- São José dos Campos, í Disc laser.: color Dissertação apresentada ao Programa de Pos-Graduação em Engenharia Biomédica do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, Ossos 2. Mandíbula 3. Boca Endentada 4. Tomografia I Oliveira, Marco Antonio, Orient. ll Paula Junior, Alderico Rodrigues, orient. lll. Título 62:61 Autorizoa reprodução total ou parcial desta dissertação, por processo fotocopiador outransnrissão eletrônica. desde que citada à fonte e somente para fins acadêmicos e científicos. Assinatura do Data: zz/új /Cn IO

4 ALEXANDRE ARAUJO DOS SANTOS.OA QUALIDADE OSSEA DA MAND AULNO EDENTULISMO AVALIADAS POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA', Dissertação aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Engenharia Biomédica, do programa de pós-graduação em Engenharia Biomédica, do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, pela seguinte banca examinadora: Prof. Prof. DT.ALDERICORODRIGUESDEPAULAJUNIOR(LINIVAP) Dr. MARCO ANTONIO DE OLIVEIRA (UNIVAP) Profl. DTa. RENATA AMADEI NICOLAU (UNIVAP) Profl. Dra. ROSILENE FERNANDES DA ROCHA (UNESP) '! Prof. Dra. Sandra Maria Fonseca da Costa Diretor do IP&D - UniVaP São José dos Campos,26 de fevereiro de 2010'

5 Dedicatória A minha família, por entender minha ausência em busca do conhecimento e novas oportunidades. Ao meu Pai por sempre me orientou a importância do estudo e do caráter, que permite ao homem dormir tranqüilo e andar de cabeça erguida. Aos pesquisadores que norteiam suas vidas em busca de novos conhecimentos.

6 Agradecimentos Ao meu orientador Prof. Dr. Marco Antônio Oliveira, por acreditar em um projeto diferente ao habitual realizado pela Universidade, pela paciência e por todo apoio do corpo docente e colaboradores da instituição. Aos colegas de turma que incentivaram a continuar o mestrado e de suas amizades conquistadas. As amigas, Juliana Louzada Medeiros e Susane Moreira Machado, pela incondicional ajuda nesta pesquisa. A URC (unidade de radiologia clínica), pela liberdade de usar seus equipamentos e as informações da pesquisa. Aos dentistas, Dr. Guilherme Paulo Scarpel de Mello, Drª. Juliana Louzada Medeiros, Dr. Vicente P. Prisco da Cunha, Drª. Carolina O.T.W Porto e o Dr. Jander Maia que aconselharam nas idéias, pesquisas e prontamente analisaram as imagens.

7 A QUALIDADE ÓSSEA DA MANDÍBULA NO EDENTULISMO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA AVALIADAS Resumo Os implantes dentários tem se tornado uma opção terapêutica muito popular em reabilitação oral. A qualidade e a quantidade óssea tem sido objeto de muitos estudos especialmente com relação a prevenção e diagnóstico de osteoporose. Diferentes métodos têm sido utilizados para determinar a quantidade de mineral no tecido ósseo com mais precisão. Com o advento dos implantes e da distração osteogênica, a avaliação da qualidade óssea tornou-se um importante passo no planejamento e avaliação do prognóstico dos implantes. O objetivo deste trabalho é determinar a densidade óssea de uma população desdentada através da tomografia computadorizada (TC) e compará-la ao método tradicional de avaliação. Foi analisada a qualidade óssea na área premolar de 50 mandíbulas desdentadas que fariam um planejamento para a colocação de implantes dentários. Os casos foram analisados por TC e por 3 dentistas experientes na técnicas de implante, a interpretação usou como referência a escala de Misch. Os resultados mostraram uma diferença importante entre a avaliação dos dentistas e os dados da TC nos locais escolhidos para os implantes. Como esperado a idade e o gênero influenciaram na qualidade óssea das mandíbulas analisadas. Todos os dentistas foram conservadores nas suas análises, classificando as mandíbulas com uma classificação mais segura. Embora a classificação mais conservadora seja segura para o paciente, esta pode privar o paciente de um tratamento mais comprometido com a qualidade do implante. O uso da TC pode ser uma ferramenta muito útil para o planejamento do tratamento, permitindo ao dentista escolher de forma mais segura as técnicas e abordagens a serem utilizadas. Palavras-chave: qualidade óssea da mandíbula, implantes dentários; densidade óssea por tomografia computadorizada.

8 BONE QUALITY OF THE MANDIBLE IN THE EDENTULISM BY COMPUTER TOMOGRAPHY ABSTRACT Implant-supported restorations have become the most popular therapeutic option for professionals and patients for the treatment of total and partial edentulism. Bone quality and quantity have been object of many studies, specially concerning to bone metabolic diseases prevention and diagnosis. Different methods to bone density analyze were developed with intent to determine the mineral content in bone tissue with more precision. With advent of implants and osteogenic distraction, the evaluation of bone quality become a important step on planning, prognostic evaluation and success of these techniques. The aim of this work was to demonstrate the determination the of bone density of edentule population by computer tomography and compare with a traditional method adopted by dentistry It was analyzed the bone quality in pre-molar area of 50 edentules mandible for a implant-support restoration planning. All cases were analyzed by CT and by 3 experts on implant-support technique. The interpretation was expressed using Misch scale. The results shown a important difference between experts opinion and the bone density measured in the implant site. As expected, age and sex influenced the bone quality in analyzed jaw. All dentistry were conservative in their analyze,classifying the jaws with a more safety score. Although this classification can be safety in the other hand this conservative interpretation of cases could to private the patients of a more adequate treatment. The use of CT for determine the bone density of edentule site could be very useful to dentistries planning the implantation strategies with more insurance and to choice the best implant size, torque and the time need for bone healing and adaptation to implant. Key words: Determination of bone; dental implants; bone density by computed tomography.

9 Lista de figuras Figura 1: Aparelho de tomografia computadorizada, console e gantry Figura 2: Imagem 3D Mandíbular em TC com degeneração óssea Figura 3: Mandíbula de adulto vista posterior Figura 4: Anatomia da Face vista Frontal - Fonte: Netter (2000) Figura 5: Densidades ósseas conforme classificação de Misch. Considera a melhor qualidade de acordo a espessura da cortical e maior relação do arranjo de trabeculado interno Figura 6: as imagens A, B e C - representam as medidas dos alvos no caso 1 aonde mostra o valor de densidade em unidade Housnfield,caracteriza-se na medida a areá do implante tendo a cortical e trabeculado mensurados Figura 7: modelo das imagens analisadas pelos dentistas- caso 1. que representa as imagens de tomografia da área desdentada para análise visual Figura 8: modelo das imagens analisadas pelos dentistas (caso 1) que representa as imagens de tomografia da área desdentada para análise visual...40 Figura 9: Representação da distribuição do gênero para os sujeitos. Demonstrando que houve uma prevalência do gênero feminino...43 Figura 10: Representação da faixa etária entre as amostras, dada em porcentagem (%), onde houve uma prevalência entre 51 a 60 anos...44 Figura 11: Representação da escala de MISH comparada com a Moda...44 Figura 12: Representação da comparação das Medidas com a Moda,. Sendo que a Moda ainda demonstrou 6 sujeitos de moda não encontrada, mostrando assim, diferentes interpretações entre os dentistas...44 Lista de Tabelas Tabela 1: Representação de todos os dados das amostras e suas respectivas medidas... 42

10 Lista de quadros Quadro 1: A escala hounsfield é uma representação numérica em TC das densidades das estruturas Quadro 2:Classificação de densidade óssea atualizada por Misch (2000) Lista de Gráficos Gráfico 1: Representação da distribuição das amostras pela média e a escala de Misch...45

11 Lista de Abreviaturas e Siglas AAIDA - American Academy of Implant Dentistry BMD Índice de qualidade óssea CE Cirurgia eletrônica D1- análise do dentista 1 D2-análise do dentista 2 D3-análise do dentista 3. DMO Densidade mineral óssea DXA aquisição densitométrica raios-x. H.U Unidades Hounsfíeld MCI Índice cortical mandíbular MD1-média do alvo 1 MD2-média do alvo 2 MD3-média do alvo 3 mm milímetro TC Tomografia Computadorizada TCDE Tomografia computadorizada de dupla energia TCI Tomografia computadorizada interativa

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Tomografia computadorizada Princípios Físicos Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia Estrutura do tecido ósseo Implantologia e Osseointegração Anatomia da mandíbula Densidade mineral óssea mandíbular Qualidade óssea da mandíbula OBJETIVO MATERIAIS E MÉTODOS Instrumento Programa IMPLANT VIEWER Procedimento Análise dos dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...48 REFERÊNCIAS ANEXO A: Comitê de Ética ANEXO B- ficha de preenchimento dos dados colhidos dos pacientes ANEXO C- ficha de preenchimentos da interpretação dos dentistas... 57

13 15 1 INTRODUÇÃO A avaliação da quantidade e qualidade óssea tem sido objeto de muitos estudos, principalmente no diagnóstico e prevenção de doenças ósseometabólicas. Diferentes métodos para avaliar a densidade mineral óssea (DMO) foram desenvolvidos nas últimas décadas, com o objetivo de determinar o conteúdo mineral do tecido ósseo, sem, contudo, determinar com precisão a qualidade óssea. Em Odontologia, com o advento dos implantes e das técnicas de distração osteogênica, a avaliação da qualidade óssea passou a desempenhar um papel fundamental no planejamento, prognóstico e, conseqüentemente, no sucesso desses novos modelos de tratamento. A preocupação com a quantidade e qualidade óssea está associada a osseointegração, e a atual demanda de implantes dentários e a reabilitação oral. Estes fatores são determinantes para o sucesso dos implantes (HOMOLKA et al., 2002). Uma quantidade óssea suficiente é a condição primária para o uso de implantes endósseos. Além disso, o osso disponível (volume) deve ser avaliado em sua densidade, o que determinará sua resistência (CAÚLA, MACHADO; BARBOZA, 2000). A densidade mineral óssea (DMO) influencia no planejamento do tratamento, no design do implante, no tipo de cirurgia, no tempo de cicatrização e na colocação progressiva da carga durante a reabilitação protética. A DMO é o parâmetro mais importante para a fixação inicial do implante e ausência de movimento durante o primeiro estágio de reparo ósseo (MISCH 1990). A baixa quantidade (volume) e qualidade (densidade) óssea constituem aspectos críticos mais negativos na predição do sucesso ou falha na fixação dos implantes (POTER, VON FRAUNHOFER, 2005)

14 16 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Tomografia computadorizada A Tomografia Computadorizada (TC) foi apresentada por Godfrey M. Hounsfield no ano de 1972 na Inglaterra, sendo seu outro inventor o físico A. M. Comark. Esta invenção recebeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1979 (SANTOS, 2007). Cormack e Hounsfield, nos anos 70, provaram que fórmulas matemáticas auxiliariam na produção de imagens com suficientes detalhes para análises do corpo humano. O ponto de partida estava na quantificação dos raios-x transmitidos através do organismo, que permitiria a obtenção de informações sobre os componentes dos tecidos, criando-se assim, a TC (TAVANO; ALVAREZ, 1998). Segundo Arellano (2001), a TC é considerada o método de eleição para o estudo de imagens das estruturas ósseas. Uma das principais vantagens é que as informações tridimensionais são apresentadas em uma série de cortes finos da estrutura interna da parte estudada, onde as informações resultantes não sofrem superposição por estruturas anatômicas. Uma segunda característica peculiar a esse método se refere à alta sensibilidade em caracterizar e mensurar diferentes tipos de tecidos, detectando diferenças de densidades de 1% ou menos, entre tecidos (BOTRANGER, 2003). Genante e Boyd (1977) observaram que a TC proporciona bons resultados para a avaliação da densidade óssea, pois permite a quantificação do osso exclusivamente medular, que é o mais sensível às mudanças metabólicas. Na TC cada tipo de tecido apresenta um coeficiente de atenuação linear, fornecendo dados numéricos dentro de uma escala denominada Unidades Hounsfield (H.U). Por convenção, a água é referenciada pelo número 0, o ar pelo e o osso cortical por (PARKS, 2000). A TC possui um princípio de formação de imagem diferente das tomografias convencionais, uma vez que o tubo de raios-x gira ao redor do paciente e as informações obtidas captadas por sensores, aonde são transferidas a um computador, que por meio de programas reconstroem em diversos planos

15 do corpo humano, gerando imagens de alta resolução de espessura sub milimétrica e imagens tridimensionais (fig. 1). 17 Figura 1: Aparelho de tomografia computadorizada representada em console e gantry (SANTOS, 2007). A espessura de corte na TC é de fundamental importância na qualidade final da imagem. Cortes finos produzem imagens mais nítidas. Estes se baseiam em um coeficiente de atenuação linear do voxel tecidual correspondente, sendo o número TC calculado com fundamentação na média dos valores dos tecidos escaneados (SEERAM, 1994) Princípios Físicos A TC é um método de diagnóstico por imagem que através dos raios-x emitem uma radiação colimada na área de interesse do corpo. A radiação que ultrapassa as estruturas atinge os detectores com intensidade características à densidade das estruturas estudadas (SANTOS, 2007). As estruturas mais densas absorvem mais e assim os detectores que estão em sua projeção são menos sensibilizados formando imagens claras. As estruturas de baixa densidade absorvem pouca radiação e assim os detectores são mais sensibilizados formando imagens escuras. Os detectores recebem energia que será transformada em corrente elétrica e posteriormente em informações digitais. Cada estrutura do corpo humano tem sua densidade característica sendo o osso de alta densidade - "hiperdenso" e representado pelo

16 18 tom branco e assim o ar de baixa densidade - "hipodenso" e representado pelo tom preto (SANTOS, 2007). Todas as outras estruturas anatômicas são representadas em tons de cinza pela sua densidade radiológica dentro da escala de hounsfield, conforme quadro 1. Quadro 1: A Escala hounsfield representação numérica em TC das densidades das estruturas. Tecido Unidade Hounsfield Tom de Cinza Osso Denso 300 à 1000 Branco Osso Normal 100 à 200 Cinza Claro Fígado 60 Cinza Claro Pâncreas 50 Cinza Claro Parênquima Cerebral 35 Cinza Claro Músculo 20 Cinza Claro Água 0 Cinza Escuro Gordura -20 à -80 Cinza Escuro Pulmão -500 à -800 Cinza Muito Escuro Ar Preto Estas densidades são lidas em diversos pontos de uma matriz, sendo cada ponto desta denominado pixel (um elemento de figura bidimensional) cada pixel recebe múltiplas projeções e produzirá uma intensidade característica a densidade da estrutura. A profundidade deste pixel é determinada pela espessura de corte conhecida por voxel (volume tridimensional da imagem) (SANTOS,2007). Entretanto, o nível de radiação elevado e o alto custo da tomografia, quando comparados aos demais métodos, fazem com que esse não seja o método mais empregado (MILLER et al. 1998; IBANEZ, 2003).

17 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia A tomografia computadoriza (TC) foi implementada na Odontologia por Schwarz et al. em 1987, pois o programa Dental fornece imagens multiplanares da maxila e da mandíbula, assim como a qualidade óssea destas estruturas de interesse. Este exame veio preencher a falta de informações de métodos de radiologia convencional deixada pelos outros tipos de exames, sendo este a escolha ideal para o planejamento final dos implantes osteointegrados (FARIA, 2000). A TC possibilita ao cirurgião dimensionar a morfologia, localização e mensurar as estruturas anatômicas circunvizinhas com precisão, e visualizações tridimensionais nas patologias evidenciar a densidade e infiltrações e invasões locais, além de outros tipos de lesões, segundo Ruchel et al. (2001) e Theodorou (2003.). Cann (1998) realizou uma revisão sobre a evolução da TC para a avaliação da densidade óssea, destacando especial atenção aos fatores que interferem na acurácia e reprodutibilidade da técnica e discute aspectos como dose de radiação e aplicações clínicas da TC quando usada para a quantificação da densidade óssea. Concluiu que este exame é singular devido a suas características tridimensionais, permitindo examinar o tecido ósseo trabecular separado do osso cortical, destacando a importância da TC quanto a sua superioridade na qualidade da imagem e maior precisão quando da mensuração das estruturas ósseas e localização de pontos anatômicos. Na realização do planejamento pré-cirúrgico de implantes. A TC é considerada pelo autor um exame confiável na Implantodontia, pois fornece informações mais precisas que as demais técnicas radiográficas convencionais, com o menor risco para o paciente, tanto para reconstruções parciais ou totais dos maxilares. Orenstein et al. (1994) relataram que para um planejamento preciso previsível para a colocação de implante, especialmente na maxila e região posterior da mandíbula, os profissionais devem solicitar mais informações para o diagnóstico do que as fornecidas pelas radiografias panorâmicas e periapicais. Estas técnicas fornecem apenas duas dimensões não fornecendo a informação da espessura óssea ou a localização de estrutura no sentido vestíbulo-lingual.

18 20 Para este fim, é necessário o uso de técnicas de imagens tomográficas podendo esta ser convencional ou computadorizada, permitindo precisamente mostrar o tamanho e localização vestíbulo-lingual do canal mandíbular e incisivo, seios maxilares, a forma e densidade das cristas e corticais ósseas. Os locais de interesse para colocação de implantes, visualizados em imagens panorâmicas e tomografias devem ser referenciadas com marcas radiológicas e guias cirúrgicas, uma vez que elas permitem calcular a magnificação da imagem e avaliar o local do implante. Desta forma, estas imagens podem ser traçadas e mensuradas obtendo-se precisão radiográfica essencial para o planejamento de implantes. Abrahamas e Kalyanpur (1995) descreveram que as imagens de TC reformatadas utilizando o programa Dental CT contribuem nas técnicas de análise da imagem que fornecem informações pré-operatórias, pois produzem múltiplas imagens axiais, panorâmicas e projeções seccionais. A TC fornece informações anatômicas precisas e quantitativas, bem como espessura, altura, contorno da crista alveolar e localização do canal mandibular e seio maxilar em relação à margem alveolar. Lindh, Obrant e Petersson (2004) afirmaram que a TC é o único método não invasivo pré-operatório que possibilita a obtenção de informações do grau de mineralização do osso trabecular. Sendo assim, a principal aplicação da TC é a avaliação pré-operatória do volume ósseo dos maxilares, com finalidade de realizar mensurações nas alturas e espessuras ósseas, apresentando maior vantagem na avaliação distinta da densidade óssea trabecular e cortical. Horner e Devlin (1998) verificaram que a avaliação radiográfica da qualidade óssea é muito importante e aplicada não só na Implantodontia, mas em pesquisas que relacionam a perda óssea alveolar e a osteoporose. A obtenção de medidas para a averiguação da qualidade e quantidade óssea por meio de radiografias convencionais, densitometrias e as TC foram propostas, no entanto. valores subjetivos como índice de qualidade óssea (BMD) e o índice de cortical mandíbular (MCI) são usados clinicamente para mensurar a densidade óssea. As imagens Denta Scan oferecem formatação, organização e exibição programadas do estudo da imagem. O radiologista simplesmente indica a curvatura do arco maxilar ou mandíbular e o computador é programado para gerar imagens transversais e tangenciais; panorâmicas referenciadas do alvéolo, junto com imagens tridimensionais do arco. As imagens transversais e panorâmicas

19 21 são espaçadas em 1mm e permitem um plano de tratamento pré-protético acurado (KIRCOS, MITCH, 2006). Os tomógrafos computadorizados já utilizam programas específicos (Denta Scan e Dental CT) para reconstrução de imagens oblíquo-sagitais dos arcos dentários fundamentais para um correto planejamento pré-operatório de implantes. A tomografia computadorizada interativa é uma técnica desenvolvida para preencher a falta de relação de informações entre o radiologista e o cirurgião - dentista, onde o radiologista transfere o estudo da imagem ao dentista de forma de arquivo digital, possibilitando que o cirurgião - dentista veja e interaja com o estudo nos seu próprio computador. Segundo Kircos e Misch (2006) o computador do cirurgião - dentista transforma-se em uma estação de trabalho radiográfico diagnóstico, com ferramentas que medem o comprimento e a largura do osso alveolar, a qualidade do osso e modifica o painel e a intensidade da escala cinza do estudo. Uma característica importante da TCI é que o dentista e o radiologista podem executar a cirurgia virtual, selecionando e posicionando cilindros de tamanho arbitrário, que simulam os implantes com forma radicular nas imagens. 2.2 Estrutura do tecido ósseo O osso é um composto altamente ordenado de matriz orgânica e mineral inorgânico. A matriz óssea, chamada osteóide antes da mineralização, é um conjunto de fibras colágenas embebidas em substância fundamental (ROBERTS; GARETTO, 2006). O osso é uma importante reserva mineral que tem como função o suporte, a proteção e a locomoção do corpo humano. Seu metabolismo é controlado sistemicamente por meio de hormônios e por influência direta das forças mecânicas e piezoelétricas, capazes de regenerar defeitos ósseos locais. O tecido ósseo é constituído por cerca de 65% de matriz mineral (hidroxiapatita), 25% de matriz orgânica (proteínas) e 10% de água. A fase orgânica é constituída principalmente por colágeno, proteoglicanos de pequeno peso molecular e proteínas não colágenas. Seu arranjo macroscópico é caracterizado por uma

20 22 densa camada externa de osso compacto que envolve um interstício medular (ROBERTS; GARETTO, 2006). Para manter a estrutura óssea normal é necessária uma quantidade suficiente de proteínas e minerais e três diferentes tipos de células relacionadas com o metabolismo ósseo: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos. Os osteoblastos estão relacionados com a osteogênese. Estão localizados, geralmente, em duas áreas próximas à superfície óssea endosteo e periósteo, nas quais depositam a matriz. Quando os osteoblastos tornam-se envolvidos por matriz secretada, eles transformam-se em osteócitos, que se comunicam entre si através de uma fina rede de canalículos por entre a matriz (ROBERTS; GARETTO, 2006; VAANANEN, 1993). Os osteoclastos pertencem à família de células gigantes especializadas em quebrar a matriz óssea. Na ativação da reabsorção osteoclástica ocorre à aderência na superfície óssea e produção de lacunas, estas chamadas lacunas de Howships. Os osteoclastos são móveis e possibilitam a formação de ranhuras na superfície óssea (ROBERTS; GARETTO, 2006; VAANANEN, 1993). O tecido ósseo humano é constituído por dois tipos de tecidos diferentes: osso trabecular, concentrado mais nas vértebras, pélvis e outros ossos chatos e o osso cortical que cobre o trabecular e ocupa a maior parte redonda e larga dos ossos longos. O osso cortical é mais denso que o trabecular; suas células estão mais próximas com menos espaços e matriz. O osso trabecular é metabolicamente mais ativo que o osso cortical provavelmente por sua proporção volume-superfície (VAANANEN, 1993). A remodelação óssea é um processo complexo e dinâmico que tem por objetivo a manutenção de uma matriz óssea mineralizada. Envolve diferentes funções celulares, incluindo divisão de células indiferenciadas e recrutamento e diferenciação celular no tecido ósseo (GROSSI el AL. 1998). Existem quatro fases distintas no ciclo de remodelação: ativação, reabsorção, reversão e formação. Este ciclo leva aproximadamente 8 meses para ser completado e este processo está sob restrito controle de fatores sistêmicos e locais (GROSSI et al. 1998). A integridade estrutural do tecido ósseo pode ser comprometida por vezes em necessidades metabólicas normais de cálcio e em certos estados de doenças alterando assim a estrutura e a massa óssea. Como a massa óssea é perdida, as intercomunicações entre as trabéculas ósseas também são diminuídas. Pelo fato

21 23 de que as intercomunicações normais têm um papel importante em fazer do osso uma estrutura biomecânica rígida, esta diminuição leva à fragilidade (JEFFCOAT et al. 2000). Durante o crescimento, a maturação e o envelhecimento o tecido ósseo é submetido à mudanças um nível estrutural e tecidual. Estas mudanças são conduzidas pela reabsorção e formação ósseas, as quais estão sincronizadas entre si por processos reguladores múltiplos e tempos dependentes e são à base da remodelação óssea (HILDEBOLT et al. 1997). 2.3 Implantologia e Osseointegração O implante dental é definido como um substituto artificial inserido na mucosa oral e no osso com o objetivo de substituir os dentes ausentes e modificar a forma e função dos maxilares (HOBRIRK; WATSON, 1996). A freqüência do edentulismo maxilar é 35 vezes maior do que o mandibular, entre pessoas desdentadas em apenas um dos arcos maxilares. Em mais de 20% da população acima de 18 anos de idade, existem ausências de dentes superiores posteriores em ao menos um dos lados (MISH el al, 2000). O advento da implantologia proposto pelo protocolo de Branemark, Zarb e Albrektsson (1985) abriu um grande número de possibilidades para pacientes desdentados. Entretanto, são muitas as contra indicações para esse tipo de tratamento. Uma delas é a falta de altura óssea suficiente para instalação de implantes (WALLACE, FRON, 2003). Meredith (1998) e Sennerbby e Ross (1998) conceituaram a osseointegração unifica como estabilidade assintomática de um material aloplástico é conseguida e mantida no organismo sob carga funcional por longos períodos de tempo. Todavia, este modo de ancoragem é observada à microscopia óptica como um contato direto (sem interposição de tecido conjuntivo) entre o osso e o material implantado. Segundo a AAID (American Academy of Implant Dentistry), o termo retenção óssea ou fibro integração, é definido como sendo o contato tecidoimplante ou a existência de tecido colágeno denso entre o implante e o osso.

22 24 Branemark, Zarb e Albrektsson (1985) determinaram o tempo de espera em que o implante deve permanecer imóvel dentro do tecido ósseo para que a osseointegração, com a qualidade óssea ideal na mandíbula o tempo de espera é de três meses para mandíbula e com qualidade óssea desfavorável espera-se de quatro à seis meses. Para a maxila com qualidade óssea ideal espera-se seis meses e com qualidade óssea desfavorável de oito a nove meses. O profissional de Odontologia precisa utilizar considerável habilidade clínica para ajudar, com sucesso, pacientes que sofrem dos efeitos do edentulismo parcial ou total. Os implantes dentários têm-se mostrado como um dos mais eficientes recursos que a Odontologia dispõe para recuperação funcional e estética desdentados. Um dos principais motivos de se considerar os implantes dentários para substituir os dentes ausentes é a manutenção do osso alveolar. O implante dentário não serve apenas como ancoragem para o dispositivo protético, mas também como um dos melhores procedimentos de manutenção preventiva em Odontologia. Com os implantes ósseos integrados, para tratamento de pacientes com ausência total ou parcial de dentes, têm-se conseguido sucesso e previsibilidade adequada em casos onde tem volume e densidade óssea nas áreas receptoras. A ausência de estrutura óssea na região de seio maxilar é um dos principais fatores que dificultam a instalação dos implantes. Em casos de seios maxilares pneumatizados, a altura e largura ósseo são freqüentemente insuficientes para a estabilização dos mesmos (MOY et al. 1993). A figura 2 demonstra uma mandíbula em três dimensões com depuração óssea na região anterior caracterizado como cisto ósseo. Figura 2: Imagem 3D Mandibular em TC com degeneração óssea (caso clínico da URC).

23 25 A densidade óssea influencia no planejamento do tratamento, no design do implante, no tipo de cirurgia, no tempo de cicatrização e na colocação progressiva da carga durante a reabilitação protética. A DMO é o parâmetro mais importante para a fixação inicial do implante e ausência de movimento durante o primeiro estágio do processo de reparo (MISCH, 1990). A baixa quantidade (volume) e qualidade (densidade) óssea constituem um dos aspectos críticos mais negativos na predição do sucesso ou falha na fixação dos implantes (POTER, VON FRAUNHOFER, 2005). Em termos de tratamento com implantes, o percentual de sucesso é mais baixo na maxila quando comparado com a região anterior da mandíbula, sendo que uma das razões poderia ser a baixa qualidade óssea da maxila (LIDH, OBRANT, PETERSSON, 2004). O tecido ósseo necessita de estímulos para que possa manter sua forma e densidade. Estímulos estes que desaparecem com a perda do elemento dental, causando uma diminuição do trabeculado ósseo da região, que vai conformar uma estrutura óssea com menor espessura e altura, sendo acompanhada pelo tecido gengival de proteção, limitando as características estéticas nas restaurações protéticas (ITINOCHE, 2001/2002). Fransson et al. (2005) realizaram um estudo sobre a prevalência de estudos com perda óssea progressiva em implantes em função há pelo menos 5 anos. Analisaram 1310 artigos e resumos e selecionaram 51 estudos para metaanálise. A perda do implante foi freqüentemente o relato mais usual observado nos estudos; em apenas 40% deles havia informações sobre outras categorias, sendo este tópico citado em vários trabalhos com uma variável crítica e de grande importância. Este tema sempre foi avaliado através de análises radiográficas intra-orais e também clínicas. Concluíram que os demais pesquisadores deveriam analisar em seus trabalhos não só a perda de implantes, mas também o motivo desta ocorrência, através de categorias ou tópicos, facultando clareza e objetividade aos estudos. Entretanto, em Odontologia, os exames auxiliares para avaliação da DMO passaram a ser solicitados somente após o advento da Implantodontia. A quantidade óssea disponível é descrita como a arquitetura externa ou volume de uma área considerada. (RENOUARD; RANGERT, 2001) O sucesso das cirurgias destinadas à colocação de implantes ósseointegrados está diretamente ligada à realização do planejamento radiográfico e

24 26 que para isso a qualidade das imagens radiográficas é de fundamental importância (RENOUARD; RANGERT, 2001) O planejamento radiográfico para a colocação de implantes ósseointegrados fornece informações relevantes não somente sobre a quantidade do tecido ósseo disponível (altura e espessura), mas também a qualidade óssea (densidade) relativa. Essas informações são necessárias para a correta escolha do tipo e tamanho de implante a ser utilizado, bem como a seleção da técnica cirúrgica ideal. Diversos autores ao longo do tempo procuraram avaliar a obtenção de imagens tomográficas e sua aplicabilidade nas ciências da saúde. (RENOUARD; RANGERT, 2001). Na implantologia oral as radiografias utilizadas no plano de tratamento são de suma importância para avaliar a possibilidade de colocação de implantes. As de uso mais comum na terapia com implantes osseointegrados são: panorâmicas, tomografias computadorizadas e as periapicais (RENOUARD; RANGERT, 2001) O exame radiográfico (radiografia periapical técnica do paralelismo conelongo) na primeira consulta é utilizado para verificar a viabilidade de colocar o implante, avaliar o espaço inter-radicular, a qualidade óssea, e possíveis lesões que podem contra-indicar o tratamento (ARCURI; LANG, 1994) Anatomia da mandíbula Na face desenvolvem-se músculos da expressão facial que são limitadas à abertura e o fechamento da boca e dos olhos. A movimentação da pele da face alcança alta hierarquia, permitindo a exteriorização das emoções e dos sentimentos, com grande variedade de detalhes (MADEIRA, 1997). A mandíbula consiste em um corpo em forma de ferradura e um par de ramos. O corpo da mandíbula se encontro com um ramo de cada lado no ângulo da mandíbula. O corpo da mandíbula possui, na linha mediana da sua face externa, uma crista indistinta indicando a linha de fusão, na sínfise da mandíbula, das duas metades durante o desenvolvimento. O forame mental dá passagem aos ramos terminais do nervo e dos vasos alveolares inferiores (MADEIRA, 1997). A mandíbula é formada por corpo, ramo e, na junção das duas partes, o ângulo da mandíbula cuja parte mais proeminente, palpável no vivente, é

25 27 denominada gônion. O corpo tem forma de ferradura e os dois ramos partem dos extremos da ferradura em direção ascendente. Na superfície externa do corpo os seguintes acidentes são identificáveis: A protuberância mental é uma projeção inferior da crista mediana, pouco marcada, que indica a linha de fusão das metades da mandíbula. A crista é denominada sínfise mental. A protuberância mental é limitada, de cada lado, pelo tubérculo mental, nem sempre muito nítido. O forame mental situado, freqüentemente, sob o 2º pré-molar. O nervo e vasos mentais emergem do forame. A linha oblíqua é uma crista pouco saliente que se estende, obliquamente, do tubérculo mental até a borda anterior do ramo. A parte alveolar é a borda superior do corpo da mandíbula, onde se encontram cavidades, os alvéolos dentários, que recebem os dentes inferiores. A fossa digástrica é uma depressão irregular situada sobre ou posterior à borda inferior da mandíbula (também denominada de base), junto da sínfise mental. Na superfície interna do corpo encontram-se: A espinha mental, que é uma projeção irregular, mediana, posterior à sínfise. Pode estar constituída de pequenas projeções, os tubérculos genianos, destinados à fixação de músculos. A linha milo-hióidea é uma crista oblíqua, nem sempre muito saliente, que se estende da fossa digástrica, anteriormente, até um ponto situado no nível do 3º dente molar inferior A fossa submandíbular é uma depressão situada abaixo da parte média da linha milo-hióidea, alojando parte da glândula submandíbular. A fossa sublingual é uma pequena depressão situada anteriormente à fossa submandíbular, porém superiormente à linha milo-hióidea. Aloja a glândula sublingual A borda superior do ramo é côncava e forma a incisura da mandíbula. A incisura é delimitada, anteriormente, pelo processo coronóide, e posteriormente, pelo processo condilar. Este é constituído pela cabeça (ou côndilo) da mandíbula e por uma porção mais estreitada, imediatamente inferior à cabeça, o colo da mandíbula. A borda anterior do ramo é contínua com a linha oblíqua do corpo da mandíbula e pode ser palpada por dentro da boca. A superfície lateral do ramo é plana e dá inserção ao músculo masseter, um dos músculos mastigadores. Na superfície medial do ramo estão os seguintes acidentes:

26 28 O forame da mandíbula, que constitui a abertura do canal da mandíbula que corre dentro do corpo da mandíbula. Pelo forame penetram o nervo e vasos alveolares inferiores. O canal da mandíbula que se estende até o plano mediano dá origem, no seu decurso, a um pequeno canal que se abre no forame mental. A língula, que é uma projeção óssea que limita medialmente o forame da mandíbula. O sulco milo-hióideo, que se inicia posteriormente à língula e se estende, anterior e inferiormente, até a fossa submandíbular. Aloja o nervo e os vasos milohióideos (MADEIRA, 1997). A mandíbula é o único osso móvel da face e participa de funções básicas como mastigação, fonação, deglutição e manutenção da oclusão dentária (fig. 3). A mandíbula é um osso em forma de U, que sustenta os dentes inferiores e forma a parte inferior do esqueleto facial. Não tem ligação óssea com o crânio, sendo sustentada abaixo do maxilar por músculos, ligamentos e outros tecidos moles que por sua vez possibilitam a mobilidade necessária ao funcionamento com o maxilar. O corpo da mandíbula estende-se póstero-inferiormente para formar o ângulo mandíbular e póstero-superiormente para formar o ramo ascendente. O ramo ascendente da mandíbula é formado por um osso vertical plano que se estende para cima como dois processos. O anterior é o processo coronóide e o posterior é o côndilo. O côndilo é a parte da mandíbula que se articula no crânio ao redor do qual ocorrem os movimentos. Figura 3: Mandíbula de adulto vista posterior

27 29 O côndilo mandibular se articula na base do crânio com a porção escamosa do osso temporal. A porção do osso temporal é composta pela fossa mandibular côncava, na qual o côndilo se situa e que também já foi chamada de fossa glenóide ou articular. O teto posterior da fossa mandibular é bem fina, o que indica que esta área do osso temporal não foi feita para suportar forças excessivas (MADEIRA, 1997). O ângulo da mandíbula é o local onde o ramo e o corpo se une. A porção articular da mandíbula é a porção anterior do côndilo, que se compõe de osso trabecular. O côndilo tem 8 a 10mm de profundidade (medida antero-posterior) e 15 a 20mm de comprimento (medida medio lateral), com pólos mediais e laterais irregulares. O pólo lateral do côndilo está praticamente nivelado com o aspecto lateral do ramo, mas o pólo medial projeta-se muito mais medialmente, comparativamente ao aspecto medial do ramo. As linhas que acompanham o eixo dos pólos medio laterais de cada côndilo irão fazer interseção num ponto imediatamente anterior ao forame magno (NORKIN, LEGANGIE, 2001). Figura 4: Anatomia da Face vista Frontal - Fonte: Netter (2000). Bahat (1993) referiu-se às diferenças estruturais ósseas da mandíbula e maxila, e afirmou que o sucesso da osseointegração está ligado aos sítios ósseos específicos. Portanto, o paciente deverá ser minuciosamente selecionado, sobretudo com os exames radiográficos. Afirmou ser a mandíbula uma região com maior índice de sucesso com implantes osseointegrados. A maxila, em contrapartida, apresenta osso cortical mais fino e mais poroso que a mandíbula. Esses achados podem ser explicados pela qualidade e quantidade de osso nesta

28 30 topografia da mandíbula quando ele é comparado à maxila e a outras regiões da própria mandíbula. Lekholm e Zarb (1985) afirmaram que a possibilidade de instalar um implante é determinada depois de se estudar os aspectos morfológicos do osso. A análise óssea é realizada no plano de tratamento pelos exames radiográficos e tomografia computadorizada. A anatomia da maxila e da mandíbula forma a base exigida para a inserção cirúrgica dos implantes dentários. A anatomia também é um requisito para a compreensão das complicações, tanto a curto quanto em longo prazo, portanto, a perda de dentes desencadeia uma série de eventos, que leva à perda do osso alveolar na largura e na altura. À medida que o osso alveolar mandíbular reabsorve, o rebordo residual migra na direção de muito dos músculos que se originam ou se inserem na mandíbula (SHARAWY; MISCH, 2006). Shomberg et al. (1992) afirmaram, em seu artigo, que o primeiro caso descrito de fratura de mandíbula na Implantodontia, ocorreu na remoção de um implante em uma área que apresentava defeito ósseo e pobre qualidade óssea. Segundo os autores, as fraturas da mandíbula associadas com a instalação de implantes estavam geralmente relacionadas com a reabsorção óssea severa da mandíbula. Nos estudos de Lekholm et al. (1999) foi avaliado o uso de implantes curtos na mandíbula para confecção de próteses parciais fixas, comparando-os com próteses parciais fixas na região posterior da mandíbula, unindo dente e implante como retentores. Os autores concluíram que a conexão dento-implante não demonstrou nenhuma influência negativa na taxa geral de sucesso no período de 10 anos e que pode ser uma indicação segura e com um excelente prognóstico. Além do mais, este tratamento seria mais favorável do ponto de vista econômico e poderia ser superior, em alguns casos sob o ponto de vista clínico, quando comparados com próteses na região da mandíbula posterior suportados por implantes curtos Densidade mineral óssea mandíbular O osso possui também uma estrutura interna descrita em termos de qualidade e densidade óssea. Densidade é a relação entre a massa e o volume de um corpo e o método de avaliação da densidade mineral óssea (DMO) é

29 31 denominado densitometria. As unidades de medida mais empregadas são g/cm2 (densidade por área), g/cm3 (densidade por volume) ou HU (unidades Hounsfiled). (CAÚLA; MACHADO; BARBOZA, 2000). Os diferentes métodos de avaliação da densidade óssea se baseiam no princípio da atenuação que sofrem os fótons de Raios-x ao atravessarem os tecidos. Esta atenuação está diretamente relacionada com a espessura e composição desses tecidos, fundamentalmente com a espessura do osso mineralizado. (IBÁNEZ, 2003). Segundo Trisi e Rao (1999), a qualidade da estrutura óssea varia de local para local, dentro de uma mesma arcada dentária, como também de indivíduo para indivíduo. Dessa forma, de acordo com Norton e Gamble (2001) a necessidade de se obter uma classificação objetiva e quantitativa da densidade óssea que possa ser empregada pré-operatoriamente e que não dependa da habilidade do cirurgião, se faz necessária. Diferentes métodos objetivos têm sido empregados no estudo do padrão do tecido ósseo na cavidade oral, determinado na maioria das vezes através da mandíbula. Medidas densitométricas através de radiografias periapicais e panorâmicas tem sido utilizadas, bem como métodos mais avançados tal qual o DXA e a Tomografia Computadorizada (TC) e Tomografia Computadorizada Quantitativa (LINDH; OBRANT; PETERSON, 2004). Através de uma extensa avaliação de imagens obtidas através de tomografias computadorizadas da maxila e mandíbula, Norton e Gamble (2001) determinaram os valores quantitativos para a DMO, em Unidades Hounsfiled (HU), para quatro diferentes regiões dos maxilares: (> +850 H.U) mandíbula anterior; (+500 até +800) mandíbula posterior e maxila anterior e (0 até +500) maxila posterior. Encontraram uma forte correlação entre os valores da densidade óssea em H.U e a qualidade subjetiva descrita por Lekholm e Zarb (1985). Nos estudos de Von Wowern (1986), a média estimada da perda do conteúdo mineral ósseo em percentagem, com o passar da idade, na mandíbula e antebraço, parece ser maior em mulheres (1,5 e 1,4%), que em homens (± 0,9 e 0,7%) por ano, porém de mesma magnitude em cada gênero. A mandíbula parece ser o osso do esqueleto mais exposto a severa diminuição de conteúdo mineral e está submetida à contínua diminuição fisiológica relacionada ao gênero e idade, de seu conteúdo mineral após a idade de 50 anos. A mandíbula também está

30 32 sujeita a atrofia do rebordo alveolar após a perda dentária e uso de dentaduras totais que é quatro vezes maior que a maxila. Jaffim e Berna (1991) descobriram que 35% dos implantes instalados em osso tipo IV falharam quando comparados com os 3% dos ossos tipo I, II, e III. Em um estudo multicentro, Van Steenberghe (1989) descobriu uma correlação entre a perda do implante e a diminuição da qualidade óssea, mas não na quantidade óssea, em pacientes parcialmente desdentados. O estudo descobriu um aumento na perda óssea no primeiro ano de função dos implantes instalados na mandíbula comparado aos instalados na maxila. Também descobriram que mais osso foi perdido ao redor dos implantes que suportavam próteses parciais fixas na mandíbula (0,96mm) do que na maxila (0,77mm). Uma taxa quatro vezes maior de reabsorção do rebordo residual tem sido notada na mandíbula, quando comparada com a maxila, em pacientes totalmente desdentados usando próteses totais (ATWOOD, 1971). Diferenças em cicatrização e a capacidade de remodelação do osso mandíbular e maxilar pode ser a causa da diferença dentro do primeiro ano de carga sobre os implantes. Para Bassi et al. (1999), num grupo de 17 indivíduos, parcialmente edêntulos, foram correlacionados a densidade óssea mandibular, a densidade vertebral e a reabsorção de rebordos edêntulos. A densidade média óssea, em áreas dentadas, foi significantemente mais alta que em áreas edêntulas. A densidade óssea mandibular não foi significantemente relacionada a densidade óssea vertebral nem a reabsorção do rebordo. Foi encontrada grande variabilidade na densidade óssea mandibular dentro da mandíbula e inter/individualmente. A média da densidade óssea mandíbular foi significantemente mais alta em homens ( mg/cm3) que em mulheres ( mg/cm3) e esta diferença foi observada em regiões dentadas e edêntulas. A percentagem de reabsorção do rebordo alveolar foi similar em ambos os gêneros e a densidade óssea vertebral foi mais alta em homens ( mg/cm3) que em mulheres (96.66 mg/cm3), porém, não significantemente. Taguchi el al (1999), avaliaram a relação entre massa óssea vertebral e perda dentária, e a massa óssea dos maxilares, em mulheres idosas japonesas. A massa óssea cortical mandíbular, altura óssea alveolar e número de dentes presentes (total anterior e posterior) foram comparados com a densidade mineral óssea da 3ª vértebra lombar (L3 DMO) medida por Tomografia Computadorizada de Dupla Energia (TCDE). Os resultados mostraram que a massa óssea cortical

31 33 mandíbular e número de dentes posteriores foram associados com ambos a altura do osso alveolar e DMO L3 porém, não houve correlação entre altura do osso alveolar, número de dentes anteriores presentes e L3 DMO. Os resultados obtidos sugeriram que a perda de dentes posteriores podem estar associados com uma diminuição não somente da altura do osso alveolar, porém, também na densidade mineral óssea alveolar e esta pode estar relacionada com a diminuição da DMO lombar. A perda óssea alcançada após o primeiro ano de carga é similar a 0,05mm na maxila e 0,20 mm na mandíbula. Tais valores foram observados em indivíduos edêntulos que usavam próteses totais por Tallgren (1972) e Sennerby et al. (1988), Similarmente, mais osso adjacente ao implante foi perdido no primeiro ano de carga na mandíbula, do que na maxila. Entretanto, as forças aplicadas no osso e mucosa são completamente diferentes entre as próteses muco- suportadas e as implanto-suportadas. Os implantes acabam retendo osso por aplicar forcas de tensão, enquanto as próteses com suporte mucoso podem acelerar a reabsorção óssea devido às forças compressivas (WYATT, 1998). A mandíbula é o osso que dentro do esqueleto humano está mais exposto a ter uma diminuição severa da quantidade da parte mineralizada, durante a vida. No esqueleto humano a diminuição contínua e fisiológica da quantidade óssea mineral começa a partir dos 50 anos e varia interindividualmente e de acordo ao gênero, com as mulheres perdendo relativamente mais osso que os homens (VON WOWERN, 1986) Qualidade óssea da mandíbula A qualidade óssea é um fator determinante para a seleção das áreas (sítios) de colocação dos implantes. Foi estudada por diversos autores que levaram em conta variáveis como região anatômica, presença ou ausência de elementos dentários, dentre outros fatores. Branemark et al. (1985) classificaram a qualidade óssea em quatro tipos, de acordo com a quantidade de córtex e a densidade da medula óssea. O osso tipo 1 é cortical homogêneo; tipo 2, cortical espessa e medular densa; tipo 3, cortical fina e medular densa e tipo 4, cortical muito fina e medular de baixa densidade. O autor observou ainda que a quantidade de tecido ósseo nem

32 34 sempre pode ser empregada, para suporte de implantes devido ao sentido e ao grau de reabsorção óssea pós exodontia, à pneumatização da cavidade do seio maxilar e à baixa densidade do tecido ósseo remanescente. O osso da maxila difere significantemente do osso da mandíbula. A qualidade óssea é altamente medular ou esponjosa, no entanto, as corticais que a envolvem são de osso compacto fino e com resistência mínima quando comparadas com as corticais mandibulares. A diferença está na quantidade de osso compacto existente em cada maxilar (TATUM JUNIOR, 1986). As modificações do tecido ósseo mandibular decorrente do envelhecimento foram estudadas por Atkinson e Woodhead (1968), que comprovaram que a porosidade do osso mandibular aumenta com a idade, mais no osso alveolar do que no osso basal. A diminuição da densidade óssea seguiu um determinado padrão, o qual, surpreendentemente, não se revelou condicionada ao fator perda do elemento dentário. Sendo assim, em 1970, Linkow descreveu a primeira classificação óssea e sua relação com a Implantodontia oral, que separou em três categorias as densidades ósseas: estrutura óssea de classe I- osso com trabéculas uniformemente espaçadas, com pequenos espaços esponjosos; estrutura óssea de classe II- osso com espaços esponjosos ligeiramente maiores, com menos uniformidade do padrão ósseo; estrutura óssea de classe III- osso com grandes espaços preenchidos por medula entre o trabeculado ósseo (BUSCATTI, 2003) Foram realizados vários estudos comparativos entre a massa óssea dos maxilares com a massa óssea de outras regiões como a crista ilíaca e o metacarpo, correlacionado esses estudos com a perda óssea relacionada com gênero, idade e a presença ou não do elemento dentário. Concluiu-se que tanto para os gêneros quanto para a presença ou ausência dos elementos dentários não há diferenças significativas, mas que a massa óssea cortical diminui significativamente com o aumento da idade (VON WOWERN; STOLTZE, 1980). Lekhol e Zarb (1985) idealizaram uma classificação óssea aceita até os dias atuais na Implantodontia, que prevê classes de densidades denominadas e definidas como: D1- osso compacto e homogêneo; D2- espessa camada de osso compacto circundando núcleo de osso trabecular denso; D3- fina camada de osso cortical circundando núcleo de osso trabecular denso com resistência favorável; D4- fina camada de osso cortical circundando núcleo de osso trabecular de baixa densidade.