O RADIOLOGISTA NAS AUDITORIAS ODONTOLÓGICAS: COMO AUMENTAR A ACURÁCIA E AGREGAR VALOR AO SISTEMA

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1 O RADIOLOGISTA NAS AUDITORIAS ODONTOLÓGICAS: COMO AUMENTAR A ACURÁCIA E AGREGAR VALOR AO SISTEMA RADIOLOGY IN DENTAL AUDITS: HOW INCREASES ACCURACY AND ASSEMBLE VALUE TO THE SYSTEM Jane Tereza Peretto 1, Célia Regina Winck Mahl 2 Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia 1, Profa. Adjunta da Universidade Luterana do Brasil 2 celia.mahl@terra.com.br RESUMO O modelo vigente da saúde odontológica supletiva está apoiado na prestação de serviços aos pacientes em clinica particular ou em consultório do profissional credenciado, intermediada pela operadora do plano de saúde. Uma das ferramentas de qualidade mais eficientes para aprimorar um sistema de gestão é a Auditoria. No Brasil, o Auditor Odontológico é contratado ou credenciado principalmente no sentido de fiscalizar, policiar, deixando em segundo plano a avaliação da qualidade dos serviços prestados aos beneficiários por seus dentistas credenciados. Neste setor, a radiografia é um dos principais documentos de comprovação da real necessidade do procedimento bem como da qualidade do serviço prestado pela credenciado ao usuário. As condições que freqüentemente levam á erros de interpretação radiográfica são os erros de pecep- ção, falta de conhecimento e julgamento equivocado. Dessa situação podem resultar glosas de procedimentos por erros de interpretação das radiografias gerando conflitos entre a empresa e o credenciado e a não confiabilidade dos dados. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre sistemas de Auditoria Odontológica buscando a inclusão do profissional especialista em Radiologia Odontológica como forma de aumentar a acurácia das interpretações radiográficas, diminuindo custas de treinamento dos auditores bem como a melhoria da relação entre credenciados e empresa. PALAVRAS-CHAVE: Auditoria Odontológica, Radiologia Odontológica, Saúde suplementar. 87 Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

2 ABSTRACT The current model of dental health supplementary is supported on providing services to the patients in private clinics or in offices of accredited professional, mediated by the operator of health plan. One of the most efficient quality tools to improve a management system is Audits. In Brazil, the Dental Auditor is engaged or accredited mainly towards supervising, policing, leaving on second plan the evaluation of the quality of the services provided to the beneficiaries by their accredited dentists. At this department, the x-ray is one of the main proof documents of the real need of the procedure as well as the quality of the service provided by the accredited to the user. The conditions that often make mistakes of radiographic interpretation are perception mistakes, absence of knowledge and mistaken judgment. Of this situation can result procedure glosses by interpretation mistakes of the x-rays generating conflicts between the company and the accredited and no reliability of the data. The objective of this work was to achieve a bibliographic review about the systems of Dental Audits seeking inclusion specialist on Dental Radiology in this system as a way to increase the auditors and improving the relationship between accredited and company. KEYWORDS: Dental Audits, Dental Radiology, health supplementary INTRODUÇÃO O aumento do número de Cirurgiões-Dentistas (CD s) e a diminuição da clientela particular foram fatores determinantes na última década para que o segmento Odontológico sofresse sua maior transformação na relação da prestação de serviços. Nesse novo paradigma de mercado, onde os elementos envolvidos são duplicados pela interferência da operadora do plano de saúde e do seu auditor contratado, criam-se novos problemas no segmento odontológico, entre os quais, citam-se as reclamações de dentistas operacionais surpreendidos por glosas ou suspensão de procedimentos realizados, a partir dos pareceres dos seus auditores 1. O Artigo 4º da resolução do CFO 20/2001 dispõe que: Considera-se auditor, o profissional concursado ou contratado por empresa pública ou privada, que preste serviço odontológico e necessite Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

3 de auditoria odontológica permanente para a verificação da execução e da qualidade técnico-científica dos trabalhos realizados por seus credenciados 2. A auditoria odontológica é um recurso adotado pelas operadoras de planos e seguros odontológicos para controlar a demanda ou a utilização dos serviços assistenciais prestados aos consumidores e uma das ferramentas de qualidade mais eficientes para aprimorar um sistema de gestão. Estas avaliações devem ser executadas por profissionais capacitados, que apresentem além de conhecimento técnico-científico, atributos pessoais como imparcialidade, prudência e diplomacia, entre outros. As colocações e ações por parte dos profissionais auditores devem ser embasadas por princípios científicos da especialidade a ser avaliada e o parecer emitido deve ser construtivo, no sentido de auxiliar a melhoria contínua do sistema de qualidade sobre os serviços da empresa 3. Análises radiográficas comprovam a realização ou não de um procedimento, e podem auxiliar na avaliação de sua qualidade. Por esta razão, muitas operadoras odontológicas exigem que o paciente seja submetido a uma radiografia inicial e outra final, quando é realizado um procedimento. De um grande universo de procedimentos propostos pelas empresas de convênio odontológico somente alguns não são visualizados através da radiografia, o que torna a radiografia um dos principais documentos de comprovação da real necessidade do procedimento e da qualidade do serviço prestado pelo credenciado ao usuário 4. Desta forma, a rotina diária do auditor odontológico é permeada de situações onde são exigidos conhecimento dos princípios científicos na interpretação radiográfica, e, em especial o desenvolvimento de aspectos perceptuais das imagens, para que no final seu parecer seja objetivo, imparcial e confiável, capaz de gerar dados confiáveis sobre gestão de custos e qualidade na operadora, permitindo a abordagem factual na tomada de decisões e a reavaliação dos processos internos, da estrutura e dos resultados da organização. No entanto, a comprovação radiográfica, utilizada por grande parte das empresas de convênio, se por um lado inibe o exagero grosseiro na proposta de tratamento e avalia qualidade dos procedimentos, por outro lado torna a auditoria odontológica mais complexa, difícil e burocrática Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

4 Dessa situação podem resultar glosas de procedimentos por erro de interpretação das radiografias enviadas para Auditoria gerando conflitos entre a empresa e o credenciado e a não confiabilidade dos dados. É de grande importância que os serviços odontológicos que utilizam terceiros para realizar o atendimento clínico sejam eles particulares, de auto-gestão ou públicos desenvolvam mecanismos de controle financeiro e de qualidade, para que possam aprimorar seus serviços e remunerar adequadamente seus prestadores. Um problema crônico na Odontologia e que todas as operadoras têm que gerenciar é a chamada demanda induzida, que nada mais é que a solicitação por parte dos profissionais credenciados de procedimentos que não teriam indicação de realização. A interpretação radiográfica da imagem depende de fatores subjetivos, bem como da experiência do observador, influenciando significativamente na avaliação. A interpretação radiográfica consiste basicamente no julgamento de sua aparência, o que envolve tanto a qualidade técnica da imagem, quanto a experiência, habilidade e percepção visual do observador. Radiologistas podem diagnosticar mais alterações radiográficas que os demais especialistas, não dependendo do sistema utilizado, mas da experiência do examinador. Com o aumento do conhecimento há uma redução dos resultados falso-negativos e um aumento da acurácia 6,7,8,9. Portanto, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre sistemas de Auditoria Odontológica buscando a inclusão do profissional especialista em Radiologia Odontológica nesse sistema como forma de aumentar a acurácia das interpretações radiográficas, diminuindo custas de treinamento dos auditores bem como a melhoria da relação entre credenciados e empresa. DISCUSSÃO Com a evolução dos planos de saúde que atuam na área odontológica e após o crescimento do número de beneficiários nos últimos anos, órgãos como a ANS e CFO, sensíveis ao crescimento do mercado, editaram diversas regulamentações que ampliam o rol de procedimentos, normatizam as perícias e as auditorias em Odontologia e proíbem o uso indiscriminado de Raios X. É importante que as operadoras de planos odontológicos fiquem atentas a resolução do CFO 102/2010 que proíbe o uso indiscriminado Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

5 dos raios X, onde é vedado sua utilização com finalidade, exclusivamente administrativa, em substituição á perícia/auditoria e aos serviços odontológicos. Segundo a portaria 453 do Ministério da saúde, de 1 de junho 1998 o uso dos raios X deve ser clinicamente justificado e uma vez decidido pela sua realização, o exame radiográfico deve seguir o princípio de ALARA ( dose de exposição aos raios X tão baixos quanto exeqüíveis) usando a menor quantidade possível de tomadas radiográficas. As auditorias são ferramentas de controle, implantadas pela administração de uma forma voluntária ou imposta por norma de qualidade e, quando devidamente conduzida, constitui um processo positivo e construtivo. Construtivo porque não é só a decisão de aceitar ou rejeitar a qualidade do tratamento, mas sim de orientar, quando da verificação de uma nãoconformidade, implementando e acompanhando as ações corretivas no processo. Um aumento da acurácia das interpretações das radiografias auditadas é fundamental para evitar as incoerências e glosas desnecessárias diminuindo conflitos entre credenciados e operadoras e reduzindo o custo das operadoras repassando este valor para a melhoria da remuneração dos profissionais credenciados e a melhora da qualidade dos serviços prestados. Portanto, a inclusão do Radiologista Odontológico no sistema de Auditoria agregará conhecimento e valor à categoria, melhorando os indicadores financeiros, reduzindo custo das empresas e melhora dos honorários dos profissionais credenciados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Noronha, FM; Salles, DMT. A ferramenta auditoria aplicada à Odontologia. In: Anais do Congresso Brasileiro de Administração de Conselho Federal de Odontologia. Código de Ética Odontológico-CEO. Resolução CFO- 42/03, de 20/05/ Noronha, F. Auditoria odontológica em planos de saúde: a influência de um método padronizado de avaliação. [Dissertação]. Niterói (RJ): Universidade Federal Fluminense, Covre, E; Alves, SL. Regulação e Saúde: Planos Odontológicos: uma abordagem econômica no contexto regulatório. / Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, Juhás, R. Auditoria em Odontologia, 2. ed. São Paulo: Viart, Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

6 6- Ganzerli, ASR. Avaliação interexaminadores no diagnóstico de cáries proximais e oclusais, utilizando imagens convencionais e digitais.[tese]. Piracicaba (SP): Universidade Estadual de Campinas; Abou Hala, L. Avaliação da validade dos exames clínico e radiográfico no diagnóstico de cáries proximais, em diferentes níveis de experiência profissional: comparação da profundidade da lesão pela análise histológica. [Dissertação].Taubaté: UNITAUBATÉ; Carmona, GP; Devito, KL, Pontual MLA, Haiter-Neto F. Influência da experiência profissional no diagnóstico radiográfico de cáries. Cienc Odontol Bras. 2006; 9 (1): Pedrosa, RF; Pontual AA; Miranda AM; Ferraz; HMDF; Miranda, MCM; Silveira, MMFS. Influência de materiais restauradores na interpretação radiográfica. FO, 2007;12(3):35-9. Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez