A importância do fator humano na gestão em segurança do trabalho: estudo de caso em um terminal petrolífero.

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1 A importância do fator humano na gestão em segurança do trabalho: estudo de caso em um terminal petrolífero. MENDES, George Luis Dias Mestrado em Sistemas de Gestão - UFF georgedias@petrobras.com.br Orientação: LIMA, Gilson Brito Alves Doutor em Engenharia de Produção COPPE/UFRJ gilson@latec.uff.br RESUMO Este artigo tem como objetivo avaliar a evolução do sistema de gestão e segurança, meio ambiente e saúde ocupacional a partir da abordagem do desempenho humano como um fator preponderante na redução de acidentes. Consideramos o desempenho do fator humano relacionando-o a três focos: trabalhos individuais, processos de trabalho e atividades organizacionais, desenvolvido a partir da norma API (American Petroleum Institute) 770. A pesquisa foi realizada num Terminal Aquaviário do Nordeste do Brasil e avaliou o processo de implementação do Sistema de Gestão em SMS em áreas distintas da administração, a saber: manutenção e obras, segurança e meio ambiente e operação das instalações do Terminal em estudo. Concluímos que ao incluir o fator humano na Gestão de Segurança do Trabalho houve progressos significativos na ambiência organizacional durante o desenvolvimento da pesquisa. 1. INTRODUÇÃO

2 Em 02/06/1993, a Conferência Geral da Organização Internacional do Trabalho (OIT) reunida em Genebra (Suíça), estabeleceu a convenção sobre acidentes industriais maiores de 1993, denominada convenção 174, adotada em 22/06/1993, cujos objetivos são: a) Prevenir acidentes maiores; b) Reduzir ao mínimo os riscos de acidentes maiores; c) Reduzir ao mínimo as conseqüências desses acidentes maiores; Considera as causas desses acidentes particularmente como sendo erros de organização, fatores humanos, falhas de componentes, desvio das condições normais de funcionamento, interferências externas e fenômenos naturais. A Convenção 174 define como acidente maior todo evento inesperado, tais como: emissão, incêndio ou uma explosão de grande magnitude, no curso de uma atividade dentro de uma instalação exposta a risco de acidentes maiores, envolvendo uma ou mais substâncias perigosas e que expõe os trabalhadores, a população ou o meio-ambiente a perigo de conseqüências imediatas e de médio e longo prazo. Segundo a ABIQUIM (Associação Brasileira da Indústria Química) os países que efetivamente implantaram a Convenção 174, foram os europeus, como a Suécia e a Holanda, onde a diretriz de Seveso já é obrigatória desde No Brasil, o Ministério do Trabalho e Emprego formou a Comissão tripartite para a análise da Convenção 174 e da Recomendação OIT 181 sobre prevenção de acidentes industriais maiores. De acordo com Freitas et ali (2000), existem vários tipos de acidentes, sendo importante analisar as características sociais, tecnológicas e epidemiológicas de cada tipo, nos deteremos no caso 3 - acidentes em indústrias de processo contínuo, conforme quadro abaixo: TIPOS DE ACIDENTES SETORES GERALMENTE ENVOLVIDOS EXEMPLOS DE CARACTERÍSTICAS Sociais Epidemiológicas elevado nível de qualificação e organização sindical Tecnológicas 3 incêndios, explosões e vazamentos. indústrias de processo contínuo, tais como nuclear, químicas e petroquímicas. sistemas altamente complexos e fortemente integrados baixa freqüência; gravidade elevada (principalmente nos casos de acidentes coletivos e ambientais) Quadro 1.1 Exemplos de tipos de acidentes e características sociais, tecnológicas e epidemiológicas.

3 Fonte: Freitas et ali (2000) Incluímos nessa classificação a indústria espacial com acidentes ocorridos nos Estados Unidos, Rússia, e recentemente na Base Espacial de Alcântara no estado do Maranhão, com a morte de 21 técnicos. Segundo a API 1 770, durante os últimos cinco anos, cerca de trinta grandes acidentes envolvendo instalações de processamento químico e de hidrocarbonetos feriram gravemente centenas de pessoas, contaminaram o meio-ambiente e causaram prejuízos de mais de dois bilhões de dólares a propriedades. Em todos acidentes os erros humanos estão associados a suas causas básicas, assim como estão associados aos problemas de qualidade, parada de produção e acidentes na instalação de hidrocarbonetos. Conforme API 770, um estudo em instalações com hidrocarbonetos (refinarias e processamento) que pesquisou cento e noventa (190) acidentes, concluiu que as principais causas eram: falhas de projetos e de equipamento (41%), erros de operador e manutenção (41%), procedimentos impróprios ou inadequados (11%), inspeção inadequada ou imprópria (5%) e causas diversas (2%).Como reduzir os erros humanos associados a essas atividades? Este é um desafio para os gerentes de instalações sujeitas a riscos de acidentes maiores. A Convenção OIT 174 define a expressão instalação sujeita a risco de acidentes maiores para a instalação que produz, transforma, manipula, utiliza, descarta ou armazena, de uma maneira permanente ou transitória, uma ou várias substâncias ou categorias de substâncias perigosas, em quantidades que excedam a quantidade limite. O argumento principal deste artigo é analisar a relação entre o fator humano e a gestão em segurança do trabalho, utilizando a concepção de Dejours e Llory sobre a questão. A ênfase recai sobre a importância do controle de erro, através de mudanças na política e cultura de gerenciamento. A questão que norteia este trabalho refere -se a: Como e Por que o fator humano foi abordado nos programas de segurança no terminal em estudo? 1 American Petroleum Institute

4 2. FATORES CAUSAIS DE ACIDENTES Freitas et ali (2000) destacam a classificação dos fatores causativos de acidentes adotado na Comunidade européia que inclui nas causas inéditas dos acidentes itens relacionados às falhas humanas, de manutenção, falhas de componentes, reações inesperadas e cargas eletrostáticas. Para as causas subjacentes relacionam as omissões gerenciais e organizacionais, assim como, os problemas relacionados à indefinição do projeto, os autores afirmam que: É importante considerar que, além de incluir os fatores técnicos na origem das causas inéditas, esta classificação permite contextualizar os acidentes por intermédio das causas subjacentes, predominando entre eles os de origem gerencial e organizacional. Este tipo de classificação parte do pressuposto de que a compreensão dos diferentes aspectos organizacionais e gerenciais deve ser realizado nas análises de acidentes, de modo a permitir capturar profundamente os níveis de causalidade que conduziram aos eventos básicos do modo de falhas (Freitas et ali, 2000, p 68). Na figura abaixo podemos visualizar uma estrutura de análise dos acidentes considerando a hierarquia das origens de causas de falha dos sistemas: decisões gerenciais, erros humanos e falha de componente. METAS DECISÕES Processos, procedimentos, estrutura e cultura NÍVEL ORGANIZACIONAL O 1. O K DECISÕES EM CASOS ESPECÍFICOS A ij A ij NÍVEL DE AÇÕES E DECISÕES A ij A ij EFEITOS sobre a confiabilidade dos equipamentos E 1 E i E 46 EVENTOS BÁSICOS (falha de componentes e fatores humanos) Legenda: E 1 : eventos básicos na seqüência do acidente A ij : decisões e ações que influenciaram a probabilidade do evento E1 O k : fatores organizacionais que influenciaram as decisões e as ações Figura Hierarquia das origens de causas de falhas dos sistemas: decisões gerenciais, erros humanos e falhas de componentes Fonte: Paté-Cornell, 1993 Apud Freitas et ali, 2000.

5 Nesta análise de acidentes os eventos básicos (Ei) são separados seqüencialmente, identificando-se o evento inicial, o intermediário até o final, correlacionando cada evento com conseqüências diretas até a do acidente, por exemplo, perdas de vidas humanas. Cada evento básico é correlacionado com ações e decisões (Aij) que a princípio podem ser erros julgados do ponto de vista da segurança e em outros casos são aqueles que julgados corretos em determinado tempo, podem ser falíveis quando combinados com outros eventos. Finalmente, essa combinação entre eventos básicos e ações e decisões questionáveis são correlacionadas com decisões gerenciais (básicas e organizacionais) (Oi) de níveis estratégicos em um determinado momento e com nível tático em outros momentos. A cultura da empresa, a estrutura organizacional, a política e seus objetivos e o sistema de gestão são características do nível organizacional (conforme figura acima). A atividade industrial e o relacionamento com a comunidade é uma outra característica deste nível. 3. PERSPECTIVAS SOBRE ERRO HUMANO Os erros humanos, segundo artigo de 2001 do Parliamentary Office of Science and Technology, 90% dos acidentes no local de trabalho tem como causa o erro humano. Segundo Almeida (2003), a expressão erro humano é substituída por outra expressão equivalente falha humana, sendo utilizada em estudos no campo da Saúde e Segurança no Trabalho. A API 770 considera a falha humana como qualquer ação humana ou a falta da ação, que se exceda às tolerâncias definidas pelo sistema com o qual o ser humano interage. Reason (1994) classifica os erros humanos em dois tipos: os não intencionais e os intencionais. Os erros não intencionais são ações cometidas ou omitidas sem nenhum pensamento prévio, também chamados lapsos, distração ou engano. Os erros intencionais são considerados violações pelo autor, e consiste em ações cometidas ou omitidas deliberadamente porque se acredita, qualquer que seja a razão, que sejam corretas e que elas serão melhores do que as ações prescritas. Os erros humanos que estão relacionados aos operadores (executantes) segundo o autor, trazem conseqüências imediatas sendo caracterizados como erros ativos. Os

6 erros surgidos de falhas de projeto, de planejamento, e de gerenciamento, ou seja, erros indiretos são considerados como latentes. As situações de trabalho que provavelmente conduzirão ao erro humano, segundo a API 770 são as seguintes: manutenção mal feita, procedimentos deficientes, instrumentação inadequada, inoperante ou enganosa, conhecimento insuficiente, prioridades conflitantes, sinalização inadequada, controles sensíveis em excesso, ferramentas inadequadas, tarefas mentais excessivas, layout deficiente, feedback inadequado, discrepâncias entre política e prática, equipamentos entre política e prática, equipamentos desativados, comunicação deficiente, violações de estereótipos populacionais, vigilância estendida, sem eventos, falha no controle por computador, restrições físicas inadequadas, aparência às custas da funcionalidade. Segundo o Center for Chemical Process Industry / AIche 1994, existem quatro perspectivas empregadas sobre o erro humano, conforme quadro abaixo: FONTE DA ABORDAGEM DO ERRO E ESTRATÉGIA DE CONTROLE Abordagem da engenharia de segurança tradicional Abordagem de Fatores humanos na Engenheria/Ergonomia (controle de erro por projetos, auditorias e feedback de experiências operacionais). Abordagem cognitiva da engenharia (controle de erro por projeto, auditorias, e feedback de experiências operacionais com parti cular referencia a habilidades mentais, tais como, resolução de problemas e diagnósticos). Abordagem sociotécnica (controle de erro através de mudanças na política e cultura de gerenciamento) PRINCIPAIS ÁREAS DE APLICAÇÃO Segurança ocupacional Operações manuais Ocupacional/ Segurança de Processo Operações de manual e controle Rotina operacional segurança de processo Tomando decisões e resolvendo problemas Situações anormais ocupacional, segurança de processo efeitos de fatores organizacionais na segurança Aspectos da política Cultura ABORDAGENS TIPICAS Seleção Mudança de Comportamento via campanhas motivacionais Análises de tarefas Projeto de trabalho Projeto do local de trabalho Projetos de interface Valoriza o ambiente físico Análise de carga de trabalho análise de tarefas cognitivas suporte de decisão durante emergências Análise de incidente para causas básicas de erro humano entrevistas levantamentos Rearranjo organização Gerenciamento pela qualidade total Quadro Comparações entre várias perspectivas do Erro Humano Fonte: CPI (Chemical Process Industry), USO CORRENTE UTILIZADO PELA CPI Muito comum Baixa freqüência Raro Freqüente nos últimos anos

7 A abordagem, sociotécnica enfatiza a importância dos fatores da cultura e da política de gerenciamento existentes em uma organização, no que diz respeito ao desempenho humano. Essa perspectiva abrange desde a alta liderança até o chão de fábricas, considera ainda as implicações da política de gerenciamento em todos os níveis da organização que afetará a probabilidade de erros. 4. ABORDAGEM SOBRE FATOR HUMANO Segundo Dejours (2002), o fator humano é a expressão usada por engenheiros, engenheiros de segurança de sistemas, projetistas, engenheiros de higiene e segurança do trabalho e especialistas em segurança das pessoas e instalações para designar o comportamento de homens e mulheres no trabalho. Diminuir as distâncias entre a organização prescrita e a organização real do trabalho, é fundamental para a boa segurança, saúde e qualidade daquilo que é produzido. A questão que se impõe é: Quais seriam as causas e quais são os meios de controle de falhas humanas na situação do trabalho? Segundo o autor, quando se adota um modelo de homem como sujeito cognitivo, ou seja, pela abordagem modular de inteligência, concentrando suas análises nos processos cognitivos, nas atividades inteligentes e nos fatores que incidem dessas atividades, o erro será então um resultado natural e inevitável da variabilidade humana que reflete as influências de todos os fatores pertinentes no momento em que as ações são executadas em interações com um sistema. As teorias do fator humano devem levar em consideração as três dimensões do mundo cotidiano do trabalho - irredutíveis uma às outras - a dimensão biológica, a social e a subjetiva. Um melhor conhecimento do funcionamento fisiológico e dos desempenhos físicos e cognitivos, ordinários ou médios, permite melhorar a relação que diz respeito à segurança das pessoas e instalações, graças essencialmente à eliminação de erros grosseiros nas prescrições e nos procedimentos que privam o homem de desempenhos pouco prováveis ou não-razoáveis. (Dejours, 2002, p.94). Estes aspectos fisiológicos do projeto de trabalho, isto é, do corpo humano e como ele interage com o ambiente (dimensão biocognitiva) é uma das preocupações da

8 ergonomia. No cotidiano do trabalho, os aspectos físicos do local de trabalho incluem as mesas, os computadores, as cadeiras, a temperatura, a iluminação, o barulho, as escadas, entre outros. Os progressos tecnológicos alcançados tendem a substituir o homem em muitas funções nas mais diferentes atividades de trabalho, mas o nível de automação aumenta o grau de complexidade dos sistemas que igualmente são falíveis a erros humanos. Assim, segundo o autor, o trabalho tem como pressuposto ações coordenadas entre pessoas que se opõem, que concordam e travam embates, os princípios que prevalecem nestes casos não decorrem da técnica, mas acima de tudo, dos valores, da ética e da crença. Nesta segunda dimensão, a social (intersubjetiva entre a técnica e o trabalho) mesmo que o conjunto de relações pessoais e grupais seja excelente constando de acordos estáveis, ainda assim, não resolve os problemas levantados pelo fator humano. Com relação à dimensão da mobilização do trabalho, o autor considera que esta é irredutível do engajamento de homens e mulheres na produção e no agir, ou seja, a dimensão subjetivo-psicológica não se reduz a nenhuma conceitualização do fator humano. A importância da recuperação de um lugar privilegiado nas condições reais de trabalho, segundo o autor, na qual convergiriam três dimensões: a biológica, a social e a subjetiva. Esse locus pode ser identificado como a cooperação - entendida aqui como uma conduta coordenada na qual existem relações de dependência entre os sujeitos. O fator humano está ligado à noção de cooperação, o que denota uma sobredeterminação da dimensão sociológica em detrimento das outras dimensões. A cooperação seria o locus por excelência da articulação de talentos específicos de cada indivíduo e, mais, da integração das idiossincrasias nas relações pessoais. Sendo assim compreendida a cooperação teria uma função sui generis, a minimização dos erros humanos devido à eficiência do coletivo de trabalho. Nesse contexto, a cooperação, conforme o autor a concebe, é acima de tudo o coeficiente de organização das condutas no trabalho que não desconsidera os erros individuais, mas que através das inter-relações das ações possibilita a correção ou prevenção desses erros no processo de trabalho. Como avaliar o fator humano nas pesquisas sobre a organização do trabalho? De acordo com Dejours (2002), só podemos avaliar o fator humano se avaliarmos a

9 qualidade dos coletivos do trabalho e da cooperação, no plano empírico, o autor considera relevante o estudo da eficiência da cooperação. Nos problemas de ordem metodológica, Dejours (2002) propõe duas maneiras de avaliação da eficiência da cooperação num coletivo de trabalho. A primeira seria através de um método rigoroso de observação e quantificação dos desempenhos de trabalho de um coletivo (quantidade, qualidade, sucesso, erros, etc.). A segunda avaliação constaria de uma avaliação qualitativa, que levaria em consideração a palavra dos agentes e qualidade da dinâmica contribuição-retribuição e do reconhecimento. Por fim, considera que: (...) centrar a noção de fator humano na cooperação dos sujeitos, com vistas a gerenciar a distância entre organização do trabalho prescrito e organização do trabalho real, abre hoje perspectiva de pesquisas originais sobre o fator humano (Dejours, 2002, p.99). Apesar das diferenças contidas nas abordagens da API 770 e na abordagem sobre o fator humano, podemos realizar algumas aproximações, na API 770, o operador é considerado como um dos elos primordiais de todo o sistema de processo, qualquer evento que afete o desempenho de um trabalhador numa tarefa dentro desse sistema é denominado fator de modelagem de desempenho, dividido em três níveis: fatores internos; fatores externos e fatores de stress. Llory (1999) afirma que em sua pesquisa de campo houve confirmação do ponto de vista de Dejours, ou seja, os operadores realizavam um conjunto de competências que se tornavam ainda mais necessárias quando trabalhavam nas indústrias de riscos, a saber: o trabalho deve transcorrer num clima social favorável e as condições psicológicas até aqui pouco discutidas nas doutrinas de segurança devem ser mantidas pelos operadores: trabalhar no seu próprio ritmo, não se irritar, conservar seu self control, ouvir com atenção os chefes de equipe, tudo o que dizem nas entrevistas de campo. (Llory, 1999, p. 277). 5. ESTUDO DE CASO EM UM TERMINAL AQUAVIÁRIO

10 Os Terminais petrolíferos estão sujeitos a ocorrência de acidentes maiores nas suas áreas tais como vazamentos dos produtos provocando poluição ambiental, emissões atmosféricas, incêndios e explosões nas suas tubulações e equipamentos a saber: tubulações, tanques, vasos de pressão, etc. Além disso, choques de navios tanques nos berços de atracação, incêndios de caminhões tanques e vagões tanques ocorrendo por diversas causas, entre elas, falha de aterramento elétrico, colisões, vazamentos, entre outros. Os acidentes ora relatados podem ser incluídos como sendo acidentes industriais ampliados, segundo Freitas et alli (2000), são acidentes que ocorrem nas indústrias de processo contínuo, tais como nuclear, químicas e petroquímica e que em casos de acidentes afetam não somente os trabalhadores como também a comunidade situada no entorno. Este terminal petrolífero apresenta grau de risco 3, considerando a NR 4 - Serviço especializado em engenharia de segurança em medicina do trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego do Brasil, quadro I - classificação nacional de atividades econômicas. Outros acidentes que podem ocorrer na área são: queimaduras, cortes, quedas, choques elétricos, esmagamentos por máquinas, afogamentos, asfixias, entre outros. Alguns desses acidentes podem ser fatais ou causarem afastamento temporário do trabalho. A pesquisa foi realizada nos anos de 2001 a 2003 no Terminal Aquaviário, durante esse tempo, o terminal passou por um processo de crescimento de suas atividades, o que ocasionou várias ampliações em suas instalações além de mudanças organizacionais. A função do terminal é fornecer serviços de transporte e armazenamento de petróleo, seus derivados, gás natural e produtos químicos. Os problemas relativos à segurança operacional são grandes, o que demandou a implantação de um novo sistema de gestão, que é objeto desse estudo. O Terminal está certificado pelas normas ISO 9002, ISO e BS Em função de acidentes que tiveram destaque na imprensa brasileira em outras unidades da empresa holding, foi implementado um programa de excelência em gestão ambiental e segurança operacional no início do ano Entretanto, apesar do Terminal estar certificado pelas Normas ISO, havia desvios nas áreas de segurança, saúde e meio ambiente diagnosticados por diversas auditorias realizadas por entidades externas ao Terminal como ANP, IBAMA,

11 MINISTÉRIO PÚBLICO. Desvios como: a falta de obrigatoriedade no uso de EPI s (óculos de segurança, protetores auriculares, coletes salva-vidas, etc) por contratados, empregados, inclusive pela liderança. Além disso, os limites de velocidade não eram obedecidos, assim como, o hábito de fumar em áreas não apropriadas para tal. Diversas transformações ocorreram durante o desenvolvimento da pesquisa, e para atender às exigências do mercado, houve uma reestruturação organizacional no Terminal. O modelo atual de gestão considera o Terminal Aquaviário como um processo de negócio, o que pressupõe uma ênfase no relacionamento com clientes, fornecedores, acionistas, parceiros, a sociedade e particularmente com os empregados, tendo como destaque especial às questões de SMS, viabilizadas por investimentos suportados pelo Programa de Excelência da empresa holding. Uma das ferramentas empregadas pela liderança do Terminal para monitorar as estratégias do negócio e os respectivos resultados obtidos foi o BSC - Balanced Scorecard. Utilizando a metodologia do BSC, observou-se durante a pesquisa que as estratégias corporativas adotaram na perspectiva dos processos internos, o objetivo de reduzir incidentes ameaçadores para o ambiente, segurança e saúde dos trabalhadores sendo traduzidas em termos operacionais e comunicado a toda força de trabalho,. Em dois anos as melhorias nas instalações físicas foram visíveis, entretanto, as mudanças propostas nos procedimentos organizacionais e nas relações humanas precisavam ser colocadas em prática com maior empenho. A ênfase no fator humano adotado pelo Terminal elevou a segurança, meio ambiente e saúde como valor, dentro da estrutura organizacional o SMS. As melhorias na ambiência organizacional incluíram, capacitação das equipes de operação, manutenção, segurança e administrativa com forte foco em qualidade, segurança e proteção do meio ambiente. Os gerentes, coordenadores, supervisores, operadores e técnicos foram treinados no Brasil e alguns no exterior, com cursos teóricos, práticos e visitas técnicas a empresas e unidades operacionais congêneres, atingindo 100% (cem por cento) da força de trabalho. A liderança do Terminal incentivou o comprometimento de todos através de instrumentos pró-ativos, como: a comunicação dos objetivos, valores, diretrizes e metas do terminal buscando o alinhamento desses elementos com os compromissos individuais de cada empregado. Também, foram aplicados programas de incentivos à participação de empregados e contratados através de sugestões. E o estimulo à

12 participação do maior número de empregados nos projetos do programa de excelência em SMS, tais como, grupos de trabalho, reuniões e atuação efetiva da CIPA. A partir da análise dos dados apresentados evidenciou-se que o novo modelo de gestão de SMS com quebras de paradigmas, com ênfase no fator humano, na fixação de novos valores, melhorias tecnológicas, treinamento e capacitação da força de trabalho, trouxe como resultado do esforço empreendido uma acentuada queda da taxa anual de freqüência de acidentados com afastamento (TFCA) da força total de trabalho (incluindo os contratados) passando de 5,32 em 2001 para 1,41 em CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao analisarmos as questões relacionadas à gestão de segurança, saúde e meio ambiente em um Terminal Aquaviário, verificamos que as mudanças implementadas pela alta gerência só puderam obter os resultados positivos aqui expostos, devido ao comprometimento de todos os trabalhadores envolvidos. Numa gestão de segurança torna-se de extrema importância a abordagem do fator humano, se considerarmos que o ambiente de trabalho é um processo complexo que envolve intersecções múltiplas, a saber: o espaço, o tempo, a cognição e a motivação do trabalhador. Para Almeida (2003), a contribuição cognitiva reatualiza o debate acerca do componente humano, especificamente, do papel positivo em sistemas sociotécnicos abertos que detém a participação dos seres humanos. Nessa abordagem, a confiabilidade humana indica a expectativa de que uma equipe, organização humana ou um indivíduo realize uma missão dentro de limites aceitáveis durante um determinado tempo. Dentro dessa perspectiva, o fator humano é considerado em todas as suas dimensões (biológica, social e subjetiva). Com relação aos erros humanos, a sua minimização ocorrerá quando à Gerência assegurar que a interface: operador-máquina (interações entre trabalhadores, máquina e meio ambiente) seja compatível com as limitações, necessidades e capacidades do trabalhador. A noção de erro humano, atualmente é bastante controversa, pois geralmente vincula culpa ao executante como o único culpado do acidente. Llory (1999) defende a concepção organizacional na análise do acidente, isto é, critica o erro humano como a causa primordial dos acidentes.

13 No estudo de caso, notou-se a busca pelos aspectos relacionados ao fator humano da segurança referenciados às dimensões subjetiva, social e biológica do ambiente de trabalho, dando ênfase à cooperação dos trabalhadores no cotidiano do trabalho, resultou na diminuição dos índices relacionados aos acidentes e incidentes de trabalho durante a realização da pesquisa. 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, Ildeberto Muniz de. Quebra de paradigma: Contribuições para ampliação do perímetro das análises de acidentes do trabalho. In: Caminhos da Análise de Acidentes do Trabalho. Brasília: MTE, SIT, AMERICAN PETROLEUM INSTITUTE, API 770,A Manager s Guide to Reducing Human Errors Improving Improving in the Process Industries, API Publication 770, USA, BRITO, A L. Gilson. Notas de Aula da Disciplina: Sistema de Gestão, Diretrizes para Sistemas de Gerenciamento de Segurança e Saúde Ocupacional, OSHA V. e Auditoria Pós Graduação em Sistemas de Gestão. Universidade Federal Fluminense.UFF, Rio de Janeiro,2002. DEJOURS, Christophe. O Fator Humano.Rio de Janeiro: Editora FGV, 2002.

14 . Psicodinâmica do Trabalho. São Paulo: Atlas, FREITAS, Carlos Machado, PORTO, Marcelo Firpo de & MACHADO, Jorge Mesquita Huet (org.). Acidentes industriais ampliados: desafios e perspectivas para o controle e a prevenção. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, GUIDELINES FOR PREVENTING HUMAN ERROR IN PROCESS SAFETY CENTER OF CHEMICAL PROCESS SAFETY. CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY/ATCHE Acessado internet em 20 de Janeiro de KAPLAN, Robert & NORTON David. A Organização Orientada para a Estratégia Editora Campus, Rio de Janeiro, LLORY MICHEL, Acidentes Industriais: O custo do Silêncio. Multimais Editorial. Rio de Janeiro REASON, James. Human Error. Cambridge University Press, VIDAL, Mário. A evolução conceitual da noção de acidente do trabalho: conseqüências metodológicas sobre o diagnóstico de segurança. In: Condições de Trabalho e seus efeitos na saúde. Cadernos da Engenharia de Produção. Ano V. n.13, São Carlos, DEP (UFScar).