RESTAURAÇÕES BIOLÓGICAS EM DENTES DECÍDUOS: REVISÃO DE LITERATURA

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1 RESTAURAÇÕES BIOLÓGICAS EM DENTES DECÍDUOS: REVISÃO DE LITERATURA BIOLOGICAL RESTORATIONS IN DECIDOUS TEETH: LITERATURE REVIEW Alessandro Leite Cavalcanti Fernanda Stela Fernandes de Oliveira Professor da Disciplina de Odontopediatria do Curso de Odontologia da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) Cirurgiã-dentista Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) Resumo Um problema bastante comum na clínica infantil é a restauração de dentes extensamente destruídos por cárie ou traumatismo. Entretanto, atualmente se reconhece a importância de se preservar os dentes decíduos até o período correto de sua esfoliação. A técnica de restauração biológica utiliza fragmentos dentários obtidos de dentes humanos extraídos ou esfoliados, os quais foram previamente esterilizados e armazenados em um banco de dentes. Esta revisão de literatura analisa os aspectos históricos da técnica de restauração biológica e suas vantagens e desvantagens, do banco de dentes e da técnica operatória. Pode-se concluir que a utilização da técnica de restauração biológica devolve a estética e a função perdidas, constituindo-se em uma alternativa para a reabilitação de dentes decíduos extensamente destruídos. Palavras-chave: dente decíduo colagem dentária odontopediatria. Abstract A problem commonly faced in pediatric dental clinic is the restoration of teeth severely destroyed by trauma or caries. However, the importance of preserving the integrity of primary dentition until the appropriate exfoliation time is well recognized. A biologic restoration technique using dental fragments obtained from extracted human teeth which had been previously sterilized and stored in a tooth bank. This review article examines biological restorations as to historical aspects, bank teeth, advantages and disadvantages, and operatory technique. We concluded that the use of biologic restorations resulted in clinical success as well as recovered function and esthetics, being an alternative to prosthodontic restoration for severely-destroyed primary teeth. Keyword: deciduous teeth dental bonding pediatric dentistry. 67

2 Introdução A promoção de saúde bucal proposta pela odontologia moderna é abraçada pela Odontopediatria, na qual as medidas preventivas têm importância fundamental, pois é essa especialidade da odontologia que tem acesso ao paciente no seu início de vida. Apesar de tantos meios e métodos preventivos, ainda é necessário lançar mão das técnicas restauradoras na reabilitação de dentes decíduos extensamente destruídos. 1 O tratamento indicado para dentes decíduos com grande destruição coronária foi, por muito tempo, a exodontia, com posterior reabilitação protética. No entanto, a importância de se preservar a integridade da dentição decídua até a sua esfoliação fisiológica é amplamente reconhecida. A ausência prematura de dentes decíduos pode acarretar inúmeras alterações, como diminuição da eficiência mastigatória, desvio no padrão de deglutição, distúrbios fonéticos, possíveis instalações de hábitos indesejáveis, além de perda de espaço e consequente desequilíbrio oclusal e comprometimento estético, com prejuízo do desenvolvimento psicoemocional da criança. 2, 3 A despeito do incontestável avanço técnico-científico da odontologia restauradora, nenhum material dentário, até o presente momento, preenche, em sua totalidade, requisitos que restabeleçam plástica e funcionalmente a perda da estrutura dentária. A idealização de um material dentário restaurador tangencia a possibilidade de se utilizar o próprio dente. Se essa hipótese situavase no campo da remota viabilidade, atualmente, com a formação de um banco de dentes decíduos, torna-se razoavelmente possível. 4 Desse modo, a colagem de fragmento dentário é uma alternativa simples e, quando possível, apresenta ainda a vantagem de manter as características originais do elemento dental, preenchendo grande parte das necessidades de uma restauração ideal, além de expor pequena quantidade de resina ao meio 5, 6, 7, 8 bucal. Com base no exposto, o presente trabalho se propõe, por meio de uma revisão de literatura, a apresentar aspectos relativos às indicações, vantagens e desvantagens e a técnica operatória das restaurações biológicas. Revisão de Literatura O primeiro relato encontrado na literatura brasileira refere-se ao trabalho de Tavares et al., 9 os quais descreveram um caso de reconstrução de um dente decíduo posterior com vitalidade pulpar e grande destruição coronária, utilizando fragmentos provenientes de um dente humano. Já Imparato et al. 10 apontaram alguns aspectos para a realização dessa técnica. O primeiro deles diz respeito aos pais dos pacientes, que, às vezes, se recusavam a aceitar um fragmento dentário de origem desconhecida; o segundo envolve a montagem de um banco de dentes com grande número de exemplares para aumentar a probabilidade de escolha. No entender de Rosenblatt e Kozmhinsky, 11 o acervo do banco de dentes é o maior responsável pelo sucesso da técnica. Coroas e raízes naturais vindas de um banco de dentes têm sido usadas nos procedimentos de várias clínicas e laboratórios. Elas são de grande valia na manutenção do espaço protético em crianças, como substituto do pino intracanal metálico e como uma restauração biológica para dentes decíduos anteriores e posteriores. 12 O uso de pinos biológicos intracanais é uma nova opção de trabalho no campo da Odontopediatria. Ghersel et al. 2 descreveram a técnica restauradora para dentes decíduos anteriores com grande destruição coronária, utilizando pinos confeccionados a partir de dentes decíduos extraídos e restaurações com coroas de resina composta e matriz de Unimep Universidade Metodista de Piracicaba

3 celuloide. Concluíram que essa técnica é viável para ser realizada em consultório particular, com excelentes resultados clínicos capazes de devolver ao paciente as funções mastigatória, fonética e estética. Atualmente, também vem sendo empregada a colagem heterógena na confecção de facetas de esmalte para o tratamento de dentes decíduos anteriores comprometidos esteticamente. 13 A utilização de coroas naturais na restauração de dentes decíduos muito comprometidos pela lesão possibilita anatomia e estética extraordinárias, preservação da coloração natural dos dentes, bem como comportamento ideal das restaurações, no que se refere aos desgastes fisiológicos, lisura superficial 6, 14 e adaptação cervical. Vale ressaltar que, apesar de a técnica ser simples, ela requer habilidade profissional para preparar e adaptar as coroas naturais e os pinos intracanais decíduos, lembrando-se, ainda, que os pais devem receber informação prévia para, posteriormente, aceitar e consentir o uso de elementos dentários obtidos a partir de um banco de dentes. Banco de Dentes Decíduos Para a realização das restaurações biológicas, é imprescindível a montagem de um banco de dentes decíduos, de modo que se possa dispor de uma quantidade suficiente de elementos dentários, favorecendo a seleção e permitindo a restauração do dente com a forma e dimensões próximas do ideal. 10 Os dentes adquiridos são considerados como fontes de infecção e, portanto, devem ser submetidos a um processo criterioso de limpeza e esterilização. 15, 16, 17 Com a coleta do dente decíduo em estado bruto, é importante sua manutenção em solução fisiológica. Antes, porém, ele deverá ser higienizado com água oxigenada 10 volumes, por 24 horas, seguido de lavagem em água corrente. Previamente à sua utilização efetiva, o dente é autoclavado (121ºC - 20 minutos). Outra excelente opção é a esterilização por raios gama, posto que estes ocasionam mínimas alterações no esmalte e na dentina. 15 Alves Neto et al. 1 preconizaram, para o tratamento dos dentes, a sua imersão em formalina a 10% (proporção de 7,5 ml de solução por dente) em temperatura ambiente por um período mínimo de duas semanas, porém ressaltaram as desvantagens de seu uso pelo fato da formalina ser cáustica, ter odor desagradável e de ter efeitos carcinogênicos. Com relação à estocagem após a esterilização, os dentes precisam ser mantidos hidratados, pois, se estiverem desidratados, ficam friáveis e fraturam-se facilmente, além de apresentarem pouca penetração aos adesivos dentinários de última geração, que são hidrofílicos. Indicações e Contraindicações Constituem-se indicação dessa técnica aqueles elementos dentários que apresentam destruição parcial ou total da coroa, estando a polpa sadia ou tratada endodonticamente1 8, 19, 20 No que concerne às contraindicações, estão aqueles dentes que não possuam o preparo cavitário com profundidade suficiente ou por extrusão do seu antagonista, deixando de existir espaço suficiente para colagem, o que pode levar a fraturas. Vantagens e Desvantagens São vantagens dessa técnica: 1) promove o restabelecimento da função, da estética, lisura, do alinhamento e contorno originais do dente; 2) a guia incisal é mantida e o desgaste fisiológico do dente colado é semelhante ao dos dentes adjacentes; 3) a técnica é muito simples de ser realizada, é conservadora e de baixo custo para o paciente. 6, 7 Dentre as desvantagens, estão: 1) se o fragmento dentário não estiver bem 69

4 hidratado no momento da colagem, poderá ocorrer diferença de cor; 2) existe a possibilidade de deslocamento do fragmento, caso o isolamento não seja adequado; 3) dificuldade em se obter um banco de dentes e ainda a aceitação desse material por parte da população. 6, 7 Técnica Operatória Segundo Duarte et al., 21 a técnica operatória para a execução das restaurações biológicas consiste basicamente de três etapas: Fase Clínica Inicial; Fase Laboratorial; e Fase Clínica Final. Fase Clínica Inicial Feita uma criteriosa seleção do caso, baseando-se nas análises clínicas e radiográficas, inicia-se a primeira fase da restauração biológica, preparando o dente que receberá o fragmento. Após a remoção do isolamento absoluto, é realizada a moldagem com alginato para a obtenção do modelo de trabalho. As siliconas de adição e de condensação também são utilizadas, sendo consideradas por muitos a melhor opção, por 19, 22 oferecer um modelo mais perfeito. Fase Laboratorial Concluída a moldagem, a etapa seguinte consiste na seleção dos fragmentos de acordo com os diâmetros mésiodistal e vestíbulo-lingual do dente a ser restaurado, por meio da análise do modelo e com o auxílio de um compasso de ponta seca, 22, 23 para, em seguida, serem preparados com pontas diamantadas, em alta rotação, sob intensa refrigeração ar/água, evitando o aumento de temperatura no momento do corte e, com isso, a desidratação do fragmento. 13, 24 O ajuste cérvico-oclusal pode ser efetuado com discos de carburundum. 19 A adaptação da peça dentária ao modelo de trabalho se dá por desgastes em tentativas, e este último poderá ter os limites do preparo demarcados com grafite 22, 24, 25 ou tinta azul, 26 facilitando o ajuste de modo que, quando em contato com o dente selecionado, as áreas do fragmento a serem desgastadas ficariam marcadas. A adaptação final poderá ser realizada diretamente na boca 19 ou no modelo de trabalho, nos quais, por meio da Técnica do Reembasamento, o espaço vazio entre o modelo e o dente será preenchido com resina composta. 2 Fase Clínica Final Nessa fase clínica da restauração biológica, realiza-se a colagem propriamente dita, para a qual diversos materiais têm sido citados na literatura, entre eles, as resinas compostas autopolimerizáveis 9 e fotopolimerizáveis, 19, 27 fluidificadas ou não pelos seus próprios adesivos, os cimentos de ionômero de vidro, mais indicados para a cimentação de pinos biológicos 3 e os cimentos resinosos duais. 2, 16, 13, 24 Lourenço et al. 26 defenderam o uso do cimento resinoso dual por garantir uma completa polimerização, dando maior segurança em relação às resinas fotopolimerizáveis, nas quais a polimerização total torna-se duvidosa pela dificuldade de passagem da luz. O acabamento, após a remoção do isolamento absoluto, é feito com discos de óxido de alumínio, 24 pontas diamantadas para o acabamento de resina composta e tiras de lixa. 2, 3, 22, 26 Em seguida, a oclusão é testada com fita carbono, aliviando os possíveis contatos prematuros; desse procedimento, executa-se o polimento com pontas de silicone. O exame radiográfico deverá ser feito após a conclusão da colagem, pois a radiografia final é de fundamental importância para que se possa verificar os excessos proximais, a adaptação do fragmento e a proservação do caso. 4 Discussão Frequentemente, pesquisadores procuram por meio de modificações nos princípios dos preparos cavitários, associado ao aprimoramento dos materiais restauradores, torná-los com qualidades mais preventivas, dando-lhes solução estética-funcional próxima do ideal. 10 Unimep Universidade Metodista de Piracicaba

5 A colagem heterógena surgiu como opção restauradora, biologicamente mais compatível, pois utiliza como material restaurador o esmalte e a dentina provenientes de dentes extraídos e/ou esfoliados. O termo mais correto para se referir a essa técnica, embora não seja comumente utilizado pela maioria dos autores, seria colagem homógena e não heterógena, uma vez que os fragmentos dentários provêmd de seres da mesma espécie e não de espécies diferentes. 22 De acordo com Gabrielli et al., 25 inicialmente a colagem heterógena ou restauração biológica estava indicada para a reconstrução coronária de dentes permanentes anteriores que tivessem pelo menos um terço de sua borda incisal comprometida. Atualmente, encontra-se na literatura o seu emprego na confecção de coroas totais anteriores e posteriores decíduas 16, na reconstrução de coroas parcialmente destruídas, 2,6, 22, 28, facetas estéticas, 13, 24 pinos biológicos intrarradiculares, 13 próteses fixas e removíveis, 24 estando sempre indicada quando for alcançado um ajuste satisfatório entre o dente e o fragmento dentário selecionado. 4 Sua contraindicação se dá nos casos de envolvimento periodontal, cujo término do preparo se localize muito abaixo do nível gengival 25 e em molares com destruição parcial da coroa, nos quais o preparo cavitário não ofereça extensão e profundidade suficientes para acomodar um fragmento com espessura razoável. 28 O banco de dentes, essencial para a realização dessa técnica, é formado a partir da doação de dentes extraídos ou esfoliados, totalmente hígidos ou não. 6, 11, 27 Uma vez recebidos, são submetidos aos cuidados de limpeza mecânica, passando, em seguida, por um processo de desinfecção em água oxigenada 10 volumes ou hipoclorito de sódio a 0,5%. 29, 30 Após os procedimentos de higiene, os dentes são estocados em meio aquoso, como soro fisiológico 4, 9, 25 ou água destilada, 19 sob refrigeração, mantendose hidratados, o que reduz o risco de fratura e favorece a penetração de adesivos dentinários hidrofílicos de última geração. 13, 28 No entanto, Rosenblatt e Kozmhinsky, 11 após terem utilizado dentes armazenados a seco, por mais de doze anos, na realização de colagens heterógenas, não verificaram interferências na adesividade dos sistemas resinosos e concluíram que esse meio de estocagem facilita a implantação de banco de dentes por simplificar seu acondicionamento. Diversas são as substâncias químicas e os métodos relatados na literatura para a esterilização dos fragmentos dentários, como: glutaraldeído a 2%, 22 formalina a 10%, 2, 16, 22, 26 óxido de etileno e radiação gama. 3, 22 Todavia, o único processo comprovadamente eficaz é a autoclavagem, sendo considerado o melhor por muitos pesquisadores. 9, 13, 17, 29 De acordo com a literatura consultada, a temperatura de 120 C é a mais utilizada, com tempo de exposição variando entre 15 minutos, 9, 16, minutos 17, 24 e 13, minutos. É cediço que ocorre uma leve variação na coloração dentária entre o fragmento e o dente. O fragmento dentário se mostra mais opaco devido ao fato de estar fora do ambiente bucal, tornandose desidratado. Mas, no prazo máximo de 20 dias, geralmente entre dois e sete dias, a tendência é a restauração se reidratar por meio da saliva, aproximandose das tonalidades dos demais dentes. 4, 21, 24, 27 A estética obtida com a técnica da restauração biológica, de acordo com a maioria dos autores, é superior à que se consegue com outros materiais, pois se mantêm as características anatômicas dentárias, além de uma excelente lisura superficial e a presença do próprio 3, 8, 9, 13, 22, desgaste fisiológico do dente. 29 Somam-se, ainda, a essas vantagens: a diminuição do tempo de cadeira do paciente, quando comparado com as técnicas diretas, muito importante para 71

6 a clínica odontológica infantil; a conservação de estrutura dental sadia; uma melhor adaptação cervical em relação às coroas de aço; uma menor quantidade de material restaurador exposta ao meio bucal; um ótimo desempenho clínico em relação à fratura, retenção e função; a ausência de sensibilidade pós-operatória e reincidência de cárie; a saúde periodontal; e o fato de ser uma técnica relativamente fácil de ser executada e de baixo custo, extremamente viável para um país com grandes dificuldades 4, 19, 23, 27, 28 financeiras como o Brasil. Apesar da grande quantidade de resultados encorajadores, a restauração biológica apresenta algumas desvantagens que dificultam a sua aplicação na clínica odontológica no dia a dia, como a necessidade de formação de um banco de dentes com um grande acervo, para que se possa trabalhar com liberdade de escolha, dificuldades para a adaptação do fragmento ao preparo, tornando a fase laboratorial relativamente difícil 28 e a recusa, por parte das famílias, em aceitar um fragmento dentário de origem desconhecida. 4, 13, 23 Sobre este último aspecto, é necessário que os pais ou responsáveis sejam devidamente informados de que os elementos dentários utilizados passaram por um rigoroso controle de desinfeção e esterilização. 6 Hebling et al., 22 em contraposição a esses achados, afirmaram que a colagem de fragmentos dentários, na prática odontopediátrica, surgiu com grandes expectativas, pois os autores encontraram muita facilidade para a formação de banco de dentes. O preconceito por parte dos responsáveis, em relação à utilização de dentes de terceiros, não foi observado por Pereira et al., 27 uma vez que se preocuparam em dar explicações prévias sobre a técnica a ser utilizada, inclusive sobre as medidas de esterilização empregadas, considerando essa precaução de vital importância para conseguir a colaboração do responsável. Conclusões A partir da literatura consultada, pôde-se concluir que a técnica alternativa de colagem de fragmentos dentários ou restaurações biológicas demonstra ser uma alternativa viável, devido à aplicabilidade clínica, segurança para o paciente, facilidade de execução, baixo custo e estética favorável. Ademais, essa técnica possibilita a recuperação da anatomia e da função perdidas, devolvendo ao dente restaurado condições próximas ao normal. Referências Bibliográficas 1. Alves Neto AA, Almeida Junior E, Soares E, Rocha MCS. Restaurações biológicas em dentes decíduos: revisão e relato de caso clínico. Rev ABO Nac 2003; 11(4): Ghersel ELA, Imparato JCP, Aratani M, Mendes MGP. Restaurações de dentes decíduos anteriores: técnica alternativa de coroas de resina composta e pinos biológicos. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê 1999; 1(3): Imparato JCP, Bonecker MJS, Duarte DA, Guedes-Pinto AC. Restauração de dentes decíduos anteriores: técnica alternativa de colagem de coroas naturais. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê 1998; 1(1): Castro Alves A, Silva AP, Gleiser R. Colagem homógena e heterógena: utilização em Odontopediatria. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê 2000; 3(13): Mazur RF, Oertli DCB, Kina JF, Cândido MSM, Saad JRC, Vieira S. Tratamento restaurador da fratura coronária em dente anterior pela técnica de colagem de fragmento. J Bras Clin Odontol Integr 2002; 6(33): Sanchez K, Carvalho FK, Nelson- Filho P, Assed S, Silva FWGP, Queiroz AM. Biological restorations as a treatment option for primary molars with extensive coronal destruction - Report of two cases. Braz Dent J 2007; 18(3): Vieira S, Furtado K, Mazur RF, Ampessann RL. Colagem de fragmento dentário. J Bras Dent 2002; 1(1):6-13. Unimep Universidade Metodista de Piracicaba

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