ESCOLA DE FIBROMIALGIA: UM PROGRAMA EDUCATIVO E TERAPÊUTICO DE REABILITAÇÃO

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1 ESCOLA DE FIBROMIALGIA: UM PROGRAMA EDUCATIVO E TERAPÊUTICO DE REABILITAÇÃO PORTNOI, A. G.; MARQUES, L. P. & KAZIYAMA, H. H. S. Escola de fibromialgia: um programa educativo e terapêutico de reabilitação. In: TEIXEIRA, M. J.; YENG, L. T. & KAZIYAMA, H. H. S. Dor: Síndrome Dolorosa Miofascial e Dor Músculo- Esquelética. São Paulo, Roca, p Definida como uma forma de reumatismo não articular, a síndrome de fibromialgia (SFM) se caracteriza por dor músculo-esquelética generalizada, rigidez e dor à palpação em locais denominados pontos dolorosos (Smythe, 1979; Wolfe et al., 1990). Sua ocorrência independe de idade, sexo, nível sócio-econômico e cultura, embora seja mais freqüente no sexo feminino em torno de 75 a 95% dos casos (Felson, 1989; Haun et al, 1999) incidindo principalmente nas faixas entre os 24 e 57 anos (McCain, 1994). Sua etiologia e fisiopatologia, todavia não estão determinadas (Rachlin, 1993; Russell, 1997). Os critérios utilizados para diagnosticar e diferenciar a SFM de outras síndromes dolorosas de origem músculo-esqueléticas, são os do American College of Rheumatology (ACR) que incluem: história de dor generalizada há pelo menos três meses e a presença de no mínimo 11 de 18 pontos dolorosos de localização prédeterminada e avaliados com uma pressão aproximada de 4kg (Wolfe et al., 1990). A ausência de uma fisiopatologia estabelecida que possa esclarecer a queixa principal da SFM, isto é, a dor contínua, torna difícil seu controle imediato. Sendo assim, apenas parte dos indivíduos responde às diferentes estratégias num curto espaço de tempo, o que significa que outros passam muito tempo experimentando diferentes terapias sem uma garantia de sucesso ou com sucesso limitado (McCain, 1994). A abordagem terapêutica mais utilizada em nosso meio tem sido a medicamentosa (antidepressivos tricíclicos e analgésicos), as terapias físicas (condicionamento físico, acupuntura, eletroestimulação transcutânea, cinesioterapia, etc.) e as psicoterapias de diferentes orientações realizadas em grupo ou individualmente (Goldenberg, 1993; Rachlin, 1994; Arthritis Foundation, 1997). Entretanto, todas as intervenções tendem a ser mais paliativas do que curativas, isto é, têm por objetivo principal não a eliminação da dor, mas sim a melhora do funcionamento do indivíduo. Assim, os medicamentos visam controlar os sintomas, porém tem efeito variável e podem ter uso limitado pelos efeitos colaterais que podem produzir, sendo que seus benefícios em longo prazo não parecem ser promissores (Goldenberg, 1989, 1993; Kaziyama & Furlan, 1996); as terapias físicas e psicológicas tendem a concentrar-se especialmente nos problemas gerados pela interação entre a cronicidade da doença e o stress dela resultante, mas seus resultados ainda não foram objetivamente comprovados (Bennett, 1996). 1. A Reabilitação de Doentes com SFM A SFM é uma condição que, embora crônica não é fatal. Seus sintomas se apresentam com períodos intermitentes de melhora e piora, tornando-se mais graves por alguns meses e estabilizando-se em seguida. A dor intensa ou moderada é seu principal sintoma e pode ser sentida dentro de músculos, ligamentos e tendões, em diferentes regiões do corpo, de forma que o doente sempre experimenta diferentes graus de incapacitação física (Fransen & Russell, 1996). Embora a SFM não possa ser classificada como doença ocupacional, grande parte dos doentes brasileiros se encontra afastada do trabalho ou aposentada (Martinez et al, 1995). A intensidade e variabilidade dos sintomas resultam na emissão, por parte dos doentes, de uma série de comportamentos de evitação que terminam por prejudicar o desempenho de atividades de vida diária e de vida prática reforçando a limitação no seu funcionamento físico e aumentando sua incapacitação 1

2 funcional. Assim, ao longo de sua história, o indivíduo que sofre da síndrome vai progressivamente se marginalizando de sua ocupação, dos seus papéis familiares, paralisando ou cancelando seus projetos de vida e tornando-se mais e mais dependente de um sistema de saúde que, no momento, não pode solucionar seu problema de dor, apenas controlá-lo. Dado que o controle dos sintomas da SFM é limitado, o ajustamento do doente à sua condição passa a depender principalmente de quanto consiga recuperar do seu funcionamento físico e de quanto consiga restabelecer, através de estratégias cognitivas e comportamentais de enfrentamento, a sua capacidade de funcionar nos seus papéis e tarefas cotidianos. Isto significa que, para auxiliar este indivíduo o enfoque deve ser principalmente biopsicossocial e, dentro desta perspectiva, segundo Bennett (1996), dentre as abordagens existentes, a cognitivocomportamental tem sido uma das mais indicadas e bem sucedidas para fornecer aos pacientes informações básicas a respeito da doença, conscientizá-los das várias opções de tratamento disponíveis e para melhorar sua auto-eficácia. Os programas multidisciplinares de dor se incluem nesta última abordagem na medida em que se propõe a restabelecer nos doentes a crença na capacidade pessoal de lidar com diferentes situações e a ensinar uma série de recursos instrumentais, que lhes permitirão realizar tais tarefas tanto no presente quanto no futuro (Bradley, 1996). Em pacientes com SFM os programas multidisciplinares têm se mostrado promissores. Mengshoel et al. (1995) criaram um programa multidisciplinar de 2 horas semanais ao longo de 10 semanas, cuja eficácia foi avaliada antes, ao final e 6 meses depois. Foram especialmente medidos os ajustamentos realizados na vida cotidiana, a fadiga e a intensidade e características da dor. Os resultados revelaram que ao final do programa, os doentes apresentavam uma redução significativa da intensidade geral da dor; seis meses depois, os aspectos sensoriais da dor haviam se reduzido e todos os doentes haviam realizado mudanças na sua vida diária, sendo que a maioria incluiu exercícios e outros realizaram alterações na dieta. Da mesma forma, o programa criado por Bennett et al. (1996) se compunha de sessões semanais com duração de 90 minutos ao longo de seis meses. As sessões consistiam de palestras, do ensino técnicas de redução do stress e de estratégias para melhorar o condicionamento físico e a flexibilidade, além de sessões de suporte para cônjuges e outros significantes. Após seis meses do término do programa, parte dos doentes apresentou menos do que 11 pontos dolorosos e uma melhora parcial no impacto da doença sobre sua vida. 2. A Escola de Fibromialgia A criação de um programa educativo e terapêutico que, dentro de uma perspectiva cognitivo-comportamental, pudesse atender aos doentes brasileiros com SFM foi uma iniciativa da Divisão de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de Ortopedia do HC- FMUSP que, baseada nos resultados promissores obtidos em programas anteriores, criou em 1997 a Escola de Fibromialgia assim denominada para facilitar à população discriminar entre os objetivos desta proposta dos tradicionalmente atribuídos aos ambientes hospitalares. Assim sendo, mais do que os serviços de diagnóstico, medicação e acompanhamento, a Escola de Fibromialgia se propõe a oferecer aos doentes conhecimentos e habilidades acessíveis que possam ser empregados na vida cotidiana, aumentando sua autonomia, auxiliando-os no convívio com a dor e na sua reintegração social Encaminhamento e Avaliação Para participar do programa, doentes de diferentes origens (Reumatologia, Ortopedia, Odontologia, etc.) são encaminhados ao Centro Multidisciplinar de Dor da Clínica Neurológica do HC-FMUSP onde são triados, diagnosticados e medicados antes de serem encaminhados para a Divisão de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de Ortopedia do mesmo hospital. A partir daí, passam por uma avaliação que tem por objetivo não apenas caracterizar cada doente, mas 2

3 também a população com SFM assim como mensurar a efetividade da intervenção. Tal avaliação é realizada antes do programa, na sua conclusão, após três meses e 1 ano depois de seu término e, de modo geral, se compõe de exames clínicos e questionários auto-aplicados, sendo que, doentes que porventura apresentem dificuldades para preenchimento dos mesmos podem contar com o auxílio de voluntários treinados. Atualmente são utilizados os seguintes recursos: Avaliação dos pontos dolorosos de acordo com os critérios do American College of Rheumatology (Wolfe et al, 1990). Histórico clínico antecedente e atual, incluindo o questionamento de fatores emocionais individuais e familiares. Levantamento de aspectos demográficos, ocupacionais, atividade física e de lazer. Questionário de Impacto da Fibromialgia para avaliar o efeito da doença sobre as atividades de vida diária, disposição física, sono, tensão emocional, ansiedade e depressão (Burckhardt, Clark & Bennett, 1991). Desenho da Dor, um diagrama corporal onde o doente assinala as regiões onde sente a dor permitindo que se possa estimar a extensão das áreas atingidas pela dor (Waddell & Turk, 1992). Escalas Visuais e Analógicas utilizadas para mensurar a intensidade e a freqüência da dor (Jensen & Karoly, 1992). Questionário Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida (SF-36) que visa avaliar capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental (Jenkinson et al., 1997; Mesquita, 1997) Estrutura e Execução do Programa A participação no programa demanda que o doente possua condições de acesso ao hospital e tenha disponibilidade do tempo necessário à sua realização. Experiências prévias sugeriram que a adesão do doente brasileiro a este tipo de intervenção tende a ser mais efetiva se sua execução for intensiva, de forma que, a Escola de Fibromialgia foi estruturada para ocorrer ao longo de cinco dias, no período das 9:00 às 15:30h, incluindo café da manhã, almoço e breves intervalos de descanso entre as aulas. As aulas que compõe o programa foram idealizadas para terem duração média de uma hora e são ministradas por diferentes profissionais especializados tanto em sua área como na população com SFM. As aulas de conteúdo teórico são ministradas através de métodos facilitadores tais como recursos audiovisuais, dinâmicas de grupo, entre outros, e as de conteúdo essencialmente prático contam com o suporte de materiais como colchonetes, almofadas, espelhos, etc. A integração cuidadosa entre conteúdo e método visa estimular reflexões e discussões sobre os diversos temas apresentados assim como garantir, em outros, um treinamento efetivo que permita sua reprodução em ambiente domiciliar personalizando os autocuidados Conhecendo e Reconhecendo o Problema Não é fácil compreender uma doença como a SFM. A doença se instala na vida dos indivíduos e traz consigo uma série de mudanças que alteram o humor e o comportamento, desestabilizam as relações familiares, restringem o contato social e provocam rupturas nos hábitos e rotinas cotidianos (Portnoi, 1999). Este conjunto de aulas visa informar e esclarecer o doente sobre sua condição não apenas no que diz respeito ao que se conhece da doença propriamente dita, mas de suas conseqüências imediatas e de longo prazo: O que é a Síndrome de Fibromialgia? ministrada por uma fisiatra, os atuais conhecimentos científicos sobre a SFM e seu controle são expostos e discutidos de maneira simples e cuidadosa. Mais do que oferecer informações, esta aula tem por objetivo estabelecer para o doente o contexto de realidade sobre sua condição, delineando os alcances e limites das abordagens biomédicas e enfatizando a importância de sua atuação no controle e tratamento da doença. 3

4 A Depressão e a Dor - Na SFM dor e depressão se encontram relacionadas, embora ainda não se conheça completamente a natureza desta relação. Nesta aula ministrada por um psiquiatra, estes fatores assim como sua influência na vida dos doentes são explicados e discutidos. Além disso, são apresentadas e explicadas a utilização e a função das diversas medicações indicadas no alívio da dor e dos sintomas depressivos, seus benefícios e limitações. O Manejo e o Enfrentamento do Estresse - O estresse resultante da dor crônica interfere no funcionamento psicológico do doente com fibromialgia, alterando seus estados emocionais e perturbando e limitando o funcionamento físico, cognitivo, comportamental e social. Esta aula, ministrada por uma psicóloga, parte dos depoimentos dos participantes para oferecer informações e promover reflexões sobre as causas e conseqüências do estresse relacionado à condição assim como sobre as diversas formas através das quais os doentes podem enfrentá-lo e controlá-lo. Seu objetivo é personalizar tal conhecimento de forma que possa ser utilizado em diferentes situações do cotidiano. A Síndrome do Imobilismo - Escapar ou evitar a dor é uma reação instintiva e parte essencial das respostas de dor, mas nas condições dolorosas crônicas como na SFM, estas respostas resultam em comportamentos crônicos de evitação que podem resultar não apenas no aumento da incapacitação funcional, mas também no próprio aumento da dor devido à falta de condicionamento físico. Ministrada por uma fisiatra, esta aula visa esclarecer e conscientizar os participantes sobre tal tendência enfatizando a importância do movimento para o organismo e preparando os participantes para as aulas voltadas para os cuidados com o corpo. Os Recursos de Lazer na Comunidade - As demoras para obter o diagnóstico e a falta de efetividade dos tratamentos transformam horários antes reservados para outras atividades, em horários ocupados por consultas, exames, terapias, etc. Aos poucos os indivíduos vão restringindo suas redes sociais e diminuindo sua coesão familiar sendo que, a falta de atividades recreativas contribui para o aumento da incapacitação funcional dos doentes com SFM (Nicassio & Radojevic, 1993). Desenvolvida por uma assistente social, esta aula questiona e discute o conceito de lazer estimulando o restabele-cimento desta prática na vida cotidiana dos doentes através da apresentação dos recursos gratuitos disponíveis na comunidade Controlando a SFM através do Treinamento Mental O pensamento e as emoções influenciam as reações físicas. Através do ensino e prática de uma série de técnicas terapêuticas vivenciais e de relaxamento, este conjunto de aulas apresenta alternativas não medicamentosas de controle emocional e consciência corporal que podem, através do esforço cognitivo, auxiliar no alívio dos sintomas da SFM. A Indução ao Sono Parte integrante dos fatores que caracterizam a síndrome, a insônia e o sono não restaurador são queixas comuns entre os doentes com fibromialgia. Nesta aula ministrada por um médico, os participantes recebem informações sobre as funções e fases do sono, aprendem estratégias que podem facilitar e melhorar sua qualidade e participam de um exercício de relaxamento inspirado no treinamento autógeno de Schultz (Davis, Eshelman & McKay, 1996; Messa et al, 1998). Aprendendo a Relaxar O conhecido método de relaxamento Jacobson tem demonstrado bons resultados no tratamento de tensões musculares, ansiedade, depressão, insônia, fadiga e dores (Davis, Eshelman & McKay, 1996). É um método que parte da experiência de tensão e relaxamento de grandes grupos musculares para induzir os doentes à consciência corporal e ao reconhecimento de sua capacidade para relaxar voluntariamente tais músculos, especialmente quando a tensão muscular se torna uma resposta condicionada à tensão emocional e viceversa. Ministrada por duas psicólogas, uma versão abreviada deste método é ensinada de maneira prática permitindo aos doentes não apenas o aprendizado, mas a vivência da 4

5 técnica assim como a conscientização das emoções que tal prática permite emergir. A Visualização no Controle da Dor A visualização diz respeito às visões produzidas, de forma consciente ou inconsciente, pela imaginação. Quando tais imagens estão relacionadas às crenças sobre a natureza da doença e aos tratamentos atuais e futuros, sua utilização terapêutica pode obter mudanças capazes de alterar o desenvolvimento da doença, uma vez que processos mentais parecem atuar diretamente sobre diferentes sistemas fisiológicos (Simonton et al. 1987, 1994). Este método, ao ser empregado no controle da dor, induz os doentes a um estado de relaxamento no qual poderão perceber não apenas como sua a mente atua sobre seu corpo mas também entrar em contato com sentimentos e emoções passíveis de acompanhar e/ou desencadear suas crises dolorosas. A Musicoterapia Linguagem universal e acessível a todos os indivíduos, a música vem acompanhando a humanidade ao longo de sua história e se encontra associada a diversas situações vivenciais. Cada indivíduo tem uma percepção única de cada ritmo e harmonia e, nesse sentido, a música se apresenta como um estímulo físico que pode atingir o intelecto, despertar lembranças e sentimentos, trazendo à tona o que há de mais espiritual no homem. Na vivência musical desta aula conduzida por uma enfermeira, os doentes relaxam ao som de músicas clássicas cientificamente selecionadas e são estimulados a se concentrar na percepção de imagens mentais e sensações físicas assim induzidas. Para que se tornem prática cotidiana estas músicas são reproduzidas em fitas cassetes e distribuídas aos participantes. O Auto-Relaxamento O uso de técnicas de relaxamento no controle da dor não é tão simples quanto aparenta: são necessários conhecimentos sobre as diferentes práticas, sua utilização, alcances e funcionamento, eficácia, indicações, contra-indicações, possíveis dificuldades encontradas no seu exercício, etc. Nesta aula ministrada por um psicólogo, além destas informações, procurase estimular a prática contínua da técnica conhecida como Visualização Dirigida (Achterberg, 1996) como parte do conjunto de autocuidados ensinados ao longo do programa. A vivência inclui registrar nos diagramas corporais do Desenho da Dor as regiões dolorosas antes e depois do exercício Controlando a SFM através dos Cuidados com o Corpo Saúde e Alimentação O tema está sob a responsabilidade de uma nutricionista. Seu mérito reside não apenas em informar sobre a melhor dieta alimentar a ser combinada com a medicação administrada, mas também em promover a alimentação equilibrada e saudável como base fundamental para a manutenção da saúde. Sendo assim, procurase mostrar que a alimentação não se restringe ao simples ato de mastigar e deglutir, mas sim num dos recursos mais importantes para a prevenção e controle de diferentes doenças assim como para a manutenção do peso adequado que, por extensão, atuará na manutenção funcional de articulações músculos. De modo claro, são explicadas as funções de cada grupo de alimentos, seu papel preventivo, ensinado o planejamento do cardápio e enfatizada a importância de horários regulares para as refeições. Ergonomia Incluído nos comportamentos de evitação comuns aos doentes com dores crônicas encontra-se o medo de provocar lesões e/ou agravar a dor. Desmistificando parte destes temores e estimulando a prática das atividades cotidianas, estas aulas, conduzidas por uma fisioterapeuta, visam o cuidado com uma boa postura e o controle dos esforços durante as atividades de vida diária, seja no lar ou no ambiente profissional. Enfatizam a forma correta de se elevar ou transportar cargas sem provocar danos à coluna ou demais articulações, diminuir sobrecargas e favorecer o alinhamento do corpo nas mais diversas posturas. Para os doentes com SFM, mesmo com ritmo limitado, a execução adequada de tais tarefas representa o resgate de parte de sua autonomia e reinserção familiar, além é claro, da aquisição de comportamentos que podem prevenir e amenizar os sintomas dolorosos. 5

6 Cinesioterapia O descondicionamento físico tem um papel importante nos sintomas da síndrome por predispor a microtraumas musculares, os quais também podem ter como conseqüência dor e fadiga crônicas (Bennett, 1989). Ministradas por uma fisioterapeuta, as aulas de cinesioterapia atuam no sentido de estimular a prática consciente de atividades físicas, nas quais a dimensão terapêutica se obtém a partir do ensino de atividades físicas aeróbicas de baixo impacto que visem à melhora da mobilidade, da elasticidade e do condicionamento físico. Ao longo do programa se enfatiza a importância da prática regular e com progressão suave das atividades ensinadas, possibilitando assim sua incorporação natural à rotina diária. Auto-Massagem A massagem se constitui em um grupo de manobras, geralmente feitas com as mãos, em tecidos moles para produzir efeitos benéficos sobre músculos, sistema nervoso, respiratório e circulatório em geral, promovendo também aumento da circulação local, bem como a diminuição de espasmos musculares e rigidez articular. Na aula de auto-massagem, um fisioterapeuta especializado ensina aos doentes uma série de manobras que podem ser executadas por eles mesmos para que alcancem todos os benefícios da massagem tradicional, com a diferença que passam da condição de pacientes para agentes das manobras. A auto-massagem permite alcançar de forma personalizada determinados efeitos terapêuticos sobre a dor, tensão muscular e rigidez articular obtendo assim uma melhora sistêmica. Dançaterapia Ministrada por um professor de educação física, a dançaterapia é oferecida de forma essencialmente prática. Enquanto instrumento terapêutico, a dança vem sendo valorizada, não apenas pelos movimentos harmônicos que permite criar, mas também por ser um excelente meio de expressão e comunicação através do qual se pode aliviar o estresse físico, psicológico e mesmo as tensões sociais. Sua aplicação inclui orientação, mas dispensa regras rígidas para que o processo possa atuar de forma natural sobre a propriocepção e a imagem corporal. Utiliza-se em doentes com SFM ritmos populares e, respeitando as limitações individuais, a prática procura estimular progressivamente o potencial criativo de cada indivíduo para que cada um, de maneira altamente personalizada, passe a executar, adaptar e mesmo descobrir novos movimentos Reavaliação e Acompanhamento O período previsto de acompanha-mento após o término das aulas é de um ano, ao longo do qual o doente é periodicamente avaliado como já foi anteriormente mencionado. Durante este período, os pacientes podem, se necessário, ser encaminhados para novos tratamentos e mesmo dar continuidade a algumas das atividades ensinadas ao longo da Escola de Fibromialgia que, a partir daí, passam a se constituir de terapias de médio e longo prazo Resultados do Programa Até o presente momento mais de 273 pessoas já passaram pela Escola de Fibromialgia, e alguns de seus resultados já estão sendo constatados. Acompanhando 41 destes doentes ao longo de 4 meses, verificou-se, por exemplo, que, em curto prazo, houve uma diminuição do impacto da doença sobre a vida dos participantes (Kaziyama et al., 1998). Em outro estudo com 60 doentes comparouse o nível de atividade física antes do programa e a adesão dos doentes às atividades físicas propostas. Constatou-se que antes do programa 81,6% dos doentes não praticava nenhum tipo de atividade e que, após o programa, 83,3% dos participantes passou a realizar caminhadas, sendo que 32,5% caminham diariamente, 53,4% de 2 a 3 vezes por semana e apenas 14,1% não aderiram. A prática de exercícios de alongamento passou a ser adotada por 83,3% dos doentes, sendo que destes, 34% a realizam diariamente, 44% de 2 a 3 vezes por semana e apenas 22% não a praticam (Kaziyama & Souza, 1999a). No mesmo grupo de doentes investigou-se a adesão ao uso dos exercícios de relaxamento que passaram a ser praticados por 71,6% dos participantes sendo que destes, 41,8% os praticam diariamente; 38,8% de 2 a 3 vezes por semana e os 19,4% restantes não deram 6

7 continuidade à prática (Kaziyama & Souza, 1999b). O objetivo desta breve exposição foi o de divulgar a estrutura de um programa que se iniciou experimentalmente, mas que, dada sua aceitação e seus resultados iniciais promissores, tem sido oferecido de forma regular à população. Espera-se que esta breve descrição sirva de inspiração para profissionais e organizações preocupados com a assistência a doentes com síndromes dolorosas crônicas como é o caso da fibromialgia. Naturalmente, não se tem por objetivo que esta proposta seja reproduzida fielmente, mas sim que permita variações e seja suficientemente flexível para que se adapte às condições e necessidades de diferentes instituições e regiões do Brasil. Bibliografia ACHTERBERG, J. A Imaginação na Cura. Summus, São Paulo, ARTHRITIS FOUNDATION Your Personal Guide to Living Well with Fibromyalgia, Atlanta, Bennett, R. M. Multidisciplinary group programs to treat fibromyalgia patients. Rheumatic Disease Clinic of North America, v.22, n.2, p , BENNETT, R. M. Beyond fibromyalgia: ideas on etiology and treatment. Journal of Rheumatology, p , Supplement 19. BENNETT, R. M.; BURCKHARDT, C. S.; CLARK, S. R.; O`REILLY, C. A.; WIENS, A. N. & CAMPBELL, S. M. Group treatment of fibromyalgia: a 6-month outpatient program. Journal of Rheumatology, v.23, p.521-8, BRADLEY, L. Cognitive-behavioral therapy for chronic pain. In: GATCHEL, R. J. & TURK, D. C. Psychological Approaches to Pain Management. Guilford, New York, p , BURCKHARDT, C. S.; CLARK, S. R.; BENNETT, R. M. The fibromyalgia impact questionnaire: development and validation. Journal of Rheumatology, v.18, n.5, p , DAVIS, M., ESHELMAN, R. E & & McKAY, M. Progressive Relaxation. In: The Relaxation & Stress Reduction Workbook. 4th ed., New Harbinger, Oakland, p. 35-8, FELSON, D. T. Epidemiologic research in fibromyalgia. Journal of Rheumatology, v.19, n.16, p.7-11, FRANSEN, J. & RUSSELL, I. J. What is fibromyalgia? In: The Fibromyalgia Help Book. Smith House, Saint Paul, p. 7-15, GOLDENBERG, D. L. A review of the pharmacologic treatment of fibromyalgia and myofascial pain. In: VAEROY, H. & MERSKEY, H. Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Elsevier, Amsterdam, p , GOLDENBERG, D. L. Psychological symptoms and psychiatric diagnosis in patients with fibromyalgia. Journal of Rheumatology, v.16, p , Supplement 19. HAUN, V. A., FERRAZ, M. B. & POLLACK, D. F. Validação dos critérios do ACR (1990) para classificação da fibromialgia em uma população brasileira. Revista Brasileira de Reumatologia. v.39, n.4,1999. JENKINSON, C., LAYTE, R. & LAURENCE, K. Development and testing of the medical outcomes study of 36-item short form health survey summary scale scores in the United Kingdom. Medical Care, v. 35, n. 4, p , JENSEN, M. P. & KAROLY, P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: TURK, D. C. & MELZACK, R. Handbook of Pain Assessment, 3rd. ed., Guilford Press, New York, p , KAZIYAMA, H. H. S. & SOUZA, L. P. M. Adesão dos pacientes às Atividades Físicas Ensinadas no Programa Educacional para Fibromialgia. In: Anais do XVI Congresso Brasileiro de Medicina Física e de Reabilitação. Acta Fisiátrica, v. 6, n. 3 supl. esp., p. 112, 1999a. KAZIYAMA, H. H. S. & SOUZA, L. P. M. Considerações a Respeito da Escola de Fibromialgia do IOT-HC-FMUSP. In: Anais do XVI Congresso Brasileiro de Medicina Física 7

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