Critérios de avaliação neurológica e exames complementares no diagnóstico de morte encefálica

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1 ARTIGO DE REVISÃO Critérios de avaliação neurológica e exames complementares no diagnóstico de morte encefálica Almir Ferreira de Andrade 1 Wellingson Silva Paiva 2 Robson Luis Oliveira Amorim 2 Eberval Gadelha Figueiredo 1 Leonardo Borges e Silva 3 Manoel Jacobsen Teixeira 4 Sinopse O conceito de morte encefálica surgiu concomitantemente com a medicina de transplantes na década de 1960, existindo assim a necessidade de determinação científica e legal de em que momento um paciente pode ser considerado em morte encefálica e, assim, um potencial doador de órgãos e tecidos. O exame clínico deverá avaliar quatro pontos fundamentais que são as bases para a determinação clínica de morte encefálica. Neste artigo, revisamos os conceitos de diagnóstico clínico de morte encefálica e os principais exames complementares confirmatórios. Palavras-chave Morte encefálica, diagnóstico, exames complementares. Abstract Diagnosis of brain death: criteria of neurological examination and confirmatory tests Brain death definition appeared concomitantly with the medicine of transplants in the decade of 60, thus there are the necessity of scientific and legal determination of the brain death moment and thus a potential donor organ for transplatation. The clinical examination will have to evaluate four basic points that are essentials for the brain death clinical determination. In this article we review the clinical diagnosis and the main confirmatory examinations for brain death. Key-words Brain death, diagnosis, complementary exams. Recebido: 08/06/2007; Aprovado 17/07/ Pronto-Socorro Neurocirúrgico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). 2 Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). 3 Organização de Procura de Órgãos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-- FMUSP). 4 Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Introdução O conceito de morte encefálica surgiu concomitantemente com a medicina de transplantes na década de 1960, existindo assim a necessidade de determinação científica e legal de em que momento um paciente pode ser considerado em morte encefálica e, assim, um potencial doador de órgãos e tecidos. O Conselho Federal de Medicina (CFM), atendendo a esta exigência, expediu regulamentações que devem ser executadas em todo o território nacional brasileiro. Nenhum item destas determinações pode ser

2 22 suprimido do texto original (Tabela 1), mas inclusões podem ocorrer, depois da aprovação pelo próprio CFM. No Brasil, a morte encefálica não pode ser determinada apenas pelos exames clínicos; deve também ser realizado exame complementar. A Lei determina que os procedimentos clínicos sejam realizados com um intervalo mínimo, conforme a idade do paciente em questão 1. Exame neurológico O exame clínico deverá avaliar quatro pontos fundamentais, que são as bases para a determinação clínica de morte encefálica 1,2. Coma de etiologia conhecida e de caráter irreversível Coma arreativo, sem qualquer tipo de resposta motora ou neurovegetativa aos estímulos dolorosos. Todos os pacientes devem ser submetidos à tomografia computadorizada de crânio (TC). Dignóstico clínico de morte encefálica Para o diagnóstico clínico de morte encefálica devem ser, inicialmente, observados os seguintes parâmetros: Pressão arterial sistêmica, 90 mmhg; Funções cardiocirculatórias estáveis; Funções pulmonares estáveis; Temperatura corporal central 36 o C; Paciente não deve estar submetido à hipotermia terapêutica; Não apresentar hipotermia; Ausência de alterações metabólicas e sem uso de drogas depressoras do sistema nervoso central, como sedativos, hipnóticos ou barbitúricos; Sem uso de drogas ilícitas, como álcool, cocaína, crack etc.; Sem uso de agentes bloqueadores neuromusculares. Ausência da atividade motora supra-espinal Pupilas midriáticas ou médio-fixas com ausência de resposta pupilar à luz; Tabela 1. Exame neurológico no diagnóstico de morte encefálica no Brasil, intervalo de tempo entre as duas avaliações, de acordo com idade dos pacientes. Idade do paciente Intervalo de tempo mínimo entre as avaliações clínicas 7 dias a 2 meses 48 horas 2 meses a 1 ano incompleto 24 horas 1 ano a 2 anos incompletos 12 horas 2 anos ou mais 6 horas Ausência dos reflexos córneo-palpebrais; Ausência dos reflexos oculocefálicos ( olhos de boneca ); Ausência dos reflexos vestibulooculares com estimulação calórica; Ausência de reflexo de tosse; Ausência de reflexo de engasgo. Pr o t o c o l o pa r a o t e s t e d e a p n é i a 1,3 a) Paciente em ventilação mecânica, observar as vias áreas pérvias: b) Monitoração contínua da pressão arterial sistêmica, eletrocardiograma e saturação digital de O 2 ; c) Análise pré-teste da gasometria arterial pco 2 ótimo 35 a 40 mmhg; d) Pré-oxigenação por 10 minutos, FiO 2 100% no ventilador; e) O ventilador deve ser desconectado e um cateter com oxigênio 6 a 8 litros/minuto deve ser introduzindo no tubo endo-traqueal até a carina; f) Desconectar o ventilador do paciente; g) Observar por até 10 minutos se aparecem movimentos respiratórios torácicos ou abdominais e até o nível de pco 2 atingir 55 mmhg; h) Parar de imediato o teste de apnéia e reconectar o paciente ao ventilador diante de: Dessaturação de oxigênio pela oximetria digital; Quando os níveis de pco não atingirem 55 mmhg; 2 Quando ocorrer hipotensão arterial sistêmica; Quando ocorrerem alterações eletrocardiográficas; Quando ocorre qualquer outra intolerância ao teste de apnéia; i) O segundo teste de apnéia só poderá ser repetido após seis horas do primeiro. É importante ressaltar que: 1. Para o diagnóstico de morte encefálica, a total ausência de reflexos supra-espinais deve ser verificada; porém podem ocorrer reflexos tendíneos profundos, reflexos superficiais ou outros (sinal de Lázaro), sem que isso signifique integridade das funções encefálicas. 2. A estimulação calórica é feita como segue 4 : a) A orelha deve ser inspecionada com otoscópio e a obstrução deve ser limpa; b) A cabeça do paciente deve ser mantida elevada a 30 graus; c) 50 ml de líquido (solução fisiológica, água), à temperatura próxima de 0 o C, é instilada no ouvido; d) A outra orelha é examinada após um intervalo de cinco minutos; e) Nenhuma movimentação dos olhos deve ocorrer quando se tratar de morte encefálica.

3 23 O CFM orienta que sejam feitos exames complementares que demonstrem, de forma inequívoca, uma das quatro situações 1 : 1. Ausência de atividade elétrica cerebral: eletrencefalograma (EEG) 5 ; 2. Ausência de atividade elétrica do tronco cerebral: potencial evocado multimodal 6 ; 3. Ausência de atividade metabólica cerebral: SPECT e PET tomografia por emissão de pósitrons 7 ; 4. Ausência de perfusão sangüínea cerebral: angiografia cerebral de quatro vasos e/ou Doppler transcraniano (DCT) 8,9, angiografia isotópica cerebral. O CFM determina que os exames complementares, a exemplo dos exames clínicos neurológicos, devem ser repetidos com intervalos mínimos, de acordo com a idade do paciente (Tabela 2) 1. Como descrito anteriormente, se considerarmos um paciente adulto não há diferença na utilização de um ou outro exame complementar; isso porque diferentes regiões do Brasil têm diferentes situações culturais e econômicas. Utilizando a cidade de São Paulo como exemplo: nessa cidade há quatro Organização de Procura de Órgãos e Tecidos (OPO) e cada uma delas utiliza um método complementar diferente para avaliação do doador. Essa pluralidade de métodos também otimiza a análise dos pacientes, porque um método pode ser mais eficaz em uma situação do que em outra. Supondo-se um paciente com instabilidade hemodinâmica, em que se deve evitar o transporte, um método à beira do leito, como o DCT, seria o mais indicado; por outro lado, considerando-se uma criança com menos de 1 ano de vida, o EEG é o melhor método disponível. Note-se que existe um limite mínimo de 7 dias de vida; isso foi feito para situações especiais, a saber, anencefalia. Se uma criança nasce anencéfala, ela deve ser mantida viva até o sétimo dia de vida e, então, deve ser examinada conforme os critérios do CFM. Apenas após o período de 7 dias a criança poderá ser declarada em morte encefálica, de acordo com as leis brasileiras 1. Para ser declarado em morte encefálica, o paciente deverá, primeiramente, preencher os seguintes critérios neurológicos 1 : O paciente deverá estar em um respirador e não mostrar sinais de esforço respiratório; Reflexos de tronco encefálico não deverão estar presentes; Não se conseguirá obter sinais de abertura ocular, movimento espontâneo ou movimento desencadeado por ruídos ou estímulos dolorosos em nível da face ou do tronco corporal; As pupilas estarão em posição mediana ou dilatadas; Ausência de reflexos do tronco encefálico: pupilares, oculocefálicos ( olhos de boneca ), oculovestibulares (irrigação com água gelada), corneanos, de vômitos ou de tosse. Observação: Estes reflexos são difíceis de se testar em casos de grandes traumas faciais; Os reflexos medulares espinais, viscerais e somáticos traduzidos por taquicardia, aumento da pressão arterial sistêmica, aumento da resistência periférica, suor ou rubor, movimentos que imitam respiração causados por atividades reflexas dos músculos respiratórios, que ocorrem espontaneamente ou durante testes de apnéia ou estimulação mecânica, não invalidam o diagnóstico de morte encefálica, necessitandose, então, de investigação complementar por exames; Um período crítico de observação é necessário para a confirmação da perda das funções neurológicas em pacientes acima de 2 anos de idade: seguindo-se as recomendações do CFM, é prudente esperar seis horas e repetir novo exame clínico neurológico, até que o paciente apresente os critérios clínicos de morte encefálica, antes de receber a declaração final de morte encefálica; Os pacientes que sofreram grandes danos cerebrais por arma de fogo ou desenvolveram grandes hematomas intracranianos, que evoluíram para morte encefálica, tornam-se instáveis mais precocemente, sendo necessário considerálos mais cedo para doação de órgãos e tecidos; A utilização dos chamados exames confirmatórios vai permitir o encurtamento destes períodos de observação em unidade especializada; TABELA 2 Exames complementares aplicados no diagnóstico de morte encefálica no Brasil, de acordo com idade do paciente. Idade do paciente Orientação 2 anos ou mais Qualquer um dos exames complementares podem ser utilizados. 1 ano a 2 anos incompletos Qualquer um dos exames complementares podem ser utilizados. Se for o EEG o escolhido, então dois EEG devem ser feitos, com intervalo de 12 horas. 2 meses a 1 ano incompleto O EEG é o único método aceito. Deve ser repetido outro EEG após 24 horas de intervalo. 7 dias a 2 meses incompletos O EEG é o único método aceito. Deve ser repetido outro EEG após 48 horas de intervalo.

4 24 Um fluxo sangüíneo inadequado resulta dano cerebral irreversível em poucos minutos. De acordo com os estudos clássicos, que são confirmados tanto pela experiência clínica como por dados experimentais, um dano neuronal irreversível ocorre se o período de isquemia ultrapassa quatro a seis minutos 10. Resultados mais recentes têm demonstrado que períodos maiores, por exemplo, de sete a oito minutos serão tolerados se medidas de proteção cerebral forem tomadas a fim de prevenir lesões cardíacas durante a isquemia 11 ; Assim, a demonstração por exames confirmatórios da ausência do fluxo sangüíneo cerebral confirma o diagnóstico de certeza de morte encefálica, mesmo nos casos de intoxicação por droga e estados de alterações metabólicas. Exames confirmatórios Os exames para confirmação de morte encefálica, mesmo atualmente apresentando limitações diagnósticas, são indicados na literatura. A angiografia, o SPECT, o PET, o DCT, o potencial evocado, o EEG, a avaliação por pressão intracraniana (PIC) e a tomografia por xenônio são recomendados pelo CFM. Dentre estes, discutimos os de maior aplicação prática, por facilidade de aquisição ou por serem menos invasivos. Eletrencefalograma (EEG) Registrado à beira do leito, não oferece qualquer risco, ajudando no diagnóstico de morte encefálica, embora não exclua a possibilidade de funções remanescentes no tronco cerebral. O silêncio elétrico também não exclui a possibilidade de coma reversível, causado por drogas ou hipotermia, sendo usado como exame confirmatório geralmente após seis horas de observação de perda completa das funções cerebrais 5. O registro do EEG, obedecendo às recomendações técnicas estabelecidas e conhecidas pelo especialista, é de grande importância para a confirmação de morte encefálica, freqüentemente nas crianças abaixo de 2 anos de idade. Uma vez que, excluindo-se pacientes com hipotermia ou em uso de grandes doses de drogas depressoras do sistema nervoso central, não existe relato de sobrevivência, no qual o EEG mostrou silêncio elétrico cerebral 12. Potenciais evocados: visual, auditivo e somatossensitivo (Figura 1) Sua maior indicação é no diagnóstico da morte encefálica, sobretudo a detecção dos potenciais evocados auditivos (PEA) do tronco encefálico, que são gerados primariamente por estruturas abaixo do mesencéfalo e são relativamente resistentes a influências tóxicas ou metabólicas. Os PEA do tronco cerebral têm a grande vantagem de poderem ser utilizados na unidade de proteção e diagnóstico de morte encefálica para detectar a função do tronco cerebral, mesmo em pacientes bastante sedados ou em coma barbitúrico induzido, quando há preservação da onda pelo potencial. O PEA de tronco encefálico é bastante resistente a influências metabólicas e tóxicas. As ondas estão presentes mesmo na vigência de doses elevadas de anestésicos ou barbitúricos. Na morte encefálica, as ondas evocadas no tronco cerebral (III a VI) desaparecem de modo precoce e irreversível, caracterizando a falência funcional desta estrutura 13. O potencial evocado somatossensitivo (PESS), menos utilizado que o anterior, também mostra resistência à ação de drogas, mesmo com doses altas de barbitúricos. Na morte encefálica pode estar presente a resposta periférica N9 (plexo braquial), porém estarão abolidas as respostas corticais. O potencial evocado visual (PEV) também é realizado em conjunto com os dois anteriores para a confirmação da atividade elétrica encefálica (Figura 1). Os potenciais evocados têm suas limitações em lesões traumáticas dos nervos ópticos (PEV), lesões dos nervos auditivos (PEA) e nas lesões da medula cervical (PESS), pois há bloqueio da condução dos estímulos. FIGURA 1 Potencial evocado aplicado no diagnóstico de morte encefálica. Em (A) potencial evocado visual ausente; em (B) potencial somatossensitivo ausente. Confirmação de morte encefálica.

5 25 Doppler transcraniano (DTC) O DTC (Figura 2) foi introduzido em 1982 por Aaslid 12, na Suíça, com o objetivo de avaliar a hemodinâmica dos vasos intracranianos e desde então vários trabalhos passaram a utilizar este exame como método de estudo fisiológico da circulação encefálica em várias condições clínicas, entre as quais a morte encefálica 15. Segundo o CFM (Resolução n o 1.480/97), o diagnóstico de morte encefálica é baseado em critérios clínicos, que deverão ser respaldados por exames complementares, os quais devem demonstrar de forma inequívoca a ausência de atividade elétrica, metabólica ou perfusão encefálica. Os exames subsidiários comprobatórios de morte encefálica mais confiáveis e aceitos na atualidade são aqueles que demonstram a total ausência de perfusão encefálica, como o DTC, que tem sido utilizado como rotina de diagnóstico por permitir uma análise rápida, à beira do leito (os aparelhos são portáteis), sem necessidade de uso de drogas ou de equipes de técnicos, além de ser um exame não invasivo (podendo ser repetido a qualquer momento), confiável (especificidade de 100%), simples e de baixo custo (o custo do aparelho é menor em relação aos outros métodos). É bem conhecido o fato de que a hipertensão intracraniana é a causa mais freqüente de morte encefálica em pacientes com traumatismos cranioencefálicos ou outras patologias neurocirúrgicas. As repercussões da hemodinâmica encefálica diante de um aumento progressivo da PIC podem ser avaliadas pelo DTC, como mostram, seqüencialmente, os itens a seguir: Redução da velocidade de fluxo diastólico nas artérias intracranianas (a repercussão inicial da hemodinâmica encefálica é a diminuição progressiva de fluxo na fase diastólica); Ausência de fluxo na fase diastólica (fluxo anterógrado na fase sistólica, sem sinais de fluxo no período diastólico); Fluxo diastólico invertido (fluxo anterógrado na fase sistólica e fluxo retrógado na diástole, porém com velocidades diferentes de modo que há pequena progressão sangüínea); Fluxo oscilatório não-progressivo (fluxo sistólico anterógrado com fluxo diastólico retrógrado com dimensões de velocidades equânimes, de modo que todo sangue que progride na sístole retorna na diástole, não havendo, portanto, perfusão encefálica); Espículas sistólicas (efêmero sinal durante a sístole, sem componente diastólico); Nos pacientes adultos com diagnóstico clínico prévio de morte encefálica, o achado de fluxo diastólico invertido ou ausente ou espículas sistólicas em pelo menos duas artérias intracranianas tem especificidade de 100% e sensibilidade de 91,3% 15. Em algumas situações, o DTC pode ter limitações para o diagnóstico precoce da morte encefálica. Lesões diretas do encéfalo sem aumento concomitante da PIC poderiam fornecer sinais clínicos de morte encefálica sem, contudo, haver parada de progressão do fluxo de sangue ao exame de DTC. Situações como a presença de craniectomias descompressivas, derivações ventriculares, perdas intermitentes de tecido encefálico poderiam permitir a preservação da perfusão cerebral na presença de morte encefálica 15. Nestas situações, para que se possa definir precocemente o diagnóstico de morte encefálica, é importante o uso de métodos que demonstrem ausência de atividade elétrica ou metabólica, como o EEG, o potencial evocado e o SPECT. O DTC apresenta como principal limitação o fato de se tratar de um exame dependente de um operador especializado. Em resumo, a utilidade do DCT como exame subsidiário para confirmação de morte encefálica é inquestionável, dada a sua praticidade, a não influência de drogas depressoras do sistema nervoso central, a simplicidade, a segurança, a capacidade de monitoração, a sensibilidade e a especificidade, o baixo custo, a não invasibilidade e a portabilidade (permitindo a sua realização à beira do leito). O diagnóstico precoce de morte encefálica permite a doação de órgãos em melhor estado de preservação. Tomografia isotópica encefálica por emissão de fóton único A tomografia isotópica encefálica por emissão de fóton único (SPECT) (Figura 3) é considerada não invasiva, segura, utilizando-se o tecnécio (Tc) 99 m HMPAO ou o Ceretec (ECD) como radioisótopo de escolha, e nunca foi referida como causa de erro no diagnóstico de morte cerebral, se efetuada por um bom especialista 7. Esta técnica continua a ser utilizada imediatamente após o exame neurológico, geralmente seis horas após a perda dessas funções, sendo usada também em crianças. O SPECT revela por análise comparativa dos hemisférios cerebrais e cerebelo a perfusão da microvasculatura encefálica e celular por meio da união do tecnécio com a glutationa, o que muda o ph intracelular, fazendo que o Tc permaneça durante determinado período intracelular. Pode assim demonstrar hipoperfusão (diminuição do metabolismo celular) ou hiperperfusão (hiperatividade metabólica como observado durante crise epiléptica). Pode também revelar ausência do radiofármaco (Tc), na zona de lesão, inferindo na morte celular. Há estudos na literatura que ressaltam o SPECT como o exame comprobatório gold standard, seguro, fidedigno e inócuo, quando se observa a total ausência de perfusão microvascular e celular do encéfalo, mostrando a imagem denominada empty skull. Seu aperfeiçoamento e a criação de modelos compactos utilizáveis à beira do leito, com facilidades, provavelmente o tornarão o exame mais importante para o futuro 7,16. Monitorização da pressão e da temperatura intracraniana Até que métodos tecnológicos mais úteis na monitorização do fluxo sangüíneo cerebral, metabolismo cerebral e outros parâmetros tornem-se disponíveis, a fácil, a fidedigna e a relativamente segura técnica de monitorização da PIC torna-se nosso mais útil meio de avaliação da resposta cerebral à lesão. Aproximadamente 40% dos pacientes que sofrem perda da consciência desenvolverão hipertensão intracraniana durante o curso de seu tratamento. A hipertensão intracraniana desempenha um importante papel em 50% dos pacientes que evoluem a óbito, assim como os índices de mortalidade elevam-se paralelamente à elevação da PIC. Quando os níveis pressóricos

6 26 A B FIGURA 2 Doppler transcraniano em paciente de 47 anos, vítima de TCE grave com diagnóstico de morte encefálica. Em A: inversão diastólica e em B: espículas sistólicas representam ausência de fluxo sangüíneo cerebral. FIGURA 3 SPECT evidenciando empty skull sinal radiológico de não perfusão metabólica celular cerebral confirmatório de morte encefálica. atingem 40 mmhg, o EEG se torna isoelétrico pela diminuição acentuada do fluxo sangüíneo cerebral e conseqüentemente do seu metabolismo. Quando atinge 60 mmhg em pacientes com TCE grave, quase 100% evoluem para óbito 17. Quando a PIC média se eleva aos níveis da pressão arterial média (PAM), a pressão de perfusão cerebral cai a zero, levando à interrupção do fluxo sangüíneo cerebral. Esta situação ocorre no estágio III de Kocher, em que o doente evoluiu para coma irreversível, midríase paralítica bilateral, apnéia e morte encefálica. A este estágio segue-se o estágio IV em que o doente evoluiu para hipotensão arterial, bradicardia e falência cardiorrespiratória, caracterizando a morte clínica. Qualitativamente, a PIC é caracterizada pela presença de ondas de PIC patológicas, ondas A, B e C, descritas por Lundberg em 1960, quando persistentes têm relação direta com a mortalidade. A presença de registro de traçado de padrão constante, sem ondas de pulso de PIC, está diretamente relacionada com a falência vasomotora, caracterizando estado de morte encefálica 18. O limite superior de temperatura máxima para a sobrevivência da maioria dos organismos é 45 o C. Acima desta temperatura as proteínas são desnaturadas. Temperaturas corporais de 38 o C a 42 o C determinam aumento do metabolismo cerebral; e acima de 42 o C ocorre hipometabolismo cerebral difuso determinando lentificação das ondas cerebrais ao EEG. Os trabalhos de Mellegard 19,20 confirmam o pioneirismo da monitorização simultânea de PIC e da temperatura cerebral. Analisando-se seus resultados e da literatura, o aumento da temperatura intracraniana em 2 o C além do normal (36,4 o C) trará danos para a célula nervosa, piorando a isquemia tecidual. Este método correlaciona o nível de consciência dos pacientes com a temperatura cerebral. Existem gradientes de temperatura intratecidual encefálico, do espaço epidural e subaracnóideo com o intraventricular. O gradiente determinado pela morte clínica cerebral cai após duas horas de platô, para nível zero, existindo inversão com o aumento de temperatura retal 21. As técnicas para a monitorização contínua da PIC são: a intraventricular, considerada gold standard e a intraparenquimatosa (monitorização regional lobar no nível das lesões focais), visto que sua maior aplicação é nas lesões do lobo temporal, pois PIC de 15 mmhg a este nível são considerados anormais, podendo o paciente evoluir para herniação uncal e depois para óbito, apresentando níveis de 3 a 5 mmhg acima dos níveis da PIC intraventricular. A monitorização no espaço subdural ou

7 27 subaracnóideo, também está em uso pela sua fidedignidade, quando comparado aos outros locais de monitorização. A monitorização extradural apesar de apresentar 5 a 10 mmhg maior do que os níveis de pressões intracranianas nos outros espaços não apresenta risco de infecção aos pacientes. Conclusões O diagnóstico de morte encefálica é de fundamental importância para o médico geral, envolvendo aspectos técnicos e éticos complexos, contudo é essencial para os neurologistas e neurocirurgiões a familiaridade com os critérios do exame neurológico e os fundamentos dos principais exames complementares aplicados na confirmação de morte encefálica. Os princípios técnicos são primordiais na formação do neurocirurgião geral, principalmente aqueles vinculados à neurocirurgia de emergência. Referências bibliográficas 1. Conselho Federal de Medicina Resolução nº 1.480/97 (DOU de ), p Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death: a definition of irreversible coma. JAMA. 1965; 205: Black, PM. Conceptual and practical issues in the declaration of death by brain criteria. Neurosurg Clin North Am. 1991; 2: Morenski JD, Oro JJ, Tobias JD, Singh A. Determination of death by neurological criteria. J Intensive Care Med. 2003; 18: Grigg M, Kelly MA, Celesia GG. Electroencephalographic activity after brain death. Arch Neurol. 1987; 44: Goldie WD, Chiappa KH, Young RR. Brain stem auditory and short latency somato-sensory evoked responses in brain death. Neurology. 1981; 31: Munari M, Zucchetta P, Carollo C, Gallo F, De Nardin M, Marzola MC, et al. Confirmatory tests in the diagnosis of brain death: comparison between SPECT and contrast angiography. Crit Care Med. 2005; 33: Kirkham FJ, Levin SD, Padayachee TS. Transcranial pulsed doppler ultrasound findings in brain stem death. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989; 50: López-Navidad A, Caballero F, Domingo P, Marruecos L, Estorch M, Kulisevsky J, et al. Early diagnosis of brain death in patients treated with central nervous system depressant drugs. Transplantation. 2000; 70: Cole SL, Corday E. Four minute limit for cardiac resuscitation. JAMA. 1956; 161: Fukuda S, Warner DS. Cerebral protection. Br J Anaesth. 2007; 99: Sediri H, Bourriez JL, Derambure P. Role of EEG in the diagnosis of brain death. Rev Neurol. 2007; 163: Facco E, Machado C. Evoked potentials in the diagnosis of brain death. Adv Exp Med Biol. 2004; 550: Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg. 1982; 57: Dosemeci L, Dora B, Yilmaz M, Cengiz M, Balkan S, Ramazanoglu A. Utility of transcranial doppler ultrasonography for confirmatory diagnosis of brain death: two sides of the coin. Transplantation. 2004; 77: Facco E, Zucchetta P, Munari M, Baratto F, Behr AU, Gregianin M, et al. 99mtc-HMPAO SPECT in the diagnosis of brain death. Intensive Care Med. 1998; 24: Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, Steiner LA, Hiler M, Smielewski P, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury. Neurocrit Care. 2006; 4: Andrade, AF. Medida contínua da pressão intracraniana subdural para avaliação do traumatismo craniencefálico [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Mellergard P. Changes in human intracerebral temperature in response to different methods of brain cooling. Neurosurgery. 1992; 31(4): Mellergard P. Intracerebral temperature in neurosurgical patients: intracerebral temperature and relationships to consciousness level. Surg Neurol. 1995; 43: Henker E. Comparison of brain temperature with bladder and rectal temperatures in adults with severe head injury. Neurosurgery. 1998; 42(5):56-9. Endereço para correspondência: Dr. Wellingson Paiva Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 171/511 Cerqueira César São Paulo SP wellingsonpaiva@yahoo.com.br