Análise das Prescrições Médicas de Anti-Inflamatórios na Cidade da Praia

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1 António Pedro Duarte Rodrigues de Carvalho Análise das Prescrições Médicas de Anti-Inflamatórios na Cidade da Praia Universidade Jean Piaget de Cabo Verde Campus Universitário da Cidade da Praia Caixa Postal 775, Palmarejo Grande Cidade da Praia, Santiago Cabo Verde

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3 António Pedro Duarte Rodrigues de Carvalho Análise das Prescrições Médicas de Anti-inflamatórias na Cidade da Praia

4 António Pedro Duarte Rodrigues de Carvalho, autor da monografia intitulada Análise das Prescrições Médicas de Anti- Inflamatórios na Cidade da Praia, declara que, salvo fontes devidamente citadas e referidas, o presente documento é fruto do seu trabalho pessoal, individual e original. Cidade da Praia, Dezembro de 2014 António Pedro Duarte Rodrigues de Carvalho Memória Monográfica apresentada à Universidade Jean Piaget de Cabo Verde como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Licenciatura em Ciências Farmacêuticas.

5 Sumário A elaboração deste trabalho é uma das partes dos requisitos para a obtenção do grau de licenciatura em Ciências Farmacêuticas. Aborda a questão das prescrições médicas de antiinflamatórias na cidade da Praia. Procurou-se com este estudo analisar as prescrições médicas de anti-inflamatórios, com a finalidade de conhecer seus perfis e as falhas mais frequentes porque são as principais vias de comunicação entre prescritores e dispensadores, sendo que a sua avaliação e completude podem ser úteis na melhoria do processo de dispensação de medicamentos nomeadamente os anti-inflamatórios. Objetivos: observar, analisar e avaliar a prescrição de anti-inflamatórios. Metodologia: Estudo do tipo observacional, onde a coleta de dados em farmácia de dispensação, por meio de entrevista estruturada a pessoas que buscavam anti-inflamatórios com ou sem prescrição médica, de acordo com os preceitos éticos de pesquisa. Foram avaliadas as variáveis socio - demográficas e fármacoepidemiológicas, por análise estatística descritiva. Realizou-se um inquérito através de questionário aos utentes da Farmácia Africana para a recolha de dados que permitiu avaliar a prescrição médica de anti-inflamatórios na cidade da Praia, Cabo Verde no período de 1 de Agosto a 31 de Outubro de Tendo em conta que a inflamação, também chamada de processo inflamatório, constitui a causa principal da procura do atendimento dos serviços de saúde por parte dos utentes e focando o estudo na determinação do perfil dos erros de prescrição, para tentar elaborar uma estratégia para evitar ou reduzir a ocorrência de tais não conformidades, que prejudicam toda uma cadeia de processos que envolvem a segurança do utente. Os dados do estudo permitiram-nos concluir que dos utentes participantes do inquérito 42,70% têm idade superior a 50 anos, que 61,01% são do sexo feminino, que as prescrições são, maioritariamente, feitas por médicos (clínicos gerais, reumatologistas) e dentistas que nesta faixa etária (+ de 50 anos) existe maior consumo (53,32%) e associação (41,82%) de anti-inflamatórios e que o ibuprofeno 400 mg comprimidos foi o mais prescrito. Também os dados revelaram que dos inquiridos 22,02% obtiveram os anti-inflamatórios sem a devida prescrição médica, que 32,89% sentiram efeitos adversos tais como distúrbios gastrointestinais e alergias e que em virtude disso 24,93% foram assistidos para a eliminação desses efeitos. Os estudos mostraram ainda que os anti-inflamatórios não-esteroidais foram os mais solicitados pelos utentes 94,14%. Palavras chave: Anti-inflamatórios, prescrição, dor, inflamação e efeitos adversos.

6 Abstract The elaboration of this work is one part of the requirements for obtaining the degree in Pharmaceutical Sciences. It addresses the issue of prescriptions for anti-inflammatory in Praia. It was attempted in this study to analyze the prescriptions of anti-inflammatory drugs, in order to meet their profiles and failures often found because they are the main routes of communication between prescribers and dispensers, and their evaluation and completeness can be useful in improving the dispensing of medications, including anti-inflammatory process. Objectives: To observe, analyze and assess the prescription of anti-inflammatory. Methodology: an observational study where data collection in pharmacy dispensing through a structured interview of people seeking anti-inflammatory drugs with or without prescription, according to the ethical precepts of research. Pharmacy-epidemiology and partnerdemographic variables were evaluated using descriptive statistical analysis. We conducted a survey by questionnaire to users of Farmácia Africana to collect data that allowed us to assess the prescription of anti-inflammatory in Praia, Cape Verde during August 1st to October 31st Taking in account that inflammation, also called inflammatory process is the main cause of the demand for health care services by patients and focusing the study on the determination of the profile of prescription errors, trying to develop a strategy to prevent or reduce the occurrence of such nonconformities which prejudice a whole chain of processes involving patient safety. The data resulted from this study allowed us to conclude that the users participating in the survey 42,70% were aged over 50 years, 61,01% are female, whose prescriptions are mostly made by physicians (general practitioners, rheumatologists) and dentists. In this age group (50+ years) there is higher consumption (53,32%) and association (41,82%) of anti-inflammatory drugs and the ibuprofen 400 mg tablets was the most prescribed. Data also revealed that 22,02% of respondents obtained the anti-inflammatory without proper prescription, 32.89% felt adverse effects such as gastrointestinal disorder and allergies, and the results presented that 24,93% were assisted in the elimination of these effects. Studies also showed that the anti-inflammatory non-steroidal were the most requested by users 94,14%. Keywords: Anti-inflammatory, prescription, pain, inflammation and adverse effects.

7 Agradecimentos À minha família, em especial ao Fábio ao Ângelo e à Ângela pela compreensão e por entenderem a minha ausência; À minha filha Carla Duarte pelos incentivos e pela ajuda na formatação do trabalho; Ao meu orientador e professor Eduardo Tavares pela sugestão do tema, pela contribuição inestimável de seu conhecimento e sabedoria e pela disponibilidade; Aos meus professores pela amizade, pelos conselhos e principalmente pelos conhecimentos transmitidos; Aos meus condiscípulos da turma CFA do ano 2007, aos trabalhadores e responsáveis da Farmácia Africana, pela colaboração e contribuição na realização do inquérito. Ao meu amigo e colega de trabalho Adérito Rosa pela contribuição na elaboração dos gráficos e não só.

8 Conteúdo Capítulo 1: Introdução Objetivos gerais Objetivos específicos Hipóteses Capítulo 2: Argumentos Teóricos A prescrição médica A reação inflamatória A farmacologia Capítulo 3: Epidemiologia Farmaco-epidemiologia Capítulo 4: Metodologia Capítulo 5: Resultados e Discussão Resultados Quantificação da população estudada e as respetivas zonas de residências Descrição da população (Amostra) Prescrição e uso de anti-inflamatórios Discussão Capítulo 6: Conclusão A. Bibliografia B. Apêndice A.1 Termo de Consentimento A.2 Questionário... 93

9 Tabelas Tabela 1 - Classificação química dos principais agentes anti-inflamatórios não esteroides. 22 Tabela 2 - Classificações químicas dos principais agentes anti-inflamatórios esteroides...22 Tabela 3 - Classificação atual dos aines Tabela 4 - Classificação utilizada anteriormente à descoberta das COX Tabela 5 - Características particulares do grupo ácido salicílico e derivados...32 Tabela 6 - Características particulares dos integrantes do grupo para-aminofenol...34 Tabela 7 - Características particulares dos integrantes do grupo ácidos propiónicos...36 Tabela 8 - Características particulares dos integrantes do grupo ácido indolacético...38 Tabela 9 - Características particulares dos integrantes do grupo ácidos pirrolacético..39 Tabela10- Caracetrísticas particulares dos integrantes do grupo ácido fenilacético Tabela11- Características particulares dos integrantes do grupo derivados do oxicam...43 Tabela12- Características particulares dos integrantes do grupo derivados pirazolónicos.. 45 Tabela13- Características particulares dos integrantes do grupo derivados pirazolónicos...47 Tabela14- Características particulares do grupo derivado da fenoximetanossulfanilida...49 Tabela15- Características particulares dos integrantes do grupo derivados da butanona.50 Tabela16- Características particulares do grupo derivados do ácido carbâmico...52 Tabela17- Caracterização dos diferentes anti-inflamatórios esteroides...53 Tabela18- Número de participantes e as respetivas zonas de residências

10 Figuras Figura 1 - A interação dos compostos químicos com os organismos vivos..21 Figura 2 - Produção de prostaglandinas via enzima ciclooxigenase Figura 3 - Mecanismo de ação dos aines Figura 4 - Derivados do ácido araquidónico.25 Figura 5 - Efeitos fisiológicos das prostaglandinas...25

11 Gráficos Gráfico 1 Sexo dos participantes do inquérito Gráfico 2 A faixa etária dos participantes do inquérito Gráfico 3 O nível de escolaridade dos inqueridos Gráfico 4 O rendimento familiar dos inqueridos Gráfico 5 Frequência de compra de medicamentos Gráfico 6 Local de Compra dos medicamentos Gráfico 7 Medicamentos utilizados por inqueridos de 18 a 28 anos Gráfico 8 Motivo das prescrições dos inqueridos dos 18 a 28 anos Gráfico 9 Motivo das prescrições dos inqueridos dos 29 aos 39 anos...66 Gráfico 10 Medicamentos utilizados por inqueridos dos 29 aos 39 anos Gráfico 11 Motivo das prescrições dos inqueridos dos 40 aos 50 anos Gráfico 12 Medicamentos utilizados por inqueridos dos 40 aos 50 anos...68 Gráfico 13 Motivo das prescrições dos inqueridos + 50 ano Gráfico 14 Medicamentos utilizados por inqueridos + de 50 anos Gráfico 15 Com ou sem receita médica Gráfico 16 Efeitos após o uso de medicamentos Gráfico 17 Necessidades de intervenção após o uso de medicamentos Gráfico 18 Quantidades de medicamentos por prescrições de 18 a 28 anos Gráfico 19 Quantidades de medicamentos por prescrições de 29 a 39 anos Gráfico 20 Quantidades de medicamentos por prescrições de 40 a 50 anos Gráfico 21 Quantidades de medicamentos por prescrições + de 50 anos Gráfico 22 Prescrições com um ou mais Anti-inflamatório Gráfico 23 Prescrições com aines + paracetamol 500 mg associados Gráfico 24 Prescrições com aines + paracetamol 500 mg associados...74

12 Siglas e Abreviaturas Aies Anti-inflamatório esteroide Aines Anti-inflamatórios não Esteroides COX Ciclooxigenases OMS Organização Mundial de Saúde URM Uso Racional de Medicamentos FAINES Fármacos Anti-inflamatórios Não Esteroides FAIES Fármacos Anti-inflamatórios Esteroides FDA Food and Drug Administration PG Prostaglandina EUA Estados Unidos da América (AA) Ácido Araquidónico TX Tromboxano ON Óxido Nítrico ATC Anatomical Therapeutic Chemical EUM Estudo do Uso do Medicamento AAS Ácido Acetil Salicílico DDD - Dose Diária Definida GI Gastrointestinais E.U.A. Estados Unidos da América GI Gastro-Intestinal ARFA Agência de regulação e supervisão dos produtos farmacêuticos e alimentares ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil ATC - Anatomical Therapeutic Chemical

13 Capítulo 1: Introdução O prescritor tem a responsabilidade de elaborar uma prescrição de medicamentos que transmita de forma completa as informações para todos os profissionais que utilizam esse documento [9]. A qualidade da prescrição médica é fundamental e será considerada racional sempre que o tratamento farmacológico seja de facto o indicado, o medicamento prescrito seja eficaz para tratar o quadro clínico do utente, o medicamento seja utilizado na dose e período apropriados e a alternativa fármaco-terapêutica mais segura e de menor custo [38]. A prescrição de medicamentos é uma atividade importante para o processo de cuidados assistenciais aos utentes e representa ação médica fundamental. Contudo, a grande quantidade de fármacos e produtos comerciais disponíveis no mercado, os frequentes lançamentos e a enorme quantidade de interações de medicamentos e de efeitos adversos faz com que esta importante etapa do processo de atendimento seja suscetível a erros [18]. Segundo o Instituto Americano de Medicina, cerca de a utentes morrem a cada ano por lesão iatrogénica, sendo o erro na prescrição a causa principal ou que contribui para tal evento [50]. O processo inflamatório é desencadeado normalmente pela ação de um estímulo nocivo externo ou um corpo estranho que, causando uma injúria tecidual, resulta na libertação de ácido araquidónico, através da ação da enzima fosfolipase A2 nos fosfolipídios de membrana. Posteriormente, o ácido araquidónico é convertido em prostaglandinas através da ação de um complexo enzimático denominado ciclooxigenase (COX) [13,100]. Os anti-inflamatórios dividem-se em anti-inflamatórios de longa duração tais como penicilamina, compostos de ouro, sulfasalazina, etc., anti-inflamatórios não hormonais (aines) e anti-inflamatórios hormonais (glucocorticoides) [4]. Os anti-inflamatórios não esteroides, aines, integram o grupo dos fármacos mais comumente prescritos em todo o mundo e estão entre os mais utilizados nas práticas de automedicação [59,69,70]. Nos Estados Unidos, são responsáveis por mais de 70 milhões de prescrições e mais de 30 bilhões de comprimidos são comercializados, livremente, por ano [93]. No Brasil, alguns estudos de utilização de medicamentos colocam os aines entre os mais utilizados pelos utentes [72]. 13/95

14 Em Cabo Verde, na Farmácia Africana da cidade da Praia foram vendidos um total de embalagens de medicamentos durante o trimestre (Agosto, Setembro e Outubro de 2013), sendo 8,5% (1893 embalagens) correspondente à venda de ainti-inflamatórios e dessa quantidade 36,08% (683 embalagens) ao ibuprofeno 400 mg comprimidos, 20,29% (384 embalagens) à biofenac 50 mg comprimidos e os restantes com valores inferiores a 1%. Muitos desses fármacos apresentam três tipos de efeitos principais: os efeitos antiinflamatórios, que modificam a reação inflamatória; os efeitos analgésicos, que reduzem certos tipos de dores e os efeitos antipiréticos, que reduzem a temperatura corpórea elevada [71]. 14/95

15 1 Objetivos gerais Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia O objetivo deste estudo é a análise das prescrições médicas de anti-inflamatórios destinados aos utentes da cidade da Praia. 2 Objetivos específicos como: Análise quantitativa e qualitativa das prescrições de anti-inflamatórios; Determinação das causas das prescrições dos anti-inflamatórios; Caracterização do perfil do doente; Correlação entre as doenças e os diversos tipos de anti-inflamatórios prescritos tais Anti-inflamatórios esteroides; Anti-inflamatórios não esteroides. 3 Hipóteses As prescrições dos anti-inflamatórios seguem as normas estipuladas para a salvaguarda da saúde? As prescrições de anti-inflamatórios vão de encontro às queixas dos utentes? 15/95

16 Capítulo 2: Argumentos Teóricos 1.1 A prescrição médica A análise da prescrição médica é a primeira etapa da cadeia da sua utilização e o principal elo de comunicação entre prescritores, farmacêuticos, administradores e utentes sendo uma das fontes de informação para o estudo sobre o uso racional de medicamentos (URM) e suas consequências [22]. A prescrição pressupõe o conhecimento real da farmacologia quanto às ações, usos e esquemas de administração de fármacos e constituindo, desta forma, um documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve, quem dispensa e quem administra, estando sujeito a legislação de controlo e vigilância sanitária [32]. O uso do nome genérico é fundamental para implementar uma competição entre os empresários do setor farmacêutico, um mercado mais equilibrado e um uso mais racional dos medicamentos. Esta prática facilita a captação de informações a respeito dos fármacos na literatura internacional, pois sua nomenclatura não se modifica de acordo com interesses económicos, como pode acontecer com os nomes comerciais [53] e, permitindo ao utente a compra de um medicamento de menor custo [85]. As prescrições devem conter dados de identificação do utente, do prescritor e descrição minuciosa dos medicamentos, de forma a conferir a qualidade necessária ao processo de assistência [74]. Essas informações são consideradas imprescindíveis e, quando ausentes, incompletas ou ilegíveis, elevam a probabilidade de ocorrência de erros de dispensação e administração no momento da utilização dos fármacos [23,74]. Ter acesso à assistência médica e a medicamentos não significa, necessariamente, a obtenção de melhores condições de saúde ou qualidade de vida, pois os maus hábitos prescritivos, as falhas na dispensação, a automedicação inadequada podem levar a tratamentos ineficazes e pouco seguros [18]. Segundo o Guia Para a Boa Prescrição Médica da Organização Mundial da Saúde (OMS), após selecionar o tratamento medicamentoso e escrever a receita, o médico deve informar o utente sobre: (a) os objetivos a curto e/ou a longo prazo do tratamento instituído; (b) como, quando e por quanto tempo deve tomar o medicamento; (c) seus benefícios e riscos (interações medicamento-medicamento ou medicamento-alimento, reações adversas, 16/95

17 intoxicações); (d) procedimentos a seguir se surgirem alguns efeitos adversos; (e) como guardar os medicamentos; e (f) o que fazer com as sobras [64]. Verifica-se, portanto, que o medicamento é um produto que, acompanhado de informações, facilita o seu uso correto [64]. Por outro lado, é responsabilidade do farmacêutico durante a dispensação: respeitar o direito do utente de conhecer o medicamento que lhe é dispensado e de decidir sobre sua saúde e seu bem-estar, dando informações e orientações sobre a utilização correta do medicamento prescrito [20]. A prescrição ou receita adequada baseia-se em três áreas do conhecimento médico: diagnóstico correto, compreensão de fisiopatologia da doença a ser tratada e domínio da farmacologia do medicamento indicado [79]. A prescrição excessiva é observada quando a droga não é necessária ou prescrita em dose muito elevada, por período longo demais ou em quantidade exagerada para as necessidades imediatas do utente [68]. Em Cabo Verde para cada receita podem ser prescritas até 3 (três) medicamentos distintos, não podendo o limite de embalagens por medicamento ultrapassar a duas, sendo o total das embalagens não superior a 6 (seis) excetuando em casos de medicamentos se apresentarem sob formas de embalagens unitárias, podendo, nesta situação, serem prescritas até quatro (4) embalagens do mesmo medicamento por receita [78]. A sub-prescrição consiste na falha em prescrever uma medicação necessária como, por exemplo, uma droga para baixar a pressão de utente hipertenso. A posologia inadequada ou a administração em período, demasiadamente, curto também pertencem a esta categoria [79]. A prescrição incorreta ocorre quando a droga é indicada para diagnóstico errado, quando se seleciona a droga errada para o caso ou quando a receita é preparada de modo impróprio. Observa-se prescrição incorreta também quando o médico não está a par ou se esquece de que fatores genéticos e ambientais ou a própria doença podem alterar a resposta do utente à droga [79]. 17/95

18 1.2 A reação inflamatória A capacidade da resposta inflamatória é indispensável para a sobrevivência no meio de microrganismos patogénicos, embora, em alguns casos, estas respostas sejam exageradas ou não produzem efeitos aparentes [61]. Os sintomas e os sinais clássicos da inflamação são rubor, calor, edema, dor e limitação funcional [4]. A inflamação pode ser definida como uma reação local dos tecidos perante uma agressão [57] que acontece no tecido conjuntivo vascularizado, de maneira complexa, levando ao acumulo de leucócitos e de líquido nos músculos. Praticamente, em todas as lesões que acontecem no organismo humano, como traumas, isquemias, reações imunitárias e outras, as reações inflamatórias estão presentes. Estão, diretamente, ligadas aos processos de reparação, anulando ou suavizando o efeito do agente lesivo e causando uma quantidade de eventos para cicatrizar e refazer o tecido deteriorado [19]. No desenvolvimento da inflamação acontecem dois processos consecutivos, ou seja, a fase aguda e a fase crónica. A fase aguda, assinalada pelo edema, é uma resposta imediata e antecipada a um agente maléfico, levando de minutos até dias [81]. Normalmente, inicia-se por vasodilatação das artérias e das veias, com aumento da pressão hidrostática na microcirculação e a deslocação do líquido para o interstício. Consequentemente, surge o aumento da permeabilidade na microcirculação devido à contração celular do endotélio das veias o que, por fuga do conteúdo proteico, favorece a formação do exsudato inflamatório. Depois, nas próximas 24 horas ocorrem a quimiotaxia com migração de polimorfos nucleares e acúmulos de macrófagos nos sítios das células lesadas [4]. A seguir à inflamação aguda vem a fase crónica, iniciando de maneira traiçoeira, conduzindo a uma resposta de baixo grau, latente, ou assintomática. Provoca destruição tecidual, proliferação local de tecido conjuntivo, neoformação vascular e ativação de fibroblastos, induzindo à fibrose e podem durar semanas, meses ou anos, [4]. A sua origem é de infeções persistentes por microrganismos patogénicos, exposição prolongada a agentes tóxicos exógenos ou endógenos e também autoimunes [76]. A alteração proteica ativa os sistemas que sintetizam e libertam substâncias intermediárias de lesão (as prostaglandinas e os leucotrienos) que acontece a nível molecular 18/95

19 e que está relacionada com a desnaturação proteica determinada por enzimas oriundas da ação dos fagócitos sobre as membranas dos lisosomas. Conforme a figura 2, as substâncias em causa se formam a partir do ácido araquidónico, provenientes de fosfolipídeos de membrana de células lesadas [4]. Os metabólitos desse ácido, eicosanóides, são sintetizados pela ação de duas principais enzimas: cicloxigenases, que originam as prostaglandinas e tromboxanos, e lipoxigenases, que dão origem a lipoxinas e leucotrienos [81]. Todos esses metabólitos, conjuntamente, favorecem a dilatação dos vasos e, consequentemente, a formação do exsudato e do edema inflamatório [94]. O armazenamento de tromboxanos, prostaglandinas, e demais mediadores químicos provoca sensibilização periférica de terminais nervosos, que se assinala por alteração no limiar de nocireceptores, com hiperalgesia (sensibilidade exacerbada ao estímulo nóxico) e/ou alodinia (sensações não dolorosas sendo experimentadas como dor) [3]. As prostaglandinas são formadas devido a catalisação das sínteses de endoperoxidases cíclicas do ácido araquidónico pelas enzimas cicloxigenases. As cicloxigenases (COX) se subdividem em COX-1 e COX-2. A COX-1 é a forma constitutiva, encontra-se em quase todos os tecidos e células normais. A COX-2 é a forma induzida e ocorre nos sítios de inflamação, respondendo aos estímulos das citocinas e mediadores da inflamação e em certas áreas do rim e do cérebro [61]. Recentemente foi proposta a existência de uma terceira isoforma desta família enzimática, denominada COX-3, a qual, ao contrário da COX-1e COX-2, não produziria prostanóides pró-inflamatórios, mas sim substâncias antiinflamatórias, que poderia explicar os períodos de remissão vista em casos de doenças inflamatórias crónicas, como a artrite reumatoide [93]. A multiplicidade fisiológica de atuação das prostaglandinas é expressa pela multiplicidade de mecanismos reguladores e de recetores específicos tais como metabolismo ósseo, coagulação, inflamação, ovulação, respostas imunes, parturição, cicatrização, função renal e tónus vascular. A inibição da amplitude de ação das prostaglandinas na fisiologia humana pode levar a situações como as que são observadas nos factos adversos aos medicamentos anti-inflamatórios [3]. As prostaglandinas diminuem a síntese do ácido gástrico, na mucosa estomacal, estimulam a produção de glutationa removendo os superóxidos, impulsionam a formação de uma barreira protetora de muco e bicarbonato e do fluxo apropriado de sangue para as células 19/95

20 da mucosa estomacal. Igualmente as prostaglandinas modulam o balanço eletrolítico e o fluxo do plasma nos rins [16]. A inflamação constitui reação fisiopatológica de proteção e restauração, mas quando descontrolada, torna-se crónica e conduz a lesão tecidual desnecessária e indesejada. Nos casos patológicos que desencadeiam reação inflamatória inespecífica, originando dor e desconforto, é necessária administração de medicamentos anti-inflamatórios como auxiliar na terapia. Esses fármacos são utilizados para harmonizar o desenvolvimento da reação inflamatória, mantendo em níveis compatíveis com a evolução da clínica segura [85]. A dor, de qualquer origem, pode levar à incapacidade física e emocional de uma pessoa. De acordo com as estatísticas dos E.U.A., acredita-se que a dor possa determinar a incapacidade total ou parcial em 50 milhões de indivíduos, aproximadamente [102]. O reumatismo está entre as causas da dor mais antigas do mundo [44]. As causas mais comuns de dor forte duradoura são as de origem de desordens músculo-esqueléticas. Levam a inaptidão física em milhares de pessoas no mundo inteiro [33], causando pesada carga para as pessoas, serviços de saúde e assistência sociais, com elevados custos indiretos [88]. A osteoartrite atinge mais de um milhão de pessoas em Inglaterra [45] é a doença que prevalece entre as que abrangem as articulações [44], invalidando por volta de 10% de pessoas com idade superior a 60 anos no mundo inteiro, diminuindo a qualidade de vida de milhões de norte-americanos e originando custos para a economia dos E.U.A. de 60 milhões de dólares/ano [6]. A artrite reumatoide atinge 0.3% a 1,0% da população [88] aproximadamente 3,1 milhões de pessoas na Austrália [19] e 0,25 a 0,5 milhões de pessoas em Inglaterra e País de Gales [45]. Essa doença é apontada por estimativa como a quarta causa de incapacidade no ano de 2020, que atingirá 9,6% dos homens e 18% das mulheres [99]. A dor na coluna afigura-se como a segunda causa das baixas médicas [9] e as artrites reumatoides representam mais de metade de todas as situações crónicas em pessoas com idade igual ou superior a 60 anos [33]. Para melhor monitorização da dor, adotam-se medidas específicas ou sintomáticas, medicamentosas e não medicamentosas. A terapia deve adequarse ao diagnóstico e à conduta do doente relativamente às dores [83]. 20/95

21 Quando o desconforto devido a dores, edemas e limitações funcionais forem superiores aos benefícios fisiológicos da reação inflamatória os anti-inflamatórios devem ser indicados [4]. 1.3 A farmacologia Etimologicamente a palavra farmacologia origina-se do grego pharmakon que significa fármaco e logos que significa estudo e simplificadamente podemos defini-la como o estudo da interação dos compostos químicos com os organismos vivos, seus efeitos benéficos e desejáveis, mas também as suas potencialidades tóxicas nessas interações. No caso em que a droga provoca efeito benéfico, passa a chamar-se medicamento ou fármaco e é utilizada na prática médica em diversas modalidades de aplicação, sempre em benefício do utente; no caso em que a interação produz efeito maléfico para o sistema vivo, a droga chama-se tóxico ou veneno e o seu estudo constitui objeto da toxicologia (fig.1) [79]. A farmacologia é uma importante área do saber e do conhecimento científico, as suas diferentes e principais abordagens se subdividem em cerca de seis áreas [48,50] : A farmacodinâmica estuda o mecanismo de ação dos fármacos, as teorias e os conceitos relativos ao recetor farmacológico, à interação droga-recetor, os mecanismos moleculares relativos ao acoplamento entre a interação da droga com o tecido alvo e o efeito farmacológico; A farmacocinética estuda o caminho percorrido pelo fármaco no organismo. Corresponde às fases de absorção, distribuição e eliminação, ou seja, a biotransformação e a excreção dos medicamentos. Devido à farmacocinética é possível estabelecer relações entre a dose e as mudanças de concentração das drogas nos diversos tecidos em função do tempo; A farmacotécnica estuda a preparação, a manipulação e a conservação dos medicamentos para tirar o melhor proveito dos efeitos benéficos para o organismo; A farmacognosia cuida da obtenção, da identificação e do isolamento dos princípios ativos a partir de produtos naturais de origem animal, vegetal ou mineral passíveil de uso terapêutico; A farmacoterapia refere-se ao uso de medicamentos para o tratamento das doenças, enquanto o termo terapia é mais abrangente, envolve não só o uso de medicamentos, mas 21/95

22 também outros meios para a prevenção, diagnósticos e tratamento das enfermidades. Esses meios envolvem a cirurgia, a radiação entre outros; A imunofarmacologia área, relativamente, nova que se desenvolveu muito através dos anos devido à possibilidade de se interferir, através do uso de droga, na realização de transplantes e de se utilizar com fins terapêuticos substâncias que normalmente participam na resposta imunológica. Além disso, verifica-se uma grande interação entre farmacologia e imunologia quando se considera o desenvolvimento cada vez maior de drogas capazes de interferir com as diversas fases do processo inflamatório [48,50]. Substância Química + Sistema Biológico Efeito benéfico (Droga medicamento) Farmacoterapia (Tratamento medicamentoso) Diagnóstico Alimentos usados como medicamentos Profilaxia (Prevenção de doenças) Contracepção (para evitar a gravidez) Drogas órfãs Efeito maléfico (Droga - tóxico) Toxicologia Fig.1. Conceito de Farmacologia. A interação dos compostos químicos com os organismos vivos [79] Os anti-inflamatórios O uso de substâncias químicas para tratar a dor e a inflamação é um dos objetivos mais antigos da humanidade. Com o isolamento da salicilina e a demonstração dos efeitos antipiréticos em 1829 por Leraux, um percurso longo de pesquisa foi feito até a introdução do ácido acetilsalicílico por Dresser, na medicina, com o nome de aspirina em 1899, imortalizando, assim, o seu nome na história da medicina [7,62]. Os anti-inflamatórios são fármacos que têm a finalidade de controlar o processo inflamatório quando este se encontra exacerbado, uma vez que tal processo fisiológico nada mais é do que um processo de defesa de nosso organismo contra algo danoso [48]. 22/95

23 Na maioria das vezes, as dores leves e moderadas tais como cefaleias, dismenorreias, dores articulares e/ou musculares são tratadas com aines (fármacos anti-inflamatórios não esteroides). As dores agudas intensas provocadas por queimaduras, pós-operatórias, fraturas ósseas, câncro ou artrite grave são tratadas com derivados da morfina, denominados opióides (aies) anti-inflamatórios esteroides. Mas, devido à possibilidade de efeitos adversos dos fármacos anti-inflamatórios, inicialmente, deve-se considerar as opções não farmacológicas para o tratamento de problemas músculo-esqueléticos comuns, como a perda de peso (para utentes obesos) e a fisioterapia [49,78] Os grupos farmacológicos Ácidos salicílicos Ácidos indol e indol-acéticos Ácidos hetero aril-acéticos Ácidos arilpropiónicos Ácidos antranílicos (fenamatos) Ácidso enólicos Alcalones (não acídicos) Furanona diaril-substituído Pirazol diaril-substituído Sulfonanilida Tabela 1- Classificação química dos principais agentes anti-inflamatórios não esteroides [36]. Hidrocortisona Prednisona Prednisolona Deflazacort Metilprednisolona Triancinolona Dexametasona Dexametasona Tabela 2 Classificações químicas dos principais agentes anti-inflamatórios esteroides [52,53]. 23/95

24 Inibidores seletivos da COX-1 Ácido acetilsalicílico (em baixas doses) Inibidores não seletivos da COX Ácido acetilsalicílico (em altas doses), piroxicam, indometacina, diclofenaco, ibuprofeno nabumetona. Inibidores seletivos da COX-2 Meloxicam, etodolaco, nimesulida, salicilato. Inibidores altamente seletivos da COX-2 Celecoxibe, paracoxibe, etoricoxibe, lumiracoxibe. Tabela 3 - Classificação atual dos aines [44] A farmacologia dos aines Os aines são ácidos orgânicos fracos (pka 3-5,5) que normalmente não se ionizam em ph baixo (1 a 2). Desse modo, são facilmente absorvidos no estômago e intestino. Atuam nos tecidos inflamados e ligam-se, expressivamente, à albumina plasmática. Utentes com hipoalbuminemia têm maiores concentrações da forma livre da droga, que corresponde à sua forma ativa [79]. O principal mecanismo de ação dos aines (fig.3) ocorre através da inibição específica da COX e consequente redução da conversão do ácido araquidónico (AA) em prostaglandinas. Reações mediadas pelas COXs, a partir do AA produzem PGG2, que sob ação da peroxidase forma PGH2, sendo então convertidas a prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos (TXs) (fig.2) [7,62,71]. As prostaglandinas têm ação vasodilatadora. A PGD2 é libertada de mastócitos ativados por estímulos alérgicos ou outros. A PGE2 inibe a ação de linfócitos e outras células que participam das respostas alérgicas ou inflamatórias. Além de promoverem vasodilatação, sensibilizam os nociceptores (hiperalgesia) e estimulam os centros do hipotálamo de termorregulação [7,62] (fig.5). A prostaglandina I2 (prostaciclina) predomina no endotélio vascular e atua causando vasodilatação e inibição da adesividade das plaquetas. O TX, predominante nas plaquetas, causa efeitos contrários como vasoconstrição e agregação plaquetária [49,62] (fig.4). 24/95

25 Os leucotrienos aumentam a permeabilidade vascular e atraem os leucócitos para o sítio da lesão. A histamina e a bradicinina aumentam a permeabilidade capilar e ativam os recetores nocigénicos [49,62]. Existem pelo menos duas isoformas de COX que apresentam diferenças na sua regulação e expressão (fig.2). As atividades de ambas são inibidas por todos os aines em graus variáveis (fig.3). A COX-1 e COX-2 possuem 60% de homologia na sua sequência de aminoácidos expressa em muitos tecidos. A COX-1, ditas como constitutivas, auxiliam na manutenção da integridade da mucosa gastroduodenal, homeostasia vascular, agregação plaquetária e modulação do fluxo plasmático renal [49]. A COX-2 é uma enzima indutível, geralmente não detetável na maioria dos tecidos, sua expressão é aumentada em processos inflamatórios. Ela é expressa constitutivamente no cérebro, rim, ossos e, provavelmente, no sistema reprodutor feminino. Sua atividade é importante na modulação do fluxo sanguíneo glomerular e balanço hidroeletrolítico. Sua expressão é inibida pelos glucocorticoides, o que explicaria os seus efeitos anti-inflamatórios [49, 82]. Recentemente, foi descoberta uma variante do gene da COX-1, descrito como COX-3. Essa parece ser expressa em altos níveis no sistema nervoso central e pode ser encontrada também no coração e na aorta. Essa enzima é seletivamente inibida por drogas analgésicas e antipiréticas, como paracetamol e dipirona, e é potencialmente inibida por alguns aines. Essa inibição pode representar um mecanismo primário central pelo qual essas drogas diminuem a dor e possivelmente a febre. A relevância dessa isoforma ainda não está clara [12,27,82]. Fig. 2 Produção de prostaglandinas via enzima ciclooxigenase [7,62]. 25/95

26 Ácido araquidónico Cicloxigenase Prostaglandinas Aines Ação anti-inflamatória Analgesia Toxidade gastrointestinal Toxidade renal Modula função renal e plaquetária Protecção da mucosa GI Inflamação e dor Fig. 3 - Mecanismo de ação dos aines. [7,62]. Lipoxigenase Ácido Araquidónico Cicloxigenase Hidroperóxidos Leucotrienos Agregam neutrófilos Endoperóxidos Prostaglandinas Tromboxano s Fig. 4 Derivados 1- Facilita do a hemácia Ácido Araquidónico a [62]. atravessar o capilar (vasodilatação) 2- Adere neutrófilos 3- Aumenta a atividade de osteoclastos 4 Pirogénico Figura 4 - Derivados do ácido araquidónico [62]. Agregam Plaquetas Figura 5 - Efeitos fisiológicos das prostaglandinas. Fonte Giorgi RDN, Temas em Reumatologia 2005; 55-8). 26/95

27 O ácido acetilsalicílico e os demais aines inibem a síntese de PG mediante a inativação da COX. A aspirina acetila as isoenzimas (COX-1 e COX-2) covalentemente, inativando-as de forma irreversível e não seletiva [35]. A maioria dos aines age de forma reversível e não seletiva sobre as mesmas enzimas. Convém salientar que tanto a aspirina quanto os outros aines não bloqueiam a via da lipoxigenase; não inibindo, desta forma, a produção de leucotrienos. Portanto, os aines reduzem, mas não eliminam completamente os sinais e sintomas inflamatórios [35]. A absorção dos aines é rápida e completa, depois de administrados oralmente (exceto as preparações entéricas e de libertação lenta). A travessia da barreira hematoencefálica não se processa de forma imediata e a metabolização é feita especialmente no fígado [62,82]. Os salicilatos têm a meia-vida alongada com o aumento da concentração plasmática da droga. Isso se deve ao fato da aspirina apresentar cinética de ordem zero, devido à capacidade limitada do fígado de bio transformá-la quando usada em doses altas [49,77]. Particularmente, todos os aines são transformados em metabólitos inativos pelo fígado e são, predominantemente, excretados pela urina embora o sulindac também possa ser metabolizado no rim. Alguns aines e seus metabólitos têm excreção biliar [49]. Os aines de maior liposolubilidade tais como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno têm a capacidade de penetrarem no sistema nervoso central com maior facilidade e estão associados com ligeiras alterações no humor e na função cognitiva [7,62]. As prostaglandinas são produtos originados do ácido araquidónico (fig.2), o qual é obtido da dieta ou do ácido linoleico, encontrando-se presentes em todos os tecidos animais exercendo várias funções tais como a modulação da ação plaquetária e renal, a proteção da mucosa GI, etc (fig.3). Quimicamente são parte de um grupo chamado eicosanóides, derivados do ácido araquidónico e libertado de fosfolipídeos de membrana de células lesadas, por ação catalítica da fosfolipase A2. As cicloxigenases (COX-1 e COX-2) e a hidroperoxidase catalisam as etapas sequenciais da síntese dos prostanóides (prostaglandinas clássicas e tromboxanos) e as lipoxigenases transformam o ácido araquidónico em leucotrienos e outros compostos (fig.2) [7,62]. 27/95

28 A inibição da PG é responsável pelos efeitos colaterais: gastrite, disfunção plaquetária, comprometimento renal e bronco-espasmo. O efeito anti-trombótico ocorre pelo bloqueio da COX-1, inibindo a produção do TX e ocasionando o predomínio da atividade de prostaciclina endotelial [62]. Os aines tradicionais existentes apresentavam sérios efeitos colaterais que limitavam a sua utilização, principalmente a médio e longo prazo, em enfermidades reumáticas crónicas. Todos, de forma mais ou menos constante, traziam sérios transtornos gástricos e intestinais. Também nos rins as complicações eram tão sérias que os antigos a denominavam de nefropatia analgésica, caracterizada por necrose papilar, hipertensão arterial e, finalmente, insuficiência renal [17,42,54]. Essas complicações, frequentemente observadas na primeira metade deste século, puseram em marcha uma busca incessante de novos medicamentos que fossem eficazes e tivessem maior margem de segurança com respeito aos inconvenientes mencionados [17,54]. O primeiro anti-inflamatório lançado para comercialização a partir desse conceito foi o meloxicam, desenvolvido a partir de uma molécula que apresenta atuação inibindo preferencialmente a COX-2, mantendo um bloqueio parcial da COX-1. Outros aines já em uso, como o etodolaco e a nimesulida, também se mostraram inibidores preferenciais ou seletivos para COX-2. Atualmente estão disponíveis inibidores altamente seletivos da COX-2 tais como: celecoxibe, lumiracoxibe, etoricoxibe (Tabela 3). Este grupo de medicamentos precisa de um grupo carboxílico presente na maioria dos aines e, por isso, são capazes de se orientarem na enzima COX-2 de maneira seletiva, que difere daquela dos outros antiinflamatórios. Apresentam baixa hidrossolubilidade, o que dificulta a sua administração parenteral [37]. Todos os aines convencionais têm a tendência de causar efeitos adversos gastrointestinais que podem variar de dispepsia a sangramentos de estômago e duodeno, ativar doenças inflamatórias intestinais quiescentes e causar dano tecidual (como úlceras) no trato gastrointestinal baixo, geralmente, após um longo período de uso [7]. Muitos aines são derivados do ácido carboxílico e se encontram na forma não ionizada no lúmen gástrico e, dessa maneira, podem ser absorvidos pela mucosa gástrica. Com a mudança do ph ácido para neutro, no interior da mucosa, a droga ionizada é armazenada, temporariamente, no interior das células epiteliais, o que causa dano às mesmas. Entretanto, 28/95

29 esse dano tópico não parece ser de fundamental importância para a patogénese da sintomatologia ulcerosa. Esta última deve-se, principalmente, a uma consequência da inibição sistêmica da atividade COX-1 da mucosa gastrointestinal (GI). Mesmo a administração intramuscular ou intravenosa de aspirina ou outros aines pode causar úlceras gástricas ou duodenais [25,27,96]. Por inibirem a COX-1, os aines impedem a síntese de prostaglandinas gástricas, especialmente PGI2 e PGE2, que servem como agentes citoprotetores da mucosa gástrica. A inibição da sua síntese, portanto, acarreta ao estômago uma maior suscetibilidade às lesões; cujo aspeto característico, com infiltrado inflamatório, levou ao uso da denominação de gastropatia por aine. Além disso, diminui a adesividade plaquetária, aumentando os riscos de sangramento. A indometacina, o sulindac e o meclofenamato sódico apresentam acentuada recirculação enteropática, o que aumenta os efeitos tóxicos destes fármacos [7]. O óxido nítrico (ON) pode ter um papel intermediário na citoproteção da mucosa gástrica. Com papel similar a COX-1, a síntese constitutiva do óxido nítrico (son) é importante na manutenção da integridade da mucosa gástrica. Duas enzimas contribuem para a atividade basal e constitutiva da son: a son neuronal (sonn, tipo 1) e son endotelial (sone, tipo 3). O mecanismo citoprotetor do óxido nítrico é paralelo ao efeito das PGs e incluem mediação da libertação do muco gástrico, manutenção da função da barreira epitelial e aumento do fluxo sanguíneo da mucosa. Existe ainda a síntese indutiva do óxido nítrico (soni, tipo 2) que está associada com processos inflamatórios, similar a COX-2. Entretanto, a relação entre as várias enzimas COX e son não foram completamente elucidadas. Muitos estudos mostram que ambas as enzimas estão envolvidas na manutenção da integridade da mucosa gástrica, assim como na restituição epitelial. Aines associados ao ON têm sido desenvolvidos e estão sendo avaliados em estudos clínicos [29,90]. A maioria dos aines inibem a COX-1 e a COX-2 de forma não seletiva e assim diminui a produção de PGs gástricas em pequenas concentrações <1μM. Os inibidores seletivos da COX-2, assim como os inibidores da COX-3 (paracetamol) preservam a proteção mediada por PGs gástricas. Entretanto, os inibidores seletivos da COX-2 em altas doses podem perder sua especificidade e também bloquear a COX-1 no estômago e duodeno, causando danos [5]. O FDA (Food and Drug Administration), agência norte-americana que controla o uso de medicamentos naquele país, estima que úlceras gastrointestinais, 29/95

30 sangramentos e perfurações ocorrem em aproximadamente 1% a 2% dos utentes usando aines por três meses e, aproximadamente, 2% a 5% naqueles usando por um ano. A maioria dessas complicações ocorre em utentes que não tinham histórico de eventos gastrointestinais [49]. Há um grande número de fatores que aumenta o risco de sangramento intestinal ou morte por causas gastrointestinais (GI). Os principais fatores de risco que estão relacionados com o desenvolvimento de úlceras gastroduodenais, causadas pelo uso de aines, são a idade avançada, sexo feminino, história de úlcera, uso concomitante de corticosteroide, altas doses de aines (incluindo o uso de mais de um) uso concomitante de anticoagulantes e a presença de doença sistêmica grave. Os possíveis fatores associados são a infeção concomitante com Helicobacter pylori, tabagismo e ingestão de álcool [94]. A aspirina em doses menores que 100 mg/dia pode inibir a geração de PGs e causar dano gástrico. Após parada do uso de doses baixas de aspirina <100 mg/dia, o estômago necessita de cinco a oito dias para recuperar a atividade da COX-1 e a síntese das PGs protetoras. Estudos epidemiológicos placebo-controlados mostram que existe um risco elevado de eventos graves com o aumento da dose da aspirina [94]. Há polémicas na literatura quanto à associação do H. pylori e os aines na patogénese da úlcera gástrica. Em metanálises recentes e revisão sistemática da literatura (um total de 21 estudos) se observou que o risco de úlcera péptica sem complicações em usuários de aines foi significativamente maior entre os utentes com H. pylori positivo, comparados com os utentes sem a bactéria; a doença ulcerosa péptica foi mais comum em utentes com H. pylori positivo comparados com aqueles sem H. pylori, independente do uso de aines. A erradicação desta bactéria deve ser reservada aos utentes com história de doença péptica [66,94]. Os sintomas pépticos, bem como a prevenção de úlceras gástricas são conduzidos com medidas gerais e a utilização de medicamentos. Cuidados simples como a administração com as refeições podem minimizar os sintomas. Os bloqueadores H2 mostraram-se eficazes na prevenção da úlcera duodenal. Pode-se, ainda, considerar o uso profilático de anti-ulcerosos, sobretudo em utentes de alto risco, como idosos, utentes com história recente de ulceração péptica, os que recebem outras drogas ulcerogénicas e os que desenvolveram anemia quando previamente tratados com aines [43]. Torna-se necessário suspender, ou não iniciar, o uso de anti-inflamatórios quando os benefícios podem ser suplantados devido a efeitos gastrointestinais indesejáveis, cuja 30/95

31 morbidade comprometa a qualidade de vida do utente [31]. Estudos randomizados controlados têm comprovado a diminuição na incidência de úlceras e de suas complicações com uso de inibidores da COX-2 [6,26]. Em idosos a prevenção secundária de sangramento por úlceras induzidas por aines com uso de inibidores seletivos da COX-2 teve resultados equiparáveis ao uso de aines tradicionais com inibidores de bomba de protões, embora o número de casos desse estudo tenha sido pequeno [11]. O Colégio Americano de Gastroenterologia recomenda a profilaxia medicamentosa nos utentes com os seguintes fatores de risco: idade> 60 anos, história prévia de evento gastrointestinal (úlcera, hemorragia), utilização de altas doses de aines, uso de glucocorticoides e uso associado de anticoagulantes [52]. Aine Ácido carboxilo Aspirina Aspirina tamponada Aspirina entérica Salicilatos Salsalato Diflunisal Trissalicilato de magnésio Ácido propiónico Ibuprofeno Naproxeno Fenoprofeno Cetoprofeno Flurbiprofeno Oxaprozina Ácido acético Indometacina Tolmetina Sulindaco Diclofenaco Etodolaco Fenamatos Meclofenamotos Ácido mefenâmico Ácido enólico Piroxicam Tenoxicam Fenilbutazona Natilcanonas Nabumetona Dose 2,4-6 g/dia, em 4 ou 5 vezes 1,5-3,0 g, 2 vezes/dia 0,5-1,5 g, 2 vezes/dia 1,5-3 g, 2 vezes/ dia 0,5-1,5 g, 2 vezes/dia 0,5-1,5 g, 2 vezes/dia mg, 4 vezes/dia 75 mg, 3 vezes/dia 100 mg, 3 vezes/dia 600 mg, 4 vezes /dia mg, 3 vezes/dia mg, 3 vezes/dia mg, 3 vezes/dia mg, 2 vezes/dia mg, 3 ou 4 vezes/dia mg, 3 vezes/dia 250 mg, 4 vezes/dia 20 mg, 2 vezes/dia 20 mg, 2 vezes/dia 100 mg, 3 vezes/dia 500 mg, 3 vezes/dia Tabela 4. Classificação utilizada anteriormente à descoberta das COX-2 [79]. 31/95

32 As características particulares dos diferentes grupos farmacológicos. As características particulares do grupo ácido salicílico e derivados. Ácido acetilsalicílico Difunisal Salicilato de metila Ácido salicílico A farmacocinética: A absorção é rápida e inalterada do estômago ao intestino delgado. O metabolismo realiza-se no fígado, resultando nos metabólitos (ativos) e acetato de salicilato. A vida média depende da dose: antiplaquetária (2/3 horas), anti-inflamatória (12 horas) e doses tóxicas (15/30 horas). A sua excreção é renal, inalterada ou como metabólitos glicuronídeos conjugados. O Mecanismo de ação: Inibição irreversível, não seletiva da COX; Os efeitos farmacológicos: Anti-inflamatórios, analgésicos, antipiréticos e uricosúricos. Efeitos adversos: Distúrbios gastrointestinais. No SNC O salicilismo. Outros: Hepatocicidade, transtornos da filtração glomerular, transtornos da função cardíaca, hipersensibilidade e síndrome de Reye [79]. As contraindicações não devem ser usadas em utentes com alergia conhecida ao ácido acetilsalicílico, a outros salicilatos ou a qualquer dos excipientes do medicamento. Em presença de diátese hemorrágica (risco de hemorragia). Antecedentes de asma induzida pela administração de salicilados ou de substâncias de ação similar, em particular fármacos antiinflamatórios não esteroides. Em associação com doses de metotrexato iguais ou superiores a 15 mg/semana. Contraindicados durante o terceiro trimestre de gravidez [79]. 32/95

33 Ácidos salicílicos e derivados Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Anti-inflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia o As características particulares dos integrantes do grupo ácido salicílico e derivado. Ácido acetilsalicílico (Aspirina) Salicilato de Metila Ácido salicílico Diflunisal 2,4-6 g/dia, em 4 ou 5 vezes 0,5-1,5 g, 2 x/dia Cefaleia, neuralgia, mialgia, dismenorreia, artralgia e outras dores de origem tegumentar e inflamatória. Entorses e traumatismos sob formas de linimentos ou pomadas e cosméticos (uso externo) Topicamente para remoção de calos e verrugas (uso externo) A atividade analgésica é 13 vezes superiores à aspirina. Promissora para o tratamento da dor pós-operatória devido ao seu efeito de longa duração. > 150 mg/k g [ ] > a 1% [ ] > a 40% > 1500 mg/di a 0,25 (+-) 0, (+-) Tabela nº 5 [79]. Os efeitos variam desde -, que corresponde a nenhum, até a ++++ que corresponde a máximo. As características particulares do grupo para-aminofenol. Paracetamol Fenacetina Um dos primeiros derivados desse grupo a ser empregado na terapêutica foi a acetanilida, em 1886, e logo depois foi retirada do mercado farmacêutico em virtude de sua 33/95

34 excessiva toxicidade. Posteriormente, em 1887, surgiu a fenacetina (acetofenetidina), amplamente usada como antipirético e analgésico, principalmente associada a outras drogas. Em 1949, quando ficou conhecido como metabólico ativo da fenacetina e da acetanilida, o acetaminofeno (paracetamol ou N-acetil-p-aminofenol) passou a ser a droga mais usada do grupo. A adição do grupo alquílico na hidroxila fenólica do para-aminofenol (como ocorre na fenacetina) ou mesmo a introdução de um grupo acetila na porção amínica da molécula (como ocorre no paracetamol) diminui bastante a toxicidade, indicando que a presença, principalmente, do grupo amino livre, parece estar envolvida no mecanismo da toxicidade, notadamente da ação metemoglobinizante dessas drogas [79]. A farmacocinética: Após administração oral, tanto o acetaminofeno como a fenacetina são rapidamente absorvidos no trato gastrointestinal. A biodisponibilidade, após a administração oral de uma dose terapêutica de acetaminofeno, é de 88%. Pico de concentração plasmática de 5 a 20 µg/ml ocorre em 30 a 60 minutos com doses terapêuticas de acetaminofeno [79]. Não se observa ligação significativa da droga às proteínas plasmáticas em doses terapêuticas. O volume aparente de distribuição de acetaminofeno é cerca de 1 l/kg. A meia vida plasmática em indivíduos sadios é de 20± 0,4 horas. A meia vida pode aumentar em utentes com neoplasias e hepatite e diminuir no hipertireoidismo. O pico de concentração plasmática máxima da fenacetina é alcançado dentro de uma hora após administração da droga. As atividades analgésicas e antipiréticas do paracetamol estão relacionadas com as concentrações plasmáticas de µg/ml sofre metabolização hepática, sendo conjugado com ácido glicurónico (cerca de 60%), sulfato (cerca de 35%) ou cisteína (cerca de 3%), e pequena parte sofre reações de hidroxilação e desacetilação [79]. A metabolização do paracetamol pode produzir intermediários altamente reativos para as células hepáticas. Este processo é denominado bioativação. O analgésico é bastante seguro nas doses terapêuticas, entretanto, sob determinadas condições, a administração do acetaminofeno resulta em hepatocicidade. No processo de biotransformação o acetaminofeno é rapidamente conjugado com sulfato e ácido glicurónico. O acetaminofeno, aparentemente, é capaz de afetar seletivamente área ciclooxigenase hipotálamo pré-ótica, que irá ser diferente da COX1 e COX2 (isoenzima COX 3). O último mecanismo seria então responsável pela sua notável ação antipirética [79]. 34/95

35 Para-aminofenol Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúricos Analgésico Antipirético Antiinflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia Os efeitos farmacológicos: Analgésicos e antitérmicos. Tal como foi explicado para salicilatos. Os efeitos adversos: O efeito adverso mais importante do acetaminofeno é a hepatotoxicidade, mas é muito raro com o uso de doses padrão (exceto em crianças e alcoólicos crónicos); na verdade, geralmente exige a apresentação de uma dosagem extrema ou utente com lesões graves no fígado. A fenacetina pertence a esse grupo, mas, está em desuso devido à toxicidade para o rim [79]. As contraindicações: O paracetamol e a fenacetina são contra-indicados em utentes com hipersensibilidade a estas drogas. Os utentes sensíveis aos salicilatos podem apresentar sensibilidade cruzada. A fenacetina não é recomendada para doentes com insuficiência renal ou algum comprometimento da função hepática [79]. o As características particulares dos integrantes do grupo para-aminofenol. Paracetamol Fenacetina (Em desuso) 500 a 1000 mg / dose 4 a 6 horas Baixar a febre e aliviar as cefaleias e sintomas do tipo gripal, mialgia moderada, artralgia, dor crónica do câncer, dor-pós parto e do pós-operatório > a 250 mg/kg 1 a Tabela nº 6 [79]. 35/95

36 As características particulares do grupo ácido propiónico. Ibuprofeno Naproxeno A farmacocinética: Têm uma absorção rápida após administração oral. A presença de alimentos no estômago retarda a absorção e diminui o pico de concentração plasmática. Ligam-se amplamente às proteínas plasmáticas, geralmente em proporções superiores a 90%. Os derivados desse grupo, geralmente, sofrem extensa metabolização hepática. Metabolizamse por hidroxilação ou carboxilação. São excretados pelos rins (metabolitos ou conjugados). O Mecanismo de ação: Inibição competitiva reversível da COX e efeitos inibitórios em leucócitos. Os efeitos farmacológicos: Anti-inflamatórios analgésicos e antipiréticos. Os efeitos adversos: Intolerância gástrica (menos do que os outros aines); Trombocitopenia, rash, cefaleias, visão turva, retenção de líquidos (edema). As contraindicações: Em utentes alérgicos ao produto, ou que tenham apresentado alergia ao ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios. São contraindicados a uentes com úlcera péptica em atividade [79]. 36/95

37 Ácidos propiónicos Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Anti-inflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia o As características particulares dos integrantes do grupo ácidos propiónicos. Ibuprofeno Naproxeno Fenoprofeno 400 mg 3vezes/dia 250 a 375 mg 2vezes/dia mg, 4 vezes/dia Cetoprofeno 100 a 200 mg/dia Dismenorreia, artrite, osteoartrites, espondilite, dor pós-operatória moderada (odontológica, episiotomia) e cefaleia. Dor pós-operatória (ortopédica, odontológica), dores do pós-parto, dores músculo-esqueléticas agudas ou crónicas e inflamações dos tecidos moles, cefaleias e dismenorreia primária. Artrite reumatoide e osteoartrite. A administração deverá ser feita junto com os alimentos para reduzir os efeitos colaterais. Artrite reumatoide, espondilite anquilosante, gota, condrocalcinose, reumatismo psoriático, síndrome de Reiter, pseudo-artrite rizomélica, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, periarterite nodosa, osteoartrites, periartrite escapuloumeral, bursites, capsulites, sinovites, tenossinovites, tendinites, epicondondilites; contusões e esmagamentos, fraturas, entorses, luxações; nevralgias cervicobraquial, cervicalgia, lombalgia, ciática. > a 2400 mg/dia > a 1250 mg/dia > a 3200 mg/dia > a 300 mg/dia 2,1 (+-) 0, (+-) ,5 (+-) 0, ,8 (+-) 0, Tabela nº 7 [79]. 37/95

38 As características particulares do grupo ácido indolacético. Indometacina Solindaco A farmacocinética: Sofrem absorção gastrointestinal rápida em volta de 90% após administração oral. Sofrem circulação entero-hepática. São excretados pela urina e fezes. O Mecanismo de ação: Inibidores potentes da cicloxigenase Os efeitos farmacológicos: Anti-inflamatórios, antipiréticos, analgésicos e uricosúrico. Os efeitos adversos: Sintomas do SNC ou efeitos gastrointestinais [78]. As contraindicações: Na presença da úlcera gastrointestinal. Também são contraindicados em utentes com processos psiquiátricos, epilepsia e parkinsonismo sob pena de os agravar. A função plaquetária pode ser alterada e o tempo de sangramento prolongado, devendo haver bastante cautela na utilização do sulindaco e da indomeacina em utentes com anormalidades na coagulação sanguínea [79]. 38/95

39 Ácidos indolacéticos Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Anti-inflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia o As características particulares dos integrantes do grupo ácido indolacético. Indometacina mg, 3 vezes/dia Espondiolite anquilosante, osteoartrite do quadril, crise aguda da gota, inflamação ocular, derrame pericárdico, doença periodontal e síndrome de Bartter > a 200 mg/dia 4,6 +- 0, Devido a graves efeitos colaterais não é recomendado. No entanto é antipirético eficaz no tratamento da doença do Hodgkin. +++ Sulindaco mg, 3 vezes/dia Espondiolite anquilosante, osteoartrite, gota aguda, artrite reumatoide e doença periarticular. > a 600 mg/dia 14 (+-) Tabela nº 8 [79]. As características particulares do grupo ácido pirrolacético. Tolmentino Etoldoaco A farmacocinética: Rápida e quase completamente absorvidas após administração oral. Ligam-se às proteínas plasmáticas em cerca de 99%. A principal via de eliminação é a urinária. 39/95

40 Ácidos pirrolacéticos Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Anti-inflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia O mecanismo de ação: São potentes inibidores da síntese de prostaglandinas Os efeitos farmacológicos: Anti-inflamatórios, antipiréticos e analgésicos. Os efeitos adversos: Gastrointestinais e sobre o SNC (cefaleias, nervosismo, ansiedade, insónia, sonolência e distúrbios visuais. As contraindicações: Como exercem efeito inibitório sobre a função plaquetária, a administração concomitante de varfarina deve ser realizada com cautela [79]. o As características particulares dos integrantes do grupo ácido pirrolacético. Tolmetina Etodolaco mg, 3 vezes/dia 200 a 300 mg, 3 ou 4 vezes/dia Artrite reumatoide, osteoartrite, artrite reumatoide juvenil, espondilite anquilosante e lesões decorrentes de prática esportiva como entorses, distensões e luxações. Osteoartrite, gota, artrite reumatoide e analgesia pós operatória de 6-8 h > a 1800 mg/dia > a 1200 mg/dia 2 a ,5 (+-) 0, Tabela nº 9 [79]. 40/95

41 As características particulares do grupo ácido fenilacético. Diclofenaco de sódio A farmacocinética: A absorção é rápida, mas tem um significativo efeito de primeira passagem. Tem uma distribuição que pode ser interessante no tratamento de certas doenças, uma vez que se acumula no líquido sinovial. O seu metabolismo é hepático (hidroxilação + conjugação) com excreção renal e biliar. Liga-se às proteínas plasmáticas em uma proporção de 99,7%. O mecanismo de ação: Potente inibidor da COX. Os efeitos farmacológicos: Anti-inflamatório analgésico e antipirético. Os efeitos adversos: Intolerância gástrica com maior frequência do que os outros aines, alteração das transaminases, distúrbios do SNC, erupção cutânea e edema. As contraindicações: São semelhantes aos dos demais fármacos do grupo e incluem utentes com gastrite, úlcera péptica e que apresentem reações a outras drogas inibidoras da cicloxigenase [79]. 41/95

42 Ácido fenilacético Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Anti-inflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia o As características particulares dos integrantes do grupo ácido fenilacético. Diclofenaco 50 a 75 mg, 2 vezes/dia Estados dolorosos inflamatórios pós-traumáticos causados por entorses; dor e inflamação no pósoperatório: cirurgias ortopédicas ou odontológicas; condições dolorosas e, ou inflamatórias em ginecologia: menstruação dolorosa primária ou inflamação dos anexos uterinos; síndromes dolorosas da coluna vertebral; reumatismo não articular; como adjuvante no tratamento de processos infecciosos graves acompanhados de dor e inflamação em ouvido, nariz ou garganta, respeitando os princípios terapêuticos gerais de que a doença básica deve ser adequadamente tratada. Febre isolada não é uma indicação > a 200m g/dia 1,1 (+-) 0, Tabela nº 10 [79]. As características particulares do grupo derivados do oxicam. Piroxicam Meloxicam Tenoxicam 42/95

43 A farmacocinética: O piroxicam é rapidamente absorvido após administração oral ou retal. Liga-se às proteínas plasmáticas na proporção de 99,3%. As principais vias de eliminação são através da urina e das fezes. O piroxicam é extremamente metabolizado no homem pelas vias de hidroxilação do anel 5 - piridílico. O tenoxicam é rapidamente absorvido após administração oral, retal ou parental. Distribui-se rapidamente em diversos tecidos e fluídos orgânicos e a concentração alcançada no líquido sinovial é de até 45% da concentração plasmática. Liga-se em mais de 99% às proteínas plasmáticas, notadamente á fração albuminica. O volume de distribuição do tenoxicam é pequeno. A droga sofre a metabolização hepática quase total, e somente 0,5% é excretado na urina de forma inalterada. Cerca de 2/3 dos metabólitos são excretados por via renal e 1/3 por via biliar. Alguns medicamentos relacionados, tais como meloxicam são, moderadamente, seletivos para COX 2. O mecanismo de ação: São potentes inibidores da síntese de prostaglandinas Os efeitos farmacológicos: Anti-inflamatórios, antipiréticos e analgésicos. Os efeitos adversos: Gastrointestinais e sobre o SNC (cefaleias, nervosismo, ansiedade, insónia, sonolência e distúrbios visuais. Intolerância gástrica importante, com maior frequência do que os outros aines; excreção renal prejudicada pelo lítio (toxicidade do lítio). As contraindicações: Utentes com úlcera péptica ativa não devem receber a medicação. Em pacientes com história de hipersensibilidade aos derivados do oxicam [79]. 43/95

44 Derivados do oxicam Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Anti-inlamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia o Características particulares dos integrantes do grupo derivados do oxicam. Piroxicam Tenoxicam Meloxicam 10 a 40 mg/dia Para todas as indicações, exceto na dor pósoperatória e gota aguda, recomenda-se 20 mg uma vez ao dia. Na dor pós operatória, a dose recomendada é de 40 mg, uma vez ao dia, durante 5 dias e nas crises agudas de gota a dose recomendada é de 40 mg uma vez ao dia durante 2 dias e, em seguida, 20 mg diários durante os próximos 5 dias. Não deve ser utilizado em menores de 18 anos de idade. 7,5 a 15 mg /dia Artrite reumatoide, osteoartrite (artrose, doença articular degenerativa), espondilite anquilosante, distúrbios músculoesqueléticos agudos, gota aguda, dor pós-operatória e pós-traumática. É também indicado para o tratamento da dismenorreia primária em utentes maiores de 12 anos. Sintomas de doenças com componentes inflamatórios, degenerativos e dolorosos em geral, principalmente do sistema músculoesquelético, como artrite reumatoide, osteoartrite, osteoartrose, espondilite anquilosante, tendinite, bursite e gota. Tratamento sintomático da artrite reumatoide e tratamento sintomático de osteoartrites dolorosas (artroses, doenças degenerativas das articulações). > a 40 mg/dia > a 15mg/d ia (+-) Tabela nº11 [79]. 44/95

45 As características particulares do grupo derivados pirazolónicos. Fenilbutazona Oxifembutazona Apazona Oxifembutazona Dipirona Feprazona A farmacocinética: Boa absorção oral. A biotransformação gera metabólitos ativos. A excreção de metabólitos ou seus conjugados é renal. Embora os derivados pirazolónicos tenham efetiva ação como analgésico, antipirético e anti-inflamatório, não são mais comercializados na grande maioria dos países em virtude de, ocasionalmente, causarem agranulocitose fatal. As drogas mais utilizadas desse grupo compreendem a fenilbutazona, a oxifembutazona, a apazona e a feprazona. Ligam-se em mais de 95% às proteínas plasmáticas e podem sofrer recirculação hepática. O mecanismo de ação: Para além da inibição da COX, parece terem um ligeiro efeito relaxante do músculo liso, o mecanismo ainda não é conhecido. Os efeitos farmacológicos: Anti-inflamatórios leves, Analgésicos, antipirético (bastante eficases e rápidos) e uricosúricos. Possuem algum efeito antiplaquetário. Efeitos adversos: Efeitos GI (náuseas, vómitos, desconforto epigástrico e diarreia) fenómenos hemorrágicos, (agranulocitose, púrpura, trombocitopenia hemolítica e anemia aplástica). 45/95

46 Ácidos propiónicos Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Antiinflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia As contraindicações: GI, insuficiência hepática e renal, discrasias sanguíneas e hipertensão arterial. Não devem ser indicados para idosos [79]. o As características particulares dos integrantes do grupo derivados pirazolónicos. Fenilbutazona 100 mg, 3 vezes/dia Tratamento dos episódios agudos de gota e pseudogota, osteoartrites, espondilite anquilosante; nos casos de exacerbação aguda de artrite reumatoide, osteoartrose e reumatismo extraarticular > a 300 mg/dia 56 (+-) Oxifembutazona Até 600mg/dia. Estados agudos de espondilite anquilosante, crises de gota e pseudogota, inflamação aguda intensa após grandes cirurgias. > a 600 mg/dia 4 a Dipirona 10 a 20 ml em administraçã o única ou até o máximo de 20 ml, 4 vezes ao dia. 1 a 2 comprimido s de 500 mg 4 vezes/dia Analgésico e antipirético, uso habitual em estados febris e dolorosos. Sua utilização só se justifica em condições graves após o insucesso de outras drogas menos tóxicas, como, por exemplo, em doenças neoplásicas (doença de Hodgking) ou em convulsões febris em crianças. > a 80 ml ou a 2000mg/d ia 2 a Apazona 300 mg 3 vezes /dia pobendo ir até 600mg 3 vezes/dia em caso de gota aguda Tratamento da artrite reumatoide, osteoartrite e gota em caso em que outros aines falharem. > a 1800 mg/dia 4 a Feprazona 200 mg 3vezes/dia Tratamento da artrite reumatoide, osteoartrite. > a 600 mg/dia 4 a Tabela nº12 [79]. 46/95

47 As características particulares do grupo ácido antranílico. Mefenâmico Meclofenâmico Flufenâmico A farmacocinética: Dos derivados do grupo ácidos antranílicos mais utilizados são os ácidos mefenâmico, meclofenâmico e flufenâmico. O ácido mefenâmico sofre rápida absorção gastrointestinal quando aplicado por via oral, alcançando a concentração máxima no plasma em torno de 2 a 4 horas e liga-se em taxa elevada às proteínas plasmáticas. O meclofenamato é mais rapidamente absorvido após administração oral e atinge o pico máximo no plasma em cerca de 30 minutos a duas horas. São excretads na urina e fezes. O mecanismo de ação: Inibição competitiva reversível rápida da COX. Os efeitos farmacológicos: Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios. Os efeitos adversos: Dispepsia, diarreia, esteatorreia, inflamação intestinal e anemia hemolítica tipo autoimune. As contraindicações: Durante a gravidez, em crianças com menos de 14 anos e em utentes com inflamação ou ulceração gastrointestinal e naqueles com comprometimento da função renal [79]. 47/95

48 Ácidos antranílico Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Antii-nflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia o As características particulares dos integrantes do grupo ácidos antranílicos. Mefenânico Meclofenâmico 500 mg, a cada 8 horas 100 mg/ 3 vezes/dia Alívio sintomático de artrite reumatoide (inclusive doença de Still), osteoartrite e dor incluindo dor muscular, traumática e dentária, cefaleias de várias etiologias, dor pós-operatória e pós-parto. Alívio sintomático da dismenorreia primária. Menorragia por causas disfuncionais ou por uso de DIU (dispositivo intrauterino), tendo sido afastadas as demais causas de doença pélvica. Síndrome prémenstrual Dores de pequena a moderada intensidades e o tratamento não devem exceder a uma semana > a 2000 mg/dia > a 400 mg/dia Flufenâmico Uso tópico Anti-inflamatório > a 600mg/dia Tabela nº13. [79]. 48/95

49 As características particulares do grupo derivado da fenoximetanossulfanilida. Nimesulida A farmacocinética: A droga representante deste grupo é a nimesulida. Sofre rápida absorção através de concentração plasmática em 1 a 2 horas. Sofre metabolização hepática, circulação entero-hepática e é eliminada pelas fezes (73%) e pela urina (24%). O mecanismo de ação: É um potente inibidor da síntese de prostaglandinas, incluindo também a agregação plaquetária. Neutraliza a formação de radicais livres de oxigénio produzidos durante os processos inflamatórios por numerosos tipos de células, incluindo granulócitos, neutrófilos e macrófagos. Os efeitos farmacológicos: Analgésicas, anti-inflamatórias e antipiréticas. Os efeitos adversos: Ulceração e sangramento gástrico, sonolência e vertigens, erupções cutâneas do tipo alérgico, náuseas, vómitos e epigastrialgias. As contraindicações: Em utentes com hipersensibilidade à nimesulida e a outras drogas semelhantes aos salicilatos. Não deve ser usada em utentes portadores de hemorragias gastrointestinais, úlcera duodenal ou gástrica, patologias hepáticas e com insuficiência renal. Não é aconselhado o uso durante a gravidez e a amamentação. Devido à ação antiagregante plaquetária, não deve ser administrada em utentes com distúrbio. 49/95

50 Fenoximetanossulfanilida Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Anti-inflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia o As características particulares dos integrantes do grupo derivados da fenoximetanossulfanilida. Nimessulida 100 a 200 mg 2 vezes/dia Tratamento de estados febris, processos inflamatórios, nomeadamente, osteoarticulares e músculoesqueléticos, e como analgésicos em cefaleias, mialgias e no alívio da dor pósoperatória. > a 400 mg/dia 1,8 a 4, Tabela nº 14 [79]. As características particulares do grupo derivados da butanona. Nabumetona Proquazona A farmacocinética: São bem absorvidas no trato gastrointestinal e são metabolizadas no fígado. Sofrem posterior conjugação com o ácido glicurónico e são eliminadas pela urina. 50/95

51 Derivados da butanona Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésicco Antipirético Antii-nflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia O mecanismo de ação: Potente inibidor de cicloxigenase. Os efeitos farmacológicos: Anti-inflamatórios e antipiréticos. Os efeitos adversos: Erupções cutâneas, cefaleias, tontura, zumbido e prurido. Menor incidência de ulceração gástrica do que a aspirina e outros aines. As contraindicações: Durante a gravidez e em utentes com hipersensibilidade aos derivados da butanona e a outros aines [79]. o As características particulares dos integrantes do grupo derivados da butanona Nabumetona 1000 a 2000mg/ dia Tratamento da artrite reumatoide, osteoartrite e em lesões de partes moles. > a 2000mg/ dia Proquazona 300 a 1200 mg/dia Artrite reumatoide, espondilite anquilosante, osteoartrite, doenças músculoesqueléticas, doenças inflamatórias agudas e estados de dor aguda, como dismenorreia, dor pósoperatória e dor de cabeça > a 1200mg/ dia 0,3 a 6 e o seu principal metabólit o é de 6,7 a 13, Tabela nº 15. [79]. 51/95

52 As características particulares do grupo derivados do ácido carbâmico. Flupertina A farmacocinética: A droga representante desse grupo é a flupirtina que é rápida e quase completamente absorvida (90%) pelo trato gastrointestinal. O efeito inicia-se 15 minutos após a administração oral da droga e atinge o máximo dentro de 30 minutos, durando 3 a 5 horas. Liga-se á albumina em uma proporção de 84% e é metabolizado principalmente pelo fígado. A eliminação ocorre pela urina (70%) e pelas fezes (18%). O mecanismo de ação: É um fraco inibidor da síntese de prostaglandinas. Os efeitos farmacológicos: Fraca ação anti-inflamatória, e antipirética possuindo efeito analgésico situado entre o da morfina e o do paracetamol. Atua em nível do SNC tanto na região espinhal quanto supra-espinhal. Os efeitos adversos: Sonolência, náuseas, vertigens, queixas gastrointestinais, tonturas, distúrbios circulatórios e constipação intestinal. As contraindicações: Pode potenciar o efeito do álcool e de drogas depressoras do SNC. Não deve ser administrada concomitantemente com fármacos anticoagulantes. Não deve ser administrado com o paracetamol. Não se deve usar em gestantes ou durante a amamentação e em utentes com doenças neurológicas e hepáticas [79]. 52/95

53 Derivados do ácido carbâmico Doses terapêuticas Indicações clínicas Doses tóxicas ½ Vida Plasmática (horas) Uricosúrico Analgésico Antipirético Anti-inflamatório Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia o As características particulares dos integrantes do grupo derivados do ácido carbâmico. Flupirtina 100mg 3 a 4 vezes/dia podendo atingir os 600 mg. É indicada principalmente como analgésico nas seguintes condições clínicas: dores músculoesqueléticos e reumáticas, cefaleias, dismenorreias, dores odontológicas e pós-operatórias > a 600mg/dia Tabela nº 16 [79] A farmacologia dos Aies Os corticosteroides são agentes anti-inflamatórios que previnem a formação do ácido araquidónico (AA) por meio da inibição da fosfolipase A2 (fig.2). O início da ação dos corticosteroides é lento, mesmo quando administrados por via endovenosa. O mecanismo de ação dessas drogas requer tempo necessário para que possa efetuar as alterações na expressão genética e na síntese proteica [28,94]. Em contraste com os efeitos genómicos, algumas ações dos corticosteroides parecem ocorrer numa fase mais precoce, sendo provavelmente mediadas por recetores ligados à membrana plasmática das células alvo [40, 60,92]. Glucocorticoides são os mais eficazes anti-inflamatórios disponíveis, suplantando os não esteroides. Empregam-se em doses equipotentes e são clinicamente classificados conforme a sua duração de ação. A menor atividade mineral corticoide é vantajosa por evitar retenção de fluido. Na tabela 17, visualizam-se esses parâmetros [91]. As doses ali consideradas (farmacológicas) são maiores que as substitutivas (equivalentes a secreção diária de cortisol, em torno de 10 mg/dia), usadas em terapia de insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congénita [91]. 53/95

54 Duração Análise das prescrições médicas dos anti-inflamatórios na cidade da Praia Equipotência Doses equivalentes (mg) Atividade mineralocorticóide CURTA ( 12 horas) Hidrocortisona 1 b 20 b 1 Cortisona 0,8 25 0,8 INTERMEDIÁRIA (18-36 horas) a Prednisona 4 5 0,8 Prednisolona 4 5 0,8 Metilprednisolona 5 4 0,5 Triancinolona LONGA (36-54 horas) a Betametasona 25 0,75 0 Dexametasona 25 0,75 0 Parametasona Tabela 17. Caracterização dos diferentes anti-inflamatórios esteroides [91]. a - meia-vida biológica. b - Potência 1 (um), que tem por base a dose de 20 mg, corresponde à secreção endógena diária de cortisol. Anti-inflamatórios esteroides promovem melhoria sintomática de uma série de manifestações clinicas, sem afetar a evolução da doença básica. Ao lado de esperados benefícios, há risco de potenciais efeitos adversos, observados numa variedade de tecidos orgânicos, na dependência de doses empregadas e, sobretudo, de duração do tratamento. Em uso agudo (24-72 horas), são bem tolerados. Em tratamento prolongado (acima de 30 dias), surgem efeitos adversos limitantes da efetividade nas doenças crónicas. Por isso, a terapia corticoide fica reservada a situações nas quais comprovou sua real eficácia ou em casos de falha terapêutica com agentes mais inócuos [34]. Como moduladores da reação imunitária, esses compostos alteram predominantemente subpopulações de linfócitos. O efeito sobre a síntese de anticorpos depende da espécie e parece ser menos significativa na humana. Acredita-se que seus marcados efeitos em doenças da imunidade devem-se mais ao bloqueio da resposta inflamatória do que a inibição da reação imunitária. As doses necessárias costumam ser superiores às que determinam efeitos antiinflamatórios. As propriedades farmacológicas de todos os corticoides são as mesmas, quer se traduzam como efeitos benéficos ou adversos [91]. 54/95

55 Seja por sua ação anti-inflamatória ou anti-imunitária, os corticoides são amplamente empregues em uma serie de doenças, sistémicas e locais (quando se faz uso tópico). Assim são usados em doenças reumáticas, rejeição a transplantes, neoplasias (terapia adjuvante), doenças autoimunes, manifestações alérgicas imediatas e outras emergências (por ex. choque séptico). Em geral, não há dúvida sobre a eficácia desses agentes, embora seu uso tenha iniciado previamente a análise de evidências e permaneça empírico em algumas indicações [34]. Estudos contemporâneos comparam diferentes representantes ou esquemas de administração, buscando a incidência de efeitos adversos em determinadas condições e analisando desfechos ainda não examinados. As doses anti imunitárias (1 mg/kg/dia) são maiores do que as anti-inflamatórias. Dentre os efeitos adversos sistémicos da corticoterapia crónica, os mais relevantes são indução de diabetes e osteoporose, miopatia proximal, predisposição a infeções, doença péptica, manifestações psiquiátricas, alterações oculares, ganho de peso, síndrome de Cushing, sintomas de deficiência adrenal (na retirada rápida após uso prolongado) e contraposição a tratamento anti-hipertensivo. Para uso sistémico prolongado, os mesmos representantes estão indicados, porém algumas precauções devem ser tomadas a fim de diminuir a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e a incidência de efeitos indesejáveis consequentes. Os cuidados incluem uso das menores doses oportunas, pelo menor tempo possível, em administração única matinal (há maior supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em administração noturna), em terapia de dias alternados ou em pequenos cursos intermitentes. Na gravidez, afora a indicação de profilaxia de síndrome respiratória aguda do recém-nascido, prednisona é preferível porque inativa-se em 88% ao cruzar a placenta. Não há evidências de efeitos teratogénicos associados a glucocorticoides. O uso de doses inferiores a 40 mg /dia em puérperas que amamentam não causa problemas ao lactente [34]. Para evitar sintomas de retirada, a suspensão dos glucocorticoides deve ser gradual quando a terapia for de altas doses (mais de 40 mg/dia) ou por tempo prolongado (mais de 3 semanas) ou em cursos repetidos em curto prazo [8]. Há disponibilidade de variadas formas farmacêuticas de diferentes glicorticoides: creme, pomada, colírio, aerossol, solução para inalação, solução otológica, solução capilar, comprimido, solução oral e pó para solução injetável. 55/95

56 Capítulo 3: Epidemiologia 1.1 Farmaco-epidemiologia A farmaco-epidemiologia oferece uma alternativa para aumentar informações disponíveis em relação a medicamentos, integrando o máximo de informações provenientes de experiências de uso quando esses são utilizados em condições habituais da prática clínica tendo o conhecimento da importância da sua utilização [1]. A farmaco-epidemiologia foi definida como uma disciplina que aplica os conhecimentos, métodos e reflexão da epidemiologia ao estudo dos efeitos e usos dos fármacos nas populações. Por isso, pode ser constituída por dois aspetos complementares que diligenciam conhecer, analisar e avaliar o impacto dos medicamentos nas populações humanas: os estudos de utilização de medicamentos e a farmacovigilância [86]. Uma boa prática clínica implica uma avaliação constante de efetividade e segurança na utilização de medicamentos. A EUM acompanha os usos e efeitos dos medicamentos nas populações, constituindo numa estratégia de racionalização do uso dos mesmos [67]. Com esses estudos evidenciam o desvio entre as condições ideais, sob as quais os medicamentos foram inicialmente estudados, e a prática clínica que podem ser aplicadas, nomeadamente, nos estudos quantitativos e qualitativos de consumo, estudos de hábitos e cumprimentos de prescrição médica e vigilância orientada para problemas [51]. A necessidade de monitorizar medicamentos na fase de pós-comercialização e prevenir problemas causados por eles surgiu após o desastre causado pela talidomida em Nessa altura, milhares de crianças nasceram com deformações congénitas devido ao uso deste medicamento cuja segurança não estava estabelecida durante a gravidez. Deste então, a Organização Mundial da Saúde (OMS), além de estabelecer orientações claras para a implementação de sistemas nacionais de monitorização, criou o programa internacional de monitorização de medicamentos, coordenado pela The UPPSALA Monitoring Centre, na Suécia. O sistema de vigilância de medicamentos (VigiMed) irá, em tempo útil, assegurar a qualidade, segurança e eficácia de todos os medicamentos comercializados em Cabo Verde fortalecendo e pondo em prática normas e padrões internacionais de segurança de medicamentos, salvaguardando e melhorando a saúde pública. Assim, para que o país possa 56/95

57 beneficiar de um sistema nacional de farmacovigilância, a ARFA promoveu um encontro, no dia 17 de Junho de 2009, de discussão e angariação de subsídios em torno do quadro conceptual de um sistema de vigilância da qualidade e segurança dos medicamentos na fase pós-comercialização adaptado à realidade do país. Este encontro contou com a assistência técnica de representantes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil ANVISA e com a participação de representantes das autoridades competentes do sector, inspecção- geral, delegacias de saúde, hospitais centrais e representantes do ensino superior. Das diversas recomendações saídas da reunião, evidenciaram-se a criação de um grupo de trabalho e a implementação de um projecto-piloto. Neste contexto a ANVISA convidou os hospitais centrais, designadamente Hospital Dr. Agostinho Neto e Hospital Dr. Baptista de Sousa a integrarem-se no projecto da Rede Sentinela do Brasil que engloba 236 hospitais brasileiros e tem como principal objectivo de fazer uma busca activa de efeitos adversos ao medicamento e queixas técnicas assim como de promover uma melhoria da qualidade dos serviços prestados nas instituições de saúde [105]. Foram os Europeus, nos anos 60, os primeiros povos a desenvolverem a EUM considerando os dados de utilização dos fármacos pela população. No entanto, os estudos realizados nessa época focalizaram, principalmente, o atendimento a necessidades administrativas, não relacionando as estatísticas de uso de medicamentos aos dados populacionais [41]. No final da década de 80, os EUM realizados no mundo todo mostravam um cenário no qual apareciam distorções comuns à maioria dos países: abundância de produtos desnecessários ou com potencial tóxico elevado, prescrição irracional, automedicação, entre outros. No Brasil, o modelo de consumo era, geralmente, caracterizado por elevados níveis de utilização de fármacos sintomáticos e pela automedicação [75]. Atualmente essa realidade pode ser observada, sendo que o consumo de medicamentos assume grande importância na sociedade de hoje, porque as indústrias farmacêuticas possuem poderosas máquinas propagandistas que através de marketing conseguem sensibilizar os responsáveis pela prescrição e os consumidores a utilizarem medicamentos que muitas vezes não têm eficácia estabelecida e desvinculados da realidade da população [58]. No aperfeiçoamento desses estudos, são utilizadas ferramentas que possibilitam acompanhar o consumo dos medicamentos. Uma delas é a Dose Diária Definida (DDD) e 57/95

58 pode ser útil, porque é uma unidade técnica de medida internacional do consumo de medicamentos representando a dose diária média de cada fármaco na sua indicação principal. O número de DDD consumido pode ser expresso por 1000 habitantes/dia, em estudos de dados de um país, região ou centro, ou, ainda, por 100 leitos/dia, em uma unidade hospitalar [97]. Foi criado na Noruega o sistema de classificação de fármacos Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC) que mais tarde foi adotado pela OMS para a uniformização de dados na organização do arsenal terapêutico disponível de forma clara. Essa classificação é determinada, sequencialmente, pelo sítio de ação ou o processo pelo qual o fármaco atua [65] Apesar de serem formulados para prevenir, aliviar e curar moléstias, os produtos farmacêuticos podem produzir efeitos indesejáveis, maléficos e danosos. Essa dualidade, às vezes nefasta, é significativa para a saúde pública e torna a farmacovigilância atividade indispensável à regulação da saúde das populações em qualquer país [104]. Para a OMS a farmacovigilância é a ciência e as atividades relativas a identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou qualquer problema possível relacionado com fármacos [53], e deve ser desenvolvida para que ocorra a prevenção precoce do risco e a intervenção adequada dos mesmos. Por isso, a utilização de anti-inflamatórios tanto em unidade hospitalar como na comunidade, deve ser avaliada. Esses fármacos possuem grande variedade de oferta, com marcante investimento da indústria farmacêutica para sua prescrição, mas apresentam potencial desenvolvimento de eventos adversos, o que pode ocasionar morbidades aos usuários e sobrecarregar o sistema de saúde [3]. No Brasil, cresce o número de EUM, abarcando a avaliação de aspetos da qualidade da prescrição médica e perfil de utilização de medicamentos em unidade hospitalar [65]. Tendo em conta o panorama mundial, diversos estudos sobre a utilização de aines vêm sendo realizados, muitos destes, com enfoque sobre as intervenções realizadas por profissionais de saúde com o objetivo de contribuir para o URM dessa classe de fármacos [56,89]. Em um estudo multicentro realizado pela OMS sobre a automedicação na América Latina, onde foi avaliado a procura de medicamentos sem prescrição médica em farmácia ou aconselhamento do farmacêutico, os fármacos anti-inflamatórios/antirreumáticos foram solicitados em 5,6% dos casos analisados [2] e em outro estudo realizado por Pepe, no Rio de 58/95

59 Janeiro, em 1994, observou-se taxa de prescrição de aines de 14,2%, sendo o diclofenaco (26,1%) e a aspirina (21,6%) os mais prescritos [67]. 59/95

60 Capítulo 4: Metodologia A metodologia é definida como o conjunto de atividades executadas de forma sistemática e racional, com maior segurança e economia, para alcançar os objetivos determinados no início da elaboração da pesquisa científica, traçando o caminho a ser seguido, detetando erros e auxiliando as decisões do pesquisador [73]. O presente trabalho teve como método a aplicação de uma pesquisa exploratória, ou seja, entrevista a partir de um questionário estruturado (apêndice 2), realizado na cidade da Praia Ilha de Santiago. Os inqueridos (amostra de 377 participantes) foram todos abordados na Farmácia Africana localizada no Plateau, centro da cidade, uma das mais movimentadas da capital do país. Foram entrevistados utentes da faixa etária a partir dos 18 anos, que procuravam antiinflamatórios com prescrições médicas, tendo sido orientados sobre os preceitos éticos na pesquisa e autorizado a coleta de dados. Foram avaliadas as variáveis sociodemográficas e fármaco-epidemiológicas, num segundo momento os utentes foram informados sobre o uso racional desses medicamentos. Os dados foram avaliados através de análise estatística descritiva. Indicadores para medir o acesso a medicamentos são mais frequentemente obtidos em serviços de saúde e pontos de venda de medicamentos. Há poucas informações disponíveis dos utentes finais de medicamentos. Conduzir a pesquisa por meio de estudos descritivos e analíticos, com abordagem qualitativa/quantitativa, é um método que permite entender o problema no meio em que ele ocorre e auxilia o pesquisador a aproximar-se do seu objetivo e do objeto a ser estudado [63]. A OMS desenvolveu uma metodologia de pesquisa domiciliar que mede o acesso e o uso de medicamentos pelos utentes, quando confrontado com doença aguda ou crónica. O questionário aborda o comportamento na procura de saúde, bem como a origem, disponibilidade, e uso adequado de medicamentos. Reúne informações sobre práticas domésticas, bem como as crenças e outros fatores que influenciam a decisão de procurar aconselhamento profissional ou de tomar medicamentos. Através desta informação, o questionário fornece dados importantes sobre o acesso a medicamentos na comunidade [64]. 60/95

61 Recomenda-se para completar a pesquisa domiciliar em um intervalo regular de 2 a 3 anos. Os relatórios devem descrever a população de referência incluídos na amostra [64]. Assim, foi desenvolvido um questionário para recolher dados sobre o uso de antiinflamatórios na cidade da Praia. O questionário é constituído por 13 questões, uma cópia do mesmo encontra-se no apêndice 2. Os dados foram recolhidos num período de três meses (de 1 de Agosto a 31 de Outubro de 2013) na Farmácia Africana. Foram inqueridos adultos maiores de 18 anos a quem foram facultados um formulário de consentimento (apêndice 1). Foi calculada uma amostra de uma população (N) de utentes, tendo em consideração que, diariamente, são atendidas na Farmácia Africana, em média, 220 pessoas. Essa quantidade (19800) foi obtida porque os dados foram recolhidos durante 90 dias e a amostra (n) conseguida através da seguinte fórmula: e 2 z pqn ( N 1) z n 2 2 pq em que: N = tamanho ou dimensão da população; p = probabilidade de verificar a ocorrência (sucesso); q = complementar de p, ou seja, de não verificar ocorrência (insucesso); n = tamanho ou dimensão da amostra; e = amplitude máxima de erro (tolerável); z = valor da distribuição normal para um determinado grau de confiança; Neste trabalho, foram utilizados os seguintes parâmetros: N = 19800; p= q = 0,5 (iguais probabilidades); e = 0,05; z = 1,960 considerando 95% de confiança; n = /95

62 Capítulo 5: Resultados e Discussão 1 Resultados 1.1 Quantificação da população estudada e as respetivas zonas de residências. A amostra para o estudo foi calculada em n = 377 pessoas. O inquérito foi realizado na Farmácia Africana cidade da Praia (Plateau) ilha de Santiago Cabo Verde (Tabela 18). Zona Nº % Zona Nº Amostra % Plateau 12 Amostra 3.18% AS Filipe % Achadinha % S. Tomé % Vila Nova % Safende % Palmarejo % Lém Cachorro % Bairro % Castelão % Fazenda % Calabaceira % Eugénio Lima % Paiol % Lém Ferreira % Pensamento % Achada Mato % Prainha % Tira Chapéu % Alto da Glória % T. Branca % Achada G. Trás % ASA % Achada G % Fontom % Agostinho Alves % Frente Achadinha Pires % Alto Safende % S. Francisco % Várzea % Bela Vista % Ponta d Àgua % Tabela 18 - Número dos inquiridos e as respetivas zonas de residências. (n =377). 62/95

63 1.2 Descrição da população (Amostra) Participaram no inquérito residentes das diversas zonas da cidade da Praia de ambos os sexos, distribuídos em 61,01% do feminino e 38,99 % do masculino (gráfico nº 1). Feminino 61.01% Masculino 38.99% Sexo 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Gráfico nº1 Sexo dos inquiridos (n = 377). A idade dos participantes variou de 18 a 79 anos com a média a se situar nos 42 anos. A percentagem de participantes com mais de 50 anos foi de 42,70% e dos 40 a 50 anos 28,91%, sendo que a idade da maioria dos inquiridos se situava nessas duas faixas etárias. Já as faixas etárias compreendidas entre 18 a 28 anos e 29 a 39 anos representam, 12,47% e 15,29% respetivamente, o que mostra que os inquiridos eram maioritariamente, idosos e de meia-idade (gráfico nº 2). 50% 40% 30% 28.91% 42.70% 20% 10% 12.47% 15.92% 0% De 18 a 28anos De 29 a 39 anos De 40 a 50 anos + de 50 anos Idade em anos completos Gráfico nº 2 A faixa etária dos inquiridos (n = 377). Quanto ao nível de escolaridade, os dados mostram que a maioria dos inquiridos possui o ensino secundário, 43,23%, e que uma minoria de 6,63% possui ensino médio. Dos 63/95

64 restantes inquiridos, os que não tinham qualquer habilitação literária situaram-se nos 11,41%, os com o ensino básico nos 15,92% e os com o ensino superior em 22,81%, ou seja, quase a metade dos inquiridos têm o ensino secundário. Contudo, é significativa a percentagem de inquiridos que não possuem nenhuma habilitação literária, ou seja, 11,41% (gráfico nº 3) % 43.23% 0.00% 11.41% 15.92% 6.63% 22.81% Escolaridade Gráfico nº 3 O nível de escolaridade dos inquiridos (n = 377). Consta ainda que 32,36% dos inquiridos vivem em famílias onde o rendimento mensal está acima dos 91 mil escudos cabo-verdianos (ECV) e 15,14% vive com um rendimento mensal familiar abaixo dos 10 mil escudos cabo-verdianos (gráfico nº 4) % 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 32.36% 15.14% 13.53% 9.80% 10.60% 5.04% 5.31% 3.98% 1.59% 2.65% Ряд2 Nível de rendimento mensal familiar (em contos) Gráfico 4 O rendimento familiar dos inquiridos (n=377). 64/95

65 1.3 Prescrição e uso de anti-inflamatórios Quanto a frequência com que os inquiridos compravam os medicamentos, 14,31% adquiriam sempre, 66,31% raramente compravam, 16.74% compravam uma vez/mês e 2,64% N/sabe N/responde (gráfico nº 5). Frequência de Compra de Medicamentos 14.31% 2.64% 16.74% Uma vez/mês Raramente Sempre N/sabe N/responde 66.31% Gráfico nº 5 Frequência de compra de medicamentos (n = 377). Os dados revelam que, 90,18% dos inquiridos nunca adquiriram os medicamentos fora do circuito legal dos mesmos, 1,86% adquiriu-os em vendedores ambulantes e 7,96% adquiriu-os em outros locais (gráfico nº 6). 1.86% 7.96% Local de Compra de Medicamentos Farmácias Vendedor Ambulante Outros 90.18% Gráfico nº 6 Local de Compra de medicamentos (n = 377). 65/95

66 Dos inquiridos com a idade compreendida entre 18 e 28 anos, 4,16% detinham ibuprofeno 400 mg nas prescrições médicas (gráfico n o 7). Medicamentos prescritos para a faixa etária de 18 a 28 anos 4.00% 4.16% Ibuprofeno 400 mg Ibuprofeno 400mg/Clotrimazol 1% creme vaginal 0.86% 3.45% Água Oxigenada 10v/ Aspin500mg/Penicili Procaína UI Dolacen 75mg-amp /Penicilina Procaina Gráfico 7 Medicamentos utilizados por inquiridos de 18 a 28 anos (n = 377). Motivos relacionados a otorrinolaringologia e a ginecologia estiveram na origem das maiores percentagens observadas, 5,31% e 3,16%, respetivamente, das prescrições dos inquiridos com a idade compreendida entre 18 e 28 anos (gráfico nº8). Motivo de prescrição para a faixa etária de 18 a 28 anos 5.31% 2.15% Tosse/dores muscul/articulares Ginecológicos Odontológicos Otorinolaringológicos 3.16% 1.85% Gráfico 8 Motivo das prescrições dos inquiridos dos 18 a 28 anos (n = 377). 66/95

67 Diabete/hipertensão motivaram a maioria das prescrições dos inquiridos da faixa etária de 29 a 39 anos e as doenças autoimunes, como lupus e artrite reumatoide, as menores percentagens, 0,27% cada, ambos em mulheres. No entanto, outras doenças como as ginecológicas, as otorrinolaringológicas, e as odontológicas também apoquentaram os inquiridos desta faixa etária (gráfico nº 9). Motivo de prescrição para a faixa etária de 29 a 39 anos 2.98% 3.00% Otorinolaringológicos Ginecológicos/Diabetes/Hiperten ção Odontológicos Artrite reumatóide 3.77% Lupus 0.27% 0.27% 2,13% 3.50% Diabetes/Hipertenção Tosse/Febre/Dores Musculares e Articulares/Gota Gráfico 9 Motivo das prescrições dos inquiridos dos 29 aos 39 anos (n = 377). Dos medicamentos prescritos para a faixa etária de 29 a 39 anos, o ibuprofeno 400 mg, isoladamente, representa a maior percentagem das prescrições (6,28%). No entanto, um corticosteroide (Metilprednisolona 4 mg) e uma droga antimalárica hidroxicloroquina (Plaquenil 200 mg) de baixas dosagens para os sintomas de pele e artrite representam 0,27%, ambos utilizados para o tratamento de lupus e prednisolona 5 mg utilizada no tratamento de artrite reumatoide (gráfico nº 10). 67/95

68 6.28% Medicamentos prescritos para a faixa etária de 29 a 39 anos 1,90% 1.85% Amox 500mg/Ibuprofeno 400mg Ibuprof 400mg/Penicilina UI/Insulin/Nistatina creme vaginal Paracet 500 mg/dolacem 1% gel/ Xarop Bromexia/Ibupr 400mg Prednisolona 5 mg/omede 2.76% 0.27% 2.59% 0.27% Metilprednisolona 4mg/D-Vital Forte 1000/880(Ca+VitD3)/Plaquenil 200mg Ibuprofe 400mg/Paracet 500mg/Hidroclorotiazida 25 mg/insulina Ibuprofeno 400 mg Gráfico 10 Medicamentos utilizados por inquiridos dos 29 aos 39 anos (n = 377). Para os inquiridos da faixa etária de 40 a 50 anos, os motivos das prescrições são as mais diversificadas. A tosse, problemas ginecológicos, dores musculares, dores articulares, as diabetes, a hipertensão, entre outros fazem parte das principais queixas dessas pessoas (gráfico nº11). Motivo de prescrição para a faixa etária de 40 a 50 anos 5.31% 4.51% 2.65% Ginecológicos Odontológicos Dores Muscul/Articul Diabetes/Hipertenção 6.63% 4,50% Tosse/dores Muscul/Articulares Febre/Dores Musculares 5.31% Gráfico 11 Motivo das prescrições dos inquiridos dos 40 aos 50 anos (n = 377). Nesta faixa etária (40 a 50 anos), os anti-inflamatórios são utilizados de uma forma alarmante e em associação com diversos medicamentos com ilustra o gráfico nº /95

69 Medicamentos prescritos para a faixa etária de 40 a 50 anos 5.37% 6.37% diclofenac 50 mg Ibuprofeno 400 mg/hidroclorotia 25mg Ibuprofeno 400 mg/ciprofloxacina 500 mg/ Paracetamol 500 mg 9,54% 4.18% 3.45% Ibup 400 mg/paracetamol500 mg/neurobiom/remulgel/atarax100 mg/hidrocloro25 mg/insulina Ibuprofe 400 mg Gráfico 12 Medicamentos utilizados por inquiridos dos 40 aos 50 anos (n = 377). Dores musculares e febres, dores articulares, diabetes e hipertensão são as doenças com a maior percentagem que motivaram as prescrições para os utentes de mais de 50 anos de idade (gráfico nº 13). Motivo de prescrição para a faixa etária com + de 50 anos 10.87% 2,65% 13,26% Ginecológicos Dores Muscul/Artic Diabetes/Hipertenção Tosse/ Dores Musculares Febre/Dores Musculares 5,31% 10,61% Gráfico 13 Motivo das prescrições dos inquiridos com + de 50 anos (n = 377). Para estes inquiridos (+ de 50 anos) os medicamentos utilizados nas prescrições são os mais diversificados e, na sua grande maioria, utilizados nas doenças crónicas tais como as diabetes, a hipertenção e dores articulares. 69/95

70 10,87% Medicamentos prescritos para a faixa etária com + de 50 anos 2.62% 13.27% Amox 500mg/Ibuprofeno 400mg/Clotrimazol creme 1%/Penicilina Procaina Paracetamol 500mg/Diclofenac 50 mg Sinvastatina/Insulina/Inalgim/Cori n 100 mg/xalacom 5 mg/ml,/ Diazepam 10 mg Indometacina 25 mg 5.32% Mucocyst xarope/ibuprofen 400mg/ Paracetamol 500 mg 10.62% Gráfico 14 Medicamentos utilizados por inquiridos com + de 50 anos (n = 377). Em relação à frequência do uso de medicamentos sem prescrição médica, evidencia-se que 22,20% dos inquiridos fazem-no quando têm algum tipo de queixa clínica, enquanto 77,98% relataram que fazem uso de medicamentos apenas com receita médica, como é possível observar no gráfico nº % Com ou sem Receita Médica Com Receita Médica Sem Receita Médica 77.98% Gráfico nº 15 - Com ou sem Receita Médica Dos inquiridos, a maioria (61,27 %) obteve o efeito desejado, sendo 32,89% para além do efeito desejado obteve, também, efeitos adversos e 5,84 % responderam que não tiveram efeito algum. 70/95

71 32.89% 5.84% Efeitos após uso Desejado Desejado/Adverso Nenhum efeito 61.27% Gráfico nº 16 - Efeitos após uso. Para os inquiridos que não tiveram qualquer efeito ou efeito adverso (24,93 %) foram, novamente, assistidos e não foi necessário qualquer tipo de intervenção para os restantes 75,07 %. Necessidade de Intervenção 24.93% Sim Não 75.07% Gráfico nº 17 - Necessidade de Intervenção Em relação às quantidades de medicamentos prescritos por cada receita médica, aos inquiridos na faixa etária de 18 a 28 anos conclui-se que destes, a maioria (7,45 %) teve prescrito dois medicamentos, 4,56 % um medicamento e uma minoria de 0,46 % teve três ou mais medicamentos por prescrição. 71/95

72 Quantidades de medicamentos por prescrições de 18 a 28 anos 0.46% 4,56% Com um medicamento Com dois medicamentos Com três medicamentos ou mais 7.45% Gráfico nº 18 - Quantidades de medicamentos por prescrição a inquiridos de 18 a 28 anos. Dos inquiridos integrantes da faixa etária de 29 a 39 anos, 7,47 % foram portadores de prescrições com três ou mais medicamentos, 4,23 % com um e 4,22 % com dois. Quantidades de medicamentos por prescrições de 29 a 39 anos 4.22% Com um medicamento 7.47% Com dois medicamentos Com três medicamentos ou mais 4.23% Gráfico nº 19 - Quantidades de medicamentos por prescrições a inquiridos de 29 a 39 anos Nesta faixa etária a maioria (13,73 %) era portadora de prescrições com 3 ou mais medicamentos, sendo que, 3,45% e 11, 73 % apresentavam-se com dois e um, respetivamente (Gráfico nº 20). Em relação às quantidades de anti-inflamatórios por prescrição, é nesta faixa etária em que se verificou a maior percentagem com três ou mais medicamentos prescritos 72/95

73 (9,54 %). No entanto, nessas prescrições foram encontrados anti-inflamatórios de diversos tipos: uso oral, injetáveis e tópicos (Gráfico nº22) % Quantidades de medicamentos por prescrições de 40 a 50 anos Com um medicamento 11,73% Com dois medicamentos Com três medicamentos ou mais 3.45% Gráfico nº 20 - Quantidades de medicamentos por prescrição a inquiridos de 40 a 50 anos Os inquiridos com idade a partir dos 50 anos foram os que tiveram a maior percentagem de prescrições com três ou mais medicamentos, ou seja, 24,12% e os restantes 5,32% e 13,26 % com um e dois, respetivamente (Gráfico nº 22). Concluiu-se, igualmente, que é nesta faixa etária que se verifica a maior percentagem (32,08 %) de utentes que têm nas prescrições anti-inflamatórios associados ao paracetamol (Gráfico nº 23). Quantidades de medicamentos por prescrições + de 50 anos 5.32% Com um medicamento Com dois medicamentos Com três medicamentos ou mais 24.12% 13,26% Gráfico nº 21 - Quantidades de medicamentos por prescrição a inquiridos de + de 50 anos. 73/95