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1 ISSN Brazilian Journal of Neurosurgery Órgão Oficial da Academia Brasileira de Neurocirurgia Volume 18 Número 1 Janeiro/Abril de 2007 EDITOR Ápio Cláudio Martins Antunes Porto Alegre / RS EDITORES ASSOCIADOS Luiz Roberto Aguiar Curitiba / PR Paulo Henrique Pires de Aguiar São Paulo / SP CONSELHO EDITORIAL Benedito Oscar Colli (Ribeirão Preto / SP) Carlos Umberto Pereira (Aracaju / SE) Carolina Martins (Recife / PE) Evandro Pinto da Luz de Oliveira (São Paulo / SP) Hildo Cirne de Azevedo Filho (Recife / PE) Jorge Wladimir Junqueira Bizzi (Porto Alegre / RS) Luis Alencar Borba (Curitiba / PR) Luiz Renato Mello (Blumenau / SC) Manoel Jacobsen Teixeira (São Paulo / SP) Osvaldo Vilela Filho (Goiânia / GO) Oswaldo Inácio Tella Junior (São Paulo / SP) Paulo Niemeyer Soares Filho (Rio de Janeiro / RJ) Ricardo Ramina (Curitiba / PR) Sebastião Gusmão (Belo Horizonte / MG) Conselho Editorial Internacional Alejandra Rabadán (Buenos Aires, Argentina) Antonio Daher (Valencia, Venezuela) Danielle Rigamonti (Baltimore, EUA) Daniel Maitrot (Estrasburgo, França) Graziela Zuccaro (Buenos Aires, Argentina) Howard Eisenberg (Baltimore, EUA) Jacques Morcos (Miami, Florida, EUA) Julio Antico (Buenos Aires, Argentina) Leonidas Quintana (Viña Del Mar, Chile) Marco Gonzales Portillo (Lima, Peru) Marcos Tatagiba (Tubingen, Alemanha) Pradeep Narothan (Nebraska, EUA) René Chapot (Limoges, França) Sugit Prabul (Houston, EUA) Yasunori Fujimoto (Osaka, Japão)

2 EXPEDIENTE Academia Brasileira de Neurocirurgia Filiada à World Federation of Neurosurgical Societies DIRETORIA Biênio 2005/2007 Presidente: Marcos Masini Brasília Vice-presidente: Luiz Roberto Aguiar Curitiba Presidente eleito: José Luciano Gonçalves de Araújo Natal Secretário: Ana Luiza de Oliveira Machado Brasília Tesoureiro: José Augusto Pinheiro Rabelo Brasília Editor do site: Marco Antonio Herculano Jundiaí Editor do jornal: Ápio Cláudio Martins Antunes Porto Alegre Secretário auxiliar: Edson Mendes Nunes Rio de Janeiro Secretário auxiliar: Anselmo Saturnino Teixeira Rio de Janeiro CONSELHO DELIBERATIVO Anselmo Saturnino Teixeira Rio de Janeiro Antonio César Azevedo Neves Belém Ápio Cláudio Martins Antunes Porto Alegre Durval Peixoto de Deus Goiânia Carlos Tadeu Parisi de Oliveira São Paulo Edson Mendes Nunes Rio de Janeiro Evandro Pinto da Luz de Oliveira São Paulo Gervásio de Britto Mello Filho Belém Helio Ferreira Lopes Rio de Janeiro Hildo Rocha Cirne Azevedo Filho Recife João Mairton Pereira de Lucena Fortaleza José Arnaldo Motta de Arruda Fortaleza Luiz Roberto Aguiar Curitiba Paulo Henrique Pires de Aguiar São Paulo Sebastião Nataniel Silva Gusmão Belo Horizonte SECRETARIA PERMANENTE Secretário geral: Hélio Ferreira Lopes Rio de Janeiro SEDE PRÓPRIA Rua da Quitanda, 159, 10 o andar, Centro Rio de Janeiro, RJ Brasil Telefax: (21) End. eletrônico: abnc@openlink.com.br Av. Ver. José Diniz, 3300, 15 o andar, Campo Belo São Paulo, SP. Fone: segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Controller: Antonio Carlos Alves Dias Editor de arte: Maurício Domingues Coordenador Geral: Alexandre Costa Gerente de negócios: Eli Proença, Marcela Crespi, Marcelo Valente, Rodrigo Mourão, Rosana Moreira Assistente Comercial: Karina Cardoso Coordenadora editorial: Angela Helena Viel Assistente editorial: Fabiana Souza Revisão: Márcia Cristina Moratto Reis Diagramação: Triall Produção gráfica: Fabio Rangel Cód. da publicação: Expediente J Bras Neurocirurg 18(1), 2, 2007

3 ÍNDICE Índice / Contents ARTIGOS ORIGINAL Reconstrução da Base do Crânio Enxertos e Retalhos Regionais Duas Séries Diferentes Provenientes de um Departamento de Neurocirurgia e de um Departamento de Cirurgia Plástica...5 Gustavo Rassier Isolan, Carlos Correa Chem, Ronaldo Webster, Marco Antônio Stefani, Paulo Petry Oppitz, André Ceruti Franciscato, Apio Cláudio Martins Antunes Reconstrução da Base do Crânio Retalhos Livres e Indicações das Técnicas de Reconstrução nos Diferentes Compartimentos da Base do Crânio Parte Gustavo Rassier Isolan, Carlos Correa Chem, Ronaldo Webster, Marco Antônio Stefani, Paulo Petry Oppitz, André Cerutii Franciscato, Apio Cláudio Martins Antunes ARTIGOS DE REVISÃO Critérios de Avaliação Neurológica e Exames Complementares no Diagnóstico de Morte Encefálica...21 Almir Ferreira de Andrade, Robson Luis Oliveira Amorim, Wellingson Silva Paiva, Eberval Gadelha Figueiredo, Leonardo Borges e Silva, Manoel Jacobsen Teixeira Neurocirurgia Psiquiátrica: uma Análise Crítica e de Revisão...28 Ivan Soares de Araújo RELATO DE CASO Unusual Presentation of Dermatofibrosarcoma Protuberans: a Large, High-grade, Skull Eroding Tumor Case Report...35 Tobias Alécio Mattei, Ricardo Ramina, Paulo Henrique Aguiar, Jerônimo Buzetti Milano, Daniel Pereira Mandarino Eventos científicos...39 Índice J Bras Neurocirurg 18(1), 3, 2007

4 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO indexado na base de dados LILACS Jornal Brasileiro de Neurocirurgia O Jornal Brasileiro de Neurocirurgia é o órgão oficial da Academia Brasileira de Neurocirurgia e propõe-se a publicar artigos sobre Neurocirurgia e todas as ciências afins. Assim, trabalhos inéditos, sob a forma de artigos originais, resumo de teses, apresentação de casos ou notas técnicas poderão ser aceitos, desde que não tenham sido enviados para publicação em outro periódico. Os trabalhos deverão ser redigidos em português, com resumo em inglês, incentivando-se a publicação de artigos em língua inglesa ou espanhola. Todo e qualquer trabalho poderá receber modificações, para que se adapte à estrutura geral do Jornal. Os artigos que não se enquadrarem nas normas ou que não forem adequados às necessidades editoriais do Jornal serão devolvidos ao(s) autor(es), para que proceda(m) às adaptações necessárias. Os artigos deverão ser enviados de preferência por , mas serão aceitos em CD ou DVD e poderão ser utilizados os editores de texto Word, devendo ser enviadas também uma via de texto original. A estruturação do artigo deverá obedecer à seguinte orientação: a) página-título, na qual constem o título do artigo, nome completo do(s) autor(es) e da instituição onde o trabalho foi realizado; b) página constando a sinopse estruturada do trabalho (objetivo, métodos, resultados e conclusão), com, no máximo, 200 palavras, transmitindo a idéia geral da publicação, seguida por um Abstract, que deve incluir: objetive, methods, results, and conclusion; c) corpo do artigo; d) referências bibliográficas, dispostas em ordem alfabética pelo sobrenome do primeiro autor, numeradas arábica e consecutivamente para efeito de citação no texto, de acordo com as normas Vancouver. Comunicações pessoais e trabalhos em preparação poderão ser citados no texto, mas não constarão das referências. Artigos de periódicos Schramm VL, Myers EN, Maroon JC. Anterior skull base surgery for benign and malignant disease. Laryngoscope. 1979; 89(2): Netterville JL, Jackson CG, Schramm VL, Myers EN, Maroon JC, Petersen R et al. Anterior skull base surgery for benign and malignant disease. Laryngoscope. 1980; 90(2): Livros Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: Lippincott-Raven; Capítulos de livros Netterville JL, Jackson CG. Reconstruction of the skull base with regional flaps and grafts. In: Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Dissertações e teses Marutinho AF. Alterações neurológicas em portadores de meningiomas. [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Use of titanium mesh for reconstruction of large anterior cranial base defects; 2004 July; United States, Philadelphia; Artigos em periódicos eletrônicos Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de cirurgia de retalho. Rev Bras Neuro [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: Textos em formato eletrônico Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária. Disponível em: Acessado em: 5/2/2004. Os artigos serão classificados em quatro tipos: artigos originais, relatos de casos, artigos de revisão e notas breves. Sugestão para elaboração do corpo de cada artigo: Artigos Originais introdução material e métodos resultados discussão Relato de Casos introdução apresentação do caso discussão Artigos de Revisão introdução apresentação do assunto As ilustrações, para o caso de fotos ou exames por imagem, devem ser enviadas em arquivo com extensão JPEG, nomeadas com a indicação de sua entrada no texto (exemplo, Meningioma Fig1.jpeg), com resolução 300 dpi, evitar enviar as imagens inseridas no arquivo de Word ou Power- Point, pois perdem a qualidade. Tabelas, algoritmos e gráficos podem ser inseridos no arquivo do texto ou em arquivo PowerPoint. Os artigos deverão ser enviados ao Editor-chefe, Dr. Ápio Antunes, Rua Luciana de Abreu, 471, cj , Porto Alegre, RS Telefax: (51) End. eletrônico: apioantunes@gmail.com apioantunes@hotmail.com Normas para publicação J Bras Neurocirurg 18(1), 4, 2007

5 ARTIGO ORIGINAL Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais Duas séries diferentes provenientes de um Departamento de Neurocirurgia e de um Departamento de Cirurgia Plástica Gustavo Rassier Isolan 1 Carlos Correa Chem 2 Ronaldo Webster 3 Marco Antônio Stefani 1,7 Paulo Petry Oppitz 4 André Ceruti Franciscato 5 Apio Cláudio Martins Antunes 1,6 Sinopse Um dos maiores problemas após os procedimentos que envolvem a base do crânio é quando o espaço intracraniano não pode ser isolado das áreas adjacentes. Visando resolver este problema, juntamente com a evolução da cirurgia da base do crânio, tem havido uma grande evolução nas técnicas de reconstrução da base do crânio. A anatomia da base do crânio pode ser dividida em anterior, média e posterior. O objetivo dos autores é descrever as técnicas de reconstrução da base do crânio em uma série de pacientes neurocirúrgicos, realizadas por uma equipe de neurocirurgia, e em uma série de pacientes com carcinoma de cabeça e pescoço realizadas por uma equipe de cirurgia plástica, bem como fazer uma revisão crítica da literatura sobre anatomia da vascularização da base do crânio, tipos de enxertos mais utilizados e retalhos miocutâneos. Os vários métodos de reconstrução são descritos seqüencialmente, iniciando com sintéticos e enxertos livres, estendendo-se aos retalhos miocutâneos. Palavras-chave Base do crânio, reconstrução, retalhos, enxertos, abordagens cirúrgicas. Recebido: 04/07/2007; Aprovado 08/08/ Serviço de Neurologia (Unidade de Neurocirurgia) Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 2 Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCM- PA), Departamento de cirurgia plástica da Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. 3 Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. 4 Neurocirurgia do Hospital Cristo Redentor. 5 Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 6 Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina, UFRGS, Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 7 Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Abstract Skull base reconstruction Regional flaps and grafts two different series from a neurosurgical department and a plastic surgery department One of the biggest problems after skull base surgery occurs when the intracranial space cannot be isolated from the adjacent areas. To address this, along with the evolution of skull base surgery, there has been a great evolution in the reconstruction techniques to the skull base. The anatomy of the skull base is described with classification into the anterior, medial and posterior skull base. The purpose of the author s is to described skull base reconstruction techniques in a neurosurgical patients series performed by neurosurgeon and in head and neck carcinoma patients performed by plastic surgeon, as well as a literature review regarding skull base vascularization, grafts and myocu- ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais J Bras Neurocirurg 18(1), 5-13, 2007

6 6 taneous flap. The various methods of reconstruction based on the principle of the reconstructive ladder are described, starting with synthetics and free grafts to myocutaneous flaps. Key-words Skull base, reconstruction, flaps, grafts, surgical approaches. Introdução As abordagens cirúrgicas para a base do crânio constituem um dos principais capítulos na evolução da neurocirurgia, tendo um impacto sensível na diminuição da morbimortalidade de afecções localizadas nesta região. Esses procedimentos têm como pedra angular uma abordagem mais direta, diminuindo a distância entre o cirurgião e o campo cirúrgico, em comparação com as abordagens convencionais, além de maior retirada de tecido ósseo, objetivando diminuir a retração cerebral. Essas vantagens reduzem significativamente a morbimortalidade cirúrgica. No entanto, um dos maiores problemas, depois das abordagens complexas para a base do crânio, ocorre quando o espaço intracraniano não pode ser isolado das áreas adjacentes, o que pode resultar várias complicações, tais como fístula liquórica, exposição da dura-máter, pneumoencéfalo, infecção do sítio cirúrgico, meningite e abscesso. Visando evitar estas complicações, juntamente com a evolução de complexas abordagens usadas no armamentarium neurocirúrgico, houve uma grande evolução nas técnicas de reconstrução da base do crânio. Os objetivos da reconstrução da base do crânio, além do isolamento asséptico do compartimento intracraniano, são reduzir o espaço morto, posicionar tecido vascularizado ao redor de estruturas vitais e melhorar os aspectos pós-operatórios cosméticos e funcionais da ferida cirúrgica. Existe uma seqüência gradativa de opções na reconstrução da base do crânio. Em linhas gerais, podem ser consideradas, em uma escala iniciando com defeitos menores e se estendendo a grandes defeitos, à cola de fibrina, aos enxertos de gordura, aos enxertos de fáscias não-vascularizados, aos retalhos de fáscias vascularizados (fáscia temporal superficial, fáscia temporal profunda, pericrânio e gálea frontal), ao músculo temporal, aos retalhos miocutâneos (músculos peitoral, trapézio e grande dorsal) e, finalmente, aos retalhos livres 1,9,15,18. A exposição cirúrgica inicial deve ser cuidadosamente planejada pela equipe multidisciplinar, devendo o cirurgião da base do crânio levar em conta que tecidos, como gordura e músculo, diminuem de tamanho com o passar do tempo 9,15. Em razão da complexidade do tema, este artigo está dividido em duas partes. Na primeira parte, os autores apresentam duas séries de pacientes. Uma série de pacientes neurocirúrgicos, nos quais enxertos e retalhos de fáscia e músculo temporal foram utilizados, e uma série proveniente de um serviço de cirurgia plástica em que retalhos miocutâneos foram utilizados em pacientes para tratar defeitos da base do crânio em virtude de neoplasias de cabeça e pescoço. Este artigo tem como objetivos discutir a anatomia relevante na reconstrução da base do crânio, bem como os enxertos, os retalhos locais, os retalhos miocutâneos, entre outras modalidades. A segunda parte deste artigo versará sobre os retalhos livres e as indicações da utilização específica de cada retalho em relação à determinada região da base do crânio. Casuística e métodos Entre dezembro de 2006 e junho de 2007, 15 pacientes com tumores nas fossas média, anterior e posterior do crânio e um paciente com fístula liquórica espontânea no nível do tegmen timpani foram submetidos à reconstrução da base do crânio por um dos autores (GRI) (Tabela 1). Entre 2003 e 2006, 17 pacientes oncológicos foram submetidos a retalhos musculares e miocutâneos pediculados para reconstrução da base do crânio por uma equipe de cirurgia plástica coordenada por um dos autores (CCC). Todos os casos referiramse a reconstruções pós-ressecção oncológica. Foram utilizados oito retalhos temporais, quatro retalhos de trapézio e cinco retalhos de músculo grande dorsal (um com pedículo subcutâneo e quatro com pedículo externo, com posterior secção). Uma revisão de literatura na base de dados Lilacs e PubMed foi realizada, sendo os artigos submetidos à análise crítica. A revisão abrangeu os tópicos de anatomia do suprimento arterial da base do crânio, o uso de enxertos, as fáscias, o músculo temporal, a cola de fibrina e os retalhos miocutâneos. Resultados Entre os 14 pacientes neurocirúrgicos, o de número 5 apresentou fístula liquórica após reintervenção no terceiro dia pósoperatório para remover hematoma temporal em conseqüência de infarto venoso temporal (embora o sistema venoso superficial tenha sido preservado e não tenha havido retração importante do lobo temporal), que estava causando deterioração do sensório. No quarto dia após a reintervenção, o paciente apresentou coleção no tecido subcutâneo na área da craniotomia por causa de fístula liquórica. O paciente foi submetido à reintervenção e pequena abertura dural na porção mais anterior, na linha de sutura da dura-máter, foi corrigida. O local onde foi realizado a reconstrução com retalho de músculo temporal sobre a área da mastóide drilada não apresentava extravasamento de liquor. No caso número 1, a artéria cerebelar póstero-inferior estava englobada pelo tumor e sua manipulação alterava o potencial evocado motor e somatossensitivo, e optou-se por ressecção tumoral parcial para não acarretar déficits neurológicos ao paciente. O paciente 10 apresentou deiscência de ferida operatória, provavelmente, em razão do déficit nutricional diagnosticado mediante critérios clínicos, necessitando de retalho miocutâneo em um segundo tempo. Os demais pacientes não apresentaram qualquer complicação no sítio cirúrgico e as características desta série estão descritas na Tabela 1. Entre os 17 pacientes oncológicos que foram submetidos a retalhos miocutâneos, as principais complicações observadas ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais J Bras Neurocirurg 18(1), 5-13, 2007

7 7 TABELA 1 Série de pacientes neurocirurgicos com descrição do retalho utlizado para reconstrução da base do crânio. Caso Diagnóstico Abordagem Reconstrução Ressecção 1 Paraganglioma do forâmen jugular com volumoso componente intracraniano Combinada fossa infratemporal fossa posterior 2 Meningioma tentorial I Petrosectomia anterior Retalho pediculado de músculo temporal anterior ŧŧ 3 Meningioma tentorial IIIB/A 4 Meningioma tentorial IVA/B 5 Meningioma tentorial III B/A 6 Meningioma do tubérculo da sela 7 Meningioma esfenopetroclival com invasão do canal óptico e perda progressiva da visão no OD 8 Meningioma esfenopetroclival Petrosa pré-sigmóidea supra/infratentorial Occipital supra/ infratentorial Pré-sigmóidea supra/ infratentorial Frontoorbital + drilagem do teto do canal óptico Cranioorbitozigomática + petrosectomia anterior + drilagem do teto do canal óptico Crânio-orbitozigomática + petrosectomia anterior 9 Meningioma petroso Pré-sigmóidea supra/ infratentorial 10 Carcinoma do meato acústico externo com invasão do osso temporal (T4) 11 Meningioma da goteira olfatória 12 Meningioma do forâmen jugular 13 Meningioma em placa da asa do esfenóide com invasão da fossa infratemporal 14 Hipotensão liquórica em virtude da fístula espontânea no nível do tegmen timpani 15 Meningioma em placa da asa do esfenóide com invasão da fossa infratemporal Ressecção do osso temporal em bloco + ressecção da glândula parótida e esvaziamento cervical Frontorbital Combinada supra e retrojugular Cranioorbitozigomática abordando fossa infratemporal entre V2 e V3 Mastoidectomia Crânio-órbitozigomática abordando fossa infratemporal entre V2 e V3 Complicações no sítio cirúrgico* Déficit neurológico novo Retalho pediculado musculotemporal ŧ Parcial Não Não Total Não Não Retalho pediculado de músculo temporal ŧ Total Não Não Duroplastia com fáscia do músculo Total Não Não esternoclidomastóideo Músculo temporal ŧ + Total Fístula liquórica Não gordura + cola** Retalho pediculado de gálea aponeurótica Total Não Não Retalho pediculado de músculo temporal anterior ŧŧ > 90% Não Retalho pediculado de músculo temporal anterior ŧŧ Subtotal Não Retalho pediculado de músculo temporal ŧ + gordura Retalho pediculado de Total Deiscência na músculo temporal ŧ ferida operatória, corrigida com retalho miocutâneo pediculado de músculo deltóide Retalho pediculado de gálea aponeurótica Lesão III par com recuperação em 5 meses. Recuperação total da perda visual Hemiparesia e déficit cognitivo (infarto venoso) Total Não Não Não Total Não Não Retalho pediculado musculotemporal ŧ Total Não Não Retalho pediculado de musculotemporal Total Não Não Retalho pediculado de músculo temporal ŧ Não Retalho pediculado de músculo temporal Não Total Não Não *Fístula líquórica, infecção do sítio cirúrgico e/ou hematoma; **Beriplast ; ŧ: as fáscias temporoparietais e temporal profundo são dissecadas do músculo temporal. A porção posterior do músculo temporal é incisada e o retalho pediculado deste músculo rotado inferiormente, preenchendo a mastóide drilada e sendo suturada ao músculo esternoclidomastóideo + cola biológica**; ŧŧ: retalho pediculado da porção anterior do músculo temporal, preenchendo o triângulo de Kawase drilado e a fossa média + cola biológica**; ACP: artéria cerebral posterior. Nota: A classificação dos meningiomas tentoriais é baseada em Aguiar PHP. Meningiomas tentoriais classificação anatomocirúrgica e sistematização das vias de acesso à região tentorial. Tese de livre-docência apresentada na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais J Bras Neurocirurg 18(1), 5-13, 2007

8 8 foram infecção e perdas parciais de retalho associadas à fístula liquórica, o que ocorreu em dois casos. A hipótese biológica nestes casos é que com a cicatrização externa do pedículo ocorreu a formação de tecido de granulação e contração da ferida exposta, causando tensão na zona receptora com posterior deiscência de sutura, contaminação e perda do retalho por deficiência de circulação venosa. Não houve óbitos derivados dos procedimentos cirúrgicos, dois dos quatro casos de reconstrução com retalho de músculo grande dorsal de pedículo externo necessitaram de revisão pósoperatória, sendo corrigidos com retalhos locais de escalpo e região frontal. Com o emprego dos retalhos livres em nosso departamento, o uso de retalhos pediculados miocutâneos foi praticamente abandonado em reconstruções de grande porte, por causa da dificuldade de manejo dos pacientes no pós-operatório. Uma exceção é a região póstero-lateral do crânio, onde o arco de rotação do músculo trapézio alcança adequadamente a região sem tração excessiva. Defeitos anteriores e craniais apresentam pobre resultado com a utilização de retalhos convencionais, exceto aqueles do músculo temporal, que são úteis nestas situações específicas. Deve ser salientado que a sua vascularização deve estar preservada no sítio da artéria maxilar interna. Discussão Anatomia do suprimento sangüíneo da base do crânio A base do crânio pode ser dividida em fossas anterior, média e posterior. O suprimento sangüíneo dos tecidos moles da parte anterior da base do crânio é dado pelos ramos da artéria carótida interna. A gálea frontal é suprida, principalmente, pelas artérias supra-orbital e supratroclear, existindo também um menor suprimento oriundo do ramo anterior da artéria temporal superficial. As artérias supra-orbital e supratroclear dividem-se próximo ou acima do rebordo orbitário em ramos superficiais, que passam dentro da gálea frontal, e ramos profundos, que nutrem o pericrânio. O tronco superior da artéria supra-orbital é o principal suprimento do retalho de pericrânio frontal 21. As artérias da parte anterior da base do crânio não têm calibre suficiente para realização de anastomoses microvasculares. Nesse caso, retalhos livres necessitam de um pedículo vascular que se estenda até os vasos da porção cervical alta ou da porção lateral da face, onde podem ser encontrados vasos calibrosos, como a artéria facial e outros vasos calibrosos com origem na artéria carótida externa 1,9. Na parte média da base do crânio, ou fossa craniana média, o suprimento vascular dos tecidos extracranianos origina-se dos ramos terminais da artéria carótida externa. As artérias temporais profundas anterior e posterior originam-se da artéria maxilar na fossa infratemporal e são responsáveis pelo principal suprimento arterial do músculo temporal. A artéria temporal média é um pequeno ramo da artéria temporal superficial que também supre o músculo temporal, nele adentrando lateralmente 8. Baseado nos aspectos anatômicos da vascularização do músculo temporal, a dissecção subperiosteal deve ser realizada para preservar as artérias temporais profundas 11. A artéria temporal média, um vaso menos calibroso, geralmente é lesada na dissecção dos retalhos cutâneos, envolvendo o músculo e as fáscias da região temporal. Quando o músculo temporal é deslocado inferiormente para expor a fossa infratemporal em algumas abordagens para a base do crânio, seu suprimento deve ser preservado, de modo essencial nos casos nos quais o músculo será usado para reconstrução. Nos enxertos livres, os vasos temporais superficiais, geralmente, têm calibre suficiente para anastomoses microvasculares, mas comumente sua luz é menor do que as dos vasos doadores. O fluxo venoso também é um problema nos casos em que a dissecção simultânea da região cervical é realizada. Muitas vezes é necessário estender a anastomose vascular à região cervical superior, onde vasos mais calibrosos são encontrados. Esses fatores tornam essencial o conhecimento da anatomia microcirúrgica da base do crânio. Go r d u r a Após ressecção tumoral, a regra é que a área adjacente à ressecção colapse e oblitere o espaço morto. Em cirurgia da base do crânio, no entanto, isso comumente não ocorre em virtude da grande quantidade de osso que é removida. Quando o defeito ósseo é pequeno, o enxerto de gordura pode ser empregado, a gordura abdominal a mais utilizada. Embora seja esperada reabsorção de 60% a 70% da gordura transplantada para o local da base do crânio 1,9,10,15, o objetivo inicial desta gordura é evitar fístula liquórica através de pressão sobre a dura-máter. Em mulheres jovens visando prevenir cicatriz abdominal, realiza-se incisão supra-púbica e a gordura é removida profundamente à fáscia de Escarpa 15. Embora não exista aumento na incidência de infecção, caso ocorra, a gordura deve ser removida 1,9,15. Enxertos de gorduras provenientes do abdômen, além de deixarem cicatriz, podem produzir compressão do tronco encefálico ou meningite lipóide, como recentemente mencionado em cirurgias realizadas na topografia do forame jugular 16. As contra-indicações relativas ao uso de enxerto de gordura para reconstrução da base do crânio são irradiação prévia do local e área contaminada por conteúdo proveniente da abertura da faringe 1,9,10,15. Um retalho de gordura com pele é utilizado quando há tecido abdominal redundante. Nesses casos, a epiderme da pele é retirada. Em abordagens, tais como petrosectomias e abordagens à região selar, enxertos de gorduras são freqüentemente utilizados juntamente com cola de fibrina para reconstruir defeitos da base do crânio. Fáscia temporal O retalho vascularizado mais utilizado em reconstrução da base do crânio é a fáscia temporal superficial, também chamada, de acordo com a Nomina Anatômica, fáscia temporoparietais. Quando os defeitos são pequenos, um enxerto de fáscia ou de gordura ou a associação de ambos podem ser utilizados. Para defeitos maiores do que 6 cm 15, no entanto, um retalho pediculado da fáscia temporoparietal pode ser utilizado. A fáscia temporal profunda pode ser incluída juntamente no retalho. Este tipo de ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais J Bras Neurocirurg 18(1), 5-13, 2007

9 9 retalho pode ser usado na maioria dos defeitos durais da região jugulotimpânica 10,15,16. Nas abordagens laterais para a base do crânio (abordagens petrosas, por exemplo), a incisão da pele inicia anterior ao trágus no nível do zigoma, contorna a orelha e estende-se inferiormente 4 cm inferior ao processo mastóide. A pele é refletida anteriormente e a fáscia temporal é incisada e separada do músculo temporal nas bordas superior, anterior e inferior da incisão 9, mantendo sua continuidade com o músculo esternoclidomastóideo, que tem sua inserção na porção mastóide do osso temporal e no osso occipital. Esse retalho da fáscia dos músculos temporal e esternoclidomastóideo tem abundante vascularização e tem sido utilizado pelos autores para obliterar o espaço morto nas mastoidectomias (Figura 1). Ramina e col. 17 relataram uma série de tumores do forâmen jugular com invasão intracraniana, nos quais foi empregada uma técnica de reconstrução com três camadas. A primeira sendo a dura-máter reforçada por cola de fibrina; a segunda, a metade posterior do músculo temporal encobrindo a dura-máter e preenchendo a cavidade mastóide. Esta camada foi suturada nas fáscias cervical e parotídea. A terceira camada foi composta pelas fáscias temporal e cervical e pelo músculo esternoclidomastóideo. De acordo com os autores, a incidência de fístula liquórica e os resultados cosméticos foram aceitáveis. O pericrânio, que tecnicamente não é uma fáscia, tem uma perspectiva cirúrgica semelhante à da fáscia do músculo temporal. Ambas podem ser utilizadas para o fechamento de aberturas durais, mas a fáscia temporal superficial é mais espessa do que o pericrânio. A fáscia temporal é dissecada elevando-se a pele imediatamente profunda à hipoderme e aos folículos pilosos, o que, semelhantemente ao retalho de pericrânio, possui o risco de causar alopecia ou perda do escalpo ao longo das margens da incisão, quando grandes segmentos de pele são elevados. Nos casos em que há a necessidade de uma grande extensão de fáscia, maior que aquela localmente disponível, fáscias de locais distantes, como fáscia lata, podem ser necessárias, o que comumente ocorre em casos de recorrência tumoral. A B C D E F FIGURA 1. Caso 9. Retalho pediculado da porção posterior do músculo temporal utilizado para reconstruir a base do crânio depois da abordagem combinada pré-sigmóidea supra/infratentorial. (A) RM com gadolíneo em T1, corte coronal, evidenciando a topografia do tumor (inicialmente pensou-se tratar de um meningioma tentorial, mas o transoperatório revelou a origem petrosa do tumor); (B) Marcação do local da incisão da pele e da craniotomia; (C) Dissecção conjunta das fáscias temporal profunda e temporoparietais, mantendo-as em continuidade com a fáscia do esternoclidomastóideo; (D) Dissecção subperiosteal da porção posterior do músculo temporal; (E) A porção posterior do músculo temporal é rotada ínfero-posteriormente para o interior da cavidade mastóide. Enxerto de gordura e cola são colocados no local. As fáscias temporais, previamente dissecadas, são suturadas no músculo temporal remanescente na fossa temporal, comprimindo o retalho de músculo e o enxerto de gordura da cavidade mastóidea; (F) TC evidenciando ressecção tumoral e imagem hipodensa na parte posterior da porção petrosa do osso temporal, correspondendo ao enxerto de gordura. ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais J Bras Neurocirurg 18(1), 5-13, 2007

10 10 Músculo temporal O retalho de músculo temporal é útil para reconstruir o assoalho da fossa média, a nasofaringe e a fossa infratemporal 1,9,10,15. Muitas vezes a extensão do retalho do músculo temporal é insuficiente para alcançar defeitos na região do canal auditivo ou da articulação temporomandibular 9,15. Durante a dissecção subperiosteal da fossa temporal, as artérias temporais profundas devem ser preservadas, pois são o principal suprimento do músculo, como mencionado anteriormente. Para rotar o músculo temporal para reconstruir defeitos na região esfenoclival, é necessário separar sua inserção do processo coronóide da mandíbula ou mesmo cortar este processo, deixando-o aderido ao músculo. Essa manobra, no entanto, vai desvascularizar o músculo temporal 13. Geralmente, a atrofia do retalho de músculo temporal ocorre por lesão das artérias temporais profundas ou por ressecção de V3 durante ressecção de tumores malignos da fossa infratemporal. Adicione-se a isso, o músculo temporal em si não é considerado um bom retalho para a reconstrução de grandes defeitos. O defeito estético na fossa temporal é uma desvantagem deste método, porém este defeito pode ser minimizado com implantes sintéticos. Retalhos de pericrânio e gálea aponeurótica frontal Dentro deste grupo, o mais utilizado é o retalho pediculado de pericrânio, que consiste do periósteo da região frontoparietal. O retalho de pericrânio é considerado a primeira escolha na reconstrução dos defeitos da fossa anterior 1,9,15. Embora o suprimento sangüíneo deste retalho seja limitado, a incidência de fístula liquórica é muito baixa 15. O retalho de pericrânio é uma modalidade-padrão no reparo de defeitos da linha média da parte anterior da base do crânio. O tamanho do retalho pode ser aumentado estendendo a incisão da pele posteriormente. Um retalho aumentado pode ser utilizado para defeitos que ultrapassam o clívus, alcançando a nasofaringe e a coluna cervical 13. O retalho de gálea frontal com o músculo frontal é mais vascularizado que o retalho do periósteo de modo isolado, mas a utilização conjunta da gálea com o músculo frontal tem como resultado uma pele fina e pobremente vascularizada sobre o osso. Em razão disso, a irradiação prévia do local é uma contra-indicação para este tipo de retalho. Deformidades do contorno da testa e necrose de pele são riscos associados 14. Baseado em um estudo anatômico, o retalho de pericrânio é bem vascularizado quando o pedículo é amplo o bastante para incluir as anastomoses entre a artéria supra-orbital e os ramos profundos da artéria temporal superficial e quando a dissecção não se estende 10 a 15 mm do rebordo supra-orbitário. Nesse estudo, contrariamente a conceitos prévios, o tronco principal da artéria supra-orbital não passou pelo forâmen supra-orbitário como esperado, passando somente o ramo profundo do nervo supra-orbitário e uma fina artéria profunda o acompanhando 21. Retalhos da mucosa do septo nasal O uso da reconstrução através de procedimentos endoscópicos para reconstruir defeitos da base anterior do crânio, menores que 3 cm de diâmetro está aumentando, devido ao maior treinamento e prática com o uso do endoscópio 14. Os retalhos da mucosa do septo nasal podem ser usados ocasionalmente para fechar defeitos no teto da cavidade nasal e do etmóide. Infelizmente, o grau de viabilidade da mucosa que permanece após remoção do tumor é pequeno, sendo este tipo de retalho mais utilizado para remover tumores pequenos ou reparar fístulas liquóricas. Enxertos ósseos Os enxertos ósseos são retirados de uma das camadas da calvária, podendo ser da tábua interna após ser realizada a craniotomia ou da tábua externa das porções intactas dos ossos parietais. A crista ilíaca é a segunda escolha como fonte de enxertos ósseos, quando grandes porções de osso são necessárias. A reconstrução pode ser feita também com substitutos ósseos, por exemplo, polietileno poroso 6,7. A utilização de enxerto ósseo na reconstrução da base do crânio é controversa. Por um lado, alguns autores têm realizado reconstrução da base craniana anterior com três camadas: placa de titânio, enxerto ósseo proveniente da calvária e retalho de pericrânio 19 ou mesmo titânio sem enxerto ósseo. Por outro lado, a maioria dos centros de cirurgia da base do crânio acredita que a reconstrução óssea não é necessária quando é usado tecido vascularizado adequado ao tamanho da falha 5,8,20. Imola e col. consideram o uso de osso somente para defeitos extremamente largos que resultarão em herniação do lobo frontal ou quando partes dos ossos da órbita são afetados, causando deformidade estética 9. O uso de enxerto ósseo é também indicado em defeitos que resultam deformidade facial, má oclusão e alterações na função mastigatória. Consideramos que o teto da órbita deva sempre ser reconstruído após abordagens para a base do crânio, como a craniotomia cranioorbitozigomática, por exemplo, pois isso evita enoftalmia 2. Retalhos contendo osso são raramente indicados em razão de sua pouca maleabilidade e a sua pobre vascularização 9. Os materiais aloplásticos, como a tela de titânio, são uma boa opção para reconstruir defeitos da base do crânio 4. Um aspecto importante neste caso é que estes materiais devem ser encobertos por tecido vascularizado e não devem estar em contato direto com a cavidade nasal ou nasofaringe 9. Outros materiais aloplásticos são cimento de hidroxiapatita, polietileno poroso e placa de fixação reabsorvível. Entretanto, para grandes defeitos ósseos da base do crânio e do esqueleto craniofacial associados a defeitos da pele sobre superfícies mucosas, uma boa opção são os retalhos livres 9, que será discutida na segunda parte deste artigo. Materiais Aloplásticos A hidroxiapatita é um excelente material para cranioplastia que pode ser usada não somente para reconstruir defeitos ósseos causados pela drilagem óssea, mas também para reconstruir a fossa temporal e a área frontoorbital. Embora possa ser utilizada para reconstruir defeitos no osso mastóide, reconstruímos a mastóide reposicionando o córtex deste osso, que é retirado previamente à sua drilagem mediante corticotomia mastoidéia. O resultado estético é muito satisfatório. As placas reabsorvíveis e os parafusos de fixação são úteis nos pacientes pediátricos porque não restringem o crescimento do crânio. ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais J Bras Neurocirurg 18(1), 5-13, 2007

11 11 A B C D FIGURA 2. Retalho pediculado miocutâneo de músculo temporal para preencher a porção lateral da base do crânio depois da ressecção de carcinoma de cabeça e pescoço. (A) Exposição da base craniana a ser reconstruída; (B) Dissecção do músculo temporal e da pele no sítio doador do retalho; (C) Exposição da superfície interna do retalho evidenciando o pedículo vascular deste; (D) Posição final da reconstrução. A porção exposta do músculo estará localizada sob a pele da região cervical ao final do procedimento. Materiais alográficos Materiais alográficos são obtidos de fonte humana após apropriado tratamento visando à redução de infecção microbiana. Dura liofilizada, osso congelado, derme acelular tratada quimicamente e cola de fibrina são alguns exemplos. Estes materiais têm uma duração menor quando comparados com enxertos autólogos, mas são úteis quando estes últimos não estão disponíveis. Cola de fibrina A cola de fibrina é útil para fixar os retalhos e os enxertos quando a realização da sutura está dificultada pela anatomia irregular da base do crânio, sendo extremamente importante não somente para evitar fístula liquórica, mas também pneumoencéfalo hipertensivo. Origitano e col. reconstroem a base ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais craniana anterior com pericrânio superiormente e, se possível, gordura e cola inferiormente por via endoscópica. A cola de fibrina é rotineiramente usada pelos autores. Retalhos miocutâneos Os retalhos miocutâneos fornecem uma melhor proteção contra a invasão bacteriana quando comparados com os retalhos de pele 3. Além disso, os retalhos miocutâneos são longos o bastante para alcançar grandes áreas da base do crânio. Retalho de músculo peitoral, porção inferior do músculo trapézio e grande dorsal são os mais comumente utilizados. Embora este tipo de retalho tenha sido revolucionário em diminuir a morbimortalidade após procedimentos complexos da base do crânio, tais como carcinomas, nos quais a nasofaringe era amplamente exposta, atualmente, os retalhos livres vascularizados são melhores na J Bras Neurocirurg 18(1), 5-13, 2007

12 12 A B C D FIGURA 3. Retalho pediculado miocutâneo do músculo grande dorsal utilizado para reconstruir a base do crânio depois da ressecção de carcinoma na região occipital. (A) Inspeção da região occipital evidenciando necrose e invasão da pele pelo tumor; (B) Ressecção em bloco da porção óssea comprometida pelo tumor, bem como da pele e dos músculos da região cervical posterior. Nota-se a dura-máter da fossa posterior exposta; (C) Delimitação dos limites cirúrgicos do sítio doador; (D) Aspecto final da reconstrução. correção de muitos defeitos, principalmente aqueles situados na região do clivo. A porção mais distal de um retalho miocutâneo é a que possui o suprimento sangüíneo mais escasso. Tensão no local do pedículo pode causar isquemia da borda do retalho com conseqüente necrose e meningite 13. Outra desvantagem em relação aos retalhos livres é que o retalho miocutâneo não possui, muitas vezes, o volume necessário de tecido para obliterar um grande espaço morto. De qualquer forma, ambos os tipos de retalhos, miocutâneo e livre, aumentam o tempo cirúrgico e conseqüentemente a morbidade, déficits motores relacionados ao músculo utilizado e resultados cosméticos pobres. Sempre que possível, os enxertos de gorduras são preferíveis aos musculares porque a atrofia muscular pode causar retração e estenose da naso e da orofaringe quando adjacente a estes espaços 9. O retalho miocutâneo de músculo peitoral (Figura 2) é empregado, principalmente, em tumores malignos na região ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais J Bras Neurocirurg 18(1), 5-13, 2007

13 13 parotídea que invadem a região inferior do osso temporal. A base do retalho é o ramo peitoral da artéria toracoacromial. Quando este retalho é estendido acima do canal auditivo externo, a tensão pode diminuir a vascularização no segmento superior do retalho. O alcance do retalho de músculo peitoral maior na base do crânio é limitado em algumas situações, como defeitos orbitários, e nos seios paranasais, envolvendo a base craniana anterior. Na porção lateral da base do crânio, a extensão do retalho acima do ouvido externo é difícil. A perda do músculo peitoral afeta a função do ombro. O retalho miocutâneo da porção inferior do músculo trapézio tem seu suprimento da artéria escapular. Esse retalho tem um importante design em virtude de seu longo arco de rotação. As melhores indicações são reconstruções cutâneas na região temporal quando a pele da orelha necessita ser ressecada juntamente com o tumor, sendo particularmente útil no tratamento de fístulas liquóricas persistentes, infecção da ferida operatória, perda dural extensa e reconstrução em local com tecido pobremente vascularizado em conseqüência da irradiação prévia. A morbidade funcional é diminuída quando o rombóide maior e a porção superior do trapézio são preservados. Deve-se ressaltar que no caso de a artéria escapular ter sido seccionada durante a dissecção cervical prévia, este retalho não pode ser utilizado. O retalho miocutâneo do músculo grande dorsal (Figura 3) é indicado para extensos defeitos da base do crânio, ou seja, quando o retalho livre não pode ser utilizado. Este retalho é suprido pela artéria toracodorsal, podendo todo o hemicrânio ser encoberto com este retalho. A principal desvantagem é o longo túnel subcutâneo através do qual o pedículo tem de passar. Conclusão Existe ampla variedade de técnicas para reconstruir a base do crânio. O conhecimento anatômico das fáscias da região temporal é fundamental para reconstruir defeitos laterais das fossas média e posterior 12. O mesmo conceito é válido para a gálea aponeurótica e os retalhos miocutâneos. O envolvimento de equipe multidisciplinar nos grandes defeitos é indispensável para a melhor indicação e o conseqüente sucesso da técnica. Referências bibliográficas 1. Anand V. Reconstruction in cranial base surgery. In: Al-Mefty O, editor. Surgery of the cranial base. Boston: Kluwer Academia Publishers; p Al-Mefty O. Operative atlas of meningiomas. Philadelphia: Lippincott-Raven, Ariyan S, Marfuggi RA, Harder G, et al. An experimental model to determine the effects of adjuvant teraphy on the incidence of postoperative wound infection: I. Evaluate preoperative radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 1980; 65: Badie B, Preston JK, Hartig GK. 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14 ARTIGO ORIGINAL Reconstrução da base do crânio Retalhos livres e indicações das técnicas de reconstrução nos diferentes compartimentos da base do crânio Parte 2 Gustavo Rassier Isolan 1 Carlos Correa Chem 2 Ronaldo Webster 3 Marco Antônio Stefani 1,7 Paulo Petry Oppitz 4 André Cerutii Franciscato 5 Apio Cláudio Martins Antunes 1,6 Sinopse Retalhos regionais oferecem tecido vascularizado adequados somente para reconstruir pequenos defeitos da base do crânio anterior e posterior. Nos grandes defeitos e naqueles com exposição dos seios paranasais e faringe, retalhos locais, regionais ou pediculados oriundos do tronco são insuficientes para reconstrução segura, sendo necessários os retalhos livres. Os retalhos livres de músculos retos abdominal e radial do antebraço são os mais comumente usados. Outros retalhos como Recebido: 04/07/2007; Aprovado 08/08/ Serviço de Neurologia (Unidade de Neurocirurgia) Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 2 Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCM- PA), Departamento de cirurgia plástica da Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. 3 Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. 4 Neurocirurgia do Hospital Cristo Redentor. 5 Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 6 Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina, UFRGS, Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 7 Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) grande dorsal, escapular e de omento maior também têm suas indicações. Os autores apresentam os resultados de 10 casos nos quais retalhos livres foram realizados. São apresentadas as indicações de reconstrução nos diferentes compartimentos da base do crânio e discutidos seus princípios. Palavras-chave Retalho livre, base do crânio, tumor, reconstrução. Abstract Skull base reconstruction Free-flaps and indications of reconstruction in the different skull base compartments Part 2 Local flaps can only provide adequate vascularized tissue to reconstruct small defects of the anterior and posterior cranial fossa. For larger defects and those with exposure of the paranasal sinuses or the pharynx, local, regional or pediculed flaps from the trunk are often insufficient for safe reconstruction and this call for reconstruction with free tissue transfer. The free rectus abdominalis and the radial forearm flaps have traditionally been the most popular. Other flaps like the lattissimus dorsi, scapular and gastro-omental flaps also have their place in special considerations. The author s present the results of ten cases in which free-flaps were performed. The various microsurgical reconstructive options for the anterior, middle and posterior fossa are described. ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Retalhos livres e indicações das técnicas de reconstrução Parte 2 J Bras Neurocirurg 18(1), 14-20, 2007

15 15 Key words Free-flap, skull base, tumor, reconstruction. Introdução Os avanços na cirurgia da base do crânio, nas últimas décadas, podem ser amplamente atribuídos às melhorias no diagnóstico pré-operatório (ressonância nuclear magnética e tomografia de alta resolução), na radiologia intervencionista e nas complexas abordagens à base do crânio, tais como as abordagens transfacial e craniofacial. Hoje em dia, com esses avanços, tumores previamente considerados irressecáveis são rotineiramente operados. As ressecções oncológicas na base do crânio geralmente requerem a realização de reconstruções a posteriori. Com a melhora das imagens e o refinamento das técnicas cirúrgicas houve grande desenvolvimento na microcirurgia reconstrutiva, atendendo à necessidade da correção de vários defeitos pós-ressecção. Retalhos locais, como o músculo temporal e fáscia (pericrânio), descritos na primeira parte deste artigo, podem geralmente fornecer tecido vascularizado para reconstruir pequenos defeitos das fossas anterior e posterior da base do crânio. Entretanto, para defeitos maiores ou naqueles com exposição dos seios paranasais e faringe, os retalhos locais, regionais ou pediculados do tronco são freqüentemente insuficientes para uma reconstrução segura. Retalhos livres para a base do crânio foram descritos primeiramente por McLean e Bunke que utilizaram estes retalhos vascularizados para reconstruir um grande defeito de escalpo 11. Com os avanços nas técnicas microvasculares e na melhora do conhecimento de anatomia vascular, vários retalhos livres foram desenvolvidos. Os mais populares consistem nos retalhos livres do músculo reto abdominal e do radial do antebraço. Para defeitos cranianos mais complexos da base do crânio, outros retalhos, como o que utiliza o músculo grande dorsal ou os músculos escapulares, têm sido utilizados. O objetivo desta segunda parte é apresentar uma série de retalhos livres realizados em pacientes portadores de tumores malignos da base do crânio, bem como revisar criticamente a literatura referente às indicações de reconstrução concernentes a cada andar da base do crânio, e descrever os retalhos livres mais comumente utilizados. Casuística e métodos Entre 2002 e 2006, dez retalhos livres foram realizados no serviço de cirurgia plástica da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Os detalhes da série estão na Tabela 1. Resultados A veia facial foi a mais utilizada nas anastomoses microvasculares. Não houve perdas de retalho microcirúrgico, fístulas ou infecções. As Figuras 1, 2 e 3 ilustram diferentes casos. TABELA 1. Retalhos livres (Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, ). Patologia Acesso cirúrgico Retalho Anastomose arterial Anastomose venosa Sarcoma Maxilectomia + BC + etmóide RMRA Facial Jugular anterior Ca epidermóide Hemicranioorbital + maxila RALC Facial Tronco tireolinguofacial Ca epidermóide Maxilectomia + nariz + BC etmóide RMRA Facial Jugular externa Ca epidermóide Orbital ampliadateto da órbita RMRA Facial Tronco tireolinguofacial Ca epidermóide Craniofrontal RMRA CE Jugular interna Ca epidermóide Craniofrontal RMRA CE Tronco tireolinguofacial Ca epidermóide Quadrante facial superior RALC Facial Jugular externa Sarcoma Frontalectomia RALC Facial Jugular externa Sarcoma Maxilectomia + BC RALC Facial Facial Sarcoma Maxilectomia + etmóide RALC Facial Tronco tireolinguofacial RMRA: retalho baseado no músculo reto abdominal; RALC: retalho anterolateral da coxa; BC: base do crânio; CE: carótida externa. ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Retalhos livres e indicações das técnicas de reconstrução Parte 2 J Bras Neurocirurg 18(1), 14-20, 2007

16 16 Discussão Considerações técnicas e gerais A reconstrução da base do crânio ajuda a obter um fechamento impermeável ao liquor, prevenindo fístulas e infecções ascendentes que possam resultar meningite ou abscessos intracerebrais. A filosofia básica é a de que uma camada de tecido viável deve ser interposta entre o conteúdo intracraniano e qualquer cavidade recoberta por epitélio, tais como a nasofaringe ou os seios paranasais. O uso de tecido vascularizado na obliteração do espaço morto e na reconstrução da base do crânio torna-se ainda mais importante quando é prevista radioterapia pós-operatória sobre o local. Defeitos ósseos devem ser corrigidos sempre que forem criticamente grandes ou trouxerem prejuízo funcional ou anatômico significativos, caso não sejam reparados. Perda de tecido mole deve ser restaurada para fornecer um contorno esteticamente aceitável. Defeitos de pele devem ser corrigidos, preferencialmente com pele semelhante àquela que foi removida. As indicações para reconstrução da base do crânio com retalhos livres são as seguintes: 1. Perda de porções significativas da interface óssea entre os compartimentos intracraniano e extracraniano adjacente; 2. Comunicação do trato sinonasal e da nasofaringe com o espaço intracraniano; 3. Ressecção de estruturas anatômicas adjacentes à base do crânio, como pele da face, escalpo, órbita, maxila, mandíbula e orelha; 4. Tratamento de complicações estabelecidas como cavidades infectadas e fístula liquórica. Além disso, fornecem um excelente suprimento sangüíneo em áreas previamente irradiadas e podem aumentar o potencial para que agentes quimioterápicos alcancem seu alvo. Quando o músculo vascularizado é utilizado, existe teoricamente uma vantagem no que concerne ao efeito antibacteriano. Fatores relacionados ao paciente que devem ser considerados no planejamento das anastomoses microvasculares do retalho são idade, estado clínico geral, perfil citológico sangüíneo com coagulograma e competência do sistema imunológico. Os vasos receptores típicos escolhidos para anastomose microvascular são ramos da artéria carótida externa. Para anastomose venosa, geralmente são utilizadas as veias facial, jugular externa e suas tributárias (na maioria das vezes veia facial posterior). Os vasos temporais superficiais de moderado calibre são selecionados esporadicamente. Como a maioria dos retalhos livres, comumente utilizados para a base do crânio, possuem pedículos longos, os vasos temporais superficiais podem ser evitados, em favor dos vasos mais calibrosos da região cervical. A seleção do retalho livre é geralmente baseada na natureza e no local do defeito, na doença subjacente, na necessidade de volume ou no contorno, na irradiação pré ou pós-operatória, no comprimento do pedículo requerido, na disponibilidade de sítios doadores e nas preferências e habilidades do cirurgião. O sítio doador ideal deve oferecer quantidade adequada de tecido, ter um pedículo vascular longo com vasos de bom calibre, não causar problema funcional ou cosmético e facilitar que dois times cirúrgicos trabalhem simultaneamente. Os retalhos dos músculos reto abdominal, grande dorsal e radial do antebraço são os mais comumente escolhidos para reconstrução da base do crânio. Outros retalhos utilizados são a porção ântero-lateral do Vastus lateralis, o serrátil anterior, o sistema escapular, o omento e o músculo grácil. Principais r e ta l h o s l i v r e s n a r e c o n s t r u ç ã o d a b a s e d o c r â n i o Retalhos livres envolvem a transferência de tecido que inclui o músculo e/ou fáscia e/ou pele, juntamente com sua veia e seu suprimento arterial, anexando esse tecido ao defeito e oferecendo o suprimento sangüíneo através da anastomose vascular. Retalho radial do antebraço Os retalhos radiais do antebraço são baseados na artéria radial e na veia cefálica, que podem ser utilizados para transferência de pele e fáscia a partir do antebraço. Embora uma porção do osso radial possa ser removida juntamente com a fáscia e a pele, normalmente ele é poupado para evitar morbidade significativa no sítio doador 4. Isso também é válido para os nervos cutâneos medial e lateral do antebraço 19. As vantagens deste retalho incluem um pedículo vascular longo, a facilidade de dissecção e a habilidade em reconstruir defeitos geometricamente complexos da base do crânio. As maiores limitações são a pequena superfície de pele disponível e o volume insuficiente para restaurar defeitos teciduais extensos. Schwartz e col. descreveram uma série de 11 casos de tumores da fossa anterior e média do crânio que foram reconstruídos por retalhos radiais do antebraço e que produziram excelente barreira na profilaxia da fístula liquórica. Eles o descreveram como o retalho ideal quando é necessário pequeno volume de tecido para reconstrução da base do crânio 17. Reto abdominal O retalho do reto abdominal é baseado na veia e na artéria epigástrica inferior profunda e pode ser composto apenas pelo músculo, como também por retalho constituído por músculo, fáscia e pele 15,18. O retalho de reto abdominal é o mais versátil para a reconstrução das fossas anterior e média da base do crânio. As vantagens desse retalho incluem: 1. Potencial para reconstrução de extenso defeito; 2. Facilidade de retirada do sítio doador; 3. Pedículo vascular grande, longo e constante; 4. Baixa morbidade do sítio doador; e 5. Além de permitir o trabalho simultâneo entre os membros da equipe cirúrgica enquanto a ressecção da base do crânio está sendo completada. As desvantagens incluem um excedente de volume para reconstrução quando o retalho é utilizado em indivíduos obesos. Por causa desse problema, o retalho de reto abdominal utilizado para restaurar a perda ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Retalhos livres e indicações das técnicas de reconstrução Parte 2 J Bras Neurocirurg 18(1), 14-20, 2007

17 17 de volume é freqüente e unicamente muscular, reservando o enxerto cutâneo, caso haja defeitos de pele. Yamamoto e col. descreveram em sua série que o retalho livre do reto abdominal é a técnica de rotina para reconstrução de cabeça e pescoço, bem como tumores da base de crânio 21. Es c a p u l a r, pa r a e s c a p u l a r e latissimus d o r s i A veia e a artéria subescapulares são ramos do terço médio dos vasos axilares, que se dividem em vasos escapulares circunflexos e vasos toracodorsais. O retalho escapular/paraescapular é baseado na artéria circunflexa escapular e pode ser adquirido tanto como retalho fasciocutâneo da pele escapular/paraescapular quanto retalho osteomiocutâneo, caso a porção lateral do osso escapular seja incluída 6,12,13. A maior vantagem do sistema subescapular é a sua versatilidade em reconstruir defeitos complexos e grandes, compostos por perda de osso, tecido mole, pele ou mucosa. A inconveniência deste tipo de retalho deve-se à necessidade de reposicionamento do paciente requerido para a retirada do retalho, disfunção significativa do sítio doador, quando o osso é utilizado, e pedículo vascular relativamente curto, que exige enxerto de veia para atingir os vasos doadores. O retalho do latissimus dorsi é baseado na artéria toracodorsal e pode ser constituído apenas por músculo ou associado à pele. Combinando-se os componentes escapular/paraescapular e latissimus dorsi, origina-se o chamado mega retalho axilar. Ele pode ser utilizado para reparar grandes defeitos da cabeça e do pescoço. Vantagens do retalho do latissimus dorsi incluem o potencial para aquisição de grande quantidade de pele, pedículo vascular longo e facilidade de retirada. Desvantagens são a necessidade para reposicionar o retalho e o volume subcutâneo excessivo quando realizado em pacientes obesos. Besteiro e col. descreveram sua experiência em 24 pacientes submetidos à ressecção de tumores que envolviam as fossas anterior, média e posterior com reconstrução imediata com retalhos livres de reto abdominal em 15 pacientes, radial do antebraço em quatro pacientes, latissimus dorsi em três pacientes, omento maior em dois pacientes e escapular em um paciente. Eles descreveram que os retalhos livres, especialmente o retalho de reto abdominal e latissimus dorsi são versáteis e podem ser facilmente posicionados para recobrir inúmeras estruturas ou superfícies anatômicas 3. Ga s t r o o m e n ta l Esses retalhos podem incluir tanto um segmento da mucosa gástrica em combinação com o omento quanto o omento individualmente 2,14. Retalhos livres gastroomentais são supridos pela artéria e pela veia gastroepiplóica. Eles possuem inúmeras características que os tornam ideais para reconstrução da base do crânio e podem vir a ser o retalho de escolha no futuro. As vantagens incluem: 1. Um pedículo vascular relativamente longo; 2. Propriedades cicatrizantes excelentes que são particularmente úteis em sítios previamente irradiados; e 3. Habilidade em restaurar volume de tecido mole com gordura omental que tem longa duração e possui características e conformações que se encaixam extremamente bem em defeitos complexos da base do crânio. A mucosa gástrica é excelente para reconstruir defeitos de mucosas porque fornece uma superfície úmida, lubrificada e não descamativa. As desvantagens são relativamente pequenas e incluem o potencial para complicações da parede ou da cavidade abdominal, a hemorragia tardia pela ulceração da mucosa e o excesso de secreção gástrica. Va s t o l at e r a l r e ta l h o l i v r e d a p o r ç ã o ântero-lateral da coxa Esses retalhos têm ganho popularidade recentemente entre os cirurgiões que reconstroem a base do crânio em conseqüência de fatores, como facilidade de dissecção, capacidade de obtenção de um pedículo longo com grande quantidade de músculo para preencher o espaço morto, possibilidade de incorporação da pele sobrejacente a partir de um retalho ântero-lateral da coxa e capacidade de dois times de cirurgiões trabalharem concomitantemente, um preparando o retalho e o outro ressecando o tumor. A morbidade do sítio doador com esse retalho é pequena e o suprimento nervoso para o restante do músculo pode ser preservado. Outra vantagem de utilizar o retalho do vasto lateral é que a fáscia lata que o recobre pode ser utilizada como uma camada vascularizada para reparar a dura-máter. O comprimento do pedículo pode ser aumentado conforme a necessidade. Para isso, deve-se retirar o músculo mais distal seguindo o ramo descendente da artéria circunflexa femoral, podendo facilmente ser atingido um comprimento de 20 cm 14. Lueg descreveu em sua série 34 casos em que a reconstrução da base do crânio foi feita com retalho ântero-lateral da coxa, como um retalho perfurador. Ele descreveu esse retalho como um grande irmão do radial do antebraço, que é mais fino e com maior morbidade 10. Apesar de sua versatilidade na reconstrução da base do crânio, os retalhos livres não são isentos de complicações. Entre estas, as principais são perda do retalho por isquemia e necrose, fístula liquórica, meningite ascendente, abscesso epidural, empiema subdural e lesão neurológica resultante da falha do retalho. Reconstrução da fossa anterior da base do crânio Pequenos defeitos durais envolvendo a fossa anterior da base do crânio são reparados com enxerto autólogo de fáscia do pericrânio ou fáscia temporal para criar um fechamento impermeável ao liquor. Na reconstrução da fossa anterior, tecidos moles vascularizados necessitam ser incluídos para selar e separar a dura da cavidade sinonasal e da nasofaringe adjacentes. Dentro deste conceito, os retalhos de pericrânio e gálea aponeurótica são os melhores métodos, sendo amplamente empregados. Uma consideração importante deve ser feita para pacientes que necessitam radioterapia. Nesses pacientes, o risco de necrose do escalpo aumenta, caso o retalho miocutâneo (gálea e músculo frontal) seja utilizado. Nesses casos, o retalho miocutâneo, embora ideal, em virtude da rica vascularização, deve ser evitado, podendo ser substituído por periósteo e fáscia lata. Em nossa ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Retalhos livres e indicações das técnicas de reconstrução Parte 2 J Bras Neurocirurg 18(1), 14-20, 2007

18 18 A B C FIGURA 1. Carcinoma de cabeça e pescoço tratado com retalho livre de reto abdominal depois da cirurgia. (A) Aspecto do tumor no pré-operatório; (B) Sítio cirúrgico a ser reconstruído depois da ressecção tumoral; (C) Aspecto final da reconstrução. A B C D FIGURA 2. Sarcoma recidivado de base de crânio reconstruído previamente com retalho de músculo grande dorsal com pedículo externo. Nova invasão de base de crânio e lobo frontal. Ressecção ampliada e reconstrução com retalho ântero-lateral da coxa. B D C A E F FIGURA 3. Rotação de músculo temporal pediculado para reparo de parede ínfero-medial da órbita e da base do crânio. É necessária a remoção transitória de segmento do arco zigomático para permitir o arco de rotação necessário. ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Retalhos livres e indicações das técnicas de reconstrução Parte 2 J Bras Neurocirurg 18(1), 14-20, 2007

19 19 instituição, suturamos o retalho na margem lateral e profunda dos defeitos ósseos e reforçamos essa sutura com cola de fibrina. Os retalhos de pericrânio e galeopericraniais podem recobrir áreas amplas da fossa anterior e podem alcançar até mesmo a porção posterior do seio esfenóide e o clívus superior. Para essas reconstruções profundas, no entanto, a extensão pode ser aumentada mediante incisão bicoronal mais posterior. Não é possível reconstruir a fossa anterior com retalhos miocutâneos, exceto nos casos em que existam defeitos faciais adjacentes às regiões frontais ou orbitomaxilar. Nos casos altamente complexos, no entanto, retalho livre (radial, reto abdominal ou omental) é a melhor opção para estabelecer barreira tecidual ao longo da base anterior. Esta definição é útil para as seguintes situações: reoperações, nas quais retalhos de gálea e pericrânio foram utilizados previamente; necrose óssea; infecção intracraniana; necessidade de reconstrução da órbita, nariz ou maxila; e fístula liquórica persistente após sucessivas reconstruções. A reconstrução óssea pode ser realizada para maxilectomia ou defeitos orbitais 5,7,9. Retalhos escapulares osteomiocutâneos encontram sua melhor indicação nestes casos em virtude de sua versatilidade. Nas abordagens em que o teto da órbita deve ser removido, tais como nos acessos para tumores de órbita ou na abordagem cranioorbitozigomática, este deve ser reconstruído para evitar enoftalmia. No abordagem cranioorbitozigomática, por exemplo, removemos o teto da órbita como peça secundária para posterior inclusão no retalho da craniotomia. O assoalho da linha média da fossa anterior, bem como a lâmina crivosa do osso etmóide, o teto do labirinto etmoidal, o plano esfenoidal e a área esfenoclival não são usualmente substituídos com osso depois de suas remoções. Acreditava-se que a reconstrução óssea era necessária para todos os defeitos da base do crânio, a fim de prevenir herniação cerebral; entretanto, está indicada somente para defeitos extensos. Quando a reconstrução secundária da fossa anterior é necessária, por causa de fístula liquórica, pneumoencéfalo com subseqüente infecção intracraniana ou necrose óssea, retalho livre freqüentemente torna-se necessário 7. Reconstrução da fossa média da base do crânio O sistema temporal (muscular, facial ou miofascial) de retalhos é o mais comumente utilizado para reconstruir defeitos da fossa média 1,7,16,19. Em casos selecionados, osso da calvária pode ser incluído. O deslocamento do músculo temporal para reconstrução deixa um defeito de contorno estético na fossa temporal que pode ser corrigido com implantes aloplásticos. Retalhos de músculo livre, como o reto abdominal ou o grande dorsal, atrofiam consideravelmente ao longo do tempo, em virtude de denervação 1. Em conseqüência, um princípio que deve ser utilizado é o de reconstruir o defeito com um retalho livre com volume suficiente para que permaneça viável quando a atrofia ocorrer. Portanto, requer-se um retalho livre que, a princípio, seja maior do que o necessário para fechar o defeito da base do crânio. Entre os retalhos livres, o omento, que é ricamente vascularizado, possui uma versatilidade tridimensional que o torna o melhor para preencher seguramente os defeitos complexos da base do crânio. Tanto a porção inferior do trapézio quanto o grande dorsal podem ser usados em reconstruções amplas, quando retalhos livres não são factíveis. A porção inferior do trapézio, entretanto, é mais segura e versátil. No entanto, quando uma superfície de mucosa necessita ser reconstruída para prevenir contaminação da dura e da artéria carótida, o retalho livre deve ser utilizado até prova em contrário. Defeitos grandes de mucosa podem ser reconstruídos somente com o uso de retalhos livres. O reto abdominal, embora seja o mais comumente utilizado, possui risco maior de complicações de longo prazo, que podem ocasionar estreitamento da nasofaringe por fibrose e estenose. O retalho gastroomental possui uma probabilidade menor de desencadear estas complicações 1,7. Reconstrução da fossa posterior Os tumores da fossa posterior são comumente benignos e são ressecados por abordagens transtemporais ou suboccipital. Nesta última, geralmente a síntese primária da dura-máter é necessária. Nas abordagens transtemporais, por outro lado, torna-se necessário o uso de retalhos pediculados de músculo e fáscias temporais 8. A porção posterior do músculo temporal é utilizada para cobrir os defeitos ósseos por causa de mastoidectomia posterior, enquanto a porção anterior é utilizada para cobrir o defeito na região do ápex petroso após petrosectomia anterior. Os carcinomas envolvendo a fossa posterior freqüentemente resultam perda significativa de tecido mole, pele ou até mesmo mucosa respiratória. Nesses casos, o índice de fístula liquórica aumenta, sendo necessários retalhos livres ou retalho miocutâneo do grande dorsal. Conclusão A primeira parte desse artigo discutiu a anatomia relevante pertinente à reconstrução da base do crânio, bem como os enxertos e retalhos pediculados locais e regionais. A segunda parte abordou os retalhos livres e os paradigmas envolvidos nas indicações das diferentes técnicas de reconstrução utilizadas nas diferentes partes da base do crânio. Os retalhos livres vascularizados trouxeram uma mudança revolucionária na reconstrução de defeitos complexos da base do crânio. Equipe multidisciplinar, envolvendo neurocirurgião, cirurgião plástico, otorrinolaringologista e cirurgião de cabeça e pescoço, é imprescindível nas reconstruções complexas da base do crânio. Embora um profundo conhecimento das várias opções reconstrutivas seja essencial antes de realizar uma reconstrução da base do crânio, um dos aspectos mais importantes é a monitorização rigorosa do período pós-operatório precoce, dando atenção às complicações, como hematoma no sítio cirúrgico e fístula liquórica. Referências bibliográficas 1. Anand V. Reconstruction in cranial base surgery. In: Al-Mefty O, editor. Surgery of the cranial base. Boston: Kluwer Academic Publishers; p ISOLAN GR, CHEM CC, WEBSTER R, STEFANI MA, OPPITZ PP, FRANCISCATO AC, ANTUNES ACM Reconstrução da base do crânio Retalhos livres e indicações das técnicas de reconstrução Parte 2 J Bras Neurocirurg 18(1), 14-20, 2007

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