UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS UEA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS FMTAM MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS UEA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS FMTAM MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS A IMPORTÂNCIA DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS, ENVOLVENDO SANGUE E FLUIDOS CORPÓREOS, NA TRANSMISSÃO DO HIV, VHB, VHC, OCORRIDOS COM PROFISSIONAIS DE SAÚDE ATENDIDOS NA FMTAM NOALDO OLIVEIRA DE LUCENA MANAUS 2007

2 i NOALDO OLIVEIRA DE LUCENA A IMPORTÂNCIA DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS, ENVOLVENDO SANGUE E FLUIDOS CORPÓREOS, NA TRANSMISSÃO DO HIV, VHB, VHC, OCORRIDOS COM PROFISSIONAIS DE SAÚDE ATENDIDOS NA FMTAM Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação da Universidade do Estado do Amazonas, para obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas. Orientadora: Co-orientadores: Prof a. Dr a. MARIA DAS GRAÇAS ALECRIM Prof. WILSON DUARTE ALECRIM Prof. Dr. WORNEI SILVA MIRANDA BRAGA MANAUS 2004

3 ii FICHA CATALOGRÁFICA Lucena, Noaldo Oliveira de A Importância dos Acidentes Ocupacionais, envolvendo sangue e fluidos corpóreos, na transmissão do HIV, VHB, VHC, ocorridos com Profissionais de Saúde Atendidos na FMTAM. 53p. Dissertação de Mestrado Universidade do Estado do Amazonas. Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Tropicais 1. Acidente Ocupacional 2. Profissionais de Saúde 3. HIV; Hepatites B e C.

4 iii Dedico este a meus pais, Sebastião Oliveira de Lucena e Aurineide Carneiro de Lucena, por terem sido a matéria-prima do que sou, e a Giralcina Pessoa Reis Aguiar, por ser a compreensiva e eterna companheira desta jornada que é a vida.

5 iv AGRADECIMENTOS A minha orientadora, Prof a. Dr a. Maria das Graças da Costa Alecrim, pela sugestão do tema, atenção e estímulo durante a realização deste trabalho. Aos meus Co-orientadores Prof. Wilson Duarte Alecrim e Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga, pelas sugestões e apoio, e por me fazerem acreditar que este resultado seria possível. À Prof a. Dr a. Maria das Graças do Vale Barbosa, coordenadora do Mestrado em Doenças Infecciosas e Tropicais, pelas sugestões e paciência. Aos colegas do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, e em especial, a Dra. Marta de Oliveira Ramalho, pelos ensinamentos e idéias sobre o tema escolhido. Aos colegas da FMTAM, Dr a. Márcia, Ana Ruth, Mônica, Yone e Marcus Lacerda pela ajuda e os momentos compartilhados. À Prof a. Giralcina Pessoa Reis, pela ajuda que me prestou no tocante à minhas dúvidas na sua área de conhecimento a Língua Portuguesa. Aos meus secretários, Jolena Crystian Lima Teixeira e James Braga de Oliveira pela dedicação e paciência durante a jornada. Às bibliotecárias da FMT-AM Arthemisa Seabra da Silva e Melquisete de Souza Almeida, pelo auxílio na aquisição das referências bibliográficas. A SUFRAMA, pelo apoio financeiro ao Programa de Mestrado. A todos os professores e colegas do mestrado, pela amizade e troca de experiências. In memoriam: Ao meu irmão Nivaldo Oliveira de Lucena, por me fazer crer que a morte é apenas o início de uma nova vida...

6 v Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim. Chico Xavier.

7 vi RESUMO São freqüentes nos serviços de saúde os acidentes de trabalho envolvendo exposição de profissionais de saúde a sangue e fluidos corpóreos. Muitos são os patógenos de transmissão pelo sangue de importância médica que podem ser transmitidos através de acidente ocupacional, sendo mais relevantes os vírus da hepatite B e C e o HIV. Ainda se conhece a realidade do acidente ocupacional envolvendo fluidos corpóreos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (Manaus Brasil), instituição de referência para as doenças infecciosas no estado. Portanto, foi realizado um inquérito epidemiológico com a finalidade de elucidar as formas mais freqüentes de exposição, o perfil do profissional vitimado, o uso da profilaxia contra o HIV e a aderência a esta profilaxia. Dos 531 profissionais que procuraram assistência médica inicial no Pronto Atendimento, 281 procuraram o ambulatório e apenas 73 concluíram o acompanhamento de seis meses. Destes 73 pacientes, nenhum apresentou soroconversão para o vírus HIV. Este dado foi prejudicado pela pouca adesão ao acompanhamento e provavelmente está subestimado. Observou-se que os profissionais da área de enfermagem ainda são os que mais se acidentam e que, no geral, apenas 61,9% são vacinados adequadamente para a hepatite B. Palavras-chaves: 1. Acidente ocupacional 2. Profissionais de saúde 3. HIV; Hepatites B e C.

8 vii ABSTRACT Occupational exposure to blood and body fluids involving health professionals in the health services is not rare. There are many bloodborne pathogens of medical concern which are possibly transmitted through occupational exposure, the most relevant being hepatitis B and hepatitis C viruses and HIV. There is still a scarcity of knowledge on percutaneous exposure to body fluids in the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (Manaus - Brazil), the reference institution for infectious diseases in the state. Therefore an epidemiological survey was performed in order to elucidate the most frequent ways of exposure, the victimized professional profile, the use of prophylaxis against HIV and the adherence to this prophylaxis. Of 531 professionals who attended medical care after the occupational exposure in the Emergence Room, 281 attended a second visit to the Outpatient Clinics and only 73 had a complete six-month-follow-up. Of these 73 patients, no HIV seroconversion was identified. Due to the low adherence to follow-up, the percentage of seroconversion may be underestimated. It was detected that nurses and nursing students are more exposed to these accidents and in general, only 61.9% are adequately vaccinated against hepatitis B virus. Key-words: 1. Occupational exposure 2. Health professionals HIV 3.Hepatitis B e C.

9 viii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 3TC ABC APECIH AZT C.C.I.H. CIPA CRIE D4T DDI E.U.A EFV ELISA EPI FMTAM HBsAg HIV HTLV IDV IGHAHB IIER IP ISC ITRAN ITRNN MS MT NFV PCMSO PP PU SESMT SPA TFC VHB VHC Epivir Abacavir Associação Paulista de Estudo e Controle de Infecção Hospitalar Zidovudina Controle de Infecção Hospitalar Comissões Internas de Prevenção de Acidentes Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais Estavudina Didanosina Estados Unidos da América Efavirenz Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Equipamento de Proteção Individual Fundação de Medicina Tropical do Estado do Amazonas Antigeno de Superfície da Hepatite B Vírus da Imunodeficiência Humana Vírus da Leucemia de Células T humanas Indinavir Immunoglobulina Hiperimune anti-hepatite B Instituto de Infectologia Emílio Ribas Inibidores da Protease Isolamento de Substâncias Corpóreas Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos dos Nucleosídeos Inibidores da Transcriptase Reversa NÃO Análogos dos Nucleosídeos Ministério da Saúde Ministério do Trabalho Nelfinavir Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional Precauções Padrão Precauções Universais Serviços Especializados em Eng. de Segurança e Medicina do Trabalho Serviço de Pronto Atendimento Tenofovir Vírus da Hepatite B Vírus da Hepatite C

10 ix LISTA DE TABELAS Tabela 01 Recomendações de Profilaxia Pós-Exposição ao VHB Tabela 02 Profilaxia Pós-exposição do HIV em caso de Lesão Percutânea Tabela 03 Profilaxia Pós-Exposição do HIV em caso de exposição de mucosa e pele com solução de continuidade Tabela 04 Distribuição dos profissionais acidentados por Média de Idade Tabela 05 Distribuição dos profissionais acidentados por freqüência das Outras Categorias Profissionais Tabela 06 Distribuições dos profissionais acidentados por Instituições de Saúde onde ocorreram os acidentes Tabela 07 Distribuição dos profissionais acidentados e que foram atendidos no Pronto Atendimento da FMT-AM por origem institucional Tabela 08 Distribuição dos profissionais acidentados quanto ao tipo de material biológico Tabela 09 Distribuição por freqüência dos instrumentos envolvidos nos acidentes ocupacionais em profissionais acidentados atendidos no Pronto Atendimento da FMT-AM Tabela 10 Distribuição de pacientes-fontes quanto à situação sorológica para o HIV Tabela 11 Distribuição dos profissionais acidentados por outras causas de acidentes Tabela 12 Distribuição dos profissionais acidentados atendidos no ambulatório da FMT-AM, por outras atividades exercidas no momento do acidente... 36

11 x LISTA DE FIGURAS Figura 01 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto Atendimento, e dos que compareceram para o acompanhamento ambulatorial na FMTAM Figura 02 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto Atendimento da FMTAM quanto à categoria profissional Figura 03 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto Atendimento da FMTAM por instituições onde ocorreram os acidentes.. 27 Figura 04 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto Atendimento da FMTAM quanto ao tipo de exposição Figura 05 Distribuição quanto à visualização de sangue no instrumento envolvido no acidente com os 531 profissionais de saúde que foram atendidos no Pronto Atendimento da FMTAM Figura 06 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto Atendimento da FMTAM, quanto à utilização de EPI Figura 07 Distribuição dos 581 profissionais acidentados atendidos no Pronto Atendimento da FMTAM, quanto ao EPI utilizado Figura 08 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto Atendimento da FMTAM, quanto ao conhecimento do estado sorológico do paciente-fonte Figura 09 Distribuição dos 244 profissionais acidentados que foram atendidos no Ambulatório da FMTAM quanto à utilização de quimioprofilaxia para HIV Figura 10 Distribuição dos 281 profissionais acidentados, quanto ao comparecimento das consultas no ambulatório na FMTAM, segundo protocolo do MS Figura 11 Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos no ambulatório da FMTAM por causa de acidente Figura 12 Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos no ambulatório da FMTAM por atividade que exerciam no momento do acidente Figura 13 Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos na FMTAM quanto à vacina para Hepatite B Figura 14 Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos na FMTAM quanto à vacina para Tétano Figura 15 Distribuição dos profissionais acidentados que foram atendidos no ambulatório da FMTAM, quanto à ocorrência do acidente durante ou após o procedimento... 37

12 xi SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO HISTÓRICO HEPATITE B E EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL VÍRUS DA HEPATITE C E O RISCO OCUPACIONAL HIV E RISCO OCUPACIONAL OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA POPULAÇÃO ALVO TAMANHO DA AMOSTRA SELEÇÃO DOS INDIVÍDUOS A SEREM INCLUÍDOS NA AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DO ACIDENTE COM FLUIDOS CORPÓREOS COLETA DE DADOS ANÁLISE DOS DADOS ANÁLISE DESCRITIVA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 49

13 1. INTRODUÇÃO 1.1 HISTÓRICO A saúde ocupacional é uma preocupação que acompanha o ser humano ao longo de sua existência. (Plínio 30 d.c.) já descrevia o aspecto de trabalhadores de minas expostos a chumbo e mercúrio, bem como a tentativa de utilização de bexiga de animais como uma espécie de precursor da atual máscara facial. Com o advento da Segunda Guerra Mundial, houve maior preocupação com o estudo de fatores biológicos, ergonômicos e psicológicos causados pelo desenvolvimento tecnológico imposto pela própria guerra, que foi pródiga em pesquisas farmacológicas e científicas. Mais recentemente, com o surgimento de epidemias de doenças potencialmente letais até então desconhecidas, como o HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana), o vírus Ebola, entre outros, os avanços na prevenção, diagnóstico e tratamento alcançados no século passado, prolongando a vida de pacientes antes destinados à morte, levou ou aumento da exposição de profissionais de saúde a diversos tipos de riscos ocupacionais. Os riscos físicos (temperatura, radiação), químicos (substâncias tóxicas), psicológicos (estresse) e biológicos (exposição aos mais variados agentes infecciosos), são hoje mais freqüentes nos serviços de saúde. Sendo, portanto, até por sua complexidade, necessário o acompanhamento das atividades nesses serviços por equipes multi e interdisciplinares com a utilização de protocolos de atividades bem estabelecidos. Assim foram criadas as C.C.I.H., (Comissões de Controle de Infecção Hospitalar), obrigatórias para todos os hospitais, independendo da entidade mantenedora (Lei Federal n do Ministério da Saúde) que, entre outras atividades, executam funções relacionadas à saúde ocupacional, como o estímulo à utilização dos EPI s (Equipamentos de Proteção Individuais), o controle de vacinação dos profissionais de saúde e a vigilância das infecções hospitalares. As CIPA s (Comissões Internas de Prevenção de Acidentes), que têm entre outras funções, as de conhecer os tipos de riscos a que o profissional está exposto, detectar as áreas onde eles são maiores, e estabelecer um mapeamento dos diversos setores com o respectivo grau de risco a que o profissional está exposto. Os SESMT (Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho), foram

14 2 criados com a finalidade de promover a saúde e proteger a integridade do trabalhador no seu ambiente de trabalho, sendo sua atividade regulamentada pelo Ministério do Trabalho (Portaria de 8/6/78). O PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional), estabelecido pela Portaria 24 de 29/12/94 do Ministério do Trabalho, é um programa por meio do qual o médico do trabalho pauta sua atividade, prevendo, entre outras, exames admissionais, periódicos e demissionais. O médico do trabalho, no exercício de sua atividade, dispõe de uma excelente oportunidade para promover programas educacionais preventivos, inclusive os de vacinação. Evidente está a co-responsabilidade dos serviços e instituições no gerenciamento e pronto atendimento, por equipe treinada, ao profissional acidentado e, principalmente, a utilização de medidas preventivas que objetivem evitar esse tipo de ocorrência. Acidentes de trabalho envolvendo sangue e fluidos corpóreos são relativamente comuns em serviços de saúde. Esse fato se deve, em parte, à ausência da utilização dos protocolos estabelecidos; ao não funcionamento pleno dos serviços formalmente responsáveis pelo controle das atividades profissionais e de proteção do trabalhador, e, em parte, ao desconhecimento do risco potencial de contaminação oferecido por esse tipo de exposição. O risco principal dos acidentes ocupacionais com sangue ou fluidos corpóreos é a eventual transmissão de diversos agentes infecciosos e, principalmente, dos vírus da hepatite B, C e do HIV. Transmissão essa documentada e que, quer pelo alto grau de infectividade, quer pelo alto potencial de evolução para a cronicidade, quer pela gravidade clínica de suas manifestações, devem ser mais bem avaliadas e acompanhadas tanto, por serviços específicos, quanto por pessoal treinado nesse tipo de atendimento. Com relação à mordida humana, vale salientar que a avaliação clínica deve considerar a possibilidade de que, tanto quem morde quanto quem é mordido, são passíveis de exposição à transmissão de microorganismos veiculados pelo sangue. Richman, K. et al. (1993), afirmam que a possibilidade de transmissão do vírus da imunodeficiência humana através de mordida humana é relativamente rara. Recomendações para exposição não ocupacional aos vírus da hepatite B, da hepatite C e Vírus da Imunodeficiência Humana como, por exemplo, sexual e

15 3 perinatal, não fazem parte do escopo deste trabalho, podendo ser localizadas em literatura especifica. Os CDC (Centers for Disease Control and Prevention) publicou em 1983 um documento intitulado Guia para Isolamento e Precauções em Hospitais, que contém uma seção denominada Precauções Relacionadas com Sangue e Fluidos Corpóreos. Segundo Jagger, J. et al. (1991) esse foi o primeiro trabalho na literatura relatando o risco real envolvendo acidentes com perfurocortantes. Segundo APECIH (1999), as Precauções Universais (PU s), surgiram em 1985, após os relatórios iniciais de contaminação de trabalhadores de saúde com o HIV. As PU s enfocavam a prevenção da transmissão de patógenos pelo sangue e fluídos corpóreos de agentes como o HIV e os Vírus das Hepatites B e C, em adição ao sistema tradicional de isolamento. Em Seattle/EUA (1987), foi proposto o ISC (Isolamento de Substâncias Corpóreas), como alternativa aos sistemas de isolamento por diagnóstico. A OSHA, 1989, (Ocupational Safety and Health Administration) propôs um regulamento para os contatos ocupacionais, baseados nas PU s. Esse documento foi revisto e publicado em Em janeiro de 1996, com o novo Guideline do CDC e do HICPAC (Hospital Infection Control Practices Adivisory Comittee) Precauções para Isolamentos em Hospitais, surge a denominação Precauções Padrão (PP), em substituição às PU s e ao ISC. De acordo com Voldish, K, et al. (1992), são vários os microorganismos que podem ser transmitidos por objetos perfurocortantes contaminados por fluidos humanos. Segundo Udasin, I. et al. (1994), alguns dos problemas graves que ocorrem nos serviços de saúde são exposições a patógenos que podem ser transmitidos pelo sangue, constituindo uma séria ameaça ocupacional aos trabalhadores dessa área. A APECIH (1999) afirma que a transmissão através de sangue e outros líquidos corpóreos ocorre pela exposição de pele não íntegra ou mucosa a esses líquidos, na presença do agente infectante. Como exemplo de microrganismos transmitidos por exposição a sangue e líquidos corpóreos, podemos citar o HIV, vírus da Hepatite B, vírus da Hepatite C, Plasmódio, HTLV (Vírus da Leucemia de Células T Humanas) I e II, Treponema pallidum e Trypanosoma cruzi. O risco de infecção varia de acordo com características próprias do microorganismo e com o tipo e gravidade da exposição.

16 4 Segundo o CDC (2001), profissional de saúde é todo aquele individuo cuja atividade envolva contato com pacientes com sangue ou outro fluído corpóreo em hospitais, laboratórios ou outro serviço de saúde. Afirma também que uma lesão percutânea é toda aquela causada por uma agulha contaminada ou outro objeto cortante, em contato com membranas mucosas, com pele não intacta, ou em contato com pele intacta, principalmente quando envolve áreas extensas da superfície corporal por um longo período de tempo. Sangue e outros fluidos orgânicos contendo sangue visível, secreção vaginal e sêmen são materiais biológicos potencialmente envolvidos na transmissão do HIV. Entretanto, líquidos como o amniótico, peritoneal, sinovial e pericárdico são considerados de risco indeterminado para transmissão do HIV. Ainda de acordo com o CDC, suor, lágrima, fezes, urina e saliva não apresenta nenhum risco para contaminação, não sendo recomendados exames de acompanhamento e quimioprofilaxia para o profissional acidentado. O Ministério da Saúde - M.S., (2000), publicou o Manual de Condutas em Exposição Ocupacional à Material Biológico: Hepatite e HIV, onde se afirma que o risco médio de se adquirir o HIV é de, aproximadamente, 0,3% após exposição percutânea e de 0,09% após exposição mucocutânea. A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B após exposição percutânea é significativamente maior do que a probabilidade de infecção pelo HIV, podendo atingir até 40% em exposições onde o paciente-fonte apresente sorologia HBeAg positiva. Entretanto, para o vírus da hepatite C, o risco médio é de 1.8%. Dependendo do teste utilizado para diagnóstico de hepatite C, o risco pode variar de 1% a 10%. Em caso de acidente de trabalho envolvendo sangue e fluídos corpóreos, é importante que todo trabalhador dos serviços de saúde tenha como conhecimento mínimo quais são as primeiras providências a serem tomadas. Em primeiro lugar, deve-se evitar o pânico, muito comum, retratando o desconhecimento do protocolo de primeiras medidas a serem adotadas. É importante a existência de protocolo escrito e disposto em local de fácil acesso, uma vez que tal acidente deve ser considerado uma emergência médica. A decisão de iniciar ou não a quimioprofilaxia para o HIV, deverá ser a mais rápida possível, dentro de um período que não deverá ultrapassar duas horas.

17 5 O protocolo deve contemplar os seguintes passos: Se o acidente for contato de material biológico com mucosas, e atingir os olhos, dever-se-á proceder à lavagem abundante com soro fisiológico durante 5 minutos. Se a área atingida for boca, deve-se bochechar e desprezar repetidamente durante 5 minutos; Se o acidente for contato do material biológico com pele íntegra, dever-se-á proceder à lavagem abundante com água corrente e sabão comum, durante cinco minutos, secar com toalha descartável e aplicar álcool a 70%, deixando secar espontaneamente; Se o acidente for contato do material biológico com pele lesada e esta lesão for uma dermatite, escoriação ou ferimento prévio, dever-se-á proceder à lavagem abundante com água corrente e sabão durante cinco minutos, sem aplicar álcool ou outros anti-sépticos, Se o acidente for contato do material biológico com lesão perfurante (picada de agulha), e, se esta apresentar sangramento, deixar sangrar por pouco tempo e, a seguir, lavar com água e sabão durante 5 minutos, sem aplicar anti-sépticos; Se o acidente for contato de material biológico com lesão cortante (com bisturi, vidro), dever-se-á proceder à limpeza, anti-sepsia e sutura a critério do cirurgião. Realizados esses cuidados básicos, dever-se-á proceder, quando possível e após o esclarecimento do paciente sobre a natureza e necessidade de sua realização, aos testes para investigação do HIV, VHB, VHC. Deverá ser coletada amostra do profissional acidentado para avaliação do HIV, VHB e VHC. Do pacientefonte, quando este for conhecido e esse procedimento for possível, uma amostra sangüínea para a realização de teste-rápido tanto para HIV, como para o HBsAg, quando existentes. A coleta do material para esses exames não exclui a avaliação

18 6 dessas amostras pelo método de ELISA. A realização dos testes rápidos tem como objetivo determinar o início, ou não, da quimioprofilaxia, no caso de positivo para o HIV, e do uso da imunoglobulina Hiperimune, no caso de o paciente-fonte ter teste rápido para HBsAg positivo e o profissional for não vacinado, com vacinação incompleta ou vacinado não responsivo. 1.2 HEPATITE B E EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL O vírus da hepatite B é um dos patógenos mais importantes que pode ser transmitido quando da ocorrência de acidentes de trabalho com perfurocortantes envolvendo sangue e fluidos corpóreos. As lesões percutâneas estão entre as formas mais eficientes de transmissão do vírus da hepatite B. Essas exposições são, provavelmente, responsáveis por apenas uma minoria das infecções pelo vírus da hepatite B entre os profissionais de saúde. Garibaldi, R.A. et al. (1972) conduziram investigação de um surto hospitalar de hepatite B, onde concluíram que a maioria dos profissionais de saúde infectada não relacionava a infecção pelo vírus da hepatite B a uma lesão percutânea. Hennekens, C.H. (1973) demonstrou o potencial de transmissão do vírus da hepatite B através do contato entre pacientes e profissionais com superfícies contaminadas, em surtos ocorridos em unidades de hemodiálise. Entretanto, Callender, M.E. et al. (1982) afirmam que aproximadamente um terço dos profissionais de saúde investigados declararam ter prestado cuidados diretos a pacientes que eram HBsAg positivos. Francis, D.P. et al. (1981), em seus estudos, concluíram que as infecções pelo vírus da hepatite B em trabalhadores da área de saúde, sem história de exposição não ocupacional ou de lesão percutânea ocupacional, pode ser resultado de exposição direta ou indireta a sangue ou fluido corpóreo com a contaminação pelo vírus da hepatite B pelo contato com escoriações, abrasões, queimaduras da pele ou superfície de mucosa. Bond, W. et al. (1981) afirmam que a possibilidade de sobrevivência do vírus da hepatite B, em superfícies, na temperatura ambiente, é de, pelo menos, uma semana. Em trabalho realizado por Werner, B. et al. (1982) verificou-se que o risco de desenvolver evidência sorológica de hepatite, quando a fonte for HBsAg positiva e HBsAg positiva, oscila entre 37 a 62%. Quando ocorre acidente envolvendo agulha contaminada com HBsAg positivo e o HBsAg for negativo, o risco de desenvolver

19 7 hepatite clínica, e a evidência sorológica são de 1 a 6% e de 23 a 37%, respectivamente. Beasley, R. et al. (1983) e Stevens, C. et al. (1985) afirmam que regimes profiláticos envolvendo múltiplas doses de imunoglobulina B isolada ou série de doses de vacina para hepatite B são de 70-75% efetivos em prevenir infecção pelo vírus da hepatite B. Mast, E. et al. (1993) evidenciaram que o risco de contrair o vírus da hepatite B, com conseqüente manifestação clínica, por acidente perfurocortante, contato com pele lesada ou mucosa é significativo para o profissional da saúde suscetível. Esclarece, ainda, que profissional susceptível é todo aquele que tem risco de exposição a fluidos corpóreos e não seja vacinado. Em caso de exposição acidental de profissional de saúde, deixaria de ser preocupante se eles se vacinassem com três doses de vacina contra a hepatite B. A utilização de vacinas para as patologias passíveis de prevenção em todos os profissionais de saúde é a medida mais acertada, independendo dos graus de risco de sua exposição a esses patógenos. Segundo o CDC (1991) e Greenberg, D. et al. (1993), a vacina para hepatite B tem-se mostrada segura quando administrada em recém-nascidos, crianças e adultos. O M.S. (2001), no Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, afirma que três doses de vacina contra hepatite B induzem títulos protetores de anticorpos (anti-hbsag 10mUI/ml) em mais de 90% dos adultos e jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, crianças e adolescentes, sendo também eficaz em cerca de 95% dos casos, na prevenção da transmissão vertical para recém-nascidos quando a mãe for HBsAg/HBeAg-positiva, desde que aplicada nas primeiras 12 horas após o nascimento, mesmo sem aplicação simultânea de Imunoglobulina Hiperimune Anti-hepatite B (IGHAHB). O M.S. (2001), no Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, recomenda que também nos acidentes perfurocortantes em profissionais de saúde anti-hbsag-negativos, quando o paciente-fonte for HBsAg/HeAg-positivo, deverá ser realizada a aplicação simultânea da vacina e da IGHAHB, pois os dados existentes de proteção apenas com a vacina são promissores, mas incompletos. No Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, M.S. (2001) também afirma que os vacinados HBsAg negativos que não responderem com nível adequado de anticorpos devem ser revacinados com mais três doses de vacina. Aqueles que ainda permanecerem anti-hbsag-negativos provavelmente não

20 8 responderão a doses adicionais de vacina. Idade avançada, tabagismo e índice de massa corporal elevado (obesidade) são fatores ligados à resposta inadequada à vacinação contra a infecção pelo vírus da hepatite B. O referido manual recomenda aplicar maior número de doses, ou doses mais elevadas, em pacientes imunocomprometidos, inclusive os HIV-positivos. Entretanto, há poucos dados que permitam respaldar as recomendações para esses casos. Estudo preliminar indicou que apenas 20% das crianças infectadas pelo HIV responderam adequadamente à vacinação com o esquema meses iniciado logo após o nascimento. A realização de dosagem de anticorpos Anti-HBs, não obstante ser altamente recomendável por indicar aqueles responsivos à vacina, é, infelizmente, prática pouco utilizada. Esse dado, quando conhecido, agiliza e facilita a tomada da decisão de se utilizar ou não a vacina isoladamente e/ou combinada à imunoglobulina hiperimune anti-hepatite B, evitando, assim, o desperdício de recursos num país já tão carente. As recomendações de profilaxia para a hepatite B estão na (Tabela 1). Tabela 1: Recomendações de Profilaxia Pós-Exposição ao VHB Status vacinal do HBsAg (2) Positivo HBsAg Negativo profissional de Saúde IGHB(1) + serie de vacina Vacina do VHB Não-vacinado (3 doses) (3 doses) Vacinado Nada Nada Vacinado com resposta(3) Nada Nada IGHB x 1 s. vacina ou Vacinado sem resposta(4) Nada IGHB x 2 (1) Fonte: Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV 2002/2003 (pg. 112) (1) imunoglobulina hiperimune contra hepatite B, (2) Antígeno de superfície do vírus da hepatite B, (3) Anti-HBs >10mUI/ml. (4) Anti-HBs <10mUI/ml Obs.: Quando o vacinado ignora a resposta vacinal, solicita-se o anti-hbs e, conforme o resultado, segue-se a conduta do quadro. A IGHB deve ser aplicada de preferência até 24h após o acidente ou, no máximo até 48h após. Decorridos 7 dias,

21 9 ela é ineficaz. A vacina deve ser iniciada simultaneamente e em sítio diferente da IGHB. Quando só a vacina é indicada, deve ser aplicada, no máximo, até a 1 semana após. 1.3 VÍRUS DA HEPATITE C E O RISCO OCUPACIONAL Estudos realizados para a avaliação da transmissibilidade do VHC quando da ocorrência de um acidente envolvendo material biológico afirmam que a transmissão desse vírus aparentemente parece ser menor que a do VHB e a do HIV. No entanto, a importância epidemiológica desse vírus, em especial na região amazônica, associado à ausência de quimioprofilaxia e vacinas efetivas são preocupantes o suficiente para que se não diminua a vigilância com a problemática de sua eventual transmissão quando ocorrem acidentes com perfurocortantes. Mitsui, T. et al. (1992) afirmam que a incidência média de soroconversão a anti-vhc após exposição percutânea acidental a partir de uma fonte VHC positiva é de 1.8%. Sartori, M. (1993) afirma que raramente ocorre transmissão do vírus da hepatite C por contato de sangue contaminado com mucosas, e que ainda não foi documentado qualquer caso de contaminação por contato de sangue infectado com pele intacta ou não. Niu, M.T. et al. (1993) afirmam que a transmissão do VHC associada à contaminação do meio ambiente em serviços de diálise tem sido implicada, sendo relacionada à deficiente prática de controle de infecção hospitalar. O risco de transmissão com exposição a fluidos corpóreos e tecidos que não sangue infectado com o VHC não foi quantificado, mas espera-se que seja ainda menor. Estudos de Davis, G. et al. (1994) comprovam que a contaminação do meio ambiente com sangue contendo o vírus da hepatite C não é um risco significativo de transmissão em ambiente hospitalar. Alter, M. (1994), após revisão da literatura concluiu que a utilização de imunoglobulina, objetivando a prevenção de infecção após exposição ocupacional à hepatite C, ainda não tem suporte científico para a sua indicação, assim como o é para a hepatite B. Puro, V. (1995) afirma que a transmissão ocorre mais freqüentemente com agulhas ocas, quando comparadas a outros materiais cortantes. Alter, M.J. (1997) corrobora que a possibilidade de soroconversão após acidente percutâneo é de aproximadamente 1.8%.

22 10 Não há vacina para profilaxia para pré-exposição nem imunoglobulina para a pós-exposição. Ainda não se dispõe de tratamento eficaz para a doença instalada. Com a vacinação ampla contra hepatite B e o baixo risco de transmissão do HIV em acidentes ocupacionais envolvendo sangue e fluídos contaminados com sangue, a importância epidemiológica da Hepatite C passa a ser significativa, considerando-se a evolução não-característica e complicações graves. Sequeira, apud Martins, M.A.M. (2001) também afirma que a adoção das precauções - padrão é o único meio para prevenir a contaminação, enfatizando que quando o risco de contaminação é maior, a utilização das precauções-padrão deverá ser rigorosa, recomendando, até, o uso de luvas duplas para reduzir a possibilidade de aquisição do vírus da hepatite C. Ocorrendo acidente perfurocortante ou de contato com pele lesada ou mucosa, os cuidados com o local atingido a serem seguidos são os mesmos recomendados para a prevenção contra o vírus da hepatite B ou HIV. Quando não disponível no prontuário, solicita-se o anti-hcv do pacientefonte e do acidentado na ocasião do acidente. Sendo positivo o anti-hcv de ambos, deve-se encaminhá-los para acompanhamento ambulatorial específico. Sendo positivo o exame do paciente-fonte e negativo do profissional acidentado, este deverá repetir o exame seis meses após, acompanhado do exame das transaminases. Não é recomendado o uso de imunoglobulina standard, interferon ou drogas antivirais como profiláticos. 1.4 HIV E RISCO OCUPACIONAL Sequeira, apud Martins, M.A.M. (2001) documentou alguns episódios de transmissão do HIV após exposição de pele íntegra. Segundo Henderson, D. (1990), a transmissão do HIV através de exposição a fluídos ou tecidos humanos contaminados é menor quando comparado ao sangue infectado. Fahey, B.J. et al. (1991), em seus estudos, concluíram que o risco de transmissão através de contato com pele não íntegra é estimado ser menor que o para contato com mucosas. Ipollito, G. et al. (1993) encontraram uma possibilidade de aproximadamente 0,09% após uma exposição de mucosa a sangue contaminado. Segundo Bahuaud apud CAVALCANTE, (2000, p.1288), para um caso ser considerado como aquisição ocupacional de HIV, os critérios são:

23 11 Contato comprovado com material infectante; Sorologia anti-hiv negativa do profissional, realizada até 15 dias após o acidente; Ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento; Ausência de outros determinantes de risco para o contágio com HIV. Bell, D. (1997), em estudos retrospectivos, observou que a possibilidade de transmissão do vírus do HIV após um acidente percutâneo com sangue HIV positivo é de aproximadamente 0,3%. Cardo, D. et al. (1997), em estudo retrospectivo, avaliaram os fatores de risco que se seguiam à exposição percutânea a fonte HIV positiva em trabalhadores da saúde. Observaram que, quando o objeto causador do acidente estava visivelmente contaminado com sangue, e/ou tinha sido usado em vaso calibroso ou, ainda, o sangue era proveniente de paciente com elevada carga viral, o risco de aquisição chegaria a superar 0.3%. O uso do AZT (Zidovudina), neste estudo, pareceu ser efetivo. Estudos epidemiológicos e laboratoriais sugerem que vários fatores podem afetar o risco de transmissão do HIV após uma exposição a material biológico contaminado. A utilização da carga viral do paciente-fonte como eventual medida substituta de titulação viral para auxiliar o risco de transmissão ainda não foi estabelecida. A carga viral plasmática reflete apenas, de forma pontual, a quantidade de cópias virais no sangue periférico e de vírus que não se encontram no interior das células-alvo. Células infectadas podem transmitir a infecção na ausência de viremia. Embora, teoricamente, uma carga viral mais baixa, menor que 1500 cópias/ml ou uma carga viral indetectável possam indicar uma possível menor de exposição, esse fato não descarta a possibilidade de transmissão. Algumas evidências existem, considerando que a defesa imunológica do hospedeiro possa influenciar no risco de contaminação pelo HIV. Pinto, L.A. et al. (1997) demonstraram que trabalhadores da área de saúde não infectados expostos a uma fonte HIV positiva apresentaram uma resposta T-citotóxica específica para o

24 12 HIV, quando células mononucleares do sangue periférico eram estimuladas in vitro com antígenos específicos do HIV. Beltrami, E.M. et al. (2000) têm demonstrado em seus trabalhos, falha na profilaxia pós-exposicional, mesmo quando iniciada precocemente e pelo preconizado de quatro semanas. Várias são as causas apontadas para essa ocorrência, como, por exemplo, a utilização por parte do paciente-fonte de drogas anti-retrovirais, alta carga viral, inoculo de grande monta e possivelmente fatores relacionados à reposta imunológica do hospedeiro. Estão disponíveis para o tratamento do HIV drogas anti-retrovirais de três classes diferentes. Esses agentes incluem ITRAN (Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos dos Nucleosídeos), ITRNN (Inibidores da Transcriptase Reversa Não Análogos dos nucleosídeos), IP (Inibidores da Protease) e, mais recentemente, foi aprovada para uso uma nova classe, a dos Inibidores de Fusão. A definição de quais agentes utilizar, quando usar ou quando alterar a profilaxia pós-exposição, ainda é largamente empírica. As recomendações para o tratamento dos portadores do HIV orientam a utilização de três drogas, de classes diferentes, levando-se em consideração o fato de que esta recomendação se baseia em toda a carga viral imposta a uma pessoa portadora do HIV. Em pacientes infectados pelo HIV, regimes combinados de três drogas têmse mostrado consistentemente superiores a regimes em mono e de terapia dupla na redução da carga viral, minorando a incidência de infecções oportunistas e morte, bem como retardando o surgimento de resistência viral a essas drogas. Uma combinação de drogas ativas em diferentes estágios do ciclo vital da replicação viral, teoricamente, pode oferecer um efeito preventivo adicional em situação de pós-exposição ocupacional, especialmente naquelas com maior risco de transmissão do HIV. Combinações contendo inibidores da transcriptase reversa análoga dos nucleosídeos considerados para a quimioprofilaxia pós-exposição incluem a AZT (Zidovudina) e 3TC (Epivir), D4T (Estavudina) e 3TC e D4T e DDI (Didanosina). O CDC (1990) publicou recomendações que consideravam AZT+ 3TC como opção de escolha para quimioprofilaxia pós-ocupacional. A combinação AZT+3TC, por ser uma combinação disponível em comprimido único, e, ainda, por oferecer menores efeitos colaterais, sua indicação e utilização pode ser mais conveniente para os profissionais de saúde.

25 13 Beltrami, E.M. et al. (2000) concluíram que a mutação de resistência viral ao AZT e ao 3TC pode ser causa de falha de profilaxia em algumas áreas. Portanto, podem os profissionais utilizar e preferir outros ITRN, ITRNN, ou outras combinações baseadas no conhecimento e experiência no tratamento tanto de infecção, quanto de doença causada pelo HIV. A adição de uma terceira droga quando de uma exposição de alto risco de contaminação é baseada na demonstração efetiva de sua capacidade de redução da carga viral de pessoas contaminadas. O CDC (1998), em suas recomendações para o acompanhamento de profissionais de saúde expostos à material biológico, apontam a utilização de Nelfinavir (NFV) e Indinavir (IDV), como agentes de primeira linha em regimes expandidos. Porém, desde a publicação dessas recomendações em 1998, o FDA (Food and Drugs Administration) tem aprovado outras drogas que também podem ser utilizadas em esquemas para a profilaxia de acidentes ocupacionais. Drogas como por exemplo, o Efavirenz (EFV), um ITRNN, o Abacavir (ABC), um ITRN, o Tenofovir (TFC) e o Lopinavir/Ritonavir, um potente inibidor da protease, são exemplos de drogas a serem consideradas em quimioprofilaxia. Quando da indicação da profilaxia pós-exposicional é importante considerar o período de quatro semanas de administração, quando esta for corretamente indicada. Além disso, devem-se observar os eventuais efeitos colaterais das drogas anti-retrovirais, bem como a freqüência, a severidade, a reversibilidade e a duração desses efeitos. Embora todos os anti-retrovirais possuam efeitos colaterais, vale ressaltar que todos os estudos desses efeitos têm sido conduzidos em pacientes com doença avançada, fato este que não retrata o que realmente possa ocorrer com uma pessoa não infectada. Além dos efeitos colaterais, deve ser levado em conta o fato de que esses agentes possuem interações com outras drogas que podem ser potencialmente muito sérias. Faz-se mandatória uma avaliação criteriosa das outras medicações eventualmente usadas pelo paciente. O National Surveillance System for Health Care Workers (NaSH, 2000), apoiado pelos estudos de Panlilio, A.L. et al (1999), Wang, S.A. et al. (2000) e Critchley, S.E. et al. (2000) afirmam que aproximadamente 50% dos profissionais de saúde experimentam efeitos colaterais decorrentes do uso de quimioprofilaxia, e

26 14 que aproximadamente, 33% param de fazer uso por causa da magnitude desses efeitos. Segundo documento publicado pelo C.D.C. (2000), até junho haviam ocorrido 56 casos de profissionais de saúde que adquiriram infecção pelo HIV em acidentes de trabalho nos E.U.A., mostrando, dessa maneira, a necessidade do esclarecimento desses profissionais para o atendimento de emergência em tais situações. Santos, N.J.S. et al. (2002) descreveram o primeiro caso notificado de transmissão do HIV tendo por causa um acidente ocupacional envolvendo material biológico. As orientações preliminares para profilaxia pós-exposição para o HIV encontram-se no (Anexo A). Os parâmetros de avaliação para a profilaxia pós-exposição, em caso de lesão percutânea e exposição de mucosa e pele não-integra, são relativamente complexos e encontram-se nas tabelas dois e três, respectivamente. Tabela 2: Profilaxia Pós-exposição do HIV em caso de lesão Percutânea. Exposição Fonte de HIV + e baixo risco (1) Fonte de HIV e alto risco (2) Status de HIV da fonte desconhecida Não grave Agulha não sólida, lesão superficial PPE com 2 Fármacos (3) PPE com 2 Fármacos (3) Geralmente nenhuma: considerar PPE com 2 Fármacos (4) Agulha sólida, Lesão profunda, Geralmente nenhum: sangue visível PPE com 3 PPE com 3 considerar PPE com 2 no instrumento Fármacos(3) Fármacos(3) Fármacos (4) Veia do paciente. Fonte: Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV 2002/2003 (pg108) (1) HIV assintomático ou carga viral < cópias/ml (2) HIV assintomático, AIDS, soroconversão aguda e alta carga viral (3) Risco de resistência: iniciar a profilaxia sem demora e consultar um especialista. (4) Considerar a PPE com 2 ARV se a fonte for de alto risco de HIV ou em caso de exposição a partir de uma fonte desconhecida com probabilidade de infecção pelo HIV Grave

27 15 Tabela 3: Profilaxia Pós-Exposição do HIV em caso de exposição de mucosa e pele com solução de continuidade Fonte de HIV + e Fonte de HIV e alto Status de HIV da Exposição baixo risco (1) risco (2) fonte desconhecida Pequeno volume Geralmente nenhuma: (gotas) Considerar PPE com 2 Grande volume (muito sangue) Considerar PPE com 2 Fármacos PPE com 2 Fármacos PPE com 2 Fármacos PPE com 3 Fármacos fármacos (3) Geralmente nenhuma: considerar PPE com 2 fármacos (3) Fonte: Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV 2002/2003 (pg.102) Nota: Pele não integra Dermatite, abrasão, ferimento. (1) HIV assintomático ou carga viral < cópias/ml (2) soroconversão aguda e alta carga viral (3) Considerar a PPE com 2 ARV se a fonte for de alto risco de HIV ou em caso de exposição a partir de uma fonte desconhecida com probabilidade de infecção pelo HIV. Barbosa, N. et al. (2000) realizaram um trabalho cujo objetivo era descrever o perfil dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico ocorridos em Manaus (AM). Foram notificados 85 casos de acidentes, dos quais 28,2% ocorreram na Fundação de Medicina Tropical e 71,8% em outras instituições (Pronto-socorros, postos de saúde,ambulatórios, entre outros). Do total de acidentes, 76,5% ocorreram com profissionais de saúde do sexo feminino e 23,5% do sexo masculino. Quanto à ocupação profissional, destacam-se os auxiliares de enfermagem (27%), técnicos de enfermagem (17,6%), auxiliares de laboratório (7%), auxiliares de serviços gerais (7%), médicos (5,9%), técnicos de laboratório (4,7%) e outros (30,6%). Quanto ao tipo de exposição, 75,3% dos acidentes foram percutâneos, 11,8% de contato do material com mucosa (ocular ou oral), 8,2% com a pele íntegra e 4,7% foram ignorados. Em 37,6% conhecia-se a procedência do material. Destes, 56,2% dos pacientes-fonte apresentavam sorologia positiva para o HIV. Concluíram que o índice de subnotificações é alto por vários motivos. O mais comum é o desconhecimento, por parte do profissional de saúde, do risco potencial dos acidentes envolvendo material biológico. Outras vezes o profissional negligencia a utilização de EPI. Questiona-se, ainda, se o profissional está habilitado a tomar as primeiras providências quanto ocorre um acidente envolvendo material biológico. Souza, V.F. et al. (2002), em estudo realizado sobre a vulnerabilidade dos profissionais da área de saúde envolvendo perfurocortante, verificaram as situações em que ocorrem os acidentes, os perfurocortantes envolvidos, a região do corpo afetada e as ações de controle adotadas pelo profissional. Concluíram que a maioria

28 16 dos acidentes ocorre após a utilização dos perfurocortantes, sendo os dedos das mãos os mais afetados. As agulhas hipodérmicas e os escalpes/mandril foram os objetos mais envolvidos em acidentes decorrentes da falta de observação, por parte dos profissionais, de medidas de precaução-padrão. Estratégias precisam ser adotadas no sentido de viabilizar mudanças de hábitos sedimentados em relação ao manuseio e descarte de perfurocortantes. Bernal, S.B.B. et al. (2002) realizaram estudos onde verificaram a incidência e padrão de ocorrência de acidentes com risco biológico entre as diversas categorias profissionais e unidades hospitalares do Hospital Municipal Dr Mário Gatti, que é a principal referência no atendimento terciário da cidade de Campinas-SP. Foram notificados 227 acidentes com risco biológico. Em 67,84% dos casos, o material envolvido foi sangue. Acidentes com caso índice positivo para HIV, VHB e VHC corresponderam a 9,47; 5,33 e 2,96% das notificações, respectivamente. As principais categorias profissionais expostas foram: auxiliares/técnicos de enfermagem (48,45%), médicos/dentistas (37,44%), agentes de higiene (4,85%), técnicos de laboratório (3,1%) e enfermeiros (2,2%). Observaram que 55,2% dos acidentes com médicos e dentistas ocorreram em centro cirúrgico, e 18,82% em pronto-socorro. Já os auxiliares/técnicos de enfermagem sofreram acidente com risco biológico mais freqüentemente em enfermarias (53,54%) e pronto socorro (33,64%). Acidentes em enfermarias também predominam entre profissionais de laboratório (42,86%) e da higiene (36,36%). Concluíram que médicos e dentistas (cirurgiões bucomaxilofaciais) são mais vulneráveis ao risco biológico durante os procedimentos cirúrgicos, enquanto os demais profissionais são mais expostos nas enfermarias. Em trabalho realizado no IIER (Instituto de Infectologia Emílio Ribas), Oliva, L. et al. (2000) analisaram os acidentes com material biológico atendidos no IIER, traçando características epidemiológicas dos Profissionais de Saúde, determinando as circunstâncias dos acidentes, avaliando as medidas de prevenção de aquisição de patógenos pré e pós-exposição, detectando a transmissão desses agentes, e avaliando a finalização do seguimento. No trabalho, foram incluídos 326 profissionais de saúde atendidos em 12 meses, sendo 257 (78,8%) do sexo feminino. Cento e quarenta e três (43,9%) eram auxiliares de enfermagem, 43 (13,1%) eram médicos e 42 (12,9%) auxiliares de limpeza. A maioria dos acidentes ocorreu durante o dia (77,9%). Setenta e três

29 17 profissionais de saúde (22,4%) referiram acidente ocupacional prévio, embora apenas 33 (45,2%), tenham realizado acompanhamento sorológico do acidente anterior. Duzentos e trinta e oito (73,2%) profissionais de saúde tinham pelo menos uma dose de vacina contra hepatite B e somente 27 (21,9%) destes tinham conhecimento da resposta sorológica à vacina. Quanto aos tipos de exposição, 291 (89,5%) foram percutâneas e 25 (8,3%), de mucosa. O material biológico mais freqüentemente envolvido nos acidentes notificados foi sangue, em 204 casos (62,8%), e as agulhas ocas foram o principal instrumento em 218 casos (67,1%). A maioria dos acidentes (62,8%) ocorreu após a realização do procedimento. O uso do EPI foi referido em 229 casos (70,5%). A fonte do acidente era conhecida em 231 casos (71,1%), dos quais 65 (28,3%) eram sabidamente HIV positivos, seis (2,6%) HBsAg positivos e oito (3,5%), anti-hcv positivos. Na avaliação sorológica de base encontraram seis profissionais de saúde (1,9%) soropositivos para HIV, três (0,9%) HBsAg positivos e nove (2,8%) anti-hcv positivos. O uso de HBIg foi indicado em 108 casos (33,2%), e a profilaxia pós-exposição com anti-retroviral foi indicada em 276 casos (84,9%) dos quais em 214 (77,3%) foi utilizada a associação de zidovudina e lamivudina. Cento e cinqüenta e seis profissionais acidentados, entre 203 avaliados (76,8%) referiram algum efeito indesejável após o uso da PPE (profilaxia pós-exposição). O seguimento ambulatorial de pelo menos seis meses foi completado em 179 pacientes (55,1%). Não foi observada soroconversão para nenhum agente infeccioso. Verificou-se que a centralização do atendimento aumenta o tempo até ao recebimento dos cuidados iniciais, o que reforça a necessidade de criação de estrutura descentralizada. Também foi verificado uso excessivo de antiretrovirais, mesmo considerando a prevalência elevada de infecção pelo HIV entre os pacientes-fonte dos acidentes. A cobertura vacinal para hepatite B entre os profissionais de saúde atendidos é baixa, o que expõe desnecessariamente o profissional da área de saúde ao risco de aquisição de VHB, e gera gastos desnecessários com uso de HBIg. A taxa de abandono do acompanhamento pósacidente verificada (44,9%) é pouco inferior àquela previamente descrita pelo CDC (50%). Estudo realizado por Brasil, P. et al. (2002), com o objetivo conhecer e monitorar os acidentes com material biológico ocorrido em um hospital geral, concluiu que existe uma evidente necessidade da criação de um serviço específico para o monitoramento dos acidentes, que permitia a orientação quanto às medidas

30 18 de prevenção e identificação correta dos profissionais com maior risco. Demonstra também, a importância do treinamento dos funcionários, em especial os recémadmitidos, como uma das políticas de prevenção de acidentes com material biológico. Rodrigues, C. et al. (2002), em trabalho realizado com o objetivo de relatar os resultados mais importantes com um protocolo de atendimento de profissionais de saúde após exposição ocupacional a material biológico, concluíram que é vital a notificação emergencial desses acidentes. Em especial destacam a utilização do teste rápido para HIV, evitando o uso de medicamentos que possuam reações adversas e elevado custo. Soprani, M. et al. (2002), em trabalho realizado, analisaram as características dos acidentes com material biológico ocorrido num hospital, e a utilização desses dados em campanhas educativas voltadas para a redução dos acidentes. Foram analisadas 359 fichas de notificação, havendo predomínio do sexo feminino (81,47%). Oitenta e cinco técnicos de enfermagem (32,81%), 63 auxiliares de enfermagem (24,32%), sete enfermeiros (2,7%), 20 médicos (7,72%), oito médicos residentes (3,08%), 14 acadêmicos de medicina (5,4%), 34 auxiliares de serviços gerais (13,12%), e 28 não identificados (10,81%) foram vítimas de acidentes, que ocorreram predominantemente, durante o dia (74,51%), sendo o principal instrumento envolvido a agulha oca (64,86%), e sangue em mucosa e pele (11,21%). A presença de sangue relatada no material foi de 48,64%. Usavam EPI, no momento do acidente, apenas 47,11%, sendo a área mais atingida os dedos (66,92%). 201 pacientes iniciaram medicação anti-retroviral, sendo 90 com AZT + 3TC, 52 com AZT + 3TC e IDV, em 59 não constava a droga usada. 77,99% tiveram orientação no momento do acidente. Não obstante a disponibilidade da vacina para hepatite B, 52 (20%), não haviam sido vacinados, até ao momento do acidente. Concluíram que os profissionais de enfermagem são os mais atingidos; que os acidentes ocorrem mais freqüentemente durante o dia, e que mais da metade não estava usando EPI no momento do acidente. Não houve soroconversão. Maia, M.M. et al. (2002) em seus estudos, avaliaram os profissionais de saúde quanto à profissão, aos setores de maior ocorrência e tipos de exposição, aos agentes envolvidos, aos tipos de materiais biológicos de risco e suas fontes, aos locais de acometimento e à introdução de tratamento anti-retroviral.