Guia de Benefícios para Indivíduos

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1 GlobalPass Choice Planos de saúde individuais para América Latina Guia de Benefícios para Indivíduos Válido a partir de 1º de maio de 2011 Allianz Worldwide Care 2

2 Bem-vindo à Allianz Worldwide Care Este guia detalha como oferecemos acesso aos cuidados que você necessita, quando você mais os necessita. Ele estabelece os benefícios e as regras de seu contrato com Allianz Worldwide Care. Agradecemos por você ter escolhido a Allianz Worldwide Care como o seu provedor preferencial de saúde. Aconselhamos que você leia atentamente toda a documentação relativa ao seu plano, para assegurar-se de que está totalmente satisfeito com a escolha realizada. Você e sua família podem confiar na Allianz Worldwide Care para fornecer a cobertura médica e lhes oferecer o melhor atendimento médico possível. Como especialistas em cobertura médica internacional, podemos oferecer-lhe um serviço rápido, flexível e totalmente confiável. Recomendamos que você leia este Guia de Benefícios para Indivíduos juntamente com o seu Certificado de Filiação e a sua Tabela de Benefícios de forma a garantir um completo entendimento de sua cobertura. Este documento é uma tradução em português de GlobalPass Choice Individual Benefit Guide em inglês. A versão inglesa de este documento é a versão original e legalmente vinculante. Se houver discrepâncias entre esta tradução e a versão inglesa, é importante indicar que a versão inglesa é a legalmente vinculante. A Allianz Worldwide Care Limited, parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do Central Bank of Ireland. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. Número de registro:

3 Sumário Introdução 5 Serviços ao afiliado 6-10 Central de Atendimento 6 Serviço de atendimento de emergências 7 MediLine - Serviço de aconselhamento médico 7 Pacote de Filiação 8 Buscador de Hospitais, Médicos e Profissionais de Saúde 10 Sua cobertura Limite dos benefícios 11 Necessidade médica e custos razoáveis e costumeiros 11 Doenças pré-existentes 12 Condições congênitas e hereditárias 13 Períodos de carência 13 Co-pagamentos ou franquias 14 Sua área de cobertura 15 Seu Plano Principal 15 Outros benefícios do Plano Principal 17 Seu Plano Ambulatorial 25 Seu Plano Odontológico 25 O que não está coberto pelo seu plano de saúde Pagamento de prêmios e informações gerais Pagamento de prêmios 34 Eventos importantes 36 Informações gerais 42 Como solicitar reembolso Reembolso para tratamento hospitalar 50 Reembolso para tratamento ambulatorial ou odontológico 51 Autorização para Tratamento 54 Tratamento nos EUA 58 Perguntas frequentes Fazendo uma reclamação 61 Definições Termos adicionais do contrato

4 Introdução Detalhes do seu contrato de saúde. Seu contrato é um contrato anual entre a Allianz Worldwide Care e os afiliados designados no Certificado de Filiação. O contrato é composto por: O Guia de Benefícios para Indivíduos, o Certificado de Filiação, a Tabela de Benefícios e quaisquer endossos contratuais; Informações fornecidas à Allianz Worldwide Care no Formulário de Solicitação ou no Formulário Switch (referidos coletivamente neste documento como formulário relevante ) ou qualquer informação médica adicional fornecida por ou em nome dos afiliados. Para assegurar-se de que entendeu os detalhes do contrato de saúde, leia este documento cuidadosamente em conjunto com a sua Tabela de Benefícios e o Certificado de Filiação. Esses documentos detalham os benefícios e limitações do seu plano (isto é, da sua cobertura), explicam como fazer um pedido de reembolso e detalham todos os termos e condições do seu contrato conosco. Os planos que você escolheu estarão indicados no seu Certificado de Filiação e na sua Tabela de Benefícios, ambos incluídos junto a este guia como parte do seu Pacote de Filiação. Quaisquer endossos ou condições especiais únicos a sua cobertura estarão indicados no Certificado de Filiação (e serão detalhados no Formulário de Condições Especiais enviado antes do início do contrato). Se precisar de assistência ou tiver dúvidas sobre a sua cobertura, não hesite em entrar em contato conosco. Consulte a página 6 para a lista completa dos nossos dados de contato. 5

5 Serviços ao afiliado A seguir mais detalhes dos nossos serviços aos afiliados. Central de Atendimento A equipe interna de profissionais multilíngues da Allianz Worldwide Care está disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, para lidar com qualquer dúvida referente ao contrato. A equipe da nossa Central de Atendimento tem acesso imediato aos detalhes do seu contrato e ao histórico de todas as suas comunicações conosco, o que nos permite ajudá-lo sempre que necessário. Alguns exemplos dos serviços oferecidos são: a confirmação de sua cobertura, atualização do status do seu pedido de reembolso, etc. Você pode nos contatar por , telefone ou fax: Central de Atendimento client.services@allianzworldwidecare.com Português: Inglês: Alemão: Francês: Espanhol: Italiano: Fax: Linha gratuita da Argentina: Linha gratuita do Brasil: Linha gratuita da Colômbia: Linha gratuita do México: Linha gratuita dos EUA: Para a lista completa de nossas linhas gratuitas, acesse: É importante ressaltar que muitas vezes não é possível acessar as linhas gratuitas da nossa Central de Atendimento pelo telefone celular. Neste caso, utilize um dos números da nossa Central de Atendimento. Informamos que as ligações para a nossa Central de Atendimento serão gravadas e poderão ser monitoradas para fins de treinamento, qualidade e regulamento. 6

6 Serviço de atendimento de emergências Caso necessite de tratamento médico de emergência em um hospital ou clínica, você deverá contatar nossa Central de Atendimento o mais rápido possível. Nosso serviço de atendimento de emergência está disponível 24 horas por dia, 365 dias ao ano, para fornecer um amplo leque de serviços de assistência a emergências, como a organização de uma evacuação médica. Em casos de emergência, não é necessário que a Autorização para Tratamento nos seja enviada com antecedência para tratamento hospitalar. Entretanto, deveremos ser contatados em até 48 horas do evento e a nossa Central de Atendimento poderá receber as informações para a Autorização para Tratamento por telefone. Isso nos possibilitará fazer, sempre que possível, o pagamento direto de suas contas hospitalares e assegurará que seu pedido de reembolso seja processado sem atrasos. MediLine - Serviço de aconselhamento médico Este serviço oferecido por uma experiente equipe médica, de língua inglesa, fornece aconselhamento em ampla escala de tópicos, incluindo, mas não se limitando a pressão arterial, controle de peso, doenças contagiosas, primeiros socorros, vacinações, saúde bucal, vacinações, oncologia, deficiência, fala, fertilidade, pediatria, saúde mental e a saúde em geral. Você tem acesso a este serviço 24 horas por dia, 365 dias por ano pelo Tel: + 44 (0) Para consultas sobre o contrato ou pedidos de reembolso, entre em contato diretamente com a 7

7 Allianz Worldwide Care Serviços ao afiliado Central de Atendimento da Allianz Worldwide Care. Observe que o objetivo da MediLine e de seu serviço de informações sobre a saúde não é substituir o aconselhamento médico profissional nem o atendimento que os pacientes recebem de seus médicos. A MediLine não se destina a ser usado para diagnósticos ou tratamentos, e as informações não são fornecidas para essa finalidade. Procure sempre o conselho de um médico antes de iniciar um tratamento ou se você tem dúvidas em relação a questões médicas. Você compreende e concorda que a Allianz Worldwide Care não é responsável por reclamações, perdas ou danos, diretamente ou indiretamente resultantes do uso que você fizer desta linha de ajuda ou das informações obtidas por meio deste serviço. As ligações para o MediLine serão gravadas e poderão ser monitoradas para fins de treinamento e aprimoramento de nossos serviços ou para auxiliar na resolução de reclamações. Pacote de Filiação Uma vez que você e a Allianz Worldwide Care assinarem um contrato garantindo a sua cobertura de saúde e a de seus dependentes (se for o caso), você receberá o Pacote de Filiação. O Pacote de Filiação contém os seguintes itens: Sua carteirinha personalizada de afiliado A Allianz Worldwide Care envia carteirinhas personalizadas a todos os seus afiliados. Essas carteirinhas contêm nossos números de contato e endereços. Portanto sugerimos que você sempre as tenha em mãos. Caso você a perca ou se alguma alteração na mesma for requerida (como a correção de um nome), não se preocupe, pois basta entrar em contato com nossa Central de Atendimento por ou telefone e lhe providenciaremos o envio de uma nova carteirinha. 8

8 Seu Certificado de Filiação O Certificado de Filiação indica o plano escolhido para você e seus dependentes (se relevante). Também menciona a data de início e a data de renovação de sua cobertura (e as datas em que seus dependentes foram adicionados ao contrato), bem como quaisquer endossos ou condições especiais únicas a sua cobertura. É importante que você verifique se as informações estão corretas. Informe-nos o mais rápido possível caso alguma correção seja necessária. Sua Tabela de Benefícios Sua Tabela de Benefícios detalha a cobertura disponível a você pelo plano escolhido e indica quais benefícios requerem a pré- aprovação por meio do Formulário de Autorização para Tratamento. É importante que você leia a Tabela de Benefícios junto com este guia e com o seu Certificado de Filiação de forma a garantir um completo entendimento dos detalhes da sua cobertura. Seu Guia de Benefícios para Indivíduos Este guia estabelece os benefícios e as regras de seu plano de saúde. O Guia de Benefícios para Indivíduos deve ser lido em conjunto com o seu Certificado de Filiação e com a sua Tabela de Benefícios. Um Formulário de Autorização para Tratamento É necessário obter a pré-autorização, através do Formulário de Autorização para Tratamento antes de iniciar qualquer tratamento que esteja listado nas páginas 55 e 56 deste documento e marcados com o número 1 ou 2 em sua Tabela de Benefícios. Observe que o Formulário de Autorização para Tratamento está disponível no nosso site. 9

9 Allianz Worldwide Care Serviços ao afiliado Um Formulário de Pedido de Reembolso Para garantir que seus pedidos de reembolso sejam pagos com rapidez e sem atraso, é importante que você siga as instruções da seção Como solicitar reembolso (páginas 50 a 58). Os Formulários de Pedido de Reembolso completamente preenchidos e recebidos em Dublin serão processados entre 48 e 60 horas após o seu recebimento, isto é, as instruções de pagamento serão enviadas para o seu banco. Caso seja necessário obter mais informações para concluir o pedido, essas serão solicitadas a você/seu médico. Observe que o Formulário de Pedido de Reembolso está disponível no nosso site. Buscador de Hospitais, Médicos e Profissionais de Saúde Nosso buscador de hospitais e prestadores de serviços médicos está disponível no site da Allianz Worldwide Care: Este buscador on-line permitirá que você procure hospitais, clínicas, médicos e especialistas selecionando o país onde você deseja que a busca seja feita, com o recurso de restringir a busca por regiões e cidades específicas. Os usuários também podem fazer a busca por área médica, como Medicina Interna, ou por especialidades médicas, como Neurocirurgia. Você não está restrito ao uso dos prestadores médicos listados no diretório. 10

10 Sua cobertura Segue uma visão geral da cobertura do seu plano de saúde. Esta seção descreve em linhas gerais a cobertura correspondente a cada plano. É importante ressaltar que essa cobertura está sujeita às definições, exclusões e limitações do contrato bem como às condições especiais indicadas no Certificado de Filiação (e no Formulário de Condições Especiais emitido antes do início do contrato). Quaisquer dúvidas com relação à cobertura fornecida pelo seu plano, entre em contato com a nossa Central de Atendimento. Limite dos benefícios A Tabela de Benefícios apresenta dois tipos de limites de benefícios. O limite máximo do plano, aplicável a determinados planos, é o montante máximo que pagaremos pela totalidade dos benefícios por afiliado, por ano de vigência, de acordo com o plano. Alguns dos benefícios têm também um limite específico que se aplica separadamente, por exemplo Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescência. Os limites específicos dos benefícios podem ser por ano de vigência do contrato, ao longo de toda a vida ou por evento como por viagem, por consulta ou por gravidez. Em certos casos, pagaremos uma porcentagem dos custos para um limite específico como 80% de reembolso, até US$ Onde um limite específico for aplicado ou onde constar o termo Reembolso total ao lado de determinados benefícios, observe que o valor de reembolso estará sujeito ao limite máximo do plano, caso algum limite seja aplicado. Necessidade Médica e custos razoáveis e costumeiros Como empresa de saúde, nossos clientes esperam que nós, sempre que possível, controlemos os custos 11

11 Allianz Worldwide Care Sua cobertura médicos para mantermos os prêmios de saúde acessíveis. Para isto, nossos profissionais médicos altamente qualificados garantem que as intervenções médicas planejadas sejam apropriadas e medicamente necessárias. Entendemos por necessidade médica o tipo de tratamento mais apropriado e o nível de serviço requerido para tratar os sintomas, doenças ou lesões de um paciente. Além disso, nossa especializada equipe responsável pelo pagamento dos pedidos de reembolso garantirá o reembolso das despesas médicas quando as quantias forem razoáveis e levem em conta os valores atuais de mercado. Por razoáveis e que levem em conta os valores atuais de mercado consideramos os custos que vão de acordo com os procedimentos médicos padrões e geralmente aceitos no país onde o tratamento é fornecido. Quando o pedido de reembolso for julgado inapropriado, nós nos reservaremos o direito de reduzir o montante a ser pago. Doenças pré-existentes Doenças pré-existentes são aquelas doenças ou qualquer condição relativa às mesmas cujos sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao início da cobertura, independente de já terem sido tratadas ou não. Consideraremos préexistente qualquer doença ou condição a essa relacionada que você ou seus dependentes pudessem estar cientes, ou se a pré-existência é claramente demonstrada por uma das três fontes predefinidas de prova médica publicada internacionalmente (PubMed: ELSEVIER: ou Uptodate: 12

12 As doenças pré-existentes podem estar cobertas pelo seu plano de saúde ou não. Por favor, verifique a seção de Notas da sua Tabela de Benefícios para confirmar se doenças pré-existentes estão cobertas dentro dos limites do(s) seu(s) plano(s). Observe que as doenças pré-existentes não declaradas no formulário relevante não terão cobertura. Além disso, as doenças que surjam depois de completar o formulário relevante e antes da confirmação de aceitação da cobertura por parte do Departamento de Avaliação Médica também serão consideradas pré-existentes, e se não forem declaradas, não serão cobertas. Condições congênitas e hereditárias É fornecida cobertura para o tratamento de doenças congênitas e hereditárias, conforme descrito na seção Definições deste guia, e até um limite máximo de US$ ao longo de toda a vida. Observe que essa cobertura está sujeita aos benefícios hospitalares e ambulatoriais especificados na Tabela de Benefícios e que as doenças congênitas e hereditárias pré-existentes não têm cobertura. A Autorização para Tratamento é requerida para tratamentos hospitalares. Períodos de carência O período de carência é definido como o período de tempo a contar do início do seu contrato (ou da data de efetivação no caso de um dependente), durante o qual você não tem direito a uma cobertura para benefícios específicos. Sua Tabela de Benefícios indica os benefícios sujeitos a períodos de carência. É importante ressaltar que caso você solicite e seja aceito o aprimoramento do plano ou da área de 13

13 Allianz Worldwide Care Sua cobertura cobertura na renovação de seu contrato, períodos de carência poderão ser aplicados. Co-pagamentos ou franquias A franquia é o montante que você deve pagar e que será deduzido por nós da soma que se qualifica para reembolso. A franquia para um único afiliado com até um dependente se aplica separadamente para cada pessoa incluída no contrato. A franquia familiar (para três ou mais membros por contrato) aplica-se coletivamente a todas as pessoas incluídas no contrato. Observe que essas franquias serão aplicadas por ano de vigência do contrato. Assim sendo, se um pedido de reembolso for apresentado no fim do ano de vigência do contrato e o tratamento continuar após a data de renovação, a franquia anual deverá ser paga pelo tratamento recebido em cada ano de vigência do contrato. Caso tenha cobertura local com outro provedor de cobertura médica, você pode solicitar que os pedidos de reembolso para tratamento qualificável recebido em hospital ou em centro de cuidados diários pagos por este provedor local, sejam aceitos como uma contribuição no valor da franquia do plano de saúde com Allianz Worldwide Care. Esta contribuição só será aceita para tratamento qualificável hospitalar ou em centro de cuidados diários recebido em hospitais ou clínicas. O co-pagamento é a percentagem dos custos qualificáveis incorridos que é paga por você. Certos planos podem incluir um co-pagamento máximo por membro, por ano de vigência do contrato, e o valor que você terá que pagar será limitado pelo valor indicado na Tabela de Benefícios. 14

14 Consulte a sua Tabela de Benefícios para determinar se algum co-pagamento ou franquia se aplica ao(s) seu(s) plano(s). Sua área de cobertura Seu Certificado de Filiação confirmará sua área geográfica de cobertura. Seu Plano Principal Benefícios para assistência hospitalar No caso de internação hospitalar, você será reembolsado dentro dos limites de sua cobertura pelos benefícios incluídos em seu Plano Principal. Estão incluídos nos benefícios hospitalares: acomodação hospitalar, anestesia e taxas de centro cirúrgico, despesas de cirurgia, implantes cirúrgicos, próteses e exames de diagnóstico. Consulte a sua Tabela de Benefícios para obter mais informações sobre os benefícios de assistência hospitalar disponíveis a você. A Autorização para Tratamento é requerida para todos os benefícios de assistência hospitalar listados em sua Tabela de Benefícios. Transplante de órgãos Este benefício proporciona, a você e seus dependentes, a cobertura para transplante de órgãos (incluindo medicamentos prescritos necessários para o tratamento pré e pós transplante) até o limite máximo do plano como indicado na sua Tabela de Benefícios. Observe que um limite separado pode se aplicar as despesas incorridas na procura, no transporte e na colheita de órgãos, células ou tecidos, assim como as complicações relacionadas à procura, transporte e 15

15 Allianz Worldwide Care Sua cobertura colheita ou as consequências desses. Consulte a sua Tabela de Benefícios para obter informações sobre quando os limites dos benefícios são aplicáveis. Apenas pagamos pelo transplante de órgãos que seja resultado de um quadro clínico pertinente. Não pagamos por transplantes que impliquem órgãos técnicos ou de animais. Também não pagamos despesas relacionadas ao depósito ou armazenagem de medula óssea, célula-tronco ou sangue do cordão umbilical. Psiquiatria e psicoterapia hospitalar Este benefício possibilita que você e seus dependentes recebam cobertura para internações psiquiátricas e psicoterapias, até o limite estabelecido na Tabela de Benefícios. Aplica-se um período de carência de 24 meses. Você pode solicitar um máximo de 90 dias de tratamento pela duração da sua filiação. Despesas de acomodação hospitalar para um dos pais acompanhando um dependente menor de 18 anos Caso um afiliado menor de 18 anos precise ser hospitalizado, o custo da estada de um acompanhante, pai ou mãe, estará coberto durante o período da internação. No caso de não haver cama adequada disponível no hospital, custearemos o valor equivalente à diária de um hotel três estrelas. Este benefício tem cobertura total dentro do limite máximo do seu plano. 16

16 Tratamento odontológico hospitalar de emergência Este benefício oferece a você e a seus dependentes reembolso total para tratamentos odontológicos de emergência recebidos em um hospital depois de um acidente grave. Por favor, note que o tratamento odontológico, a cirurgia odontológica, as próteses odontológicas, a ortodôntia e a periodontia não estão cobertos por esse benefício. Quando cobertos, esses benefícios aparecem separadamente na Tabela de Benefícios. Outros benefícios do Plano Principal Alguns ou todos os benefícios a seguir estão incluídos no(s) seu(s) plano(s). Observe que os benefícios disponíveis a você estarão indicados na sua Tabela de Benefícios. Tratamento hospitalar sem internação Você terá cobertura para tratamentos hospitalares que forem planejados e não necessitem de internação, sejam eles realizados em um hospital, clínica ou em centro de cuidados diários. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Cirurgia ambulatorial Também é proporcionada a cobertura em caso de procedimentos cirúrgicos em hospitais, centros de cuidados diários ou consultórios. A cobertura também inclui exames exploratórios e diagnósticos recebidos com anestesia. Observe que é necessário 17

17 Allianz Worldwide Care Sua cobertura obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença Se esse benefício estiver incluído no seu plano, você tem o direito de solicitar serviços de enfermagem a domicílio ou em uma casa de convalescência, se isso for feito imediatamente após ou em vez de uma hospitalização. O número máximo de dias e o valor por dia estão indicados na Tabela de Benefícios. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento e que este benefício não inclui atendimento paliativo ou tratamento de longo prazo que, se forem fornecidos, estarão cobertos por outro benefício. Tratamento de reabilitação Se esse benefício estiver incluído no seu plano, ofereceremos cobertura para tratamento recebido em um centro de reabilitação licenciado imediatamente após o término do tratamento agudo. O nível da cobertura fornecida é indicado na Tabela de Benefícios. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Ambulância local Oferecemos cobertura de transporte em ambulância, necessário em casos de emergência ou devido à necessidade médica, até o hospital ou ambulatório licenciado mais próximo, disponível e apropriado, até o valor indicado na Tabela de Benefícios. 18

18 Evacuação médica Este benefício permite o transporte em ambulância, helicóptero ou avião até o centro médico apropriado mais próximo (que pode ou não estar localizado no seu país de origem), caso o tratamento necessário para o qual você está coberto não esteja disponível localmente ou se não houver disponibilidade de sangue comprovadamente seguro no ato da emergência. A evacuação médica será realizada da maneira mais econômica, levando-se em consideração o quadro médico do afiliado. Seu médico deve solicitar a evacuação médica. Observe que é necessária a apresentação de um Formulário de Autorização para Tratamento. Após a conclusão do tratamento, custearemos também as despesas da viagem de retorno, em classe econômica, para o país principal de residência do afiliado evacuado. Se após receber alta em um episódio de atendimento hospitalar, o afiliado não puder ser transportado por restrições médicas, cobriremos por até sete dias os custos razoáveis de um quarto de hotel, uma vez que esses sejam quartos particulares com banheiro. Não cobrimos os custos para suítes de hotel, acomodação em hotel quatro em hotel quatro ou cinco estrelas nem acomodação para acompanhantes. Quando um afiliado for transferido para o centro médico apropriado mais próximo e subsequentemente receber alta de um episódio hospitalar, mas ainda necessitar de tratamento contínuo, concordamos em cobrir o custo razoável da hospedagem de hotel, em um quarto privado com banheiro. O custo da hospedagem deve ser 19

19 Allianz Worldwide Care Sua cobertura mais econômico que o custo de transporte sucessivo entre o centro médico apropriado mais próximo e o país principal de residência. A cobertura de acomodação em hotel não inclui acompanhantes. Caso não exista no local sangue que tenha passado pelo processo de triagem, nós, quando apropriado, nos comprometemos em transportar sangue previamente testado e equipamento esterilizado de transfusão, quando isso for aconselhado pelo médico que está realizando o tratamento. Também nos empenharemos em fazer o mesmo quando os nossos especialistas assim aconselharem. A Allianz Worldwide Care e seus agentes não assumem responsabilidade no caso de os nossos esforços falharem ou de a instituição clínica utilizar sangue ou equipamentos contaminados. Despesas de um acompanhante do paciente removido Esse benefício permite que uma pessoa viaje com o paciente removido. Se não for possível que ambos viajem no mesmo veículo, o transporte em classe econômica será pago. É oferecida a cobertura para os custos referentes a este benefício até o valor indicado na sua Tabela de Benefícios. Observe que hospedagem e outras despesas relacionadas não têm cobertura e que é necessária a Autorização para Tratamento. Repatriação de restos mortais Em caso de morte, custearemos as despesas de transporte dos restos mortais do afiliado do país principal de residência para o país de sepultamento. 20

20 São exemplos das despesas cobertas: o embalsamamento, um contêiner legalmente apropriado para o transporte, custos de remessa e das autorizações governamentais necessárias. Os custos de cremação só poderão ser cobertos no caso de ser ela necessária para fins legais. Os custos incorridos pelos acompanhantes não são cobertos. Todas as despesas relacionadas com a repatriação de restos mortais deverão ser aprovadas previamente por nós com o uso do Formulário de Autorização para Tratamento. Exames Ressonância Magnética, CT, PET e CT- PET Os exames de Ressonância Magnética, CT, PET e CT- PET efetuados em afiliados internados ou ambulatoriais têm cobertura completa dentro dos limites do Plano Principal. Observe que o Formulário de Autorização para Tratamento não é necessário para os exames CT, contudo, é necessário para Ressonância Magnética, PET e CT-PET. Oncologia Proporcionamos cobertura para honorários de especialistas, exames de diagnóstico, radioterapia, quimioterapia e custos hospitalares decorrentes do planejamento e do tratamento de câncer desde o momento do diagnóstico. Requer-se a apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento somente para tratamentos hospitalares e em centros de cuidados diários. Atendimento paliativo Se esse benefício estiver incluído no seu Plano Principal, ofereceremos cobertura para atendimento paliativo até o valor máximo indicado na Tabela de Benefícios para tratamentos 21

21 Allianz Worldwide Care Sua cobertura hospitalares, em centros de cuidados diários e ambulatoriais, de doenças graves que não se pode mais esperar a cura. Esse benefício inclui cobertura para atendimento físico, psicológico e também hospedagem no hospital ou numa casa para tratamento de pacientes terminais, enfermagem e medicamentos prescritos. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Tratamento de longo prazo A cobertura é fornecida, sujeita ao limite indicado na Tabela de Benefícios, para o cuidado recebido por um longo período de tempo depois de ter sido completado um tratamento para o alívio de uma doença aguda, geralmente para uma doença crônica ou uma invalidez que necessita um atendimento periódico, intermitente ou recorrente. O tratamento de longo prazo pode ser fornecido no domicílio, na comunidade, num hospital ou em uma casa de convalescência. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Rotinas de maternidade Se fizer parte do seu plano, a cobertura inclui todos os custos medicamente necessários incorridos na gravidez e no parto, inclusive custos hospitalares, honorários de especialistas, cuidados pré e pós-natal para a mãe, honorários de parteira (somente durante o parto), bem como cuidados de recémnascido. Qualquer cesárea que não seja clinicamente necessária terá cobertura até o custo de um parto normal no mesmo hospital e estará sujeita aos limites do benefício em vigor. Os custos relacionados a complicações na gravidez ou no parto não são pagáveis no benefício para rotinas de maternidade. 22

22 Caso você tenha cobertura para rotinas de maternidade, este benefício estará indicado na sua Tabela de Benefícios junto a qualquer limite de benefício e/ ou a períodos de carência aplicáveis. O pagamento de limites de benefícios relacionados a rotinas de maternidade é efetuado tanto por por gravidez quanto por ano de vigência (esta informação poderá ser confirmada na sua Tabela de Benefícios). Para rotinas de maternidade requer-se a apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento somente para tratamentos hospitalares. Complicações na gravidez Se forem incluídas, as complicações na gravidez relacionam-se com a saúde da mãe e referem-se às condições surgidas no período pré-natal da gravidez. Um período de carência pode se aplicar às complicações na gravidez. Consulte a Tabela de Benefícios para maiores detalhes. O envio do Formulário de Autorização para Tratamento é necessário. Complicações no parto Se forem incluídas, as complicações no parto referem-se às condições surgidas durante o parto que requerem um procedimento obstétrico reconhecido. As complicações no parto referem-se também às cesáreas clinicamente necessárias. Um limite de benefício e um período de carência podem se aplicar às complicações no parto. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais informações. O envio do Formulário de Autorização para Tratamento é necessário. 23

23 Allianz Worldwide Care Sua cobertura Cobertura para recém-nascidos Os recém-nascidos (com a exceção dos bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida) terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Para incluir um recém-nascido em seu contrato, você deve nos enviar uma solicitação por escrito para o endereço de underwriting@allianzworldwidecare.com. tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Os bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida serão sujeitos a avaliação médica completa. Se forem aceitos na cobertura, o tratamento hospitalar para bebês nascido por meio de reprodução assistida estarão cobertos até US$ por criança durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será coberto dentro dos limites do Plano Ambulatorial. Os recém-nascidos únicos, nascidos como resultado da reprodução assistida, terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe 24

24 Seu Plano Ambulatorial Se for escolhido, seu Plano Ambulatorial inclui alguns ou todos os benefícios a seguir: Honorários médicos; Medicamentos prescritos; Exames de diagnóstico, incluindo raios X; Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia oculomotora, terapia ocupacional, quiropratia, osteopatia, homeopatia e acupuntura prescritas; Psiquiatria e psicoterapia; Exames de rotina, incluindo exames para detecção de câncer; Consultas com nutricionista. terapia ocupacional (apenas para pacientes ambulatoriais). Período de carência se aplica a certos benefícios. Seu Plano Odontológico Caso você tenha selecionado um Plano odontológico, este estará indicado na sua Tabela de Benefícios junto ao benefício associado, nível de reembolso e qualquer período de carência aplicável. É importante ressaltar que o Plano Odontológico pode ter um limite máximo. Consulte a sua Tabela de Benefícios para confirmar os benefícios do Plano Ambulatorial cabíveis a você. A Autorização para Tratamento é necessária para 25

25 O que não está coberto pelo seu plano de saúde Apesar de oferecermos cobertura para a grande maioria das doenças, as despesas decorrentes dos tratamentos, quadros médicos e procedimentos abaixo não têm cobertura nos termos do contrato, a menos que estejam confirmados como cobertos na Tabela de Benefícios ou em qualquer endosso contratual por escrito. 1. Tratamentos fora da área geográfica de cobertura na forma estabelecida no seu Certificado de Filiação, a não ser que sejam autorizados por nós. 2. As doenças pré-existentes estão cobertas por este contrato, a não ser que esteja especificado o contrário no Formulário de Condições Especiais emitido junto com o seu Certificado de Filiação, se aplicável. Observe, porém, que qualquer doença pré-existente que não tiver sido declarada por você no formulário relevante não estará coberta por esse contrato. As doenças que surjam depois de completar o formulário relevante e antes da confirmação de aceitação por parte do Departamento de Avaliação Médica da Allianz Worldwide Care também serão consideradas pré-existentes, e se não forem declaradas, não estarão cobertas. 3. Produtos classificados como vitaminas ou minerais (exceto durante a gravidez ou no tratamento de síndromes de deficiência de vitaminas diagnosticados e clinicamente significativos), consultas e suplementos nutritivos ou dietéticos, como comida especial para bebê e produtos cosméticos, mesmo que medicamente recomendados ou prescritos ou de efeitos terapêuticos reconhecidos. 4. Produtos que podem ser adquiridos sem prescrição médica. 5. A menos que a Tabela de Benefícios declare o contrário, não se fornece cobertura para pesquisas para descobrir causas, tratamento e complicações decorrentes de infertilidade, esterilização, disfunção sexual e contracepção, inclusive inserção e remoção de aparelhos 26

26 contraceptivos e todos os outros contraceptivos, mesmo quando prescritos por razões médicas. A única exceção é a prescrição de anticoncepcionais para o tratamento de acne, quando prescrito por um dermatologista. 6. Interrupção de gravidez, exceto no evento de perigo de vida para a mulher grávida. 7. Tratamento hospitalar para múltiplos bebês nascidos por meio de reprodução assistida, terá cobertura até o limite de US$ por criança durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será coberto dentro dos limites do Plano Ambulatorial. 8. Qualquer tratamento realizado por um cirurgião plástico, ainda que seja por razões médicas/psicológicas. A única exceção são as cirurgias reparadoras para restaurar a função física ou a aparência após um acidente que tenha desfigurado o paciente ou após uma cirurgia de câncer, se o acidente ou a cirurgia ocorrerem durante a sua filiação. 9. Estada em centros de cura, balneários, spas, resorts para tratamento de saúde ou centros de recuperação, mesmo que a estada seja medicamente prescrita. 10. Atendimento e/ou tratamento de doenças causadas intencionalmente ou lesões autoinfligidas, inclusive tentativas de suicídio. 11. Atendimento e/ou tratamento de dependência de drogas ou alcoolismo. 12. Doenças e acidentes ou suas consequências, também como casos de morte relacionados ao abuso de álcool ou drogas do afiliado. 27

27 Allianz Worldwide Care O que não está coberto pelo seu plano de saúde 13. Atraso no desenvolvimento, a menos que a criança não tenha atingido as marcas do desenvolvimento esperadas para uma criança daquela idade em desenvolvimento cognitivo ou físico. Não cobrimos situações em que uma criança esteja ligeiramente ou temporariamente atrasada no desenvolvimento. O atraso no desenvolvimento deve ser medido quantitativamente por pessoal qualificado e deve ser documentado como um atraso de 12 meses em desenvolvimento cognitivo ou físico. 14. Não cobrimos o tratamento de quadros como transtorno de conduta, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, transtorno do espectro do autismo, transtorno desafiador e de oposição, comportamento anti-social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de apego, transtorno de ajuste, transtorno alimentar, bem como todos os tratamentos que estimulem relações sociais-emocionais positivas, como terapias da comunicação, terapias floortime e de família. 15. A fonoaudiologia só se qualifica para reembolso no contexto de uma impossibilidade física diagnosticada, como, mas não se limitando a obstrução nasal, deficiência neurogênica (ex: língua presa, lesão cerebral) ou transtornos de articulação envolvendo a estrutura oral (ex: palato fendido). Não custeamos a fonoaudiologia quando relacionada a atrasos no desenvolvimento, dislexia, dispraxia ou desordens da linguagem expressiva. 16. O tratamento psicoterapêutico, em regime hospitalar ou ambulatorial, só tem cobertura se você ou seus dependentes inicialmente receberam o diagnóstico de um médico psiquiatra e foram encaminhados a um psicólogo para tratamento adicional. 28

28 17. Quando coberto, o tratamento psicoterapêutico ambulatorial é inicialmente limitado a 10 sessões por quadro, após o qual o tratamento deverá ser reavaliado pelo psiquiatra que fez o encaminhamento. Caso sejam necessárias mais sessões, um relatório de andamento deverá ser-nos encaminhado indicando a necessidade médica de tratamento posterior. Os custos relacionados com um terapeuta ou consultor familiar não tem cobertura. 18. Tratamento de quaisquer doenças ou lesões resultantes de participação ativa em guerra, levantes populares, perturbações da ordem pública, terrorismo, atos criminais ou atos contra qualquer hostilidade estrangeira, independentemente de que a guerra tenha sido declarada ou não. 19. Tratamento de qualquer quadro médico decorrente diretamente ou indiretamente de contaminação química, radioatividade ou qualquer material nuclear, inclusive a combustão de combustível nuclear. 20. Pesquisas ou tratamento de transtornos de sono, inclusive insônia. 21. Despesas para a aquisição de um órgão relacionadas à procura, transporte e colheita de medula óssea, célula-tronco ou sangue do cordão umbilical. 22. O tratamento ou procedimento para diagnóstico de lesões em decorrência da prática de esporte profissional. 23. Qualquer forma de tratamento ou terapia com medicamentos que seja considerada como experimental ou não comprovada com base na 29

29 Allianz Worldwide Care O que não está coberto pelo seu plano de saúde evidência ou que não for aprovada pela Food and Drug Administration nos Estados Unidos para o quadro médico em questão. 24. Tratamento ortomolecular (consulte a definição 1.70). 25. Consultas realizadas e qualquer medicamento ou tratamento prescrito por você, seu cônjuge, pais ou filhos. 26. Honorários de profissional médico pelo preenchimento do Formulário de Pedido de Reembolso ou outros encargos administrativos. 27. Testes genéticos, exceto testes de DNA quando diretamente vinculados a uma amniocêntese qualificável, ou seja, no caso de mulheres com 35 anos ou acima dessa idade. 28. Aulas de pré e pós-natal. 29. Testes triplo/de Bart, quádruplo e espinha bífida, exceto para mulheres com 35 anos ou acima dessa idade. 30. Pesquisa e tratamento de obesidade. 31. Pesquisa e tratamento de perda de cabelo e qualquer substituto do cabelo, a menos que tal perda seja devida a tratamento de câncer. 32. Tratamento complementar, com exceção dos tratamentos indicados na Tabela de Benefícios. 33. Tratamento necessário como resultado de falha em procurar ou seguir a orientação médica. 34. Tratamento alternativo requerido como resultado de erro médico. 35. Tratamento para mudar a refração de um ou de ambos os olhos (correção da vista a laser), 30

30 incluindo queratectomia refrativa (QR) e queratectomia foto-refrativa (QFR). 36. Operações de mudança de sexo e tratamentos relacionados. 37. Tratamento nos EUA não será coberto se descobrirmos ou suspeitarmos que a cobertura foi comprada com o objetivo de viajar aos EUA para receber tratamento médico, quando os sintomas do quadro já eram aparentes ao afiliado antes de comprar a cobertura. 38. A hospitalização requerida para cuidados gerais de enfermagem ou para outros propósitos, que não o de receber tratamento com cobertura no plano do afiliado. 39. Tratamentos para ou que surjam de AIDS, HIV ou qualquer doença sexualmente transmissível exceto quando a AIDS ou o HIV foram contraídos como resultado de uma transfusão de sangue que ocorreu durante a sua filiação. 40. O tratamento diretamente relacionado à maternidade por substituição, caso esteja atuando como pai/mãe substituto(a) ou como pai/mãe final. 41. Custos relacionados com o fornecimento ou a adaptação de equipamentos médicos prescritos, incluindo mas não limitado aos equipamentos de audição, equipamentos de fala (laringe eletrônica), muletas, bengalas, cadeiras de roda, suportes/braçadeiras ortopédicos, membros artificiais, próteses orais, meias de compressão graduada, palmilhas ortopédicas, bem como óculos e lentes de contato. 31

31 Allianz Worldwide Care O que não está coberto pelo seu plano de saúde 42. Exames oftalmológicos realizados por um optometrista ou oftalmologista. 43. Custos de transporte para ir a uma unidade médica e dela voltar (incluindo custos de estacionamento) para tratamento qualificado, com exceção de quaisquer custos cobertos pelos benefícios de ambulância local e evacuação médica. 44. O tratamento decorrente de surdez causada pela idade. 45. As despesas geradas por complicações causadas diretamente por uma doença, lesão ou tratamento sem cobertura ou com cobertura limitada no seu plano. 46. Os tratamentos a seguir, quadros médicos ou procedimentos ou quaisquer consequências adversas deles decorrentes não têm cobertura, exceto quando indicado de outra forma na Tabela de Benefícios: 46.1 Tratamento odontológico, cirurgia odontológica, periodontia, ortodôntia e próteses odontológicas, com exceção de procedimentos cirúrgicos orais que são cobertos dentro do limite máximo de seu Plano Principal Tratamento ambulatorial Tratamento ambulatorial odontológico de emergência Rotinas de maternidade Complicações na gravidez e complicações no parto Tratamento preventivo Exames de rotina, incluindo exames de detecção do câncer Tratamento psiquiátrico e 32

32 psicoterapêutico ambulatorial Atendimento paliativo Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescência. 47. Se um Plano Ambulatorial não faz parte da cobertura selecionada, não cobriremos o tratamento recebido de forma ambulatorial (isso significa atendimento em um consultório de um médico, terapeuta ou especialista ou na emergência que não necessite admissão do paciente no hospital), exceto o tratamento ambulatorial que faz parte do Plano Principal, por exemplo exames CT, PET e Ressonância Magnética. 33

33 Pagamento de prêmios e informações gerais A seção a seguir traz informações gerais sobre o pagamento dos prêmios e detalha outros aspectos importantes da sua filiação. Pagamento de prêmios O prêmio para cada ano de vigência do contrato toma como base a idade de cada afiliado no primeiro dia do ano de vigência do contrato, a área de cobertura, o país de residência do afiliado principal, as taxas de prêmios em vigor e outros fatores de risco que possam afetar materialmente a cobertura. Pede-se que o pagamento do prêmio seja efetuado adiantado para todo o ano de vigência do contrato. O valor e a forma de pagamento acordados estarão indicados no orçamento emitido antes da emissão do contrato. O prêmio inicial ou a primeira parcela do prêmio deve ser pago imediatamente após aceitarmos sua filiação. Os prêmios subsequentes terão como vencimento o primeiro dia do período escolhido de pagamento. Você pode escolher entre pagamentos mensais, trimestrais, semestrais ou anuais, dependendo do método de pagamento escolhido. Observe que, caso haja diferenças entre o orçamento acordado e os detalhes de pagamento/a fatura, você nos deve contatar imediatamente. Não somos responsáveis por pagamentos feitos através de terceiros. Seu prêmio deve ser pago em dólares americanos. Se você não puder pagar o seu prêmio por qualquer motivo, contate-nos através da nossa Central de Atendimento: As alterações no método de pagamento podem ser feitas no ato da renovação contratual, contanto que você nos envie as instruções por escrito, com no mínimo 30 dias da data de renovação do contrato. O não-pagamento do prêmio inicial ou dos prêmios subsequentes no prazo pode acarretar a perda da cobertura. 34

34 Se o prêmio inicial não for pago em dia, cabe-nos o direito de cancelar o contrato pelo tempo em que o pagamento estiver pendente. O contrato do plano de saúde será considerado nulo e sem força legal, a menos que apresentemos uma demanda em juízo dentro dos três meses da data de início ou da conclusão do contrato. Se um prêmio subsequente não for pago em dia, poderemos, por escrito e à despesa do afiliado principal, determinar um novo prazo de duas semanas como mínimo para o pagamento do valor devido. A partir de então, poderemos proceder ao cancelamento por escrito do contrato, com efeito imediato, ficando, desse modo, isentos do pagamento de benefícios. Os efeitos do cancelamento cessarão caso o afiliado principal efetue um pagamento no prazo de um mês após a finalização ou, se o cancelamento tiver sido vinculado a um período, dentro de um mês da expiração do prazo de pagamento, desde que não tenham sido interpostos pedidos de reembolso no período intermediário. O prêmio será ajustado anualmente na data de renovação do contrato; reservamo-nos o direito de alterar os termos e as condições do nosso contrato nessa data. Pagamento de outros encargos Além do valor dos prêmios, você também deve arcar com todos os impostos, tributos ou encargos referentes à sua filiação que possam ser impostos por lei e que sejamos obrigados por lei a recolher de você. Os valores de todos os impostos, tributos ou encargos a pagar constam na sua carta sobre os detalhes de pagamento/fatura. 35

35 Allianz Worldwide Care Pagamento de prêmios e informações gerais Portanto, ao pagar seus prêmios, você está obrigado também a pagar todos os impostos, tributos e encargos, a menos que seja estabelecido de outra forma por lei. Alterações de prêmios e outros encargos Na renovação anual, poderemos alterar a forma de calcular e determinar os prêmios a serem pagos, bem como a forma de pagamento. No entanto, as alterações feitas só entrarão em vigor a partir da data de renovação. Os valores referentes a impostos, tributos ou encargos podem sofrer alteração a qualquer momento, caso impostos, tributos ou encargos sejam introduzidos ou caso sejam alteradas as alíquotas de qualquer desses impostos, tributos ou encargos. Se houver alguma alteração no valor do prêmio ou de quaisquer impostos, tributos ou encargos, comunicaremos a respeito por escrito. Caso não aceite alguma de nossas alterações, você poderá terminar sua filiação e tais alterações não entrarão em vigor se você cancelar o contrato com 30 dias da data no qual tais mudanças entrariam em efeito, ou em 30 dias da data em que o informamos de tais mudanças, prevalecendo a data mais tardia. Eventos importantes Ao longo deste guia, haverá referências a eventos importantes, como início, renovação e término de sua filiação e a inclusão de outras pessoas como um de seus dependentes. Esta seção explica exatamente quando e como esses eventos acontecem. Nosso objetivo é melhorar constantemente os serviços que prestamos aos nossos afiliados. Para nos ajudar a 36

36 atingir esse objetivo caso resolva cancelar sua filiação, não deixe de nos informar os motivos. Início da filiação A cobertura do contrato será válida a partir da data de início (ou da data de efetivação no caso de dependente), que consta no Certificado de Filiação. A cobertura continuará vigente durante os 12 meses seguintes, estritamente condicionada à nossa aceitação de sua filiação, a qual será confirmada mediante a recepção do Certificado de Filiação. Nenhum benefício será devido nos termos do seu contrato antes de ser pago o prêmio inicial, devendo os prêmios subsequentes ser pagos. Quando a cobertura se inicia e termina para dependentes incluídos na sua filiação Caso outras pessoas sejam incluídas como dependentes sob sua filiação, suas coberturas terão início na data de efetivação indicada no seu Certificado de Filiação mais recente que os enumera como dependentes. A filiação deles continuará enquanto você permanecer como o membro titular (e enquanto as crianças dependentes permanecerem dentro do limite definido de idade). Se a sua filiação terminar, a cobertura dos seus dependentes também terminará; entretanto os dependentes já listados no Certificado de Filiação podem solicitar cobertura no nome deles se o desejam e se têm a idade mínima requerida. O contrato também terminará para os dependentes que alcançam a idade mínima para um dependente; entretanto, podem solicitar cobertura no nome 37

37 Allianz Worldwide Care Pagamento de prêmios e informações gerais deles, se o desejam. Se requererem o mesmo nível de cobertura, não será pedida avaliação médica adicional. Inclusão de dependentes Você pode solicitar a inclusão de qualquer um dos membros de sua família como dependentes sob sua cobertura, bastando preencher o formulário relevante. Os recém-nascidos (com a exceção dos bebês múltiplos nascidos por meio de reprodução assistida) terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Se o nascimento for notificado após quatro semanas, o recém-nascido será submetido a uma avaliação médica e a cobertura começará a partir da data da aceitação. Para incluir um recém-nascido em seu contrato, você deve nos enviar uma solicitação por escrito para o endereço de underwriting@allianzworldwidecare.com. Os recém-nascidos únicos nascidos como resultado da reprodução assistida terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Os bebês múltiplos nascidos por meio de reprodução assistida serão sujeitos a avaliação médica completa. Se forem aceitos na cobertura, o 38