Laura Tagliari Costa LAMINADOS CERÂMICOS COM DIFERENTES PREPAROS DA ESTRUTURA DENTÁRIA: REVISÃO LITERÁRIA

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1 1 Laura Tagliari Costa LAMINADOS CERÂMICOS COM DIFERENTES PREPAROS DA ESTRUTURA DENTÁRIA: REVISÃO LITERÁRIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA PUCRS PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE CIRURGIÃ-DENTISTA ORIENTADOR: LUIZ HENRIQUE BURNETT JÚNIOR CO-ORIENTADORA: JULIETA GOMES TAVARES Porto Alegre Julho de 2015

2 2 AGRADECIMENTOS Expresso meus sinceros agradecimentos àqueles que, de forma, direta ou indireta me auxiliaram na realização desta etapa. Um agradecimento especial aos meus pais, que me proporcionaram estes anos de estudo e que me apararam em todos os momentos para chegar até aqui. Agradeço ao meu namorado, Daniel, pela ajuda e compreensão quanto a falta de tempo. Agradeço ao meu irmão, Guilherme, e minha cunhada, Nathália, pelo apoio, pela disponibilidade e pelas sugestões. Por fim, e não menos importante, agradeço à minha professora co-orietadora, Julieta, pela dedicação, pelo tempo despendido, e por compartilhar seu conhecimento, tornando este estudo o mais prazeroso possível.

3 3 RESUMO A aparência do sorriso interfere na imagem dos indivíduos perante a sociedade, influenciando sua vida pessoal e profissional. Nos dias atuais, a odontologia voltada à estética está em destaque, devido ao grande apelo dos meios de comunicação e pelo padrão de beleza imposto pela própria sociedade. Neste sentido, o presente trabalho apresenta a classificação quanto à composição das cerâmicas indicadas para facetas, bem como a classificação quanto ao método de confecção dessas facetas. Por conseguinte, elenca as indicações e contraindicações das facetas, apresentando, também, suas desvantagens e vantagens, estas amplamente representadas, em principal, pela capacidade de ser colada ao substrato dental. Em relação às cerâmicas, destaca sua capacidade de estabilidade de cor, a expansão térmica semelhante ao esmalte, entre outras. Por fim, como elemento principal, relata os tipos de preparo para facetas, o qual pode ser subdividido em: preparo em esmalte, preparo em dentina ou sem preparo. Concluindo-se o estudo, apresenta avaliações clínicas capazes de evidenciar o sucesso dos laminados cerâmicos.

4 4 SUMÁRIO 1. Introdução Revisão de Literatura Facetas Cerâmicas Classificação Quanto à Composição das Cerâmicas Indicadas para Facetas Cerâmicas Feldspáticas Cerâmicas Feldspáticas Reforçadas por Leucita Cerâmicas Aluminizadas Cerâmicas de Dissilicato de Lítio Classificação Quanto ao Método de Confecção para Facetas Sistemas Cerâmicos Estratificados Sistemas Cerâmicos Injetados Sistemas Cerâmicos de Usinagem - Tecnologia CAD/CAM Indicações das Facetas Contraindicações das Facetas Vantagens das Facetas Desvantagens das Facetas Tipos de Preparo para Facetas Preparo em Esmalte Facetas em Dentina Facetas sem Preparo Cimentação Avaliações Clínicas Considerações Finais Referências...28

5 5 1. Introdução A palavra estética, que tem sua origem do grego, significa aquele que nota, que percebe. É conhecida como a filosofia da arte ou como o estudo do que é belo nas manifestações artísticas e naturais. A estética, no decorrer do tempo, foi implementada amplamente pela odontologia e pela medicina. 1 Com o passar do tempo começou a se buscar a harmonia facial, encontrada em muitos casos com a transformação do sorriso, modificando a cor dos dentes, o seu formato, seu posicionamento e até reimplantando dentes perdidos. A compleição de um sorriso perfeito é associada ao bem-estar: físico, psicológico, socioeconômico e ao sucesso pessoal e profissional. O bombardeio visual e a analogia da perfeição estética aliados aos valores de consumo passaram a integrar os conceitos não só da cirurgia plástica, como também da odontologia restauradora. 2 A aparência do sorriso interfere na imagem dos indivíduos perante a sociedade, influenciando sua vida pessoal e profissional. Nos dias atuais, a Odontologia voltada à estética está em destaque, devido ao grande apelo dos meios de comunicação e pelo padrão de beleza imposto pela própria sociedade. A constante busca por um sorriso harmônico e estético eleva o nível de exigência e de expectativa dos pacientes. Esse fato propicia o desenvolvimento de novos materiais e técnicas na Odontologia, visando procedimentos mais conservadores e resultados cada vez mais previsíveis esteticamente. Entre as várias opções de tratamento com finalidades estéticas, as facetas laminadas destacam-se pela possibilidade de proporcionar um menor desgaste de estruturas dentárias comparadas às coroas totais. 3 O uso da porcelana foi incorporado à odontologia com o desenvolvimento da técnica da lâmina de platina por John Murphy em Assim, foi construída a primeira incrustação em porcelana, fazendo com que o uso de tais incrustações e de coroas ocas se tornassem muito difundidas no mundo odontológico. 4 O conceito das facetas de porcelana foi descrito há mais de meio século, 5 entretanto, somente com o advento dos

6 6 sistemas adesivos resinosos e resinas compostas, essa técnica proporcionou resultados estéticos agradáveis e duradouros, garantindo o sucesso desse tipo de restaurações. 6 Antes de Buonocore, em 1955, e Bowen, em 1963, as facetas eram bonitas, porém cimentadas com cimento de fosfato de zinco ou silicato, vindo a fraturar em um curto espaço de tempo. 7 Rochete, em 1975, foi o primeiro a propor o uso de facetas cerâmicas cimentadas adesivamente nos dentes anteriores. 8 Assim, o procedimento de adesão melhorou consideravelmente, inclusive hoje, temos muitos cimentos resinosos específicos para facetas. 9,10 O emprego das facetas laminadas permitiu combinar as vantagens dos compósitos (adesão à estrutura dental e economia de substrato) com as vantagens das restaurações cerâmicas (estabilidade de cor, resistência ao desgaste, coeficiente de expansão térmica semelhante ao do esmalte e estética refinada). 11 Nos últimos 20 anos, diversas técnicas de preparo e avanços nas formulações resinosas dos cimentos adesivos expandiram e criaram uma nova dimensão em possibilidades conservadoras de tratamento. Enquanto inovações recentes em biomateriais cerâmicos e técnicas laboratoriais permitem preparos minimamente invasivos que respeitam aspectos biológicos no que diz respeito ao conservadorismo e de saúde bucal do paciente contemporâneo. 12 Desde 1950 até hoje foram feitos grandes avanços acerca da formulação e fabricação dos materiais cerâmicos. Uma grande inovação dos anos 50 foi o desenvolvimento de pós cerâmicos muito finos, permitindo uma sinterização sem vácuo e com baixa pressão. 13,14 Nos anos 60, foram introduzidas as restaurações metalocerâmicas e as coroas cerâmicas aluminizadas. 15 Ao mesmo tempo, os técnicos começaram a compreender a importância da transmissão da luz e a diferença entre o índice de refração dos diversos materiais cerâmicos e, como consequência, técnicas foram desenvolvidas para produzir restaurações muito similares aos dentes naturais. 16 Nos anos 70, foi proposta a técnica para a coroa metalocerâmica livre da margem metálica. 17,18 Os anos 80 foram fundamentais para a cerâmica dental porque alcançou-

7 7 se aprimoramento estética e maior resistência. 19 Durante esses anos foi desenvolvido o conceito de união da resina composta à cerâmica condicionada, criando a possibilidade de fabricar e cimentar facetas cerâmicas. 10,6 Nos anos 90, surgiu o sistema cerâmico injetado, em que a reconstrução em cerâmica reforçada é obtida a partir de um processo de cera perdida e injeção mediante calor. 20 No final do século 20, presenciamos um contínuo aprimoramento da resistência e estética dos materiais, devido à introdução de infraestruturas em zircônia fabricadas por meio da tecnologia auxiliada por computador (CAD/CAM). 21,22 A última conquista da odontologia foi no quesito evolução na composição e método de confecção destas cerâmicas. Atualmente é possível construir peças finíssimas, enquanto há bem pouco tempo atrás precisava-se de, no mínimo, 1,5 mm para oferecer resistência ao trabalho. 23 Nos últimos anos, os procedimentos estéticos refinados, como as facetas indiretas com desgaste minimamente invasivo ou até mesmo sem desgaste da estrutura dental chamado popularmente de lentes de contato, têm tido seu uso aumentado substancialmente no tratamento dos dentes anteriores. A grande polêmica atual no que diz respeito aos laminados é a forma do preparo cavitário. Alguns autores indicam preparo sempre, outros não. Dessa forma, o objetivo deste trabalho é realizar um levantamento literário para elucidar este ponto. 24

8 8 2. Revisão de Literatura 2.1 Facetas Cerâmicas Cerâmica, derivante da palavra grega keramos, designa a antiga arte de fabricar porcelana. 25 As cerâmicas tradicionais utilizam argila como um dos componentes principais, em combinação com outros óxidos metálicos como feldspato (K2O PAl2O3 6SiO2), alumina (Al2O3), óxido de potássio (K2O) e o sódio (Na2O). O processo de união dessas partículas individuais se chama sinterização e normalmente resulta no fortalecimento da massa sólida, porém, com inevitável contração. 26 As cerâmicas têm se tornado padrão ouro na odontologia moderna à medida que suas excelentes propriedades foram destacadas, como a biocompatibilidade, estabilidade de cor, longevidade, aparência semelhante à dos dentes e previsibilidade de resultado. A busca por restaurações cada vez mais resistentes mecanicamente e opticamente similares às estruturas dentais levou ao desenvolvimento de novos sistemas cerâmicos, com adição de cristais e óxidos de reforço. Esse fato propiciou melhores propriedades mecânicas ao material, possibilitando a realização de laminados cerâmicos menos espessos o que favorece desgastes menos invasivos, com alta estética e maior resistência. 3 Apesar das excelentes características estéticas e de biocompatibilidade, a porcelana é um material friável que não suporta deformação plástica sob estresse. No entanto, através do emprego dos materiais e técnicas adesivas para cimentar a restauração de porcelana ao dente, obteve-se um aumento significativo de resistência à fratura desse material. 27 A introdução do ácido fluorídrico foi imprescindível para que se conseguisse essa alta resistência de união, porque este cria micro retenções no interior da peça de cerâmica. 28

9 9 Vários estudos demonstraram o sucesso de restaurações com facetas de porcelana. Acredita-se que as taxas de sobrevivência em cinco anos são de 94,4%, caindo para 85,74% em quinze anos, mantendo, assim, uma taxa estimada de probabilidade de sobrevivência de 93,5% em dez anos. Dessa forma, as facetas em cerâmica são uma alternativa muito aceita quando se visa à restauração de dentes anteriores. 29 Nas últimas décadas, três técnicas e famílias de materiais para a fabricação de facetas cerâmicas têm sido descritas na literatura. A primeira técnica envolve a utilização de um molde ou refratário ou uma folha de platina utilizando porcelana feldspática. A segunda envolve o uso de calor, prensadas reforçadas com leucita ou dissilicato de lítio. A terceira, introduzida na última década, é o uso de sistemas de desenho assistido e auxiliada por computador (CAD / CAM) para fabricar facetas de cerâmica. 3 O progresso na formulação dos materiais cerâmicos tem permitido uma nova dimensão de possibilidades reconstrutivas para um futuro próximo. O conhecimento das características de cada sistema permite sua escolha de acordo com a situação clínica. 12 As diferentes técnicas e materiais de fabricação são importantes nos aspectos e propriedades da cerâmica, tais como adaptação marginal, resistência mecânica, o modo de cimentação, estética e facilidade de fabricação. 30 Além disso, a resposta tecidual é excelente e a superfície finalizada é muito similar à do dente natural. Algumas facetas exibem fluorescência natural, absorvem, refletem e transmitem luz exatamente como a estrutura dental natural. 31 As cerâmicas indicadas para confecção de facetas são: feldspática, feldspática reforçada por leucita, aluminizadas e reforçadas por dissilicato de lítio Classificação Quanto à Composição das Cerâmicas Indicadas para Facetas Cerâmicas Feldspáticas

10 10 As cerâmicas feldspáticas foram as pioneiras a serem confeccionadas em alta fusão, onde na associação com metal constituíam as coroas metalocerâmicas. Com ótima qualidade estética, as coroas puras de porcelanas feldspáticas foram utilizadas por longa data, entretanto, sua baixa resistência à flexão limitou sua indicação apenas para coroas unitárias anteriores, em situações de pequeno estresse oclusal. 32 Já para suportar a força mastigatória natural e outras condições intraorais requer-se suporte por parte de uma infraestrutura com uma liga metálica ou em cerâmica de alta resistência, sendo assim, as cerâmicas feldspáticas puras são utilizadas principalmente para a confecção de inlays, onlays e laminados Cerâmicas Feldspáticas Reforçadas por Leucita A Ivoclar-Vivadent apresenta uma cerâmica feldspática reforçada por cristais de leucita (SiO2-Al2O3-K2O), que previne a propagação de microfraturas internas à matriz vítrea. Com o nome comercial de IPS Empress, este sistema emprega a técnica tradicional da cêra perdida, onde pastilhas cerâmicas do produto são injetadas sobre pressão e calor em fornos especiais de injeção. Em geral, este sistema não trabalha na confecção de infraestruturas (embora um copping do produto possa ser realizado para posterior estratificação cerâmica), mas na obtenção do contorno final da restauração e, subsequentemente, através de pintura ou maquiagem, passam a proporcionar suas características de cor e estética final. Com resultados estéticos interessantes devido à sua boa translucidez, sua limitação em relação à resistência à flexão, o restringe à trabalhos unitários, coroas, facetas, inlays e onlays Cerâmicas Aluminizadas Em uma primeira tentativa, McLean e Hughs desenvolveram uma cerâmica com melhor resistência à flexão contendo 50% de óxido de alumina, proporcionando duas vezes mais resistência à fratura quando comparadas às cerâmicas feldspáticas

11 11 convencionais. Entretanto, apesar da melhora, observou-se uma perda na translucidez, devido à transmissão de luz ser limitada pelos cristais de alumina, além de perda na resistência de união ao tecido dentário, visto que não é passível de condicionamento Cerâmicas de Dissilicato de Lítio As cerâmicas reforçadas com dissilicato de lítio apresentam uma matriz vítrea na qual os cristais dessa substância ficam dispersos de forma entrelaçada, dificultando a propagação de trincas no seu interior. Este sistema possui um alto padrão estético, devido ao índice de refração de luz semelhante ao esmalte dental, sem interferência significativa de translucidez, permitindo a possibilidade de reproduzir a naturalidade da estrutura dentária. Da mesma forma, o tamanho do cristal e a disposição favorecem maior resistência mecânica e ao desgaste para a restauração. 3 Além disso, possui alta adesividade aos cimentos adesivos, já que permite um tratamento de superfície através de ácidos fortes (ex. Ácido Fluorídrico a 10% por 20 segundos) e silanização de sua matriz vítrea. Este sistema permite a confecção de coroas unitárias, facetas laminadas, inlays, onlays e próteses fixas de três elementos, que permitem repor dentes até o segundo pré-molar Classificação Quanto ao Método de Confecção para Facetas Sistemas Cerâmicos Estratificados As cerâmicas à base de sílica são, pelo menos em parte, materiais vítreos. Esses materiais cerâmicos são minerais parcialmente cristalinos (como o feldspato, a sílica e alumina) dispersos em uma matriz vítrea. 25 Vidros são considerados líquidos superresfriados, porque apresentam uma estrutura não cristalina. 35 A falta de estrutura regular é responsável pelas suas propriedades ópticas favoráveis (como por exemplo a

12 12 translucidez), que simula o esmalte natural, mas ao mesmo tempo lhe confere fragilidade. 12 Facetas estéticas em cerâmica à base de sílica são fabricadas sem infraestruturas, porque alcançam a solidez física pela união adesiva com a estrutura dental de suporte. 36 Um alto conteúdo de cristais de leucita ou de partículas de óxidos metálicos reforça a matriz vítrea da cerâmica à base de sílica e aumenta notavelmente sua resistência à fratura. 36 No laboratório, esse pó parcialmente cristalino é misturado à água para formar um composto que pode ser pincelado sobre um troquel removível, modelado na forma desejada da reconstrução e sinterizada no forno. 12 A sinterização é um processo natural em que um conjunto de partículas em contato mútuo, sob ação da temperatura, transforma-se em um corpo íntegro e de maior resistência mecânica, podendo, inclusive, tornar-se totalmente denso. 37 Vários incrementos e queimas sucessivas são necessários para compensar a contração da sinterização. Tal sistema depende de técnicos experientes, porque a técnica é muito sensível ao operador Sistemas Cerâmicos Injetados Esse sistema consiste de pastilhas cerâmicas sólidas e pigmentadas que são posicionadas em um forno, especialmente desenhado, para permitir que a pastilha se torne plástica e que o vidro presente em sua microestrutura seja modificado por agentes de nucleação, pois durante o tratamento térmico, as formas cristalinas tornam-se organizadas. A restauração é encerada, incluída em revestimento e sinterizada, utilizando um processo conhecido como a técnica de cera perdida. 38 O vidro é injetado lentamente no espaço criado pela cera, por meio da técnica de injeção centrífuga. 12 Atualmente, o procedimento de injeção é completamente automatizado e controlado por alta tecnologia. 39

13 13 A cerâmica vítrea é um material não cristalino, que se torna uma estrutura cristalina após o tratamento térmico. 12 A vantagem desse sistema é uma melhor adaptação marginal, precisão e uma resistência relativamente alta. A dureza superficial e o desgaste oclusal desses materiais são muito semelhantes ao esmalte. 38, 40,41 Esse material tem sido escolhido para restaurações de excelência estética, entretanto, devido sua alta translucidez, clínicos devem ter cuidado quando tentarem mascarar dentes escurecidos, pinos metálicos ou pilares para implantes. 12 A resistência inerente dessas restaurações depende da adesão à estrutura dental, pois esse material cerâmico é muito receptivo ao condicionamento com ácido fluorídrico e sinalização antes da cimentação com cimentos resinosos de baixa viscosidade Sistemas Cerâmicos de Usinagem - Tecnologia CAD/CAM Esta tecnologia permite fabricar uma restauração cerâmica a partir de um molde digital de um preparo ou de um troquel. O sistema CAD projeta a imagem do preparo e a estrutura circundante no monitor de um computador para que o operador possa desenhar os parâmetros da futura restauração. A porção CAM do sistema permite ao operador guiar uma microfresadora para fabricar a restauração cerâmica com as dimensões que foram previamente projetadas pelo operador. As reconstruções são usinadas em blocos de diferentes materiais, sendo estes selecionados pelo cirurgião dentista conforme a situação clínica. 25 Pigmentos estão disponíveis para modificar o matiz da infraestrutura e para a caracterização externa. 12 A cerâmica densamente sinterizada em óxido de alumínio de elevada pureza (ex: Procera Alumina), oferece uma resistência à flexão de 610 Mpa 41 e não contém sílica. 42 Essa tecnologia, permite também, obter um processo de produção industrial padronizado, que assegura uma fabricação controlada e compensa a contração do material cerâmico de alta resistência, que ocorre durante o processo de sinterização. 12 Os resultados são restaurações perfeitamente adaptadas, com exatamente 5 mícrons.

14 14 Esta técnica é muito promissora, uma vez que exclui a possibilidade de falha humana na produção das infraestruturas Indicações das Facetas A indicação para facetas estéticas surgiu em um momento em que era grande o questionamento sobre a utilização de técnicas mais invasivas, como na submissão do paciente aos desgastes convencionais para a realização de coroas totais, ou outros procedimentos estéticos que implicavam em grande perda tecidual. McLEAN, em 1989, indicou alertas mais significativos, como a existência de uma morbidade dental associada a preparos para prótese. Cerca de 15% dos dentes que chamamos vitais têm sinais radiográficos de problemas periapicais após 10 anos, em média. Isto demonstra a importância da introdução das técnicas de facetamento, substituindo técnicas mais invasivas em dentes anteriores. 43 Segundo SILVA e SOUZA et al., em 1995, as facetas podem ser indicadas em abordagem clínica quando surgirem problemas de forma, posição e alinhamento, simetria e proporção, textura superficial e cor. As anormalidades de forma corrigidas pelo facetamento normalmente são: as de microdontia, dentes cônicos e dentes malformados. Dentes espaçados, diastemas e giroversões também podem ser corrigidos, harmonizando-se a posição e o alinhamento. Problemas de textura superficial e cor constituem talvez as maiores indicações, sempre lembrando que a indicação de facetas por problemas de cor deve ocorrer quando houver o insucesso das tentativas de clareamento dental, sendo que, para se obter sucesso, teremos que realizar preparos mais invasivos Contraindicações das Facetas Estão contraindicados para a confecção de facetas indiretas os casos de hábitos parafuncionais, pacientes com doença periodontal grave e vestibularização severa. 43

15 15 Suas qualidades mecânicas, entretanto, apresentam comportamento pouco plástico, com propriedades tensionais precárias, tornando-as um material com baixa maleabilidade e sensivelmente friável, contraindicando sua utilização em regiões de suporte de carga ou stress mastigatório. Dentes tratados endodonticamente, com ampla perda de tecido coronário também não são indicados para tal Vantagens das Facetas Os laminados cerâmicos apresentam inúmeras vantagens, pois reúnem as qualidades dos compósitos, como a capacidade de ser colado ao substrato dental, e das cerâmicas, como a estabilidade de cor, alta resistência, expansão térmica semelhante ao esmalte dental e grande reprodutibilidade estética. Outras vantagens dos laminados cerâmicos, além da estabilidade de cor e textura, são a durabilidade e a rigidez semelhante ao esmalte dental, sem os dissabores da contração de polimerização e da expansão térmica inerentes às resinas compostas, que no caso das facetas se limita ao cimento resinoso. Outro ponto de extrema importância é a excelente casuística dos laminados cerâmicos. Este tipo de procedimento atinge altos índices de sucesso clínico e de satisfação estética dos pacientes. 27 Devido à sua natureza vítrea e cristalina (núcleos cristalinos), elas apresentam uma intração de reflexão óptica mais elaborada, muito semelhante às estruturas dentárias, e graças à sua inércia química característica, suas propriedades de solubilidade e corrosão são bastante adequadas, possibilitando a construção de restaurações com boa aparência e tolerância ao meio bucal. Outro atributo importante está no fato das cerâmicas constituírem-se em excelentes isolantes, com baixa condutividade e difusividade térmica e elétrica. 34 Uma das vantagens mais importantes do uso de facetas cerâmicas é que a resposta tecidual é mínima. Margens polidas ajudam a manter uma boa saúde periodontal e facilitam a higiene bucal. 10,44 Kourkouata et al. verificaram que depois que a faceta cerâmica foi instalada, houve aumento do fluido gengival e, como consequência, houve diminuição significativa no índice de placa e de quantidade de bactérias. 45

16 16 Comparando-se ainda, facetas confeccionadas em resina composta e cerâmica, as últimas apresentam vantagens como estabilidade de cor por um período de tempo maior, alta resistência ao desgaste, maior resistência mecânica à fratura, proporcionando longevidade clínica. Além de alta resistência de união quando coladas em esmalte. 3 Assim, restaurações de cerâmica representam uma resolução estável, altamente estética e com grande previsibilidade de tratamento Desvantagens das Facetas Como desvantagem Mendes et al., em 2004, enfatizaram a dependência de técnicos qualificados, fragilidade no manuseio, possibilidade de reparo mínimo após a cimentação, não aceita alteração de cor após a aplicação da cerâmica e glaze no revestimento refratário Tipos de Preparo para Facetas O formato físico do preparo para o reparo da estrutura dentária natural ou das restaurações existentes tem sido continuamente alterado à medida que os avanços científicos ocorrem. A aplicação adesiva de novas formulações de resina composta e porcelanas permite um preparo mais conservador. Isto é baseado no material selecionado com características físicas, mecânicas e ópticas similares aos da estrutura dentária natural. 48 Assim, não é necessário compensar pela resistência à fratura da restauração aumentando-se o volume do material restaurador na interface restauradora através do preparo dentário. Além disso, restaurar a dentição natural com resina composta adesiva e biomateriais cerâmicos reforça o dente e a restauração, o que resulta numa integridade estrutural melhorada enquanto as forças funcionais são reduzidas e dissipadas ao longo de toda a interface restauradora. 12

17 17 O desenho físico de preparos para substituir a estrutura dental natural e/ou restaurações existentes, estão continuamente sendo alterados para acompanhar os avanços ocorridos nos biomateriais. Os preparos conservadores e a cimentação de restaurações em esmalte têm sido benéficos para a longevidade das restaurações e dos dentes. Estudos clínicos, em longo prazo, sugerem que facetas cerâmicas cimentadas adesivamente, que não respeitam o critério de manutenção do esmalte, apresentam um maior risco de falhas por microinfiltração, fratura e descimentação. 49,50 Isto porque o esmalte tem uma contribuição significativa na retenção e resistência da restauração, uma vez que o esmalte é resistente, completamente mineralizado e bem suportado pela dentina. 51 A restauração adesiva não requer tanto volume para resistir à fratura clínica, o que permite um formato de preparo mais conservador. 52 A profundidade da restauração não é tão significativa assim, porque os sistemas adesivos podem se unir à dentina e ao esmalte e não necessitam do comprimento da parede axial para dar retenção friccional. 12 Alguns estudos têm demonstrado que facetas cerâmicas restauram o comportamento micromecânico e a microestrutura do dente intacto in vitro, mesmo quando elas são aderidas a uma grande superfície de dentina, se o uso adequado dos adesivos dentinários for respeitado. 53 O formato de preparo para faceta pode ser influenciado por tamanho dentário, localização e orientação na arcada, anatomia dentária, função oclusal, forças mecânicas, quantidade e qualidade da estrutura dentária remanescente e dimensão final antecipada da restauração. 54,55 Usando-se estas considerações clínicas, modificações no formato do preparo poderiam ser necessárias para incluir as seguintes características: envolvimento interproximal, sobrepasse incisal e preparo em janela ou dentro do esmalte. A primeira consideração antes do preparo para facetas, em qualquer dente, inclui as variações anatômicas na espessura do esmalte conforme o dente, sua localização e a dimensão restauradora final. A remoção de quantidades predeterminadas (sulcos de orientação), sem considerar estes fatores, gera remoção inadequada e extensa da estrutura dentária e sensibilidade pós-operatória. 12

18 Preparo em Esmalte Um preparo conservador dentro do esmalte deve preservar o máximo possível do esmalte natural. O desgaste vestibular deve ser feito em três planos para preservar a convergência da superfície vestibular. A redução axial começa na região cervical e a margem gengival deve ser preparada com chanfro de 0,3 mm, ficando levemente acima do nível da crista gengival, a menos que cáries, defeitos ou descolorações exijam um preparo subgengival. Uma redução vestibular conservadora deve ser de 0,3 mm a 0,5mm, mas descolorações no substrato podem necessitar de reduções entre 0,5 mm e 0,9 mm. Todos os ângulos e transições devem ser arredondados para melhorar a adaptação da resina, 56 impedir as concentrações de estresse no material cerâmico e facilitar a fabricação no laboratório. Além disso, estrutura dentária saudável só deve ser removida quando o contorno necessitar desta extensão para o resultado final planejado. 57 As linhas de término interproximal requerem formatos diferentes de preparo dependendo da necessidade estética. Estas margens envelopadas interproximais incluem preparos comuns e em slice. No caso do preparo comum, a redução é feita na área interproximal e anterior ao ponto de contato; o preparo em slice continua pela região interproximal e sobre a superfície lingual. O preparo em slice permite a alteração na largura dentária mudando-se os pontos de contato. 12 O preparo para o sobrepasse incisal pode ser usado quando o dente requer aumento considerável, quando não há espaço interoclusal suficiente ou quando existe um defeito incisal. Se a redução incisal for necessária, um chanfro ou ombro côncavo pode ser colocado na superfície lingual, mas é importante dar espaço adequado para manter a resistência do material cerâmico. Este sobrepasse incisal facilita o assentamento preciso da faceta durante a cimentação e melhora a qualidade estética da superfície incisal. Quando a redução incisal não é necessária, o preparo em janela é muito útil. Este formato de preparo dentro do esmalte envolve apenas a superfície vestibular e preserva a superfície funcional incisal em esmalte, reduzindo a chance de desgaste acelerado na dentição antagonista que pode ocorrer com o formato de sobrepasse incisal. 12

19 19 O dente que está prestes a ser preparado pode estar intacto ou danificado (quebrado ou restaurado). No caso de preparar uma estrutura dental intacta, muitas variáveis afetam a forma e a profundidade do preparo. A posição do dente na arcada necessita de uma abordagem e profundidade diferentes, de modo que uma quantidade adequada de redução dental seja fornecida para obter uma espessura uniformemente distribuída. Dentes protuberantes ou inclinados para vestibular, mesmo sem alterações de cor, devem ser mais desgastados para permitir um espaço adequado, de modo que a faceta concluída não fique muito sobrecontornada Facetas em Dentina Em alguns casos, principalmente em alterações de cor, necessitamos de maior espessura para que o técnico consiga atingir o resultado ideal. Porém, como indicam os artigos que embasam este trabalho, perdemos em adesividade à estrutura dentária. Também é indicado quando a geometria do dente impede o resultado final da restauração. 12,33,39 A longevidade da faceta cimentada depende da quantidade de esmalte disponível para adesão. Contudo, alguns clínicos continuam empregando o preparo geométrico padrão, sem considerar a dimensão final restauradora que varia em cada caso. O enceramento diagnóstico e as matrizes de preparo são imprescindíveis para evitar a remoção inadequada e extensa da estrutura dentária, comprometendo assim a longevidade clínica do dente e restauração, além de aumentar o risco de sensibilidade pós-operatória. 12,33,39, Facetas sem Preparo A mentalidade atual de transformação total encoraja preparos dentários mais agressivos, com menos consideração aos conceitos dentários conservadores, as

20 20 necessidades odontológicas do paciente e o diagnóstico e o plano de tratamento interdisciplinar. 58 Um conceito restaurador moderno, busca minimizar o custo biológico da dentição natural como um todo por meio da adoção de uma filosofia que combine prevenção, preservação e perpetuação da longevidade da restauração. 59 Tais conceitos contemporâneos procuram corrigir desafios estéticos e restauradores, através da seleção do conceito de tratamento progressivo, que começa com a opção restauradora mais conservadora e progride até os procedimentos mais invasivos, quando necessário. 60 As facetas realizadas sem preparo, representam uma das opções mais conservadoras de tratamento para situações clínicas específicas, onde a dimensão restauradora final não requer qualquer preparo. Muitos desafios estéticos podem ser corrigidos conservadoramente, sem a necessidade de preparo dentário. Algumas destas situações clínicas incluem mudança das formas e contornos dentários, fechamento de diastemas, restauração do comprimento incisal para melhorar a função (guia canino) e alteração do alinhamento e posição dentária por meio do aumento da área deficiente (dentes em leve linguoversão). O objetivo final do tratamento e a espessura do material restaurador, devem ser considerados para evitar sobrecontorno dos dentes restaurados. 12 Outra consideração a ser feita é a quantidade de mascaramento necessária na estrutura dentária. Diversas alterações na cor podem requerer determinada espessura de material restaurador e assim, como resultado, um preparo dentário mais invasivo. Enceramentos e simulações intrabucais, podem servir como ferramentas valiosas para visualizar o resultado final, determinar a espessura e morfologia final do dente e da restauração. 12 Os fragmentos cerâmicos ultraconservadores para facetas laminadas sem preparo são uma opção interessante, quando aplicados na situação clínica adequada. Sua natureza, minimamente invasiva, também permite uma intervenção clínica mais rigorosa no caso de um tratamento futuro ser necessário. 61 A adesão mecânica com esmalte é mais estável do que a ligação à dentina, que tem uma natureza menos homogênea, cria

21 21 humidade e pode ter áreas de esclerose. A preparação do dente não deve, de preferência, remover estruturas dentárias saudáveis desnecessariamente Cimentação A cimentação adesiva, envolve a adaptação do cimento às irregularidades superficiais de tal forma que isto impede o deslocamento da restauração. O objetivo primário de cada cimentação é obter uma união durável e boa adaptação marginal do material cimentante, a ambos é essencial para a retenção, o desempenho clínico e a longevidade das restaurações indiretas. O agente cimentante ideal deve preservar e estabilizar os tecidos dentários duros, fornecer uma união durável entre materiais diferentes, possuir alta resistência sob compressão e sob tração, aderir-se à estrutura dentária e aos materiais restauradores. Ele deve ser biocompatível com o tecido pulpar, possuir propriedades antimicrobianas, resistência à microinfiltração, e ser fácil de manipular com tempo de trabalho e presa aumentados, baixa espessura de película, baixa solubilidade, alto limite proporcional, translucidez e radiopacidade. 12 Este material, deve ter ainda, tenacidade aumentada à fratura, para impedir o deslocamento em função das falhas interfaciais ou coesivas, exibir baixo ângulo de contato como medida de molhabilidade adequada, fornecer viscosidade adequada para garantir assentamento completo e exibir estética compatível com o material restaurador selecionado. 63 No último século, a busca pelo agente cimentante ideal tem sido influenciada por outras variáveis. Estas incluem desenhos mais conservadores no preparo dentário, propriedades mecânicas melhoradas nas cerâmicas e materiais resinosos, diversos métodos de condicionamento na superfície dentária e do biomaterial, formulações avançadas nos sistemas adesivos e diversas técnicas adesivas e procedimentos para cimentação. 64 As cerâmicas indicadas para a confecção de facetas laminadas necessitam de agentes cimentantes específicos, como os cimentos resinosos associados a sistemas

22 22 adesivos. A combinação errada entre material restaurador e agente cimentante pode resultar, muitas vezes, em fracasso clínico. A estratégia de cimentação indicada é o condicionamento com ácido fluorídrico associado à aplicação do silano, procedimento que tem a propriedade de aumentar a molhabilidade do cimento na superfície cerâmica, o qual se infiltra nas irregularidades criadas pela ação do ácido, gerando altos valores de resistência de união às cerâmicas feldspáticas, leucíticas e cerâmicas baseadas em dissilicato de lítio, reduzindo o risco de fratura e propagação de trincas. 65 A espessura do agente de cimentação deve ser, no mínimo, três vezes menor que a espessura da cerâmica, pois diminui a propensão a trincas, dando à restauração uma forma agradável. Enquanto mantém uma espessura adequada de cerâmica e uma espessura mínima de cimento resinoso. 49 Após a superfície dental e a superfície interna das facetas serem preparadas, as facetas podem ser cimentadas na superfície dental. 66 Um cimento adesivo fotopolimerizável é o preferido para a cimentação de facetas cerâmicas. 66 Seu longo tempo de trabalho, comparado com materiais de presa dual ou química, é a maior vantagem da fotopolimerização. Assim, o cirurgião dentista pode remover excessos de cimento antes da presa, encurtando consideravelmente o tempo necessário com o acabamento das restaurações. 39 Em comparação com sistemas dual ou química, sua estabilidade de cor é superior. A espessura e a opacidade da cerâmica afetam a transmissão da luz e, consequentemente, a microdureza da resina. Se nenhum ajuste na cor for necessário, um cimento adesivo transparente deve ser a escolha. 39 Um agente de cimentação fotopolimarizável deve ser escolhido, para aumentar a resistência e otimizar a durabilidade da área de união. Com o objetivo de obter molhabilidade entre os dois substratos e mais particularmente na cerâmica, o agente de união usado não deve ser muito viscoso. Sugere-se manter a margem no limite ou levemente supragengival para preservar ao máximo o tecido biológico, pois o biocompatível nunca será o biológico. 39

23 23 Na etapa de cimentação, a primeira fase é a prova da faceta para verificar a adaptação marginal e proximal, além disso, fazemos a prova da cor do cimento a ser utilizado, pois este exerce grande influência no resultado final. Por isso, cimentos para facetas que possuem try-in são os mais indicados. Para cimentar facetas uma a uma ou em pares, é sempre melhor levar o cimento resinoso dentro da faceta para facilitar o controle. 39 Eventualmente, um pincel pode ser usado para distribuir o cimento na superfície interna da peça. 39 A faceta deve ser posicionada delicadamente sobre o dente. Podemos posicionar a faceta começando pela face incisal e, progressivamente, levar a faceta na direção gengivoapical. Esta é uma das melhores maneiras de evitar a formação de bolhas entre a interface dente/cerâmica. Também é muito importante que o cirurgião-dentista observe o excesso de resina saindo por todas as margens, indicando que uma quantidade suficiente de material foi aplicada, impedindo qualquer resíduo ou inclusão de ar no cimento. 67 Podemos também empregar as resinas compostas, tanto flow como microhibridas para cimentar com técnicas de aquecimento. Devido à tixotropia natural de algumas resinas (Herculate ou Z100), a faceta não irá deslocar para fora do dente, mesmo se uma suave pressão digital for utilizada. Porém, é melhor manter a faceta assentada no dente com pressão suave, tanto com as pontas dos dedos ou com a ajuda de instrumentos. 39 A pressão deve ser espalhada, uniformemente, sobre todas as superfícies vestibulares. A ponta do dedo é mais sensível e, portanto, serve melhor do que qualquer instrumento para julgar o nível de pressão exigido. Isto deve ser cuidadosamente conferido, assim como adaptação marginal, assentamento adequado e a sua relação com as facetas adjacentes ou dentes intactos. A aplicação de pressão na direção apical, diretamente na borda incisal, com a ajuda de um segundo dedo, garantirá que a faceta entre totalmente em contato com o dente na área cervical. Só se faz a polimerização no final de toda a técnica, pois além da faceta fina permitir a passagem de luz, não ocorre interferência da película de adesivo fotoativada. 39

24 Avaliações Clínicas Atualmente, materiais cerâmicos com propriedades físicas e mecânicas superiores, em comparação com os seus antecessores, têm demonstrado sucesso por seu desempenho em ensaios clínicos de longo prazo. No entanto, as propriedades mecânicas desses materiais cerâmicos estruturais dependem não só da microestrutura do material, mas também do processamento de infraestruturas e restaurações. Procedimentos clínicos e laboratoriais inadequados, que ocorrem durante a confecção e a entrega da restauração, podem influenciar diretamente as taxas clínicas de sobrevivência das peças cerâmicas. 12 Numerosos estudos têm investigado os efeitos da usinagem, alterações térmicas, tratamentos superficiais, procedimentos de acabamento e polimento no desempenho clínico de cerâmicas de alta resistência, e a relação dessas variáveis com o desempenho clínico das restaurações. Essas variáveis incluem o processo de recobrimento, o material da infraestrutura e a espessura da faceta, diferentes tratamentos superficiais da infraestrutura, degradação em baixa temperatura, espessura e módulo do cimento e condições de carregamento. Embora ensaios clínicos e laboratoriais, antigos e atuais, tenham relatado um desempenho clínico favorável das restaurações cerâmicas, após uma revisão da literatura torna-se evidente que o ganho nas propriedades físicas e mecânicas desses biomateriais, não será o suficiente para melhorar de forma impactante a sua sobrevivência clínica no futuro, o que exigirá dos profissionais maior compreensão das técnicas específicas utilizadas com esses materiais. Dessa forma, fica evidente que o sucesso da técnica depende mais do planejamento e trabalho técnico do profissional do que exatamente o material utilizado. Este deve estar bem embasado, para saber que técnica de preparo e qual o material ideal devem ser utilizados em cada caso individualmente, para alcançar a maior longevidade possível, assim como demonstram uma série de estudos. 12 Galip Gurel e colaboradores, avaliaram o desempenho clínico de facetas cerâmicas, a longo prazo, em dentes preparados com o uso de mock-up, técnica chamada por pré-

25 25 avaliação estética temporária, durante um período de 12 anos. Foram cimentadas 580 facetas em 66 pacientes, sendo acompanhados durante todo o período, nos quais 80% dos preparos foram limitados ao esmalte dentário. Ao longo desses anos, 42 facetas falharam, mas quando os preparos foram limitados ao esmalte, a taxa de falha resultante de descolagem ou infiltração diminui para 0%. Concluindo-se assim que, limitando a profundidade de preparação em esmalte, aumenta significativamente o desempenho de facetas de porcelana. 62 Piwowarczyk et al relatam que, com o contínuo avanço da tecnologia das cerâmicas e dos conceitos de tratamento modernos, com foco em abordagens minimamente invasivas, uma nova técnica para facetas de porcelana foi desenvolvida, a técnica que não requer preparo do dente. A espessura das facetas neste caso não excederá 0,3 à 0,5 mm. Estas facetas sem preparo oferecem algumas vantagens sobre as facetas regulares, como: o tecido dental duro é preservado, não há risco de perda de vitalidade, não há necessidade de anestesia e também não é necessária uma restauração provisória entre as consultas. 68 Este é um relato de caso de um paciente do sexo masculino, de 17 anos, que apresentou o incisivo central superior direito com intrusão e anquilose, ficando 3,5 mm mais curto do que o incisivo central esquerdo. Foram feitas inúmeras tentativas fracassadas com a ortodontia, sendo assim foi proposto uma restauração não invasiva com facetas de porcelana sem preparo. Neste caso Piwoswarczyk et al afirmam que a ausência de preparo em esmalte gera a necessidade de condicionamento ácido prolongado com ácido fosfórico a 37%, sendo utilizado por 60 segundos e relatam que o posicionamento final da restauração necessita de atenção especial. 68 A literatura mostra que facetas de porcelanas são um conceito restaurador previsível se o tratamento for executado de acordo com um planejamento adequado, se o preparo fica inteiramente em esmalte, a união adesiva é executada na perfeição e ainda deve ser selecionado o compósito de cimentação adequado. Estas também oferecem excelente estética, a médio e longo prazo, alta satisfação do paciente e preservação da saúde gengival na presença de higiene oral adequada. 68

26 26 Em uma avaliação sistemática de 1999, Pneumans, Van Meerbeek, Lambreechts e Vanherle avaliaram inúmeros estudos de avaliação clínica de facetas de porcelana em vivo ao longo de 10 anos. O número de facetas avaliadas neste estudo foi de 1.479, sendo a grande maioria delas (521) sem nenhum preparo da superfície dentária. A conclusão do estudo foi que, uma ótima união dente-restauração foi alcançada com o preparo completamente localizado em esmalte, se a correta técnica adesiva foi executada e o correto cimento resino selecionado. 69 A manutenção estética das porcelanas em médio e longo prazo foram excelentes, a satisfação do paciente foi alta e não apresentaram nenhum efeito adverso, nem gengival nem dentário, mostrando saúde nos pacientes com ótima higiene oral. Essa performance clínica de longo prazo nos mostra que, facetas finas e minimamente invasivas, com adesão sobre o esmalte são uma excelente opção de tratamento estético e funcional para alterações de forma, posição e pequenas alterações de coloração. 69

27 27 3 Considerações Finais Facetas cerâmicas transformaram-se em uma alternativa estética às coroas cerâmicas e à tradicional coroa metalocerâmica. Sorrisos podem ser transformados sem dor, de forma conservadora e rápida, com resultados impactantes e duradouros. Harmonia, função, longevidade e beleza podem ser alcançados de forma conservadora dentro de uma filosofia moderna de tratamento.

28 28 4 Referências 1 Universidade Federal de Minas Gerais. Filosofia. [acesso em 09 de outubro de 2014]. Disponível em: 2 - Bispo L. Facetas Estéticas: Status da Arte. Revista Dentística on line 2009 jan./março; 8(18): Soares P, Zeola L, Souza P, Pereira F, Milito G, Machado A. Reabilitação Estética do Sorriso com Facetas Cerâmicas Reforçadas por Dissilicato de Lítio. Revista Odontol Bras Control 2012; 21(58): Chain M, Arcar G, Lopes G. Restaurações cerâmicas estéticas e próteses livres de metal. Revista Gaúcha de Odontologia, 2000; Pincus CL. Building mouth personality. Alpha Omegan, 1948; 42: Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin North Am Outubro;27(4): Bounocore MA. A simple method of increasing the adhesion of acrylic fillings to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34; Rochette AL. A ceramic restoration bonded by etched enamel and resin for fractured incisors. J Prosthet Dent Março; 33(3): Calamia JR, Simonsen RJ. Effect of coupling agent on bond strength of etched porcelain. J Dent Res 1984;63: Simonsen RJ, Calamia JR. Tensile bond strength of etched porcelain. J Dent Res 1983;62: Magne P, Kwon KR, Belser UC, Hodges JS, Douglas WH. Crack propensity of porcelain laminate veneers: a simulated operatory evaluation. J Prosthet Dent Março;81(3): Terry D, Geller W. Odontologia Estética Restauradora: Seleção de Materiais e Técnicas. 2. Estados Unidos:Quintessence; Vines R, Semmelman JO, Lee P, Fonvielle JR. Mechanisms involved in securing dense, vitrified ceramics from preshaped partly crystalline bodies. J Am Ceram Soc 1958;41:

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