COMPRADOR COLETIVO (Formas Alternativas de Compra)

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1 COMPRADOR COLETIVO (Formas Alternativas de Compra) AREA TEMÁTICA: 1 Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi Julho de

2 COMPRADOR COLETIVO (Formas Alternativas de Compra) Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi 1 INTRODUÇÃO O PROBLEMA Por comprador coletivo, se entenderá, aqui, formas de organização de compradores de seguros, serviços ou bens relacionados à atenção à saúde, que impliquem um aumento do poder de negociação dos consumidores vis-à-vis os ofertantes. A discussão insere-se num contexto de contraposição à tendências inflacionárias do setor saúde, pelo lado da oferta de insumos e determinados serviços, cuja concentração dos produtores recomenda movimentos semelhantes pelo lado da demanda, com o intuito de manter um certo equilíbrio do poder econômico no mercado. A rigor, os próprios seguros e planos de saúde se encaixariam numa categoria de mediação coletiva da relação de compra consumidor prestador de serviços de saúde. Não o são, exatamente, pois o negócio planos de saúde deixa de ser uma mera organização coletiva da compra de serviços, já que o próprio controle dos prestadores de serviço passa a ser o produto a ser oferecido a uma demanda que perde, com isso, suas maiores possibilidades prévias de escolha. Tendo como precursor o mutualismo, a organização desses planos ocorreu para viabilizar uma forma de consumo de caráter liberal, que prevalecia, anteriormente, no mercado de serviços de saúde, mas, que era somente acessível para camadas determinadas da população, quanto a renda. A expansão dessa mediação, a partir da segunda metade do século XX, contando com uma oferta agora, também, organizada de forma empresarial, agrava uma tensão no interior do sistema. A prática médica puramente liberal que prevalecia, até então, entra em contradição progressiva com as tendências a racionalização e contenção de custos por parte da gerência dos planos. Não é particular às formas empresariais a tensão prestador/gerente. Elas introduzem, no entanto, de forma inequívoca a supremacia da solvência financeira e da competividade. Qual seria o objetivo central da demanda por planos e seguros privados de saúde no Brasil? Queremos crer que, no início, através das organizações mutualistas e de auto-gestão, fosse, apenas, a intermediação financeira ao consumo de serviços de 2

3 saúde. Os seguros de reembolso de atenção médica também assim se organizavam, tendo como mercado uma faixa de renda mais elevada. O grande desenvolvimento de formas empresariais de seguros e planos de saúde, nos anos 70, como players desse mercado, introduziu modelos de atenção à saúde que incorporaram o assalariamento e credenciamento de profissionais de saúde. Induziu-se a transformação da demanda pela intermediação para demanda ao consumo de planos, que passam a categoria de novas necessidades sociais de consumo, criadas pela oferta. Com a transformação da demanda por serviços de saúde em demanda por planos, desloca-se o centro da atenção à saúde da tradicional relação entre o médico e o paciente para o paciente/consumidor e o plano de saúde, que passa a grande coordenador da utilização e, inclusive, dos padrões de prática médica, através dos chamados mecanismos de regulação. Os prestadores de serviço não só estão cientes como resistem a estas transformações através de formas de ação coletiva como Centrais de Convênios e movimentos em prol de honorários e de autonomia profissional. Os consumidores sentem esta transmutação através da crescente burocratização do acesso aos serviços de saúde, das restrições ao acesso e a livre-escolha do prestador. Seria socialmente desejável e possível a manutenção de formas de compra coletiva de serviços de saúde que socializem o financiamento, mas preservem a centralidade da relação paciente/médico e serviço de saúde, como produto adicional àqueles já comercializados no mercado? Este texto tem como objetivo perscrutar experiências nacionais e internacionais de compra coletiva, de forma inovadora e discutir alguns aperfeiçoamentos nos produtos existentes, de modo a aumentar a participação dos consumidores nas decisões 2. FORMAS A experiência histórica no país e, também, a internacional, apontam possibilidades de compras coletivas na área de saúde, dentro das seguintes relações: a) Entre consumidores de planos privados de saúde e asseguradores através dos planos coletivos empresariais ou não. 1 Profa. Adjunta de Economia e Saúde, Faculdade de Medicina da UFRJ e Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva. 2 Um movimento denominado " consumerism" ocorre nos anos 2000 no mercado norte-americano, embora com uma tendência de ressaltar a maior responsabilização financeira desses consumidores, na medida em que as pressões inflacionárias voltam a reaparecer após a relativa contenção da conjuntura de expansão do managed care, nos anos 90 (Kongstvedt, 2001). 3

4 b) Entre consumidores de serviços de saúde e instituições prestadoras de serviço além das formas reguladas existentes (planos e seguros de saúde), outras possibilidades de socialização do financiamento. c) Entre consumidores de bens de saúde (insumos) e a indústria produtora. A DEMANDA POR PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE: SITUAÇÃO ATUAL DOS CONTRATOS COLETIVOS: QUESTÕES RELEVANTES, PROPOSTAS E REGULAÇÃO Balanço Histórico A origem, no Brasil, da organização da intermediação da atenção à saúde teve uma expressão mais significativa através da organização coletiva da demanda do que através de uma busca individual ou familiar. Ao contrario dos EUA, os planos de saúde, no país, originam-se pelos planos coletivos de corte mutualista e, posteriormente, patrocinados pelo empregador. A forma coletiva, entretanto, se tornaria, posteriormente, hegemônica, também, no caso norte-americano (Noronha e Uga, 1995). Assim, se pode incluir nessa categoria tanto as modalidades de pagamento a Organizações de Assistência aos Imigrantes que incluíram a manutenção de determinadas formas de oferta de atenção à saúde, como hospitais, comuns nas grandes cidades (como as Beneficências Portuguesa e Espanhola, Hospitais Israelita e Sírio-Libanês) (Castelar, 1993). E, também, as caixas mutualistas voltadas para a assistência previdenciária, social e de saúde, de determinadas categorias de trabalhadores assalariados, com ou sem contribuições de empresários que, após a década de 20 do século XX, foram, progressivamente sendo transformadas em instituições de seguro social tripartites (Malloy, 1979). As primeiras modalidades são formas organizacionais extintas ou residuais, já que a seguridade social brasileira garante, após 1988, direitos de saúde universais e os hospitais das antigas Beneficências têm, hoje, seu financiamento direcionado para o SUS e os atuais planos e seguros privados de saúde, assim como qualquer outro hospital sem fins lucrativos. A implementação do seguro social não significou para determinadas categorias de trabalhadores o abandono de formas coletivas de organização destinadas a 4

5 assistência mútua, o que incluiria a assistência à saúde, com financiamento em proporções variadas entre a empresa e os empregados. Nos anos 40, é criada a Caixa do Banco do Brasil (CASSI) (Bahia, 1999). Com a industrialização intensiva no bojo do Plano de Metas de Kubitcheck, montadoras de automóveis se instalam no ABC paulista, muitas delas norte-americanas. Acostumadas a incluir benefícios de atenção à saúde para seus empregados, elas estimularam o desenvolvimento de formas organizacionais de coberturas privadas de acesso à saúde assemelhadas as HMOS empresas médicas de pré-pagamento, fortemente baseadas, no seu início, em rede própria (Andreazzi, 1991). Nos anos 60, esse modelo de empresa médica de prépagamento contratada por empregadores, e sua contra-partida organizada por cooperativas médicas, se expande, contando com um forte impulso do INPS (Cordeiro, 1984) através do convênio-empresa. Por este convênio, o INPS pagava um valor per capita a empresa médica para que esta oferecesse atenção à saúde, basicamente, de caráter ambulatorial, a determinados empregados, que não mais utilizariam os demais serviços do órgão. Ou então, ressarcia ao empregador as despesas incorridas. O convênio é extinto em 1983 após estudos que constataram um importante duplo pagamento, por não se conseguir controlar o acesso dos trabalhadores às outras portas de entrada da Previdência Social (Connil, 1988). Os planos empresariais das empresas e cooperativas médicas e, a partir de 1989, das seguradoras, apresentavam características que, hoje, ainda, se mantém: a) planos de pré-pagamento, mediante o pagamento de um prêmio que era, principalmente, fixo, per capita; b) planos de custo operacional, que pressupõe que o total das despesas serão apuradas a posteriori e arcadas pelo contratante. Nos anos 80 e 90, formas organizacionais de cobertura de atenção privada à saúde baseadas em arranjos das próprias empresas, tiveram uma expansão paralela àquelas formas terceirizadas para empresas médicas e seguradoras. Bahia (1999), identifica dois tipos de arranjos: a) organizados pelos trabalhadores, podendo a empresa também aportar recursos (modelo CASSI); b) organizados pelos empregadores, contando ou não, com a participação de representantes dos empregados na administração (modelo GEAP). Do ponto de vista da gestão do plano, este poderia ser efetuado por pessoal próprio ou através da contratação de empresas especializadas os chamados planos de administração. Essas empresas poderiam fazer parte de grupos empresariais que, posteriormente, passaram a comercializar 5

6 seguros privados de saúde, como foi o caso da Sulamed, do grupo Sul América (Andreazzi, 1991). A participação financeira do empregado e do empregador nos planos de saúde coletivos foi consagrada nas regulamentações posteriores à Lei 9656/98 3 : Com patrocinador (uni ou multipatrocinadas) contributivo (empresaempregado) ou não contributivo (somente empresa); Sem patrocinador ou por adesão. O CIEFAS/Comitê de Integração das Entidades Fechadas de Assistência à Saúde representava, até sua fusão com a ABRASPE/Associação Brasileira de Serviços Assistenciais Próprios de Empresas, em 2002, uma organização com forte participação de auto-gestões de cunho sindical/associativo. Sua pesquisa de 2000 com 57 empresas/entidades de auto-gestão revelou que 22 delas apresentavam plano coletivo empresarial, 30 plano coletivo por adesão e 5 as duas modalidades. Outras fontes existentes são pesquisas de empresas de consultoria e recursos humanos, entre as quais a Towers & Perrin, que realiza sistematicamente, desde, ao menos os anos 80, no Brasil, levantamentos sobre benefícios oferecidos em amostra de empresas que apresenta uma grande participação de filiais de multinacionais e número médio de empregados entre 1000 e A 20 a versão, referente a 2000/2001 4, aplicada em 224 empresas, revelou que 99% delas concedem planos de saúde, 61% planos odontológicos e 60% benefícios de farmácia. 70% das empresas referiram que os custos dos planos superaram em mais do que 5% o índice oficial de inflação do ano. Esses custos foram motivo de apreensão significativa para quase 50% dos informantes. A versão 2001/ não altera o encontrado anteriormente quanto ao benefício saúde, mas aumenta o percentual de empresas que informam o benefício farmácia (73%) e o benefício odontológico (67%). O custo operacional parece não ser a estratégia mais freqüentemente adotada pelos planos coletivos. Na pesquisa da empresa de consultoria Towers & Perrin de 2001/2002 6, num universo de empresas de médio e grande porte, 59% dos planos de saúde eram de pré-pagamento, 30% pós-pagamento e 11% mistos. Para os planos 3 RDC 39 de 27/10/2000 Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das operadoras de planos de assistência a saúde. 4 Update, ano V, no 27, março de 2002 In: 5 Benefícios no Brasil 2001/2002 In: 6 Benefícios no Brasil 2001/2002 In: 6

7 odontológicos, essas percentagens foram de 49%, 44% e 7%, respectivamente. Na carteira de beneficiários da Unimed-Rio, em 1988, apenas 23% provinham de contratos de custo operacional (Andreazzi, 1991), situação que não se modificou, substancialmente, hoje (dados de entrevista). Na mesma empresa, o contrato de custo operacional não é o mais atraente do ponto de vista comercial, pelo risco mais elevado de inadimplência. Em estudo efetuado numa Unimed do interior do Paraná, Nascimento (2003) encontrou uma situação contrária: o interesse da singular da Unimed local em vender contratos de custo operacional, em função da ausência de riscos para a cooperativa, principalmente, de eventos de alto custo. Para a manutenção de um fluxo financeiro adequado de caixa, o pós-pagamento puro passa, a ser combinado com um pagamento adiantado per capita mensal e um acerto de contas ao final de um determinado período, após a apuração da utilização efetiva do serviço de saúde. Somente a partir do final dos anos 70 que as empresas de planos de prépagamento de atenção à saúde e cooperativas médicas e, agora, também as seguradoras, vislumbram no mercado individual uma possibilidade de expansão. Na conjuntura de crise econômica e estagnação de demanda, dos anos 90, os contratos individuais tem sido, cada vez, menos procurados pelas operadoras, em função de sua alta inadimplência. Além disso, pelos ganhos em escala dos contratos coletivos e a possibilidade de negociar bilateralmente sem interferência da ANS 7, que concentra o seu processo de controle de preços nos contratos individuais/familiares e coletivos por adesão. Aspectos técnicos: Seguros de saúde e produtos similares, como planos de saúde, são formas de economia coletiva visando a cobertura de despesas com assistência à saúde, quando da ocorrência de um evento o risco, baseadas nas leis da estatística (cálculo atuarial) (Gentile de Mello, 1968). Os cálculos da prestação (prêmios) são diferentes quando a filiação a um plano de saúde se dá de forma compulsória ou facilitada, por exemplo, pela pertinência do indivíduo a um grupo formado por motivos diversos aos 7... As seguradoras que operam com saúde estão desistindo do negócio com pessoas físicas e focando cada vez mais em clientes corporativos. A razão é o cenário de baixas perspectivas, custos crescentes, principalmente em dólar, e sinistralidade de 85%...A Porto Seguro parou de operar com planos individuais... In: Cristina Calmon: Seguradoras desistem de pessoa física - Valor Econômico, 15/10/01, pg. C3. Larragoitti, Presidente da Sul América, neste artigo, atribui o fato a legislação restritiva de aumento de preços por parte da ANS, para os planos individuais. 7

8 de saúde, como o emprego. Na cobertura individual de riscos com saúde, a literatura especializada (Musgrove, 1999) identifica a chamada seleção adversa, seleção de clientes custosos, em função da demanda maior destes indivíduos por seguro, derivada de sua percepção, mesmo distorcida, dos próprios riscos de saúde. Em contra-partida, ocorre a seleção de riscos por parte das empresas seguradoras, sistemas para filtrar indivíduos ou condições especiais de alto risco, aumentando seus gastos administrativos e criando barreiras para a admissão. Os prêmios, assim, tornam-se mais caros para candidatos individuais aos planos e seguros de saúde do que para os grupos. Nesse último caso, também vale a Lei dos Grandes Números: maiores grupos permitem maior disseminação do risco entre os seus membros do que os menores, possibilitando, inclusive, a utilização de um prêmio igual para todos os participantes do grupo, independente do risco do indivíduo. Os planos coletivos que implicam a adesão voluntária do indivíduo apresentam características intermediárias entre os dois tipos acima descritos. Se, por um lado, há facilidades de negociação e gerência, tanto para o lado do contratado como pelo contratante, que reduzem os custos comerciais e administrativos do plano de saúde, há uma boa possibilidade da seleção adversa estar funcionando. O que tem implicado para as empresas que operam os seguros e planos de saúde a imposição de prestações maiores do que nos planos coletivos patrocinados pelo empregador. Situação atual: A organização coletiva da demanda por planos e seguros privados de saúde, tendo o emprego como fator de organização do grupo, se constitui a situação mais comum prevalente no mercado brasileiro, historicamente (Andreazzi, 1991), e na atualidade. Na PNAD de 1998, 38,7 milhões de pessoas estavam cobertos, como titulares ou dependentes, por, ao menos, um plano de saúde, sendo 9,7 funcionários públicos civis ou militares e seus dependentes (IBGE, 2000). Dos titulares maiores do que 10 anos, obtiveram o seguro diretamente através do emprego (estatal e privado), 62% do total. Considerando a integralidade do financiamento, somente 13,2% têm financiamento integral; 46% têm financiamento parcial do empregador. Desses usuários com planos intermediados pelo empregador, 22,2% não desembolsaram qualquer quantia (Andreazzi, 2002). 8

9 A pesquisa de 2001/2002 da Towers & Perrin 8 apresentou resultados muito semelhantes a esses: a co-participação dos trabalhadores no plano coletivo ocorria em 73% das empresas pesquisadas. Em média, o compartilhamento foi de 81% para a empresa e 19% para o usuário. Para os planos odontológicos, houve uma coparticipação em 68% das empresas e o compartilhamento foi maior do que no plano médico, 76% para a empresa e 24% para os empregados. Quanto ao CIEFAS, a pesquisa de 2000 também revelou que a co-participação empregador-empregado estava presente em 80,7% das empresas/entidades pesquisadas. A distribuição dos titulares dos planos segundo a fonte de financiamento, entre as diversas categorias de atividade econômica pode ser vista no gráfico a seguir, mostrando que o tipo de ocupação é uma categoria importante na facilitação da contratação coletiva de planos e seguros privados de saúde. 100% Formas de obtenção de planos de saúde dos titulares. Brasil, Outros 1998 Direto Através do trabalho Plano de Assistência ao Servidor 80% 60% 40% 20% 0% Fonte:CD ROM PNAD/IBGE 1998, apresentado em Andreazzi (2002). Houve uma maior participação do emprego na obtenção do plano de saúde na indústria de transformação, outras atividades industriais, transportes e comunicações e administração pública. Ao contrário do ramo agrícola, comércio de mercadorias e 8 Ver Nota 5. 9

10 prestação de serviços. Note-se serem estes ramos aqueles onde há uma participação expressiva de pequenas empresas (Andreazzi, 2002). Analisando-se, ainda, uma outra fonte de dados, a Pesquisa de Padrões de Vida/PPV, realizada pela Fundação SEADE em São Paulo, que, a partir de 1990, coleta informações sobre a posse de planos e seguros privados de saúde, verifica-se que ao redor de 43% dos indivíduos entrevistados enquadraram-se nesta categoria, com poucas variações ao longo da década. De 1994 para 1998, entretanto, a participação de titulares com convênios financiados pelo empregador cai de em torno de 65% para 46% 9. Há, no entanto, que observar que na metodologia desta pesquisa 10, a condição de convênio do empregador apenas era aplicável quando este financiava o plano. Não enquadraria os planos de adesão, onde o empregador (ou uma entidade promotora) pode intermediar a relação com a firma seguradora, mas a contratação do seguro é voluntária para o empregado (ou associado), que banca, financeiramente, o plano de saúde. O que os dados parecem informar é a tendência ao maior envolvimento financeiro do trabalhador com os planos privados de saúde, em que o financiamento integral do empregador tem sido substituído por formas em que há uma participação financeira parcial ou, até, total do indivíduo segurado, ainda que este conte com uma pessoa jurídica que intermedeie o contrato de seguro. Não deve ser negligenciado, ainda, um papel atribuível a perda do vínculo trabalhista na modificação ou perda da cobertura de seguro, dada a reestruturação produtiva ocorrida na década, em particular, nessa região do país (Mattoso,1999). De meados dos 90 até então, informações esparsas de atores do mercado, levantadas da imprensa econômica geral e de publicações especializadas permitem inferir uma estagnação, ou mesmo, redução da demanda existente:.. Embora se observe que uma grande parte de novas vendas decorram da troca de empresa seguradora ou do plano de saúde...(ayres da Cunha, presidente da Blue Life Seguros) Com 6,1 milhões de clientes, em 1999, as seguradoras viram este número baixar para 5,85 milhões, em Resenha Pesquisa das Condições de Vida 1998 SEADE-SP In: Revista de Administração em Saúde/RAS, vol. 2, n o 8, jul-set, 2000, pp São Paulo, Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde e PROHASA, FGV.. 10 CD ROM PCV 98 Fundação SEADE. 11 In O setor de seguros saúde é um dos que mais evoluiu em qualidade de serviço Seguros e Riscos, set 1996, pp Ver ainda depoimento do Diretor Técnico da AMIL in Bahia (1999), p. 119, já em Almeida (1998) também sugere tal tendência. 12 Cristina Calmon: Seguradoras desistem da pessoa física - Valor Econômico, 15/10/01, pg. C3. 10

11 De fato, tendo como variáveis relevantes condicionando a demanda efetiva desse serviço o vínculo empregatício e a renda, ambos foram, persistentemente, afetados pela conjuntura nacional da década de 90 que, no caso do trabalho formal, manifestou-se na redução da mão-de-obra e o aumento do desemprego As formas individuais/familiares de afiliação aos seguros privados de saúde, associadas com a renda familiar, devem ter sido afetadas pela queda do rendimento médio dos maiores de 10 anos observada nos anos 90, a partir das PNADs (Pochmann, 2001). A já referida maior regulamentação dos aumentos de preços realizada pela ANS, a partir de 2000, em relação aos planos individuais/familiares, vem fazendo com que essa segmentação do mercado perca interesse por parte das operadoras, o que pode estar se somando a queda da renda para criar, também aqui, uma situação de estagnação ou mesmo, redução, do mercado. Os tipos de planos de saúde mais comuns na modalidade intermediada pelo empregador, na PNAD/98 foram os que apresentavam coberturas ambulatoriais e hospitalares, 91,4%, contra 1,5% apenas consultas e 4,6% consultas e exames (Andreazzi, 2002). A participação do plano ambulatorial, embora pequena em todo o universo de beneficiários de planos e seguros de saúde, variou negativamente com a renda. Na pesquisa CIEFAS 2000, mais de 90% dos planos incluía coberturas ambulatorial e hospitalar com e sem obstetrícia. Os planos odontológicos estavam presentes em 50% das empresas. Na pesquisa 2001/2002 da Towers & Perrin, 100% dos planos são ambulatoriais e hospitalares com obstetrícia. Houve uma grande diversidade de cobertura para procedimentos ambulatoriais específicos como, por exemplo, a psicoterapia, que aparece em 35% dos planos e a quimioterapia, em 7%. Isso reflete a não adequação da maioria dos planos a Lei 9656/98, fato que aparece nas estatísticas da própria Agencia Nacional de Saúde Suplementar/ANS (Relatório de Gestão, 2002). Também nos planos odontológicos, coberturas a procedimentos como a endodontia, na Pesquisa anteriormente referida aparecem em apenas 7% das empresas. A regulação do contrato coletivo Período anterior a Lei 9656/98: 11

12 a) Modalidade de seguro Foi, inicialmente, regulamentada, através da Resolução CNSP 16/88 de 20/12/1988, normatizada através da Circular SUSEP 005 de 09/03/1989. Esta apresentava, entre os mais importantes, os conceitos de: Grupo segurável grupo homogêneo de pessoas vinculado a estipulante e grupo segurado os que forem efetivamente aceitos cuja cobertura esteja em vigor. A seguradora poderia exigir declaração pessoal de saúde e/ou carências. Estipulante pessoa jurídica que admite a contratação de seguros através de estatuto ou de decisão administrativa. Ele ficaria investido dos poderes de representação do segurado perante a sociedade seguradora. Suspensão da cobertura individual por não pagamento do prêmio por parte do segurado, ressalvando-se eventos onde a estipulante não tenha repassado as contribuições para a seguradora. Este ficando sujeito a cominações legais. Exclusão do segurado da apólice em situações de inadimplência maior do que 60 dias, fraude, por solicitação do próprio ou por perda de vinculo com a estipulante, ressalvando-se a aposentadoria não por invalidez, em permanência maior do que 5 anos na apólice, onde o segurado pode se manter nas mesmas condições contratuais. Vigência da apólice um ano, automaticamente renovada, podendo ser cancelada mediante desejo do estipulante, fraude, ou interesse da seguradora, com prazos de aviso de 30 dias. As carências cumpridas demandam em prorrogação automática de, ao menos, um período. b) Pré-pagamento/custo operacional Contratos regidos pelo Direito Comercial e, posteriormente a 1993, sujeitos o enquadramento no Código de Defesa dos Consumidores (assim como o contrato de seguro). c) Contratos Coletivos de Trabalho - regidos pela legislação trabalhista. Período após a Lei 9656/98: Todas as modalidades de operadoras, inclusive a auto-gestão, estão submetidas às disposições da Lei 9656/98. Artigo 30 da Lei Trata dos planos em grupo, estipulando possibilidades de manutenção nas mesmas condições contratuais, sendo que arcando inteiramente com os prêmios, a trabalhadores demitidos sem justa causa e 12

13 aposentados por prazos detalhados conforme tempo anterior de permanência. A revisão técnica periódica do plano deve incorporá-los no calculo atuarial. Quanto a aspectos específicos contemplados nas regulamentações posteriores à Lei, encontram-se: Constituição de garantias financeiras das operadoras de planos de assistência à saúde não se aplica às auto-gestões patrocinadas. Reajustes os patamares superiores definidos anualmente pela ANS também não se aplicam aos planos coletivos com patrocinador, incluindo-se as autogestões patrocinadas, que, apenas têm que informar a ANS, a posteriori, a variação observada. Aplicam-se aos planos coletivos sem patrocinador. Cobertura parcial temporária e agravo - não podem ser aplicadas a grupos iguais ou maiores do que 50 vidas 13. Carências não podem ser aplicadas no plano coletivo empresarial mas, sim, no plano por adesão 14. Oferecimento obrigatório de plano referência não se aplica a auto-gestões patrocinadas não contributivas que atuam predominantemente com rede própria e abranjam a totalidade de sua população-alvo. Nesse caso excluem-se da obrigatoriedade de oferta, também, os procedimentos constantes no Rol mínimo (Res, Consu 10) 15. Perspectivas do comprador coletivo de planos e seguros de saúde: Cenário atual- O cenário atual para os patrocinadores de planos coletivos é, assumidamente, difícil, em função da conjuntura econômica desfavorável. Nesse sentido, com o intuito 13 Resolução CONSU 14 de 04/11/1998 Dispõe sobre a definição das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contratação individual ou coletiva, e regulamenta a pertinência da cobertura às doenças e lesões preexistentes e a elegibilidade dos prazos de carência nessas modalidades. 14 Ibid. 15 Resolução CONSU 16 de 25/03/1999 dispõe sobre a segmentação, ou isenção parcial de segmentação de cobertura de planos de assistência à saúde perante a Lei 9656/98, no mercado supletivo de assistência à saúde. 13

14 de fortalecer as posições das empresas, principalmente, as pequenas e médias, vis-àvis as operadoras, pensa-se nas seguintes proposições: Possibilidades de contratação coletiva- Para os contratos coletivos empresariais não contributivos A este tipo de contrato é permitida uma maior segmentação dos planos, quando se apóie, fortemente, em rede própria de serviços de saúde. O investimento e manutenção de rede própria, ainda que ambulatorial, está na dependência da escala das operações, ou seja, na quantidade de vidas asseguradas. Em áreas onde a oferta de serviços de saúde é demasiada, comprometendo, já, a quantidade mínima necessária para o funcionamento do serviço a um custo compatível, nem seria recomendável o investimento em capacidade instalada. As possibilidades vislumbradas seriam: A. Leasing de serviços de maior custo como leitos hospitalares, equipamentos de diagnóstico e terapia. Há precedentes desta forma de atuação como, por exemplo, a CASSI, nos anos 70, que alugava uma parte considerável do Hospital da Beneficência Portuguesa, no Rio de Janeiro, utilizando pessoal próprio para a operação dos leitos 16. Ação da ANS Considerar esta forma de manutenção de serviços exclusivos equivalente a serviços próprios. B. Clivagem das coberturas do plano em uma parte própria e uma parte contratada, dentro das segmentações permitidas pela Lei 9656/98. C. Criação de mecanismos de agregação entre empresas para gerenciar serviços próprios/ leasing ou para contratar planos de saúde Teixeira, Bahia e Vianna (2002) propuseram, para estimular o crescimento do mercado, a criação de consórcios entre empresas de porte reduzido, seja por segmento ou natureza da atividade. Mesmo não considerando compatível o estímulo ao crescimento do mercado com a efetiva implementação do SUS, objetivo apontado neste novo Governo, seja a formação de consórcios ou outras 14

15 formas alternativas de compra podem aqui ser estudadas para reduzir o custo atual das empresas com planos de saúde. Ação da ANS Regulamentação dos contratos entre empresas para a constituição desses consórcios/associações entre empresas. Para os contratos coletivos empresariais contributivos Nesse caso, o mais numeroso do mercado, há uma participação financeira do trabalhador no plano de saúde, em geral, estabelecida em contrato coletivo de trabalho. A diferença do anterior reside na necessidade da oferta do plano referência que, de qualquer modo, como mostrou a PNAD de 1998, assemelha-se ao tipo de cobertura mais freqüente encontrada - ambulatorial e hospitalar. Valem nesse caso as propostas de uso da rede própria e clivagem das coberturas entre ambulatorial própria e hospitalar contratada com operadoras de planos de saúde. Quanto à criação de consórcios ou outras entidades compradoras coletivas, vale a apresentação da experiência do contrato coletivo de trabalho de 2003 entre a Federação dos Trabalhadores em Transportes Rodoviários no Estado de Minas Gerais/FETTRMINAS e sindicatos federados do interior (35) com os sindicatos de empresas de transportes do Estado (5) 17. Muitas empresas constantes das bases desses sindicatos são pequenas empresas de carga em que os próprios patrões se beneficiam das negociações coletivas que são efetuadas. O contrato estabelece um prêmio único per capita e assegura para a Comissão de gestão do contrato o monopólio de indicação da operadora, a qual estabelece o contrato nos termos negociados globalmente para o grupo inteiro segurado com cada empresa, em particular. No Estado enquanto um todo são 4 operadoras, geograficamente, referenciadas. Para os planos coletivos por adesão Este tipo de plano possui problemas semelhantes àqueles vividos pelos planos individuais/familiares: moral hazard, seleção adversa, inadimplência mais elevada. Sua vantagem relativa aos planos individuais/familares está na possível redução de 16 Segundo depoimento pessoal de médico contratado pelo Banco do Brasil, à época. 17 Dados de entrevista com o Presidente e Diretores da Federação dos Trabalhadores em Transportes Rodoviários do 15

16 custos comerciais e administrativos, que podem ser estimados em 7 a 10% (Catta Preta, 2000). A opção por serviços próprios, aqui, é uma estratégia menos factível pela maior incerteza quanto à manutenção do grupo segurado e de um fluxo financeiro mais estável. Para os planos individuais/familiares A possibilidade aqui existente é seu agrupamento e associações/entidades/cooperativas de consumo que possam viabilizar planos coletivos por adesão. Existe uma experiência em São Paulo de criação de uma cooperativa de usuários, a Coomsaúde Cooperativa Moema de Saúde 18, com 10 anos de existência e usuários, que afirma oferecer planos de saúde com preços 50% menores do que os praticados no mercado. Para oferta de serviços de maior custo e/ou menor demanda para todas as categorias de planos (Alianças Estratégicas): Encontra-se na Região de Ribeirão Preto, São Paulo, uma experiência de consórcio voltada para o apoio de pequenas e médias empresas de medicina de grupo: o Consórcio de Empresas de Saúde, abrangendo um universo de vidas. Possibilita suporte às empresas em serviços de alta complexidade, remoção aeromédica, consultorias, informática e atualização profissional. O Hospital São Francisco, ainda, ofereceria, desde 1995, um Plano de Cobertura Complementar, nos moldes de resseguro, para procedimentos definidos de maior complexidade, mediante pré-pagamento, que contaria, em 2002, com vidas. Trata-se de experiências com possibilidades de contrapor-se às tendências de concentração do mercado, permitindo a sobrevivência de pequenas empresas locais, no âmbito da integralidade dos planos de saúde, apontada pela Lei 9656/98. Estado de Minas Gerais junho de Cooperativas viram uma saída para quem busca plano de saúde, In: Gazeta Grande SP, 26/11/2002, p

17 Ação da ANS Desenvolver estudos no intuito de regulamentar os contratos de resseguro ou seguro de stop loss, tornando mais viável, para as pequenas e médias operadoras de planos de saúde, a oferta de coberturas amplas atuais. Questões gerais aplicáveis aos contratos coletivos de planos/seguros privados de saúde: A. Participação de representação dos trabalhadores na administração dos contratos - Muitas auto-gestões patrocinadas funcionam dessa forma. Planos coletivos contratados com operadoras podem incluir mecanismos paritários de gestão do plano. O referido contrato coletivo da FETTRMINAS estabelece uma Comissão Paritária composta de 3 representantes indicados pela Federação e 3 pelos Sindicatos Patronais que acompanha e delibera sobre todos os aspectos do funcionamento do plano. Isso apresenta o potencial de responsabilizar o usuário com um padrão de utilização dos recursos de saúde mais adequado, além de ser um elemento a mais no controle dos aspectos econômico-financeiros e de qualidade. Ação da ANS Fiscalizar cumprimento de uma determinação de participação na gestão dos usuários- no caso dos planos coletivos com patrocinador contributivos e por adesão e consultiva nos planos coletivos com patrocinador não contributivos. B. Aperfeiçoamento dos relatórios que as operadoras de planos de saúde encaminham às empresas/entidades/comissões Gestoras contratantes de modo que permita maior entendimento dos aspectos financeiros e assistenciais do plano. No trabalho de Nascimento (2003), as empresas contratantes de planos de saúde entrevistadas relatam a dificuldade de entendimento da utilização e custos de saúde apresentadas nos relatórios das operadoras de planos de saúde. Isso, inclusive, dificultaria uma postura mais pró-ativa das empresas em identificar riscos de saúde e desenvolver programas de prevenção. Esses fenômenos foram confirmados por entrevistas com dois sindicatos sediados no 17

18 Estado do Rio de Janeiro 19. Espera-se, contudo, que exista, mesmo, a necessidade de contratação pelos compradores coletivos, de consultoria especializada para analisar os indicadores específicos dos planos de saúde, visando orientá-los nas negociações, reajustes e outros aspectos da operação do plano. A compra coletiva facilitaria a obtenção dessa informação especializada independente, na medida ser custosa sua obtenção por indivíduos isolados. Ação da ANS Disponibilização pública das informações econômico-financeiras e assistenciais de modo a apoiar a análise das Comissões de gerenciamento dos planos coletivos. C. Controle dos reajustes dos planos coletivos com patrocinador. Por serem a maioria, Ocké (2002) considera que a livre-negociação dos reajustes desses contratos foi responsável pela persistência de uma inflação de preços dos planos de saúde acima da inflação geral, no Município de São Paulo, entre 1996 e 2002, já que os outros contratos estariam controlados pela ANS, após Essa livre-negociação afeta, particularmente, os planos com poucas vidas. Os índices de reajuste podem ser considerados os mecanismos pelos quais as operadoras manifestam o interesse de romper os contratos com pequenas empresas onde o acaso de um evento de alto custo tenha elevado, significativamente, a sinistralidade do contrato. Para o Instituto de Defesa do Consumidor, a ANS deveria também controlar os reajustes desses contratos 20. Ação da ANS - Controle do reajuste dos planos coletivos com patrocinador, em especial aqueles com poucas vidas (menos do que 50) 19 Sindicato de Trabalhadores da UFRJ e Sindicato dos Trabalhadores da Indústria Química de Duque de Caxias (em julho de 2003). 20 FENSEG on line, 03/07/

19 PERSPECTIVAS DO COMPRADOR COLETIVO DE SERVIÇOS DE SAÚDE Cenário atual- A demanda por serviços privados de saúde financiados, diretamente, pelo orçamento das famílias parece estar a muito tempo estabelecida no país, porém, em declínio. Embora os dados obtidos de fontes secundárias a partir da década de 80 não possam ser comparáveis com os mais atuais 21, eles mostram, no entanto, que se trata de algo significativo, e que se mantém, a despeito do crescimento de alternativas coletivas de financiamento privado ao consumo desses serviços, os seguros e planos privados de saúde. Esses estudos dos anos mostraram que 20,4% da população usuária de serviços de saúde buscava serviços ditos particulares. Havia uma relação direta e positiva com a renda, sendo que para a camada de renda maior do que 20 salários-mínimos, esse percentual foi de 44%. Mendes (2000), a partir da PNAD/IBGE de 1986, identificou que 33,9% da população brasileira utilizaram o que ele denominou de Sistema de desembolso direto. Na Região Metropolitana de São Paulo, a parcela dos usuários da medicina privada teria sido estimada, pela Revista de Administração em Saúde/RAS, editada pelo PROHASA/FGV 23 de São Paulo, a partir da Pesquisa de Condições de Vida da Fundação SEADE 24 /SP, em 14,5%, em 1990, 8,9% em 1994 e 5,7% em , estando, portanto, em declínio. As versões de 1987 e 1996 da Pesquisas de Orçamentos Familiares do IBGE, referentes às Regiões Metropolitanas brasileiras mostraram que, embora houvesse um aumento da participação do item saúde no gasto das famílias, reduziram-se as despesas com serviços médico-hospitalares, ao passo que aumentaram os gastos 21 Os dados coletados não são totalmente intercambiáveis: as perguntas e categorias usadas são diferentes. 22 Trata-se da PNAD de 1981, estudada pela autora em 1991 (ver Andreazzi, 1991). 23 Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas. 24 Sistema Estadual de Análise de Dados 25 Revista de Administração em Saúde/RAS, vol. 2, n o 8, jul-set, 2000, pp São Paulo, Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde e PROHASA, FGV. 19

20 com prêmios de seguros saúde, assistência odontológica e medicamentos (Ocké, Geiger e Andreazzi, 2002). Como já discutido anteriormente, na medida em que a meta final da demanda privada em saúde é o efetivo consumo dos serviços, se procurará discutir aqui possibilidades distintas de acesso coletivo a esse consumo paralelo aos seguros saúde, ou seja, a existência de novos produtos que o viabilizem. Outras possibilidades de compra coletiva de serviços de saúde- Poupança saúde São contas individualizadas, que rendem juros cujo gasto com serviços de saúde está completamente ordenado pelo titular da conta. A experiência mais conhecida é de Singapura (Phua, 1987). Sua diferença fundamental da proposta ora apresentada é que são obrigatórias, destinadas a suplementar os gastos públicos com saúde, envolvendo um maior controle de utilização pelo lado da demanda. Pensase, aqui, ao contrário, em contas voluntárias. Além disso, somente cobrem despesas hospitalares e aqui, não haveria limitações. Segundo o texto veiculado em publicação da Organização Mundial da Saúde, em Singapura, as contas individualizadas de saúde funcionariam da seguinte forma: a) São obrigatórios e contam com aportes de empregadores e empregados e servem para financiar despesas médicas em estabelecimentos privados e públicos para os titulares e dependentes; b) Somente cobre despesas hospitalares; não cobrem despesas com eventos crônicos, cujo financiamento provém dos impostos. c) O saldo pode ser sacado, parcialmente, na aposentadoria e, totalmente, no falecimento do titular, pelos seus herdeiros. d) Como é garantida pelo Estado, cobre os eventos médicos essenciais mesmo sem saldo, através de empréstimos. e) Há controles públicos das tarifas hospitalares. Na proposta aqui apresentada: a) São voluntárias, servindo apenas para pagamentos diretos a prestadores de serviços de saúde; b) Pode ter carências para a constituição de um determinado fundo e limites superiores de empréstimos de acordo com o saldo da conta; 20

21 c) Podem ser sacáveis em qualquer tempo, mediante avisos prévios definidos, caso não hajam créditos a serem liquidados. d) A instituição que oferece a poupança cobra taxas de administração. e) A instituição paga o prestador diretamente, mas, mediante autorização do titular da conta. f) Não existem mecanismos de regulação por parte da instituição, pois é totalmente regulada pela demanda. Pode existir aconselhamentos e análise das contas médicas a pedido do consumidor. g) Pode haver a necessidade do consumidor pagar um seguro para quitar dívidas em caso de falecimento do titular, tal como em financiamentos de longo prazo (por exemplo, o habitacional). Pensa-se que a proposta é mais adequada a gastos ambulatoriais. Ela pode se agregar a um plano hospitalar padrão ou a seguro do tipo stop loss (eventos cujas despesas sejam acima de um determinado valor definido pelo usuário). Um aspecto do modelo é possibilitar a conciliação no interior de um sistema universal de saúde, o SUS, da diferenciação, quanto às amenidades. Essas seriam consideradas todas as diferenças, eticamente permitidas, que se referem a aspectos que não interfiram no conteúdo técnico do atendimento tipo de acomodação, por exemplo, que podem ser complementadas, de forma optativa, pelo usuário, através de mecanismos de crédito, inclusive por não implicar em magnitudes consideráveis de gasto. Pois a diferença de uma diária de enfermaria para uma diária de apartamento, com acompanhante, por exemplo, seria um item de despesa pouco significativo no conjunto de uma conta hospitalar. Uma das modalidades institucionais mais adequadas de oferta desse produto seria as cooperativas de crédito. Essas cooperativas são instituições regulamentadas pelo Banco Central e permitem aos cooperativados o acesso a créditos com taxas de juros bastante abaixo daquelas praticadas ordinariamente pelo mercado financeiro: "...o aporte de capital social mínimo exigido para a constituição de uma cooperativa tem piso de R$ 40 mil para empreendedores e R$ 4 mil para funcionários. O grupo deve ter no mínimo 20 pessoas... No cheque especial o brasileiro paga uma taxa de até 172% ao ano contra no máximo 46,8% ao ano, na cooperativa de crédito" Micro tem crédito a juro menor. Jornal do Commercio Online (AM), 04/06/03. 21

22 A cooperativa poderia fornecer serviços de apoio às decisões dos usuários, suprindo a assimetria de informações entre ele e o prestador, tais como: Segunda opinião; Auditoria das contas. Difusão de informações sobre promoção à saúde e prevenção. No caso de mercados onde há movimentos dos médicos na formação de Centrais de Convênios, organismos de contratação coletiva, já existiria uma divulgação institucionalizada de informações sobre os médicos, suas especialidades e os honorários aceitos. Nos demais mercados, a cooperativa pode se incumbir da elaboração dessas listas e, inclusive, estabelecer contratos formais com os prestadores de serviços que o desejarem, do ponto de vista da adoção de determinadas tabelas. Não é novidade a rede de serviços de saúde conceder créditos para pacientes particulares. Diante da crise, existem, inclusive, movimentos no sentido da adoção de preços fixos por procedimentos ou diagnósticos, os "pacotes", que facilitariam negociações diretas com os pacientes 27. A permissão a complementação da conta hospitalar do SUS é um tema que necessitaria de maiores aprofundamentos e demanda o desenho de mecanismos rigorosos de controle da indução, pelo prestador, da internação com complementos por parte do usuário. Ação da ANS A poupança saúde é um produto financeiro, que poderia ser facultado, mediante normatização específica, a qualquer instituição financeira que se enquadre nas normas, especialmente, as cooperativas de crédito. 27 Congresso de Hospitais debate crise setorial. Gazeta do Rio, 25/04/02, p

23 PERSPECTIVAS DO COMPRADOR COLETIVO DE INSUMOS DE SAÚDE: Para os planos de saúde e serviços de saúde: Cenário Atual: Importantes fatores de produção de serviços de saúde se constituem de mercadorias ofertadas por indústrias que assumiram estruturas altamente concentradas ao nível mundial. A indústria de equipamentos médico-hospitalares, com raras exceções, é, hoje, dominada por firmas privadas, muitas delas ramos de conglomerados industriais. Na indústria de material médico, em 1989, sete empresas, apenas, respondiam por 90% da produção mundial, concentração mais alta do que a indústria de automóvel (Chesnais, 1996). Com relação ao mercado farmacêutico, embora não se encontrem índices de concentração tão elevados, se notou no Brasil, nos anos 90, um processo de elevação do preço médio que se segui a liberalização de preços que, inclusive, repercutiu na redução das quantidades vendidas (Frenkel, 2001)..Experiências de organização dos produtores de serviços de saúde e de plano de saúde que centralizam a compra de alguns insumos de maior custo, com o intuito de negociar quantidades X preços ou, ainda, ter um maior controle sobre a utilização, podem ser apresentadas. Assim também, acordos entre planos de saúde com esse mesmo intuito. A Unimed-Rio, desde 2000, centralizou a compra de próteses e materiais especiais de maior custo 28. A Consórcio de Empresas de Saúde da região de Ribeirão Preto (SP), anteriormente mencionado, também possui entre suas atribuições, o estabelecimento de negociação de materiais e medicamentos para suas consorciadas. No âmbito da auto-gestão, a Unidas RJ viabiliza compras de medicamentos, pelos usuários, com descontos em redes de farmácias, o que também ocorre com algumas medicinas de grupo e seguradoras. A Associação Nacional de Hospitais Privados/ANAHP instalou um Comitê de Relacionamento com Fornecedores para efetuar compras coletivas, envolvendo 28 23

24 hospitais 29. A experiência do Grupo Vita com compras centralizadas aponta para uma redução dos preços dos insumos de 10 a 12% e de 6% na margem de comercialização 30. Adquirir fatores de produção a preços mais reduzidos se constitui, evidentemente, numa vantagem competitiva das firmas com poder de mercado para tal. O investimento em sistemas ágeis de informação sobre produtores e preços, principalmente em mercados onde existem, ainda, numerosos fabricantes, como na indústria farmacêutica e de materiais, aos moldes dos hospitais do Ministério da Saúde, apresenta externalidades positivas importantes. Isso pode tornar mais difícil que seja efetuado a partir da iniciativa das operadoras e dos serviços de saúde. A própria experiência do Consórcio de Ribeirão Preto alude obstáculos como... desconfiança, risco de exposição e até mesmo de eventuais interesses escusos de oportunistas... refreadores da expansão do modelo. Ação da ANS - Colaborar com outras áreas do Ministério da Saúde ampliando os insumos e serviços que tem seus preços monitorados e divulgados através da Internet. Para os usuários de planos e serviços de saúde: Um dos itens mais importantes de consumo das famílias, de acordo com a POF/IBGE de 1996, são os medicamentos. A necessidade de uso continuado de medicamentos, certamente, se constitui numa sobrecarga financeira para os portadores de doenças crônicas. Sua descontinuidade por motivos financeiros se encontra entre as causas prováveis de descompensação clínica na história dessas doenças. Esse é um dos motivos pelos quais algumas empresas e alguns planos de saúde têm optado por incluir a assistência farmacêutica, ao menos para algumas doenças de importância epidemiológica e de gastos. Identificam-se três estratégias, não excludentes, que possibilitam a compra coletiva de medicamentos: a) Como benefício dos empregadores; 28 Dados de entrevista com gerente executivo (junho de 2003) 29 Dados de entrevista com Superintendente (julho de 2003). 30 Dados de entrevista com gerente executivo (julho de 2003) 31 Paula,N. e Araripe.S. Planos de Saúde na Mira do Governo. Jornal do Brasil, 11/07/03, p. A7. 24

25 b) Como produto a ser veiculado através dos planos de saúde optativo ou incluído no rol de coberturas dos planos; A inclusão da assistência farmacêutica nos planos de saúde foi objeto de trabalhos recentes por parte da ANS, parecendo ser item da agenda de aperfeiçoamento da legislação. Parece ser também item da agenda da indústria farmacêutica, preocupada com a redução da demanda pela queda da renda média da população e a contenção dos gastos governamentais dos anos 90 (Gomes, 2002). Montone 31, recentemente, propõe que possa ser um benefício adicional, não passível de ser organizado diretamente pelas operadoras de planos e seguros de saúde e, sim, por administradoras específicas desse tipo de benefício. Essas empresas controlam os subsídios que os planos passam a oferecer... e negociam com os laboratórios...descontos significativos. Ou seja, os planos...passam a induzir a compra de um determinado medicamento..." (Frenkel, 2002:174). Essa opção apresenta uma razoável probabilidade de interferir nos padrões de competição da indústria farmacêutica. Nos EUA, onde essas empresas de benefícios farmacêuticos se desenvolveram, houve movimentos de integração vertical da própria indústria de medicamentos, criando esse tipo de firma (Salmon, 1995), o que resultou na formação de grandes redes lucrativas de distribuição de medicamentos. Uma das conseqüências não desejáveis foi a maior interferência sobre os próprios receituários médicos (Frenkel, 2001). c) Pelos próprios usuários, através da formação de cooperativas de consumo. As vantagens das cooperativas de consumo são: não interferem na estrutura do mercado farmacêutico por não se constituírem em iniciativas da indústria; podem trabalhar de forma programada, por demanda, principalmente se tiverem o foco nos doentes crônicos, aproveitando-se, como nas modalidades acima, das vantagens de escala para redução dos custos. As Usimeds, cooperativas de usuários das Unimeds, que, no ano corrente, eram em número de 20 32, organizadas, principalmente, em cidades de menor porte, apresentam, hoje, experiências nesse sentido. Essas cooperativas também incluem outros itens de compra, além dos medicamentos, como aparelhos auditivos, óculos, órteses e próteses, além de buscar descontos para enfermagem domiciliar, remoções e mensalidades de escolas para deficientes mentais 25