Tratamento do Transtorno Bipolar do Humor

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1 Tratamento do Transtorno Bipolar do Humor Geraldo J. Ballone - ú ltima revisão 2001 Os avanç os na pesquisa clínica, biológica e neurofisiológica conduziram às melhorias muito significativas no diagnóstico e tratamento do Transtorno Bipolar, oferecendo aos pacientes e familiares uma esperanç a de prognóstico muitíssimo melhor. Antes de qualquer coisa, é fundamental termos a convicção de que o Transtorno Bipolar é uma doenç a recorrente e de curso irregular. Assim sendo, pode ser difícil determinar, exatamente, se o paciente melhora com o tratamento ou devido à manifestação do curso naturalmente oscilante da doenç a. De qualquer forma, sem tratamento nenhum o prognóstico é muito pior e a vida em sociedade é severamente prejudicada. Em segundo lugar, devemos ter em mente que os objetivos terapê uticos para um paciente com o Transtorno Bipolar são; Tratar a depressão ou a mania aguda e impedir retornos depressivos ou maníacos. Como nenhum agente é completamente eficaz isoladamente para todos os pacientes com o Transtorno Bipolar, o que se pretende, é elaborar um menu de opções terapê uticas que ofereç a esquemas eficientes de tratamento individualizado para cada paciente. Apesar de muitas dificuldades em controlar o Transtorno Bipolar, a importância do tratamento é inquestionável. Embora não se possa falar em cura do Transtorno Bipolar com a medicação e com as terapias coadjuvantes, a severidade dos episódios pode ser substancialmente diminuída (normalmente até abolidos) e a qualidade de vida dos pacientes e familiares consideravelmente ser melhoradas. Entre as diversas estraté gias de tratamento, o chamado Sistema Colaborativo, onde se estabelece uma alianç a terapê utica muito forte entre o paciente, o clínico e a família tem sido o modelo mais eficaz. Que é transtorno bipolar? O Transtorno Bipolar, conhecido també m como ao Transtorno Maníaco- Depressivo (antiga PMD Psicose Maníaco-Depressiva), é um transtorno psiquiátrico comum e tratável. Esta doenç a afeta aproximadamente 1% da população geral e é associada com um prejuízo significativo da função do indivíduo e um risco aumentado de suicide. O Transtorno Bipolar é caracterizado por períodos de elevação anormal do humor, freqüentemente com episódios de depressão. Tais episódios afetivos extremos tê m, freqüentemente, um substancial impacto negativo nos pacientes e em seus familiares, podendo comprometer as finanç as da família, os relacionamentos, a

2 capacidade funcional social e ocupacional e a qualidade de vida (veja Transtorno Bipolar no DSM.VI e no CID.10). O Transtorno Bipolar do Humor (TBH) se manifesta clinicamente sob a forma denominada Tipo I (predomínio de episódios de mania), que corresponde a uma incidê ncia de cerca de 0,8% da população geral, e a forma Tipo II (predomínio de episódios depressivos), em cerca de 0,5% da população geral. O humor elevado é diagnosticado como mania, hipomania, ou um estado misto, onde os pacientes experimentam mania e depressão. Um episódio maníaco é caracterizado por humor elevado que dura uma semana ou por muito mais tempo e, freqüentemente junto com outros sintomas, tais como sensação de energia aumentada, pensamentos rápidos, ego inflado, necessidade diminuída de sono, irritabilidade anormal, euforia, o juízo crítico deficiente, e comportamento de risco aumentado. Embora muitos indivíduos experimentem os sintomas iniciais de mania como prazeroso, um episódio maníaco pode ser perigoso. O julgamento do indivíduo é severamente prejudicado e as ações são realizadas sem uma consideração cuidadosa do potencial de risco, do eventual impacto negativo na saúde, nas finanç as, na carreira ou nos relacionamentos (veja Humor Elevado em Afetividade). Mania severa, freqüentemente pode ser acompanhada de comportamento psicótico, os indivíduos podem experimentar alucinações, ilusõ es, paranóia, ou delírio humor-congruente. A Hipomania é um grau menor e menos exuberante que a Mania e se caracteriza por um período do humor anormalmente elevado, associado à sintomas psicomotores (ansiedade, inquietação, eloqüê ncia, etc) que podem durar desde alguns dias até muitos meses. A Mania e a Hipomania são diferenciadas, geralmente, pelo grau de comprometimento das funções cotidianas do indivíduo, tais como seus inter-relacionamentos e/ou desempenho no trabalho (veja Episó dio Maníaco no DSM.VI e no CID.10). A Depressão é, pois, um transtorno mé dico e psiquiátrico que dura no mínimo 2 semanas e produz uma combinação de sintomas físicos e emocionais com prejuízo em múltiplos domínios do funcionamento da pessoa. O sintoma básico da depressão costuma ser a perda do prazer nas atividades que previamente agradáveis, juntamente com sentimentos de tristeza, de desesperanç a e pessimismo. Este sintoma básico é acompanhado por uma variedade de sintomas físicos, tais como, alterações do sono, da concentração e da memória, baixa energia e mudanç as no apetite (veja os quadros onde existe a Depressão). Sistema Colaborativo Este sistema estabelece uma forte alianç a terapê utica que inclua o clínico, o paciente, e os membros da família do paciente, todos com o propósito de promover a participação ativa e adesão do paciente a seu

3 tratamento. Acredita-se que os membros da família que investem em trabalhar com o mé dico podem ser mais receptivos a aprender como fornecer ao paciente uma sustentação emocional e um auxílio eficaz. O Sistema Colaborativo é baseado no princípio que cada membro do sistema de sustentação do paciente, incluindo ele próprio, ocupa uma posição de responsabilidade para fazer contribuições valiosas ao tratamento, cada um dentro de seu papel. Para tal, é importante discutir, numa reunião do grupo, o respeito à responsabilidade de cada um de maneira clara, mais ou menos da seguinte forma: 1. - Normalmente o clínico é responsável pela oferta do conhecimento té cnico, pela elaboração das opções de tratamento seguro, eficaz e adequado a cada caso individualizado. É responsável ainda pelo atendimento em momentos excepcionais (fora do dia agendado para a consulta) razoavelmente solicitadas em caráter de urgê ncia O paciente, por sua vez, é responsável pelo esforç o em se interessar e compreender as informações apresentadas por seu mé dico e pela escolha e aceitação da opção de tratamento mais razoável. Deve ainda, responsabilizar-se pela tomada da medicação e aceitação, dentro do possível discutido em reunião, das demais opções coadjuvantes de tratamento Os membros da família, por sua vez, são responsáveis pela compreensão do caráter patológico e pela tolerância de determinados comportamentos do paciente. São responsáveis ainda pela supervisão das tomadas de medicação, pela detecção dos pródromos de eventuais novos episódios de mania ou depressão, bem como pelo pronto encaminhamento do caso para atendimento nessas circunstâncias. As ferramentas que viabilizam essas reuniõ es clínico-paciente-familiares incluem o uso de um manual de instruções sobre a patologia em linguagem bastante acessível, transparê ncias, slides ou videocassete informativos. Juntos, os pacientes e suas famílias prestam atenção à explanação didática, esclarecem dúvidas e colocam a problemática eventual de cada caso. O contrato das responsabilidades das partes deve constar por escrito dos folhetos e/ou manual de tratamento. Este contrato pode incluir o acordo que se o paciente indicar determinados sintomas (por exemplo, não dormindo, despesa descontrolada, dirigir sem cautela, etc.), os membros da família entrarão em contacto com o mé dico do paciente. mé dico deve então decidir pela hospitalização ou não do paciente, se este estiver em perigo ou oferecer riscos à outra pessoa. Como é necessária a plena capacidade de julgamento do paciente para a aquiescê ncia dessas regras, tal contrato-reunião deve proceder-se fora das crises agudas e não nos períodos de instabilidade afetiva. Nessa ocasião, então, com a plena capacidade de julgamento do

4 paciente, este deve autorizar (no manual/folheto) os membros de sua família e o clínico a agirem em seu interesse durante eventuais períodos agudos da doenç a. Estratégia Multifase O Transtorno Bipolar é uma doenç a recorrente e são observadas elevadas as taxas de recaídas entre pacientes que interrompem o tratamento antes que o episódio agudo seja resolvido, portanto, é importantíssimo que os pacientes recebam o tratamento durante um período apropriado. Assim sendo, durante a fase aguda do episódio de humor alterado (mania ou depressão), o objetivo do tratamento é estabilizar o mais rapidamente possível o paciente e assegurar sua seguranç a e ressocialização. No caso de um episódio agudo de mania, o tratamento começ a retirando o paciente das circunstâncias desencadeantes e estressoras, eliminando eventuais substâncias capazes de elevar o humor (drogas, álcool, café, etc) e iniciar as farmacoterapias específicas para controle dos sintomas agudos. Se o paciente já estava em tratamento, 3 situações, em ordem decrescente de freqüê ncia, podem ter ocorrido: 1. O paciente interrompeu a medicação; 2. O paciente não está mais respondendo à dose que usava; 3. Houve um estressor psicossocial muito importante. Tratamento Farmacoló gico do Episó dio Maníaco Inicia-se, em geral com estabilizadores do humor. Atualmente o Divalproato de Só dio tem sido recomendado como primeira escolha no Transtorno Bipolar, seguido pelo Lítio e pela Carbamazepina. Na falta do Divalproato, pode-se tentar o Valproato de Sódio (Ácido Valpróico). Lítio Os quadros de Mania Típica, que se caracterizam por humor eufórico ou irritável, agitação psicomotora, verborragia, fuga de idé ias, comportamento social desinibido, dificuldades de concentração, desatenção, aumento da atividade, necessidade diminuída de sono, respondem ao uso do Lítio depois de 2 a 4 semanas. Algumas pesquisas situam a resposta da mania aguda ao Lítio entre 40 a 80% (Bowden, 1998), creditando-se a enorme discrepância às diferenç as de diagnóstico do que se quer dizer com Mania Típica. A dose mé dia de Lítio/dia é em torno de 900 mg, devendo a concentração sanguínea manter-se entre 1,0 e 1,2 meq/l nos episódios agudos e entre 0,6 e 1,2 meq/l no tratamento de manutenção entre as crises. O Lítio deve ser prescrito em 2 a 3 tomadas ao dia, embora alguns

5 profissionais prefiram recomendar uma dose única diária, visando melhorar a adesão do paciente ao tratamento. (veja mais sobre o Lítio) Durante quanto tempo deve permanecer o tratamento com Lítio? Para um primeiro episódio é recomendado o uso por 6 meses a 1 ano, depois do paciente ter saído da fase aguda. Alguns serviç os sugerem que, se o primeiro episódio de mania for muito grave, com sintomas psicóticos, o tratamento de manutenção deveria ser de até 4 anos. Caso o paciente tenha apresentado dois ou mais episódios de mania, considerandoo binô mio custo-benefício que sempre norteia as condutas mé dicas, vamos ter que os benefícios de um tratamento de manutenção por um tempo bastante longo se sobrepõ em aos riscos dos efeitos colaterais que, por ventura, o uso do Lítio possa causar. Divalproato de Só dio e Valproato de Só dio (Ácido Valpróico) O Divalproato de Sódio é a última geração dos produtos derivados do Ácido Valpróico e tem sido reconhecido como um bom Estabilizador do Humor. Esse produto é apresentado em comprimidos que devem ser ingeridos inteiros, sem ser mastigados. A dosagem inicial recomendada é de 750 mg diariamente, em doses divididas. A dose deve ser aumentada tão rápida quanto possível, para se atingir a dose terapê utica mais baixa capaz de produzir o efeito clínico desejado ou a faixa de concentração plasmática desejada. Normalmente essa dose ideal gira em torno de 1 gr. (veja Divalproato de Só dio em Psiq-Farmacologia) Antes do Divalproato era o Ácido Valpróico ou Valproato de Sódio seu correspondente no tratamento da mania aguda. A dose usual do Ácido Valpróico para adultos é de 5 a 15mg/kg/dia por via oral; a dose é aumentada semanalmente em 5 a 10mg/kg/dia conforme a tolerância, até um máximo de 60mg/kg/dia. A dose usual pediátrica (para crianç as de 1 a 12 anos) é de 15 a 45mg/kg/dia. O nível sé rico adequado deste medicamento para um episódio de mania aguda ainda não está bem estabelecido; entretanto, parece ser entre 60 e 100 mg/ml, o mesmo nível necessário para o Divalproato. (veja Valproato de Só dio em Farmacologia) Carbamazepina A Carbamazepina é també m uma opção como Estabilizador do Humor, embora alguns estudos revelem que a taxa de resposta é menor (50% menos) que o Lítio e que o Divalproato. O nível sangüíneo eficaz da Carbamazepina não está ainda estabelecido de forma consensual, mas parece ser entre 8 e 12 mg/ml. O tempo de resposta da Mania à carbamazepina (1 e 2 semanas) també m parece ser maior que a resposta ao Divalproato e pouco maior que a resposta ao Lítio. Apesar disso, a resposta à Carbamazepina tem se mostrado maior nos casos considerados rápido cicladores. A dose recomendada para a Carbamazepina é de 600 mg à 1 gr/dia. (veja Carbamazepina em Psiq- Farmacologia) Agitação e Sintomas Psicó ticos Para os episódios de mania que não apresentam sintomas psicóticos

6 (delírios, principalmente), mas com alto grau de inquietude, insô nia e agitação intensas, podem associar-se aos estabilizadores do humor, tranqüilizantes benzodiazepínicos potentes. Um desses pode ser o clonazepam (2 a 6 mg/dia), bastante eficaz na sedação desse tipo de agitação. Outro é o lorazepam (4 a 8 mg/dia). Superada a fase aguda do episódio o benzodiazepínico deve ser retirado gradualmente. Os antipsicóticos (incisivos e sedativos) també m são muito úteis quando a mania tem características psicóticas, associados aos estabilizadores de humor. Nesse caso podemos proceder da seguinte forma: Associação de estabilizadores do humor com antipsicó ticos na Mania Com delírio Com agitação Com Del. + Agit. Mania Incisivos* Sedativos** Incisivos + sedativos * - antipsicóticos que agem mais nos delírios e alucinações ** - antipsicóticos que agem mais na agitação, insô nia, inquietação São Antipsicó ticos Sedativos os derivados fenotiazínicos, do tipo Clorpromazina e Levomepromazina e Antipsicó ticos Incisivos os derivados butirofenô nicos, tipo Haloperidol. Alguns desses antipsicóticos podem ser usados para o tratamento de manutenção, em doses menores, quando os estabilizadores do humor não são suficientes para uma adequação satisfatória do paciente. Mais recentes os Antipsicó ticos Atípicos, como a Olanzapina, a Clozapina e a Risperidona estão ganhando espaç o progressivamente, principalmente nos casos refratários aos antipsicóticos tradicionais, bem como, principalmente, para evitar os efeitos colaterais destes. A eletroconvulsoterapia (ECT) també m pode ser adicionada ao Estabilizador do Humor para tentar uma remissão mais rápida ou quando há risco ou forte suspeita de risco de suicídio. Tratamento Farmacoló gico de Manutenção Depois de resolvido o episódio agudo de Mania, tem início (obrigatoriamente) a Fase de Manutenção. Recomenda-se que os pacientes continuem a receber, durante um período não inferior a 8 semanas, a mesma dose de medicação utilizada durante o episódio agudo para manter níveis eficazes no sangue, desde que não haja intolerância ou efeitos colaterais expressivos. Alguns autores sugerem que, se o primeiro episódio de Mania foi severo o bastante para manifestar sintomas psicóticos ou causar importante prejuízo na vida do paciente, o tratamento de manutenção deveria ser por até 4 anos. A necessidade de tratamentos e recursos preventivos contra as recaídas

7 dos pacientes bipolares são bem conhecidas, e é igualmente conhecido que nem todos pacientes se beneficiam das mesmas alternativas, sendo estes denominados pacientes refratários. Até o momento, não há uma monoterapia amplamente efetiva em todas as fases do Transtorno Bipolar do Humor. O Lítio, a Carbamazepina, o Valproato e o Divalproato são de moderadamente a fortemente eficientes no controle da Mania, mas são pouco eficazes no controle da depressão. Mas o uso de antidepressivos para os pacientes bipolares aumenta o risco da "virada maníaca" e a indução de ciclos rápidos. uso de combinações farmacológicas entre estabilizadores do humor, antipsicóticos, anticonvulsivantes, Lítio e outros (antidepressivos...) é comum nos casos refratários a monoterapia dos Transtornos Afetivos Bipolares. Tais combinações são freqüentemente complexas pois, os anticonvulsivantes possuem largo espectro de interações medicamentosas e a janela terapê utica do lítio é muito estreita. Por outro lado, a associação medicamentosa pode ser empregada para evitar a intoxicação pois, as combinações, permitem a redução da dose administrada devido ao sinergismo. Das combinações parece que o lítio com o valproato ou divalproato apresenta melhores resultados. Lítio Depois dessas 8 semanas, quando normalmente o paciente que está em uso de sedativos pode se queixar de excesso de sedação, recomenda-se a redução gradual desses medicamentos, mantendo-se estável a dose do Estabilizador do Humor. Após o período de manutenção com nível de Lítio sangüíneo adequado, a dose de Lítio deve ser descontinuada muito lentamente (em torno de 30% da dose por mê s), até a retirada total. Esse procedimento de retirada paulatina é mais indicado para a prevenção de recaídas (metade dos pacientes que tê m uma retirada abrupta, apresentam recaídas em 3 a 4 meses). Atravé s do programa de Sistema Colaborativo (visto acima), o paciente e os familiares devem ser orientados para a possibilidade de recaídas para re-introdução imediata de Lítio. Idosos O Lítio pode ser utilizado em pacientes idosos, entretanto, nestes pacientes as doses devem ser as menores possíveis e as dosagens do produto no sangue devem ser mais freqüentes, assim como a investigação da função renal, hepática e tireoideana. De um modo geral, com monitoração cuidadosa e uso apropriado, o Lítio é uma droga bastante segura e efetiva em idosos. Nos casos onde o idoso bipolar é agitado, é boa a associação do Lítio ao Ácido Valpróico, devido ao efeito sedativo deste. Antipsicó tico Atípico Entre os antipsicóticos de geração mais recente, també m chamados de atípicos, um dos mais utilizados no Transtorno Bipolar do Humor é a Clozapina. Esse produto tem se mostrado eficaz tanto na mania aguda,

8 quanto no tratamento de manutenção e, mais importante ainda, tanto na mania típica, quanto nos episódios mistos e nos casos de rápidos cicladores. A Clozapina começ a a despertar interesse inclusive para os casos refratários ou intolerantes aos estabilizadores. Em relação aos outros antipsicóticos atípicos, a Olanzapina parece ser promissora, e os primeiros trabalhos de seu uso nos episódios de mania são bastante satisfatórios. Poderá, inclusive, ser mais comodamente utilizada que a Clozapina, se levarmos em conta a ausê ncia de risco de induzir agranulocitose (que pode acontecer com a Clozapina). Já a Risperidona, por estar associada à indução de inquietação e agitação, pode acabar agravando os quadros de mania, portanto, é menos indicada. veja: Antipsicó ticos Atípicos Clozapina Olanzapina Antipsicó tico Típico + Estabilizador do Humor Em alguns casos mais peculiares os antipsicóticos típicos associados a um Estabilizador do Humor podem ser uma boa alternativa na manutenção do tratamento para o Transtorno Bipolar do Humor. A prática clínica indicará esse procedimento, sempre que houver piora do quadro ou recaída do episódio depois da retirada da medicação antipsicótica que o paciente vinha usando. Nessa eventualidade autoriza-se a re-introdução do antipsicótico retirado ou uma tentativa com outro mais suave. Anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes são amplamente usados no tratamento do Transtorno Bipolar do Humor, principalmente durante os episódios maníacos. Na fase depressiva, entretanto, sua eficácia é muitíssimo acanhada. Lamotrigina é um anticonvulsivante (como a Carbamazepina e o Valproato) com poucos efeitos colaterais e que pode ser um bom estabilizador do humor. (veja mais na Internet). Seu mecanismo provavelmente envolve a inibição da liberação excessiva de glutamato e os agentes antiglutamaté rgicos possuem efeito estabilizador do humor. Uma sé rie de 16 pacientes resistentes aos tratamentos convencionais testaram As doses de Lamotrigina variam entre 50 e 250mg, em mé dia 114mg. Depois de 5 semanas 8 desses pacientes apresentaram uma melhora significativa. A Lamotrigina parece ter efeito estabilizador do humor. Estudo controlados e randomizados devem ser feitos para confirmação desses achados. Alguns outros anticonvulsivantes de última geração, como a Gabapentina e o Topiramato, també m estão sendo cada vez mais testados em quadros de Transtorno Bipolar do Humor, principalmente quando Lamotrigina refratários a outros tratamentos. Esses anticonvulsivantes, usados em monoterapia, foram responsáveis

9 por expressiva melhora dos sintomas maníacos em torno de 50% dos casos. Carbamazepina Devido eventuais falhas na profilaxia da recaída maníaca pelo Lítio isoladamente (monoterapia), muitos autores preconizaram a combinação do Lítio com a Carbamazepina. (veja Carbamazepina em Farmacologia) Lítio sozinho, segundo algumas pesquisas (J Clin Psychiatry; 58(11):470-8, 1997 Nov), apresentou uma melhora boa ou muito boa em 33,3% dos casos, a carbamazepina em 31,4% e a combinação dos dois em 55,2% dos casos. O Lítio, isoladamente foi superior a Carbamazepina na profilaxia da mania. Pacientes com passado de ciclos rápidos també m tê m uma resposta mais fraca a monoterapia, e significativamente melhor na combinação Lítio-Carbamazepina.