A eficácia da aplicação do laser de baixa potência no tratamento da artrite reumatóide

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1 1 A eficácia da aplicação do laser de baixa potência no tratamento da artrite reumatóide Linda Telma Duarte Araújo 1 Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual Faculdade Faipe Resumo O presente artigo apresenta um estudo bibliográfico analisando a eficácia da aplicação do laser de baixa potência no tratamento da artrite reumatóide. Os efeitos do laser de baixa potência parecem não se limitar ao local da aplicação. Eles podem, por meio dos mediadores metabólicos, chegar a áreas mais distantes do corpo promovendo efeitos sistêmicos. O objetivo do artigo é avaliar a eficácia desse tratamento. A metodologia utilizada para efetivação deste artigo foi bibliográfica por meio de pesquisas em artigos, livros, revistas. Através do levantamento do estudo verificou-se que a artrite é a desordem da articulação comum, e sua prevalência aumenta em paralelo com o aumento da idade, é uma das mais frequentes causas de dor, perda da função e afastamento das atividades laborativas em adultos. Muitos tratamentos são utilizados no tratamento da dor associada à artrite reumatóide. Concluí-se que o tratamento com o Laser de baixa potência tem sido introduzido na prática clínica para tratar afecções inflamatórias. Palavra-chave: Eficácia; Laser de baixa potência; Artrite reumatoide; 1. Introdução Através de observações, contatos informais, atendimentos fisioterapêuticos pode-se notar o quanto os sintomas da artrite reumatoide interferem na vida diária de pessoas acometidas por esta patologia. Quanto aos fatores etiológicos pode-se citar idade, peso corporal, patologia articular presente, traumas e fatores climáticos 2. Os pacientes com acometimento precoce apresentam rigidez articular com destruição progressiva da cartilagem e dor quando sobrecarregam a articulação afetada. Ocorrem contraturas secundárias em torno da articulação envolvida e das articulações contíguas e também o desconforto pode limitar atividades funcionais como dificuldades de transferência, permanência em pé e caminhada 5. 1 Pós-graduanda em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade Ávila 2 Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética e Direito em Saúde, Doutoranda em Saúde Pública, Orientadora da disciplina Metodologia I e II do curso de Fisioterapia.

2 2 Por se tratar de uma patologia crônica preconiza-se uma correção da obesidade quando necessário para diminuir a sobrecarga articular e tratamento convencional e não convencional com meios que reduzam o processo inflamatório e o quadro álgico. Alguns efeitos benéficos foram observados com o uso terapêutico de laseres de baixa intensidade 8. O laser de baixa potência gera efeitos fotoquímicos, foto físicos e fotobiológicos, afetando não só a área de aplicação como também as regiões circundantes, assim o efeito de um feixe laser não está limitado só ao lugar de difusão óptica. Por meio dos mediadores metabólicos, o efeito pode chegar a áreas mais distantes do corpo, gerando efeitos em nível sistêmico, mas poucos estudos os têm controlado. Uma possível explicação para esse efeito é o fato de o tecido submetido ao laser produzir substâncias que após a irradiação circularão pelos vasos sanguíneos e no sistema linfático 3. Em vários estudos, o laser tem sido avaliado considerando seus efeitos sobre a atividade da doença, como foi medido por vários índices laboratoriais. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Doenças reumáticas As doenças reumáticas mais conhecidas são: osteoartrose, artrite reumatóide, osteoporose, gota, lúpus, febre reumática, fibromialgia, tendinite, bursite e diversas patologias que acometem a coluna vertebral 12. A articulação é constituída por duas superfícies ósseas, recobertas pela cartilagem articular, ligamentos e membrana sinovial (cápsula fibrosa), a qual delimita a cavidade preenchida pelo líquido sinovial. A membrana sinovial é constituída por sinoviócitos do tipo A (macrófagos sinoviais) e do tipo B (fibroblastos sinoviais), além de vasos sanguíneos e nervos sensoriais. A cartilagem articular é composta, predominantemente, pela matriz extracelular (colágenos, proteoglicanos e ácido hialurônico) e pelos condrócitos 7. Segundo estatísticas, 15 milhões de brasileiros apresentam algum tipo de doença reumática, o que pode gerar, além do sofrimento pessoal, reflexos na vida sócio-econômica do país, uma vez que estas doenças enquadram-se entre as principais causas de incapacidade física e de afastamento temporário ou definitivo do trabalho 9. Quem tem alguma doença reumática pode apresentar dor e calor nas articulações, edema, rigidez matinal, fraqueza muscular e, conforme a patologia, lesões de pele, dor de cabeça, queda de cabelo, fadiga, emagrecimento e febre 11.

3 3 As doenças reumáticas não são contagiosas e podem ser causadas ou agravadas por fatores genéticos, traumatismos, trabalho intenso, obesidade, sedentarismo, estresse, ansiedade, depressão e alterações climáticas 1. Essas doenças devem ser tratadas para que o paciente possa ter uma melhor qualidade de vida, sem dores, sem o agravamento das lesões e sem maiores disfunções e deformidades articulares, que, por vezes, podem ser definitivas 13. O tratamento das doenças reumáticas consiste na administração de drogas analgésicas e antiinflamatórias, de injeções locais de corticosteróides (infiltrações), de medicamentos próprios para o controle da doença e fisioterapia 20. No tratamento das doenças reumáticas, a fisioterapia proporciona ao paciente uma reeducação física e funcional através do alívio da dor e da rigidez articular, da recuperação dos movimentos, do reforço e do relaxamento muscular, da prevenção ou tratamento das deformidades e, quando o paciente já apresentar seqüelas definitivas, auxilia na reabilitação profissional, desenvolvendo ao máximo o potencial residual existente, adaptando este paciente às novas condições de vida 15. Todos esses benefícios podem ser obtidos por um programa de fisioterapia elaborado especificamente para tratar o paciente como um todo, levando-se em conta não somente o que o paciente está apresentando, mas também tentando-se atuar nas causas dos sintomas 10. Para o tratamento de pacientes que apresentam essas doenças, o fisioterapeuta dispõe de uma variedade de recursos como, por exemplo, gelo, ultra-som, correntes elétricas, laser, massagens, mobilizações articulares, trações, alongamentos, técnicas para relaxamento e reforço muscular, assim como exercícios específicos para cada paciente 9. Os pacientes ainda podem se beneficiar com o tratamento em piscina térmica, que é conhecido como hidroterapia ou fisioterapia aquática, onde são realizadas todas essas técnicas de mobilizações articulares, relaxamento e reforço muscular, com a vantagem de se estar em um meio que possibilita o alívio imediato de dores, proporcionando uma enorme sensação de bem estar e prazer 19. Todo o tratamento com fisioterapia deve ser baseado em uma abordagem global, atendendo e assistindo o sujeito integralmente, com o objetivo de propiciar uma reabilitação mais completa e abrangente, em âmbito físico, psíquico, social e emocional, melhorando, significativamente, a qualidade de vida desses pacientes 5.

4 4 2.2 Laser de baixa potência A palavra Laser é um acrônimo para Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation 14. Foi teorizado por Einstein em 1917 e materializado 17. Um laser consiste de um meio ativo contido dentro de uma cavidade óptica, com uma fonte de energia externa para manter os átomos em seu estado excitado de modo que a emissão estimulada de um comprimento de onda específico possa ocorrer, produzindo um feixe de luz monocromático, colimado e coerente 4. O princípio básico da laserterapia é a capacidade de alterar o comportamento celular, na ausência de aquecimento. A radiação com o LBP promove modificações ou efeitos na zona irradiada ou zona circundante. Esta radiação faz com que a energia possa provocar mudanças nas moléculas, que por sua vez, promoveriam respostas biológicas. As vantagens do uso de Laser de Baixa Potência demonstram ser mais seguros, sem maiores complicações durante o procedimento, ou quaisquer eventos adversos intra-hospitalares 16. Estudos realizados nos Estados Unidos apontam que um tratamento com Laser de Baixa Potência normalmente consiste na exposição por 60 segundos empregando a potência de aproximadamente 1 mw 2. Essas energias não produzem quaisquer diferenças apreciáveis nas temperaturas dos tecidos a serem tratados 8. Portanto, a eficácia precisa ser derivada de um mecanismo não térmico, empregando baixa energia baseado na interação com, ou absorção em subestruturas específicas no tecido, ao invés do aquecimento generalizado do tecido como um todo (efeito fototérmico). A luz laser se diferencia da luz comum por suas propriedades de monocromaticidade, coerência e colimação/direcionalidade. A luz laser é a fonte de luz que mais se aproxima da monocromaticidade, isto é, composta de fótons de mesmo comprimento de onda. Esta característica é função do meio ativo e da fonte do laser onde oscilam apenas as frequências de ressonância da cavidade. Além disso, a luz laser é coerente, com fótons de mesmo comprimento de onda se propagando na mesma direção e vibrando na mesma taxa. Essa característica permite a focalização em regiões diminutas. Colimação é a propriedade que os fótons tem de se propagarem em uma única direção, sem divergência significativa 18. Os laser de baixa potência são aparelhos que emitem luz visível no espectro vermelho ou invisível no infravermelho e operam com potências de saída de aproximadamente 30 a 100mW. Os laser de baixa potência tem mostrado serem efetivos em reduzir a inflamação e estimular a produção de fibroblastos e osteoblastos para melhor cicatrização 4.

5 5 Os efeitos biológicos causados por laser de baixa potência em tecidos consistem de emergia luminosa, a qual é depositada nos tecidos e se torna energia vital, então produzindo efeitos primários, secundários e efeitos terapêuticos gerais, os quais promovem reações cicatrizantes, anti-inflamatórias e analgésicas. A energia de fótons absorvidas não é transformada em calor, mas em efeitos foquímicos, fotofísicos e/ou fotobiológicos 10. O tratamento com o laser visa promover a regeneração dos tecidos, reduzir a inflamação e aliviar a dor. A potência usada nesses casos é de até 500mW, com o comprimento de onda de espectro infravermelho próximo de 900 a 1000nm 12. O raio laser de baixa potência tem efeitos favoráveis sobre os sintomas clínicos, melhorando a qualidade de vida das pessoas. Recentes pesquisas científicas têm concluído que o laser de baixa potência é considerado eficaz no tratamento de curto prazo no alívio da dor e rigidez matinal em pacientes com artrite. O laser usado no tratamento fisioterápico difere dos demais por ser de baixa potência e têm finalidade exclusivamente terapêutica, regenerando os tecidos através de aplicações que não causam desconforto nem dor ao paciente 19. Pesquisas têm demonstrado que as radiações laser de baixa potência apresentam efeitos antiinflamatórios e efeitos analgésicos e que o maior potencial clínico de aplicação para o laser de baixa potência é o tratamento de uma variedade de doenças autoimunes e inflamatórias, tais como, artrite reumatóide, gota, pelurisia e peritonite. Apesar de existir uma grande quantidade de estudos mostrando os efeitos do laser de baixa potência sobre as células, vale ressaltar que as informações sobre o mecanismo de ação do laser sobre os tecidos biológicos, ainda não são conclusivas, portanto estudos adicionais são necessários. Para que a radiação laser produza algum efeito sobre o corpo humano é preciso que seja absorvida 14. A luz laser ao incidir sobre uma superfície pode refletir, transmitir, espalhar ou ser absorvida 11. Em particular para terapia com laser de baixa potência, a nossa superfície sempre será o tecido biológico. Com relação à absorção e à penetração da radiação laser, a quantidade de radiação absorvida irá depender das estruturas absorventes e sua disposição corporal. O tecido biológico é pouco homogêneo do ponto de vista óptico, assim toda a radiação eletromagnética ao incidir sobre o tecido, se desdobra, uma parte é refletida e a outra absorvida. A reflexão varia com o ângulo de incidência da luz e as propriedades ópticas da superfície do tecido 3. Comprovou que a reflexão da pele quando se incide perpendicularmente é de 4-7%, variando para mais com a aplicação de pomadas, líquidos e secreção sebácea. Então, de 93-97% da irradiação incidente na superfície penetra nos substratos subsequentes, na pele e na derme, encontrando substâncias com índice de refração diferentes 20. Dessa forma os fótons vão se

6 6 distribuir de acordo com a absorção de cada estrutura, pois a função fotorreguladora determina qual comprimento de onda que cada estrutura é capaz de absorver e com isso promover transformações na atividade funcional e metabólica da célula 11. A luz proveniente de um aparelho de laserterapia ou terapia por luz monocromática pode interagir com o tecido de duas formas: Espalhamento da luz incidente: esta é uma mudança na direção de propagação da luz, quando esta transita através dos tecidos, devendo-se à variabilidade nos índices refrativos dos componentes do tecido com relação à água. Este espalhamento provocará "alargamento" do feixe durante sua passagem através do tecido irradiado, resultando na rápida perda da coerência 13. Absorção da luz incidente por um cromóforo: a luz incidente é absorvida por um cromóforo, isto é, uma biomolécula que é capaz, através de sua configuração eletrônica ou atômica, de ser excitada pelo fóton ou fótons incidentes. A luz nos comprimentos de onda tipicamente empregados na LILT é prontamente absorvida por uma série de biomoléculas, inclusive a melanina e hemoglobina; em conseqüência disto, a profundidade de penetração associada aos aparelhos de uso terapêutico fica limitada a não mais que alguns milímetros 12. As modificações dos efeitos decorrentes da própria absorção podem ser classificados em efeitos bioquímicos quando a energia absorvida atua estimulando a liberação de substâncias pré-formadas como a histamina, serotonina, bradicinina, e modificando as reações enzimáticas normais, tanto para inibição como para excitação. Em efeitos biolétricos, quando a irradiação atua de modo direto sobre a mobilidade iônica da membrana celular e de modo indireto, aumentando a quantidade de ATP produzido pela célula. Em efeitos bioenergéticos porque a irradiação do laser de baixa potência fornece uma energia às células, aos tecidos e ao organismos como um todo que estimula sua troficidade e fisiologismo, normalizando as deficiências e equilibrando sua desigualdades Artrite reumatoide O termo artrite está ligado a um grupo de mais de 100 doenças reumáticas, que afetam mais de 350 milhões de pessoas no mundo, sendo a osteoartrite a mais comum das artrites. 70% das pessoas com mais de 70 anos tem sinais dessa doença degenerativa causada pelo uso e desgaste das articulações 4. Outra doença reumática com grande incidência é a artrite reumatóide (AR) que é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida, que leva à deformidade das articulações 6.

7 7 Os distúrbios músculos-esqueléticos como a artrite, atingem a maior parte população, e representam um problema de ordem mundial. Os maiores sintomas são edema limitação da amplitude de movimentos e dor 20. O início da doença ocorre, habitualmente, entre os 20 e 60 anos de idade, com maior incidência em torno dos 45 anos, comprometendo a qualidade de vida. A Artrite é mais frequente em mulheres, dados recentes envolvendo populações do Brasil e da América Latina demonstraram frequência de um homem para cada seis mulheres 10. As causas desta patologia são desconhecidas, sendo assim denominada com multifatorial, dentre alguns fatores que podem influenciar seu aparecimento destacase: idade; sobrecarga articular por sobrepeso; dano ou instabilidade na articulação provocada por exercício exagerado; pós cirúrgico articular 7. Os sinais e sintomas são dor, rigidez matinal, perda da mobilidade, redução da força muscular e fadiga. Artrite pode ocorrer em todas as articulações sinoviais, sendo mais frequentes em ombros, cotovelos, punhos, mãos, quadris, joelhos, tornozelos e nos pés. A novidade no tratamento da artrite é o uso de aparelhos de alta tecnologia como o raio laser de baixa potência que tem sido usado na artrite reumatóide, osteoartrite e outras doenças reumáticas. Muitos tratamentos são utilizados no tratamento da dor associada à artrite. Drogas antiinflamatórias não esteróidais (NSAIDs), drogas anti-reumatóides entre outros, mas os efeitos adversos quando usadas por períodos prolongados não são efetivos em vários pacientes Principais efeitos do laser no tratamento da artrite A irradiação laser de baixa potência produz ainda efeitos indiretos, como o estímulo da microcirculação produzindo uma vasodilatação que beneficia a troficidade local pelo aumento do aporte de oxigênio e eliminação dos catabólitos, e favorece também, o aporte de elementos defensivos, daí deduz-se sua capacidade anti-inflamatória 4. Acredita-se que a ação do laser de baixa potência sobre o tecido está relacionado à possibilidade dele inibir o aparecimento de fatores quimiotáxicos nos estágios iniciais da inflamação; de interferir com os efeitos dos mediadores químicos induzidos pela inflamação 16 ; inibir a síntese das prostaglandinas além de inibir o esfíncter pré-capilar, através de mediadores químicos. Estudos adicionais sobre o efeito anti-inflamatório do laser de baixa potência ainda se fazem necessários. O uso de laseres na prática clínica para o efeito antiinflamatório em diferentes patologias baseia-se em um reduzido número de publicações de caráter científico 18.

8 8 Relatam a eficácia no alívio da dor, na resolução da inflamação e no estímulo à cicatrização de tecidos 8. Através dos efeitos primários e secundários da radiação laser tem-se os efeitos terapêuticos do laser, como o analgésico, antiinflamatório, antiedematoso e cicatrizante 12. O efeito analgésico justifica-se, pelo caráter antiinflamatório, por interferência na mensagem elétrica, pelo estímulo à liberação de ß-endorfina, por evitar a redução do limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos, pela eliminação de substâncias algógenas e pelo equilíbrio energético local 19. Estímulo este que também leva ao efeito antiedematoso, além da ação fibrinolítica. O efeito cicatrizante tecidual ocorre por incremento à produção de ATP, devido ao estímulo a microcirculação e a formação de novos vasos 17. Efeito Analgésico: Que reduz a dor, estimulando a produção de endorfinas, que atuam como inibidores da sensação dolorosa, atuando também sobre as fibras nervosas grossas (táteis), que estimuladas pelo raio laser provocam um bloqueio das fibras finas (dolorosas). Efeito Cicatrizante: Aumenta a produção de fibroblastos e fibras de colágeno, acelerando, assim a cicatrização. Efeito antiinflamatório: Acelera o processo de cura. Inclusive inflamações agudas podem ser tratadas com laser. Efeito anti-edematoso: Diminui rapidamente o inchaço melhorando a mobilidade Metodologia Esta pesquisa realizou um levantamento bibliográficos, através de livros, artigos datado de 2000 a 2015, com a finalidade de ressaltar a eficácia da aplicação do laser de baixa potência no tratamento da artrite reumatóide. Os artigos e a pesquisa bibliográfica foi realizada no período de Junho a Dezembro de Resultados e Discussão Em seus estudos afirmaram que a energia laser de baixa potência tem um efeito de estimulação na proliferação de fibroblastos e no reparo de ferimentos 5. Além disso, há um aumento na produção de colágeno por fibroblastos em humanos, assim como uma estimulação à produção de colágeno do tipo I e III nas mesmas doses entre 1e 5 J/cm2 14.

9 9 O quadro clínico e os resultados satisfatórios revelam os efeitos benéficos da radiação laser de baixa potência neste estudo, especialmente no que diz respeito ao quadro álgico havendo uma melhora deste e até mesmo sua remissão completa em 42,85 % dos pacientes tratados em relação à permanência de dor no controle. Comprovando o que é citado por diversos autores. Cita que há um alívio da dor em curto prazo com a utilização de laser de baixa potência mas que no entanto, apesar dos achados positivos, a eficácia do laser depende de quatro fatores: comprimento de onda, duração do tratamento, dose e local das aplicações 6. Afirma que uma diminuição significativa da velocidade de condução nervosa pode fornecer informação sobre o alívio da dor. Existem outras explicações para o alívio da dor como o resultado da cicatrização acelerada, da ação antiinflamatória e respostas neurohumorais (serotonina, norepinefrina) do trato descendente de inibição 1. Outros autores insistem quanto aos efeitos da aplicação do laser em diferentes patologias inflamatórias, sugerindo vantagens terapêuticas comparadas aos placebos e a outros tratamentos 9. Com o presente estudo relata-se também, diante dos resultados já citados, que houve uma melhora na qualidade de vida e na funcionalidade dos membros inferiores dos pacientes tratados, quando comparados ao grupo controle 2. De acordo com o estudo realizado, pacientes com doenças reumáticas especificamente artrite reumatoide tem graves restrições de movimento o que afeta consequentemente sua qualidade de vida 2. A artrite é uma doença inflamatória e degenerativa das articulações, sendo a principal causa de afastamento das atividades laborativas e piora na qualidade de vida, nas populações ocidentais. O processo inflamatório que ocorre na atrite pode ser melhorado quando os principais eventos que o desencadeiam como, por exemplo, migração, proliferação celular e produção de citocinas, dentre outros, são modulados 8. O tratamento normalmente utilizado na artrite são drogas anti-inflamatória não esteróidais (NSAIDs), drogas anti-reumatóides entre outros, que não apresentavam eficácia no tratamento da artrite de joelho a médio e longo prazo, sendo seu efeito analgésico restrito aos dias iniciais do tratamento, e causando efeitos adversos 5. Diversos estudos evidenciaram que intervenções terapêuticas utilizando o laser de baixa potência apresentam-se como importante alternativa para a modulação do processo inflamatório, cicatrização e controle da dor, na artrite de joelho com ação prolongada, devido ao incremento da revascularização, da energia em forma de adenosina trifosfato (ATP) às

10 10 células de reparo, à proliferação de fibroblastos e à inibição de mediadores químicos da inflamação 1. A terapia a laser foi introduzida como uma alternativa de tratamento não invasivo para o tratamento da artrite cerca de 20 anos atrás, mas a sua eficácia ainda é controversa. Ademais, os mecanismos envolvidos no efeito antiinflamatório induzido pela terapia laser não estão estabelecidos 15. Resultados semelhantes foram descritos na literatura. Entretanto foi observado um discreto aumento em relação às células mononucleares quando tratadas com radiação Laser. Considerando os resultados obtidos através deste estudo, podemos considerar o laser de baixa potência como uma ferramenta para ser usada no tratamento de processos inflamatórios, como a inflamação de artrite 17. O tempo de duração do tratamento é de 30 sessões. A análise dos resultados mostra que houve divergência entre os pacientes tratados quanto ao tempo ideal para resolução da dor, pois dos sete pacientes tratados um teve seu quadro álgico cessado na décima sessão, outro na décima terceira e outro na décima oitava permanecendo até a trigésima. O mesmo não ocorreu com os quatro pacientes restantes, no qual apesar de terem uma regressão no quadro doloroso permaneceram com dor até a trigésima sessão. Com isso poderia haver a necessidade de um tempo maior de tratamento conforme revisto na literatura 12. A ação primária da aplicação do laser de baixa potência para o controle do edema e da inflamação dá-se mediante a interrupção da formação dos substratos intermediários necessários para a produção de mediadores químicos inflamatórios como quininas, histaminas e prostaglandinas. Sem estes mediadores químicos, a ruptura do estado homeostático do corpo é minimizado, e a extensão da dor e do edema é diminuída 16. Nos últimos anos, há controvérsia sobre a real efetividade do laser é aparente em trabalhos em que se indica que o laser não apresenta vantagens nos resultados em comparação à aplicação de placebos no tratamento antiinflamatório Conclusão Apesar da artrite reumatoide tratar-se de uma patologia de caráter crônico, os pacientes esperam um auxílio no alívio da dor e das consequências desta, e sendo assim, o máximo possível deve ser feito para promover uma melhora na qualidade de vida. As aplicações terapêuticas propostas pelo uso do laser de baixa potência na fisioterapia incluem aceleração da síntese de colágeno, diminuição de micro-organismos, aumento da

11 11 vascularização, redução da dor e da inflamação e teve a importância de mostrar dentro desses parâmetros utilizados há melhora do quadro álgico, da qualidade de vida, da funcionalidade dos membros inferiores, da amplitude de movimento articular e se há redução do edema. A pesquisa procurou contribuir para que sejam instigados trabalhos futuros que virão a contribuir com a construção de conhecimentos na área da fisioterapia. 6. Referências 1. ANDRADE MF, Rastelli A, Saadi R, SAAD J. Avaliação da capacidade de polimerização de um novo dispositivo à base de LED à bateria. J Am Dent Ass. 2001;4(1): BAXTER, G. D. Laserterapia de baixa intensidade. In: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton. São Paulo: Manole, p DANDY, J.D. Ortopedia e Traumatologia Prática- Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. Revinter, Rio de Janeiro, GOULD, J. A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. São Paulo: Manole, p. 5. GREVE, J. M. D. A., AMATUZZI, M. M. Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Roca, HAMILL, J.; KNUTZEN, K. M. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo: Manole, p. 7. KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular. 5. ed. V. 2, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LOPES L, BRUGNERA A. Aplicações clínicas do laser não-cirúrgico. BRUGNERA, A J; PINHEIRO, ALB Laseres na odontologia moderna São Paulo: pancast. 2008: MAGEE, D. J. Avaliação Musculoesquelética. 3. ed. São Paulo: Manole, p p 10. NASCIMENTO DG, Molena-Fernandes CA, Sartoretto JL, Bruschi LC, Cuman RKN, Silva FP. Efeitos da irradiação com o laser HeNe nm sobre a cicatrização de feridas em ratos. Ciência, Cuidado e Saúde. 2008;5(2): PRENTICE. E.W. Modalidades Terapêuticas em Medicina Esportiva. 4. ed. São Paulo: Manole, SANDOVAL Ortiz, M.C. et al. Influência do laser de baixa potência nos níveis das proteínas plasmáticas de coelhos. Rev. bras. fisioter. vol. 7, nº 3, 2003, p

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