O laser no tratamento de cicatrizes

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1 O laser no tratamento de cicatrizes Rizonilde da Silva e Silva¹ rizonilde@hotmail.com Nome do Prof.(a) Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia em Dermato Funcional Cambury RESUMO O presente artigo oferece uma análise dos procedimentos adotados para o tratamento de cicatrizes com utilização do laser fracionado CO2, que é um tratamento desafiador. Diversas técnicas têm sido utilizadas para remover, reposicionar e aplainar cicatrizes, melhorando o aspecto da superfície da pele. Recentemente a utilização do Laser de CO2 fracionado foi incluída entre as opções para a correção dessas cicatrizes com bons resultados e menor tempo de recuperação. O presente artigo tem como objetivo avaliar e comparar a resposta do tratamento de cicatrizes Laser de CO2 fracionado em pacientes com cicatrizes básicas tais como acnes e cirurgias. Este pesquisa será um revisão literária sobre o tratamento com laser de CO2 fracionado. Avaliaram-se parâmetros subjetivos e objetivos do tratamento. Os resultados serão apresentados de forma sucinta para que se possam observar os resultados do tratamento e com isso obter parâmetros dos pontos fortes do tratamento a laser de cicatrizes bem como os cuidados com este tipo de tratamento. Palavras Chave: Cicatrizes; Laser; Tratamento. 1. Introdução As Cicatrizações são complicações que podem ocorrer após cirurgias cutâneas ou traumatismos. Apesar de ocorrerem com certa frequência, poucos dados estão disponíveis na literatura relacionada à Cirurgias. Nos últimos anos, o laser ablativo fracionado, especialmente o de dióxido de carbono (CO2 ) fracionado (CO2 F), ganhou aceitação como método preferido para resurfacing. Permite amenizar rugas, foto envelhecimento, cicatrizes de acne e flacidez cutânea, sem as desvantagens e riscos relacionados ao tempo prolongado de epitelização dos lasers ablativos tradicionais, como eritema prolongado, hipopigmentação e até mesmo cicatrizes. Com o laser de CO2 grande parte da pele permanece íntegra, ao redor das colunas de microablação. Além disso, existe muita controvérsia em relação à etiopatogenia e às modalidades de tratamento, havendo discordância entre as diversas especialidades médicas, tais como Cirurgia Plástica e Dermatologia. O objetivo principal da pesquisa literária é avaliar a eficácia do uso do laser de CO2 F em pacientes com cicatrizes de acne com fototipos III a VI, determinando parâmetros de uso seguro no tratamento, bem como o tempo de cicatrização, os efeitos colaterais, suas vantagens Esta pesquisa justifica-se pela necessidade de conhecer e investigar através de revisão literária especificamente no tratamento de cicatrizes através da utilização do laser, bem como a importância dos métodos utilizados neste processo. ¹ Pós Graduanda em Dermato Funcional ² Especialista em metodologia do ensino superior, mestre em biotécnia e direito em saúde

2 2. Referêncial teórico 2.1 Pele A pele, o mais extenso órgão do corpo humano, é uma estrutura indispensável para a vida humana. Forma uma barreira entre órgãos internos e o ambiente externo e participa de muitas funções vitais do organismo. A pele é continua com as mucosas nas aberturas externas dos órgãos dos sistemas digestivo, respiratório e urogenital. Como os distúrbios da pele são prontamente visíveis, as queixas dermatológicas são com frequência, as razões primárias para as visitas dos pacientes. A pele representa uma via atrativa e acessível para administração de substâncias, principalmente em função dos problemas associados com outras rotas como a via oral e parenteral. Apresenta vantagens como o mínimo efeito sistêmico e a possibilidade de vetorização somente para a área afetada, quando o efeito tópico é desejado (ASBILL e MICHNIAK, 2000) A pele é composta de três camadas: a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo, cada camada torna-se mais diferenciada ( madura e com funções mais especificas ) à medida que se eleva da camada do extrato germinativo basal para a camada mais externa do extrato córneo. A epiderme é a camada mais externa, com uma espessura de 0,1 mm na pálpebra até 1 mm na palma das mãos e sola dos pés ( MORTON, 1993). Esta camada externa epiteliais estratificadas é composta predominantemente de ceratinócitos. A epiderme, que é contígua com as membranas mucosas e com o revestimento dos canais auditivos, consiste em células vivas dividindo se continuamente e cobertas, na superfície, por células mortas originalmente mais profundas na derme, porém forçadas para cima pelas células subjacentes mais novas e mais diferenciadas. Esta camada externa é quase completamente reposta a cada três a quatro semanas. As células mortas contêm uma grande quantidade de ceratina, uma proteína fibrosa insolúvel que forma a barreira externa da pele e tem capacidade de repelir os patógenos e prevenir a excessiva perda de líquidos do corpo (Holbrook, 1991). A ceratina é o principal ingrediente da estrutura ceratinizada dura dos cabelos e das unhas. Os melanócitos são células especiais da epiderme envolvidas principalmente na produção da melanina, o pigmento que dá cor à pele e aos cabelos. Quanto maior a quantidade de melanina, mais escura é a cor. A pele das pessoas negras e as áreas mais escuras das pessoas de pele clara ( por exemplo, o mamilo ) contêm quantidades maiores desse pigmento. A coloração normal da pele depende da raça, variando desde o rósseo-claro até o marrom. As doenças sistêmicas podem afetar a cor da pele. Assim por exemplo, quando existe insuficiente oxigenação do sangue, a pele poderá mostrar-se azulada; na presença de icterícia, é amarelo-esverdeada; ou, quando existe febre, pode ver vermelha ou ruborizada. A produção da melanina está sob o controle de um hormônio secretado pelo hipotálamo do cérebro, designada hormônio estimulante dos melanócitos (MSH). 2.2 Fototipos da pele A cor da pele está relacionada a uma série de fatores. Segundo o dermatologista Fitzpatrick, a cor natural da pele pode ser classificada de duas formas. Constitutiva: nesse caso, os fatores genéticos determinam e atuam em todas as etapas da melanogênese, fornecendo as características específicas aos melanossomos pelos genes de pigmentação. Facultativa: aqui, a cor natural da pele é dependente da exposição ao Sol, dos hormônios e do processo de envelhecimento.

3 3 Assim, dois componentes de pigmentação constituem a cor da pele. A cor constitutiva da pele é a melanina básica herdada geneticamente e sem interferência da radiação solar e, portanto, constante. A síntese deste tipo de pigmentação é controlada pela tirosinase. A cor facultativa da pele é reversível e pode ser induzida. Resulta da exposição solar, pode ser por bronzeamento imediato ou tardio e inclusive pode alterar a cor constitutiva da pele. A pigmentação da pele depende da quantidade de melanina, o pigmento que dá cor à pele. Esta quantidade é determinada por herança genética. Para efeito de classificação, foram determinados seis fototipos cutâneos que variam da pele mais clara à pele negra, aumentando de acordo com a quantidade de melanina de cada fototipo. I II III IV Fototipos da pele Pele clara, olhos azuis, sardentos. Pele clara, olhos azuis, verdes ou castanhos claros, cabelos louros ou ruivos. A média das pessoas brancas normais Pele clara ou morena clara, cabelos castanhos escuros e olhos escuros. Consequências da exposição solar Sempre se queimam e nunca se bronzeiam Sempre se queimam e, às vezes, se bronzeiam. Queimam-se moderadamente, bronzeiam-se gradual e uniformemente. Queimam-se muito pouco, bronzeiam-se bastante. V Pessoas morenas Raramente se queimam, bronzeiam-se muito VI Negros Nunca se queimam, profundamente pigmentados Quadro1: Fototipio da pele Fonte: Fitzpatrickm, Acne A acne é uma doença que atinge principalmente adolescentes mas que também afeta adultos, principalmente mulheres entre 20 e 40 anos. Algumas pessoas desenvolvem formas mais graves de acne, que podem deixar sequelas cicatriciais, como manchas e alterações da superfície da pele, principalmente cicatrizes deprimidas. Acne vulgar é uma doença dermatológica bastante comum associada à produção dos hormônios sexuais masculinos. Ela afeta as glândulas pilossebáceas que passam a produzir uma quantidade maior de secreção gordurosa. Essa secreção não consegue ultrapassar a abertura do poro e ali se acumula formando comodões abertos (cravos pretos) que oxidam e escurecem em contato com o ar, ou comedões fechados (cravos brancos). O acúmulo dessa substância retida pela obstrução dos folículos pilosos favorece a infecção por bactérias, especialmente pela Propionibacterium acnes. A acne vulgar não é contagiosa. A doença se manifesta mais na puberdade, adolescência e nos adultos jovens. A acne é uma doença da unidade pilo-sebácea (composta pelo folículo piloso e pela glândula sebácea) afetando normalmente áreas onde estas são maiores e mais numerosas (face, tórax e dorso). Nas mulheres, pode persistir por mais tempo e é chamada acne da mulher adulta. Nesses casos, as lesões se instalam especialmente na região da mandíbula e podem estar

4 4 correlacionadas com o ciclo menstrual. Nos homens, os quadros costumam ser mais graves e, sem tratamento, podem estender-se por décadas. A acne é uma das doenças de pele mais comuns em todo o mundo. Trata-se de uma doença frequente, autolimitada, multifatorial que acomete os folículos sebáceos (SETTE et al., 2009), ou seja, as unidades compostas pela glândula sebácea e pelo (HASSUN, 2000). Segundo Cordain (2002), não existe perfil epidemiológico universal da acne. Embora seja menos frequente em orientais e negros, ela atinge todas as raças (WINSTON e SHALITA, 1991). Sua importância deve-se a alta prevalência, variando entre 35% e 90% nos adolescentes, com incidência de 79% a 95% entre os adolescentes do Ocidente (CORDAIN, 2002). A elevada frequência da acne na prática clínica diária torna essa dermatose uma das mais estudadas no âmbito médico-científico internacional, com mais de artigos científicos específicos indexados já publicados (COSTA., 2008). Acomete ambos os sexos, embora mais precoce na adolescência feminina, é o sexo masculino que apresenta as formas mais intensas e mais graves da acne (RAMOS E SILVA, 2003). Nas mulheres, a presença de acne pode estar diretamente relacionada ao ciclo menstrual e, muitas vezes, associada a disfunções hormonais (TEIXEIRA e FRANÇA, 2007) Habitualmente aparece na puberdade quando a estimulação androgênica promove a hiperprodução de sebo, com hiperqueratinização folicular, colonização por bactérias e inflamação local (ZOUBOLIS, 2005) Causas da Acne Vários fatores contribuem para o aparecimento da acne tais como genético, Hormonal, atividades das glândulas sebáceas, alterações das bactérias da pele e a obstrução dos canais pelo sebáceo. Genético: Existe uma tendência hereditária na acne. O aumento do tamanho e atividade da glândula sebácea na puberdade e a alteração folicular podem ter influência genética. Quando ambos os pais tem acne é de 50% a possibilidade de aparecimento da acne, com gravidade variável. Por isso, em pacientes cujos pais tiveram acne grave ou cicatrizes de acne, deve-se iniciar o tratamento o mais precoce possível. Hormonal: Os andrógenos regulam a produção do sebo pelas glândulas sebáceas. A secreção sebácea depende da ação dos hormônios androgênicos de origem gonadal (ovários, na mulher e testículos, nos homens) e/ou adrenal (glândula que pode ser encontrada sobre os rins). É por isto que na puberdade período em que ocorre aumento dos hormônios sexuais ocorre elevação dos níveis de andrógenos no sangue e tecidos, levando ao aumento do tamanho e da secreção de sebo das glândulas sebáceas. Atividades das glândulas sebáceas: em geral, quem tem acne apresenta glândulas mais ativas, que produzem mais sebo. Por isso, as pessoas com tendência à acne frequentemente têm uma pele oleosa. Além disso, também pode haver diferença na composição desse sebo com a presença de elementos mais irritantes para a pele. Obstrução do canal pilo sebáceo: Devido a uma predisposição genética, ocorre espessamento no folículo pilo-sebáceo. A retenção de sebo que deveria ser eliminado junto com esse aumento da queratinização no interior do canal pilo-sebáceo provoca a formação de um "tampão". Nisto reside o mecanismo principal de formação que podem ser abertos ("cravos pretos") ou fechados ("cravos brancos"). Alteração das bactérias da pele: as bactérias atuam sobre o sebo acumulado e favorecem a inflamação da pele, formando lesões avermelhadas, doloridas. A principal bactéria

5 5 envolvida chama-se Propionibacterium acnes. Ela está normalmente presente na pele de todas as pessoas, mas em maior quantidade nas que apresentam acne Classificação De acordo com Sampaio (2001), a acne é classificada clinicamente em quatro graus: Grau I: É a forma mais leve da acne. Não inflamatória, pois a colonização pela bactéria P. acnes ainda não aconteceu. Caracterizada pela presença cravos fechados ou abertos (PRUNIÉRAS, 1994). Quando o aprisionamento do sebo e das bactérias fica abaixo da superfície cutânea, um cravo fechado ou cravo branco está formado (ACNE, 2008). Já um comedão aberto conhecido como cravo preto, ocorre se o orifício folicular se dilata, mas normalmente não resulta em inflamação (PRUNIÉRAS, 1994). Um cravo preto ocorre quando o sebo e as bactérias aprisionadas estão parcialmente abertos à superfície e ficam escurecidas devido à melanina, o pigmento da pele. Os cravos pretos podem durar muito tempo, a não ser que a sua saída seja acelerada por pressões na superfície da pele (ACNE, 2008). Um cravo preto ou um cravo branco podem liberar o seu conteúdo à superfície e curar, ou a parede do folículo pode romper, originando a acne inflamatória. O comedão fechado de poro pequeno é o precursor das pápulas, pústulas e cistos da acne inflamatória (PRUNIÉRAS, 2005). Grau II: É a acne inflamatória ou pápulo-pustulosa, quando as pápulas (lesões sólidas) e pústulas (lesões líquidas de conteúdo purulento) se associam aos comedões. Uma pápula ocorre quando há uma ruptura na parede folicular. É consequência de um comedão inflamado (CAMPBELL, 2003). Já uma pústula é formada vários dias mais tarde, tratando-se de uma bolha contendo glóbulos brancos (leucócitos) que fazem seu caminho até a superfície da pele (CAMPBELL Este processo é o que as pessoas costumam referir-se como espinha (ACNE, 2008). Grau III: Acne nódulo-abscedante, quando se somam os nódulos (lesões sólidas mais exuberantes). Uma lesão completamente inflamada pode por vezes originar um colapso ou romper, ocasionando uma inflamação severa na pele circundante e, às vezes, envolver folículos vizinhos. Essas lesões são chamadas de nódulos ou cistos (ACNE, 2008). O nódulo é uma formação sólida, com 0,5 a 1 cm de diâmetro, que pode ser elevada. Algumas vezes, ele parece formar-se abaixo da superfície cutânea e pressionar para cima podendo ser muito dolorido ao toque (ALTMAN, 2007). Grau IV: É a chamada acne conglobata, na qual há formação de abcessos e fístulas. É uma forma da acne cística crônica, intensamente inflamatória onde as áreas relacionadas contêm uma mistura de comedões duplo (dois cravos pretos que se comunicam sob a pele), pápulas, pústulas, abscessos e cistos comunicantes (GONTIJO, 2003). De acordo com Sampaio e Bagatin (2008), a acne sempre deve ser tratada, o mais precocemente possível, independente da idade do paciente, evitando assim, a evolução para as formas inflamatórias que podem deixar cicatrizes e desencadear repercussões psicossociais sérias, com impacto negativo na qualidade de vida desses indivíduos. O tratamento depende da gravidade da acne a qual se relaciona com o aspecto físico, efeitos psicológicos, duração da moléstia, insucesso com tratamentos anteriores e presença de cicatrizes (LEBWOHE., 2004) Tratamentos da Acne Antes da década de 1940 não havia tratamento efetivo para a acne. Aguardava-se a cura espontânea ou prescreviam-se as poucas opções existentes como ativos tópicos de baixa eficácia, tratamentos sistêmicos ineficazes ou radioterapia, que levava à atrofia da pele e das glândulas sebáceas, porém causava efeitos adversos sérios e tardios (SAMPAIO, 2008).

6 6 A partir deste período, passou-se a usar, por via sistêmica, os quimioterápicos e antibióticos como as tetraciclinas, eritromicina, sulfas e os corticóides. Já entre 1960 e 1990, produtos tópicos eficazes foram sendo introduzidos no tratamento da acne, tais como peróxido de benzoíla (1965), retinóides como a tretinoína (1972), antibióticos como a eritromicina e a clindamicina (1983) e ácido azeláico (1985) (SAMPAIO, 2008). Os objetivos do tratamento da acne são corrigir as anormalidades da maturação folicular, reduzir a produção de gordura, diminuir a colonização por P. acnes e reduzir a inflamação. As intervenções farmacológicas disponíveis para alcançar esses objetivos incluem apresentações tópicas e sistêmicas (STRAUSS, 2007). A terapia tópica é indicada em acne ligeira a moderada, enquanto formas mais graves com pequenos nódulos (0,5-1 cm), gânglios (> 1 cm), quistos ou cicatrizes exigem uma terapia sistêmica (KRAUTHEIM, 2003). 2.4 Laser Laser é um dispositivo que produz radiação eletromagnética com características muito especiais: ela é monocromática (possui comprimento de onda muito bem definido), coerente (todas as ondas dos fótons que compõe o feixe estão em fase) e colimada. Por suas propriedades especiais, o laser é hoje utilizado nas mais diversas aplicações: médicas, anti-inflamatório, regenerador e analgésico. O laser é uma radiação eletromagnética. As energias eletromagnéticas são energias transportadas e a essa forma de energia dá-se o nome de quantuns. Os quantuns são transportados no espaço oscilando em uma determinada frequência. A interação entre a frequência de oscilação e a velocidade de propagação do laser no vácuo é chamado de comprimento de onda. O termo laser é. um acrônimo que significa "amplificação da luz pela emissão estimulada de radiação", do inglês "light amplification by stimulated emission of radiation". O conceito de emissão estimulada de radiação foi proposto por Einstein, em A partir daí, laser de CO2 e argônio foram desenvolvidos para o tratamento de várias doenças de pele como hemangiomas e outras lesões benignas, principalmente cicatrizes hipertróficas e inestéticas. O Laser fracionado é uma técnica inovadora já utilizada nos Estados Unidos á cerca de dois anos. E agora está começando a ser usado também na Europa. Este é um avanço, não só quanto aos resultados conseguidos no rejuvenescimento da pele, mas também quanto ao tempo necessário de recuperação dos pacientes (podendo voltar rapidamente a rotina diária). Deixa a pele bem mais saudável, a sessão é de queimaduras, o tratamento dura em torno de minutos. Comprimento de onda de nanômetros e seu mecanismo age por meio da fototermólise seletiva, de modo que as células atingidas são elevadas a uma temperatura de 100 graus, causando a evaporação das mesmas. Quando um laser é disparado no tecido, ele é absorvido por cromóforos. Os principais são a hemoglobina, melanina, água e tinta exógena de tatuagens. Três efeitos podem ocorrer: fototérmico, quando o alvo é destruído resultando em formação de calor local; fotoquímico, quando ocorre interação com agentes fotossensibilizantes, reação observada na terapia fotodinâmica; e fotomecânico, quando ondas acústicas se formam levando a uma rápida expansão do tecido e sua explosão. Os lasers utilizados no tratamento do envelhecimento cutâneo e de cicatrizes de acne agem de maneira diferente, promovendo destruição das camadas superficiais da pele, melhorando a textura e o relevo da pele Laser na dermatologia Amplamente usado na Medicina, e inclusive na Dermatologia, há anos para o tratamento de diversas doenças, o laser saltou ao estrelato e passou a ser mais

7 7 conhecido, quando começou a ser utilizado também para fins estéticos. Ele é considerado um divisor de águas na medicina dermatológica, uma ferramenta fundamental na prática diária do dermatologista. Sem dúvida, o método supera todos os demais procedimentos quando o assunto é rejuvenescimento facial. Impressionante sua eficácia para minimizar rugas, apagar marcas de expressão, suavizar cicatrizes de acne, eliminar manchas. Devido à nossa pele funcionar como uma grande barreira, é muito difícil um creme penetrar em sua profundidade e cumprir o que promete. Os lasers, então, chegaram com essa proposta de atingir a profundidade da derme e promover sua reestruturação, gerando inúmeros benefícios. A luz do laser tem por objetivo atingir um alvo que, na pele, pode ser um vaso ou um pigmento e estimular ali a produção de colágeno novo, proteína que dá sustentação à pele (HABIFF, 2005) Os benefícios dos lasers na Dermatologia são inúmeros, mas um tratamento a laser não pode ser feito por qualquer profissional e, muito menos, sem uma minuciosa avaliação prévia. Mesmo com todos os avanços e equipamentos de última geração hoje disponíveis, a orientação de um especialista é fundamental, uma garantia de segurança e bem-estar para o paciente. A grande característica do laser, que o diferencia de outros aparelhos para tratamentos de pele, é que ele tem a possibilidade de ser específico. Até então, os outros aparelhos utilizados nos tratamentos dermatológicos (bisturí elétrico ou os aparelhos que queimavam a lesão a frio), queimavam a lesão manchas, verrugas, etc, de uma forma não específica, pois atingiam a área em volta dela, constituindo-se num grande problema para os dermatologistas (HABIFF, 2005). Justamente por isso, esses métodos não eram indicados nos tratamentos em crianças, porque agrediam os tecidos em volta das lesões. O laser trabalha através de um método denominado fototermólise seletiva, onde a luz vai interagir especificamente com uma cor chamada cromóforo.um cromóforo ou grupo cromóforo é a parte ou conjunto de átomos de uma molécula responsável por sua cor. Também se pode definir como uma substância que tem muitos elétrons capazes de absorver energia ou luz visível, e excitar-se para assim emitir diversas cores. Pode-se citar como exemplo, o caso de hemangiomas, uma lesão vascular (manchas vermelhas que aparecem ao nascimento), onde o laser procura o pigmento vermelho atingindo somente a lesão, não atingindo a pele vizinha. Com esse recurso, consegue-se que a luz, quando estiver chegando na pele, seja especificamente atraída por aquela cor, possibilitando que a luz agrida somente a estrutura que se deseja e muito pouco a estrutura vizinha. 2.5 Lazer CO2 fracionado O laser de CO2 Tradicional é aplicado em uma só sessão e tem ação sobre toda a extensão da pele, enquanto o laser Fracionado de CO2 age em micropontos, e é aplicado em sessões seriadas, minimizando a recuperação do tratamento mas mantendo bons resultados. O laser de CO2 tradicional é considerado um laser ablativo, ou seja, o seu comprimento de onda reconhece como unidade a ser acometida, a água, e assim elimina, evapora, as estruturas da pele que contém água, que está presente em quase todos os tecidos. O laser de CO2 tradicional provoca uma queimadura da pele que posteriormente apresenta a cicatrização á partir dos folículos pilosos e das glândulas sebáceas. Após a recuperação a pele vai apresentar-se nova com a eliminação ou melhora das lesões de doença dermatológicas e dos sinais de envelhecimento que apresentava anteriormente. Apresenta bons resultados, mas o laser de CO2 Tradicional tem uma recuperação lenta, de até seis semanas após o procedimento, impedindo o paciente de retornar ás suas atividades rapidamente. atualmente o laser de CO2 Tradicional é utilizado preferencialmente em lesões localizadas quando se pretende uma ação mais efetiva e radical, mas em uma pequena área, procedimento

8 8 onde este tipo de laser continua sendo muito útil.o laser Fracionado surgiu como uma opção de tratamento com o resultado semelhante aos laser ablativos já descritos, mas sem os efeitos colaterais e o pós-operatório complicados que os Lasers ablativos apresentam. O laser de CO2 Fracionado é utilizado para melhoria de rugas periorais e periorbitais, rugas finas, envelhecimento facial, fotoenvelhecimento, rugosidade fina da pele, aspereza da pele, cicatrizes de acne fibróticas, manchas provocadas pelo sol (melanose solar, lentigos, e efélides ou sardas) e alguns tumores benignos que comprometem a estética facial. O principio do laser fracionado é a criação de colunas térmicas (microzonas térmicas) de energia atravessando a pele, deixando entre essas colunas porções de pele não acometida, possibilitando uma cicatrização mais rápida á partir da pele saudável e consequentemente um pós-operatório melhor tolerado. O laser de CO2 apresenta grande afinidade pela água presente na pele, causando rápido aumento de temperatura e destruição do tecido. Como provoca maior grau de lesão tecidual, ele tem melhor resultado para casos com indicação de peelings profundos, pois penetra até a segunda camada da pele. Além disso, este laser aquece as camadas mais profundas da pele, estimulando a remodelação do colágeno e contração da mesma, o que provoca uma diminuição da flacidez. O inconveniente é que a destruição tecidual é muito intensa, causando um tempo de recuperação prolongado e nem todos podem ou estão dispostos a passar por este inconveniente. No caso do CO2 fracionado o feixe de laser é separado em vários microfeixes de luz, como se fosse um chuveiro. Com isso, o laser atinge micro pedaços da pele, deixando ilhotas de pele intacta entre as áreas de pele atingida. É essa pele que não foi afetada que vai facilitar a cicatrização das colunas de tecido atingidas pelo laser. As pequenas pontes de pele intacta permitem a reestruturação da epiderme (camada superficial da pele) de uma forma mais rápida e possibilita ao paciente um retorno às suas atividades normais num tempo mais curto. Estudos mostraram melhora nas linhas, rugas, cicatrizes, flacidez e outras irregularidades da pele. Aparentemente, como acontece com o laser de CO2 tradicional, este aparelho também estimula a formação de novo colágena. 2.5 Efeitos do Lazer CO2 No tratamento de acne com CO2 fracionado de acordo com algumas literaturas os efeitos colaterais são raros contudo, podemos relatar algumas possíveis complicação com este tratamento. Dor: A maioria das pessoas sente muito pouca dor durante o tratamento devido às medidas discutidas acima. Raramente existe um leve desconforto no primeiro dia após a cirurgia, mas Tylenol é efetivo para isto. Vermelhidão: Uma coloração rosa persistirá por duas semanas após a cirurgia a laser. Em casos raros, esta pode durar de três a seis meses. Isto é mais comum em pacientes com histórico de ficarem ruborizados muito facilmente ou que já tenham vasos dilatados sobre a superfície da pele. O laser de CO2 causa uma ferida superficial na pele que leva aproximadamente 2 a 10 dias para cicatrizar. A lesão superficial das outras camadas da pele pode resultar em inchaço leve a moderado. Formação de crosta é rara, mas descascamento é comum. Após a superfície ser tratada, esta pode ficar sensível ao sol por aproximadamente 4 a 6 semanas. Alteração de Pigmentação: A área tratada pode cicatrizar com pigmentação aumentada ou reduzida. Isto é raro, e ocorre mais frequentemente em peles escuras em 2 a 6 semanas após o tratamento. A hiperpigmentação usualmente clareia em três a seis meses, e raramente alterações de pigmentação são permanentes. Inchaço excessivo: Imediatamente após a cirurgia a laser, ocorrerá inchaço na pele. Isto é uma condição temporária e se resolverá em três a sete dias. Formação de Cicatriz: Existe uma pequena chance de formação de cicatriz. Isto inclui cicatrizes hipertróficas, ou raramente, cicatrizes queloides. Cicatrizes

9 9 queloides são formações de cicatrizes espessas e elevadas. Para minimizar as chances de formação de cicatriz, é importante seguir cuidadosamente as instruções pós-operatórias. É importante manter os olhos fechados e usar proteção ocular em todos os momentos durante o tratamento a laser. Infecção: Infecções ocasionais podem ocorrer. Se não tratadas prontamente, estas podem resultar em formação de cicatriz. 2.5.Cicatrizes As cicatrizes são resultado da acne inflamatória e estão associadas a um aumento do colagénio (cicatrizes hipertróficas e queloides) ou a perda de colágeno (cicatrizes em furador de gelo, cicatrizes fibróticas deprimidas superficiais ou profundas e máculas atróficas. A cicatrização de uma ferida não é um fenômeno isolado, mas uma série complexa de eventos biológicos, cujo objetivo final é a preservação da vida (BRITO E PÁDUA, 1990). Cicatrização ou fibroplasia é o nome dado ao processo de reparo, feito por miofibroblastos que migram para a ferida e produzem fibras colágenas recobrindo a área com tecido conjuntivo fibroso. O tecido epitelial preexistente fica temporariamente ou permanentemente substituído por cartilagem fibrosa. O reparo começa imediatamente após a lesão e ocorre mesmo após perda de tecido por infarto, hemorragias, por ressecção cirúrgica, etc. Cicatriz ou fibrose são áreas de tecido fibroso é o resultado de uma lesão da derme, geralmente em consequência de uma lesão ou por corte cirúrgico. Além do impacto estético, a perda da integridade da pele e tecidos subcutâneos facilitam infecções, são mais vulneráveis a perda sanguínea e diminuem a sensibilidade na área. Cicatrizes podem também comprometer o funcionamento e proteção de órgãos.a cicatriz é uma parte essencial do processo natural e biológico de cura, após um ferimento na espessa camada da pele (derme) ou na camada externa da pele (epiderme). As cicatrizes são nada mais que áreas de tecido fibroso que vão substituir a pele normal que foi danificada durante a lesão. Segundo Hupp (2000), corpos estranhos, tecidos necróticos, isquemia e tensão na ferida são fatores que prejudicam a cicatrização. Por outro lado, a adesão aos princípios cirúrgicos favorece a cicatrização ideal das feridas Tipo de cicatrizes Todos os tipos de cicatrizes podem trazer consequências, sendo estas de ordem física ou emocional. Às vezes por questões físicas (como problemas de flexibilidade) quando a cicatriz impede a pessoa de movimentar facilmente a área afetada, mas também por questões emocionais, uma vez que as cicatrizes têm um forte impacto na aparência e confiança das pessoas. Cicatrizes Atróficas A cicatriz é considerada atrófica quando existe perda das estruturas subjacentes que apoiam a pele, como por exemplo, o músculo e a gordura. Este tipo de cicatrização é frequentemente associada à acne, varicela, outras doenças, cirurgias ou acidentes. No fundo, este tipo de cicatriz resulta de qualquer tipo de trauma onde exista perda de tecidos, deixando uma espécie de buraco na pele. Cicatrizes Hipertróficas As cicatrizes hipertróficas ocorrem quando o corpo produz colágeno em quantidades anormais ou então em quantidades normais, mas de forma desorganizada, o que faz com que a cicatriz fique com uma textura mais elevada em relação à pele circundante, no entanto, respeitando o limite anatómico da pele. Queloides Uma queloide pode ser vista como uma cicatriz que não sabe parar, isto é, ela continua a crescer e a crescer, muito além dos limites iniciais da própria lesão. Este crescimento desregulado deve-se ao fato do corpo não parar de produzir colágeno novo e está muitas vezes relacionado a fatores raciais. Cicatriz Normal ou Normotrófica Neste tipo de cicatriz a pele ganha o aspecto e consistência muito semelhante ao da pele antes do ferimento, ou seja, resulta normalmente de ferimentos ligeiros.

10 10 3.Metodologia A pesquisa científica é o resultado de um inquérito ou exame minucioso, realizado com o objetivo de resolver um problema, recorrendo a procedimentos científicos. Gil (1991, p. 456) refere-se à pesquisa como sendo a inquisição, o procedimento sistemático e intensivo, que tem por objetivo descobrir e interpretar os fatos que estão inseridos em uma determinada realidade. De acordo com Fonseca (2002, p. 374), a pesquisa possibilita uma aproximação e um entendimento da realidade a investigar, como um processo permanentemente inacabado. Ela se processa através de aproximações sucessivas da realidade, fornecendo subsídios para uma intervenção no real.a metodologia utilizada para este artigo foi a revisão de literatura através de uma pesquisa bibliográfica (livros e artigos) para melhor apresentar o método do tratamento de acne com a utilização do laser CO2 e seus benefícios no tratamento das cicatrizes de acnes, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Segundo Fonseca (2002, p. 374) a pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado por diversos autores sobre determinado assunto. As fontes da pesquisa bibliográfica são livros, artigos, teses, dissertações e monografias. Através dessa Com isso poderemos ter como base os referenciais teóricos no processo de análise da pesquisa, em relação ao tratamento de cicatrizes acne com laser CO2 com grau III e IV. 4.Resultados e discussão O tratamento de cicatrizes de acne requer a utilização de múltiplas técnicas associadas, estando o Laser de CO2 fracionado entre as opções quando se deseja resurfacing em cicatrizes graus III e IV. Essas técnicas podem ser usadas em conjunto com correções cirúrgicas, peelings e preenchimentos. Neste estudo de caso as principais discussões foram a respeito do tempo de cicatrização com este procedimento e os principais efeitos colaterais do processo que poderiam sofre os paciente com a aplicação do CO2 no tratamento da acne, bem como suas vantagens com este processo. O tempo de cicatrização do processo com o laser fracionado ocorre em aproximadamente em 3 dias a uma semana. A pele apresenta uma descamação leve como se tivesse sido queimada pelo sol, e permanece um pouco avermelhada por até 2 semanas (SAMPAIO, 2000). Conforme a literatura pode-se observar que a exposição ao sol deve ser realizada diariamente sendo necessário o uso de protetor solar, pois essa nova pele recuperada e ainda em cicatrização está mais sensível e passível de manchar com maior facilidade. Contudo para Pádua (1990, p. 269) A lesão superficial das outras camadas da pele pode resultar em inchaço leve a moderado. Formação de crosta é rara, mas descascamento é comum. Conforme Mettelman (2000, p/345) O efeito colateral posterior ao Laser CO2 fracionado mas relatado pela literatura é a hiperpigmentação pós-inflamatória, que pode ter sido evitada pela utilização de fórmula tríplice na preparação da pele e ainda pela utilização de parâmetros mais agressivos apenas focalmente nas cicatrizes. Para Sampaio (2000) A pele que não foi afetada que vai facilitar a cicatrização das colunas de tecido atingidas pelo laser. As pequenas pontes de pele intacta permitem a reestruturação da epiderme (camada superficial da pele) de uma forma mais rápida e possibilita ao paciente um retorno às suas atividades normais num tempo mais curto, sendo isto um das vantagens deste tratamento. De acordo com as literaturas pesquisadas fica evidente que o tempo de cicatrização com o processo de tratamento com o laser fracionado tem uma cicatrização rápida e as lesões provocadas pelo processo tais como inchaço, e crostas são raros e chegam a alcançar níveis leves e moderados, bem como a hiperpigmentação. Esta pesquisa demonstrou que o Laser de CO2 fracionado são modalidades efetivas para o tratamento de cicatrizes de acne.

11 11 5.Conclusão A cada dia os tratamentos com novas tecnologias ganham mais espaço e são menos dependentes do médico, pois utilizam parâmetros preestabelecidos pelos fabricantes dos aparelhos. Com a necessidade de tratamentos menos invasivos, menores complicações e recuperação mais rápida, o surgimento dos lasers fracionados de CO2 proporcionou a retomada dessa tecnologia dentro dos tratamentos cirúrgicos dermatológicos. Os aparelhos atuais permitem usar desde parâmetros bem leves, obtendo-se tratamentos superficiais até energias altas com resultados e evolução muito semelhante aos obtidos com o laser de CO2 convencional. Neste contexto o laser fracionado é uma técnica inovadora já utilizada nos Estados Unidos á cerca de dois anos. E agora está começando a ser usado também na Europa. Este é um avanço, não só quanto aos resultados conseguidos no tratamento da pele, mas também quanto ao tempo necessário de recuperação dos pacientes. O laser fracionado é uma técnica relativamente nova, que procura associar o benefício do laser de CO2, já usado com sucesso no passado com a finalidade de tratar pacientes com cicatrizes de acnes mas com uma recuperação mais fácil que é característica desta técnica. A aplicação do laser CO2 no tratamento de acnes pode ser um tratamento com grandes resultados na área estética, levando assim, o indivíduo a ter uma melhora na aparência, e consequentemente, elevando a autoestima do mesmo, posteriormente o retorno ao convívio social. Nesta pesquisa literária pode-se observar que, o laser de CO2 atua aquecendo a água da pele a altas temperaturas, causando quebra da pele envelhecida ou cicatriz. Esta será substituída por uma pele mais nova. o laser atua na derme profunda, onde estão localizadas as glândulas sebáceas. Este calor também estimula a parte profunda da pele a produzir e reestruturar o colágeno, que é a proteína importante na sustentação da pele, tornando-a mais firme. Com este efeito o laser de CO2 fracionado produz uma pele mais rígida e mais jovem. Todas as irregularidades superficiais e profundas da pele melhoram por consequência. Esta é a base do efeito obtido com as cicatrizes de acne. Nesta perspectiva uma das principais discussões nesta pesquisa foi o tempo de recuperação, bem como os efeitos, após as aplicações do CO2 fracionado e suas vantagens. No qual a pesquisa comprovou a partir das literaturas bibliográficas que o tempo de recuperação é bastante reduzido viabilizando o retorno do paciente ao seu trabalho no máximo em três dias. O laser fracionado é uma importante ferramenta para o tratamento de acne, Não é indicado para todos os tipos de pele e complicações podem surgir. Uma avaliação cuidadosa por médico habituado com o uso de laser é necessária e as expectativas de cada paciente devem ser adaptadas para as reais possibilidades do método, que é muito eficiente, mas como tudo em estética humana. A técnica de aplicação de laser fracionado CO2 de acordo com a pesquisa literária apresenta grandes resultados no tratamento de cicatrizes de acne, especialmente para os pacientes que solicitam tratamento efetivo, com reduzido tempo de recuperação, poucas reações e menores riscos. Ainda são necessários outras pesquisas para avaliar corretamente a utilização do laser CO2 fracionado no tratamento de acne. 6.Referências bibliográficas GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, HUPP, J. R. Reparação das Feridas. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

12 12 BRITO, J. H. M.; PÁDUA, J. M. Regeneração e Reparação dos Tecidos. In: ZANINI, S.A. Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: Revinter, VERGARA, Sylvia Constant; Projetos e Relatórios de Pesquisa em Administração São Paulo editora atlas WINSTON, M. H.; SHALITA, A. R. Acne vulgaris: Pathogenesis and treatment. Pediatric Clinics of North America, n. 38, p , ZOUBOULIS, C. C.; EADY, A.; PHILPOTT, M.; GOLDSMITH, L. AWhat is the patogenesis of acne?. Experimental Dermatology, n. 14, p , TEIXEIRA, M. A. G.; FRANÇA, E. R. Mulheres adultas com acne: Aspectos comportamentais, perfis hormonal e ultra-sonográfico ovariano. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, v. 7, p , SETTE, I. M. F.; Isotretinoína no tratamento da acne: Riscos x benefícios. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v. 90, p , RAMOS E SILVA, M; CARNEIRO I. Estudo clínico aberto multicêntrico da efetividade e tolerabilidade do gel de adapaleno a 0,1% em pacientes com acne vulgar. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 78, n. 2, HASSUN, K. M. Acne: Etiopatogenia. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 75, p. 7-15, CORDAIN, L.; LINDEBERG, Acne vulgaris: a disease of Western civilization. Archives of Dermatology n. 138, p , COSTA, A.; ALCHORNE,. Fatores etiopatogênicos da acne vulgar. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 83, n. 5, p , SAMPAIO, S.; RIVITTI, E. Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas, PRUNIÉRAS, M. Manual de cosmetologia dermatológica. 2ª ed., São Paulo: Andrei, p.353, CAMPBELL, I, F. Estudo clínico aberto multicêntrico da efetividade e tolerabilidade do gel de adapaleno a 0,1% em pacientes com acne vulgar. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 78, n. 2, HABIF, P. T. Dermatologia clínica. 4ª ed., Porto Alegre: Artmed, 2005.

13 13 GONTIJO. B; Antibióticos em Pediatria: Antimicrobianos na Prática Clínica Pediátrica - Guia Prático para Manejo no Ambulatório, na Emergência e na Enfermaria. Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro, ALTMAN, P. M. Australian tea tree oil a natural antisseptic. Australian Journal of Biotechnology, v. 3, n. 4, p , LEBWOHE, M.; HEYMANN, W. R.; BERTH-JONES, J.; COULSON. I. Tratamento de doenças da pele: Estratégias terapêuticas abrangentes. 1ª ed., São Paulo: Manole, STRAUSS, J. S.; POCCHI, P. E. Recent advances in androgens metabolism and their relation to the skin. Archives of Dermatology, n. 100, p , KRAUTHEIM, A.; GOLLNICK, H. Transdermal penetration of topical drugs used in the treatment of acne. Clinical Pharmacokinetcs, v. 42, p , 2003.