Influência do tratamento e do retratamento endodôntico na resistência adesiva de pinos de fibra de vidro

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1 Full Dent. Sci. 2014; 5(19): Influência do tratamento e do retratamento endodôntico na resistência adesiva de pinos de fibra de vidro Influence of endodontic treatment and retreatment on the bond strength of fiber-glass post Lis de Amorim Fonseca 1 Anderson Pinheiro de Freitas 2 Raphael Amorim Cangussu 3 Rodrigo Sanches Cunha 4 Alexandre Sigrist De Martin 5 Carlos Eduardo da Silveira Bueno 6 Resumo O espaço preparado para pino após um retratamento endodôntico pode estar sujeito a maior quantidade de smear layer, em comparação com a quantidade de resíduos produzidos no tratamento inicial, já que nenhum protocolo de retratamento é capaz de garantir completa remoção de guta-percha e cimento obturador das paredes dos canais radiculares. Este estudo avaliou a resistência adesiva in vitro de pinos de fibra de vidro cimentados em dentes submetidos ao retratamento endodôntico, em comparação aos cimentados em dentes tratados endodonticamente. Quarenta canais de raízes bovinas foram instrumentados e obturados. As amostras foram divididas aleatoriamente em 2 grupos, sendo que as raízes do Grupo I foram preparadas para pino imediatamente depois de obturadas. As raízes do Grupo II tiveram as embocaduras dos canais seladas com o cimento restaurador temporário por um período de 30 dias, com posterior retratamento endodôntico e preparo para pino imediato. Pinos de fibra de vidro foram cimentados com cimento resinoso RelyX U100 nas raízes dos dois grupos, que permaneceram armazenadas por 7 dias para posterior realização do teste push-out, com resultados submetidos à análise de variância e ao teste de Tukey. A comparação das médias de força entre os grupos testados revelou que a média de força do Grupo I foi significativamente maior que a do Grupo II (p<0,01). O padrão de fratura foi predominantemente adesivo (interface dentina-cimento resinoso) em ambos os grupos. Pode-se concluir que há diminuição na resistência adesiva de pinos de fibra de vidro cimentados em dentes submetidos ao retratamento endodôntico. Descritores: Pinos dentários, técnica para retentor intrarradicular, retratamento, cimentos de resina. 1 Ma. em Endodontia Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic. 2 Pós-doutorado em Materiais Dentários Universidade de Western Ontario, Prof. Adjunto UFBA. 3 Mestrando em Implantodontia Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic. 4 Dr. em Endodontia Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic. 5 Dr. em Endodontia Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic, Prof. Assistente Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic. 6 Dr. em Endodontia UNICAMP, Prof. Titular Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic. do autor: lisfonseca@gmail.com Recebido para publicação: 26/09/2013 Aprovado para publicação: 24/01/2014 Como citar este artigo: Fonseca LA, Freitas AP, Cangussu RA, Cunha RS, Martin AS, Bueno CES. Influência do tratamento e do retratamento endodôntico na resistência adesiva de pinos de fibra de vidro. Full Dent. Sci. 2014; 5(19):

2 498 Full Dent. Sci. 2014; 5(19): Abstract The space prepared for a post after endodontic retreatment could be subject to a greater amount of debris compared to that produced during initial treatment because no retreatment protocol is capable of ensuring complete removal of gutta-percha and sealer from the root canal walls. This study assessed the in vitro bond strength of glass fiber posts cemented in teeth submitted to endodontic treatment, in comparison to posts cemented in teeth submitted to endodontic retreatment. Fourty roots of bovine teeth were instrumented, obturated and then randomly divided into two groups. In Group I, the gutta-percha was partially removed and the roots were prepared for post placement immediately after obturation. In Group II, the roots were sealed with temporary restorative cement and stored for a period of 30 days, after which they were endodontically retreated and immediately prepared for post preparation. Glass fiber posts were cemented with RelyX U100 resin cement in the roots of both groups, which remained stored during 7 days for subsequent push-out testing a and Tukey s test. Comparison between groups revealed that the mean bond strength for Group I was significantly higher than that for Group II (p < 0.01). The pattern of bond failure was predominantly adhesive (dentin-resin cement interface) for both groups. It could be concluded that there was a reduction in the bond strength of glass fiber posts cemented in teeth submitted to endodontic retreatment. Descriptors: Dental pins, post and core technique, retreatment, resin cements. Introdução Quando parte da estrutura coronária é perdida, pinos de fibra têm sido considerados alternativas promissoras para reconstrução coronária. Além de melhor estética, esses pinos possuem módulo de elasticidade similar ao da dentina e por isso são capazes de favorecer a distribuição de forças através da estrutura dentária 13,28. Técnicas adesivas proporcionam um melhor desempenho diante do uso de pinos reforçados por fibras, porém as limitações da adesão dentinária são mais relevantes no espaço intrarradicular. Dificuldades de condicionamento dentinário nas profundidades do canal radicular têm estimulado desenvolvimento e aprimoramento de sistemas adesivos simplificados para melhor execução das etapas adesivas e diminuição da sensibilidade da técnica 19, entretanto, sua utilização requer superfícies livres de debris após preparo do espaço para pino, para promoção de efetiva adesão dentinária e retenção do pino 10. A remoção de guta-percha e cimento obturador de canais obturados é um procedimento requerido tanto para o preparo do espaço para pino quanto para o retratamento endodôntico. Para contornar possíveis falhas relacionadas ao insucesso da terapia endodôntica, o retratamento não cirúrgico requer completa remoção do material obturador para uma melhor limpeza e modelagem tridimensional do sistema de canais radiculares, seguida de nova e adequada obturação. O processo de desobturação dos canais produz resíduos dentinários, de cimento obturador, guta- -percha, componentes inorgânicos e micro-organismos que compõem uma smear layer artificial, responsável pela oclusão dos túbulos dentinários e presente mesmo após uso de solução química irrigadora apropriada 17. Devido à adesão à dentina ser influenciada pela presença da smear layer, o espaço para pino preparado após um retratamento endodôntico estaria sujeito a uma maior quantidade desses debris, já que nenhum protocolo de retratamento é capaz de garantir completa remoção de guta-percha e cimento obturador das paredes dos canais radiculares 9. Este estudo propôs avaliar a resistência adesiva in vitro de pinos de fibra de vidro cimentados em dentes submetidos ao retratamento endodôntico, em comparação aos cimentados em dentes tratados endodonticamente. Material e métodos Preparo dos dentes Trinta e oito raízes bovinas recém-extraídas, de tamanho e forma similares foram selecionados através da medição da largura vestíbulo-lingual e mésio-distal, em milímetros, permitindo um máximo desvio de 10% da média determinada. Os dentes foram armazenados em solução de timol 0,1% (Pharmacia Medicamenta, Campinas, Brasil) por um período máximo de quatro meses. A porção cervical de cada dente foi seccionada 17 milímetros coronariamente a partir do ápice da raiz, usando um disco diamantado dupla face (KG Sorensen, Barueri, Brasil) em uma turbina de baixa velocidade, com refrigeração spray ar/água. O presente experimento foi submetido à prévia aprovação pelo Comitê de Ética e Experimentação Animal da Faculdade de Odontologia e de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.

3 Full Dent. Sci. 2014; 5(19): As raízes foram instrumentadas por técnica step- -back modificada 12, utilizando limas K-file (Dentsply / Maillefer, Ballaigues, Suíça) para alargamento padronizado das matrizes apicais até a lima #55 e seguido recuo programado de 1 mm. Em seguida, foram utilizadas brocas Gates-Glidden #4 e 5 (Dentsply /Maillefer) para alargamento cervical dos canais. Foi utilizada uma lima #20 durante a troca de instrumentos para manutenção da patência do forame. A instrumentação foi auxiliada pela irrigação com um volume final de 20 ml de hipoclorito de sódio a 2,5% (Siafarma, Campinas, Brasil), realizada durante a troca de instrumentos. Ao final do preparo, os canais foram irrigados com 5 ml de EDTA líquido a 17% (EDTA, Siafarma) por 1 minuto, seguida de irrigação final com hipoclorito de sódio a 2,5%. Os canais foram secos com cones de papel absorvente estéreis (Dentsply /Maillefer, Petrópolis, Brasil) e obturados cones de guta-percha M (Dentsply / Maillefer, Petrópolis) juntamente com o cimento obturador AH Plus (Dentsply /Maillefer, Ballaigues) pela técnica híbrida de Tagger. As raízes obturadas foram radiografadas para verificação da qualidade do tratamento endodôntico. Em seguida, as amostras foram igualmente divididas em 2 grupos, sendo que as raízes do Grupo I foram parcialmente desobstruídas e preparadas para pino imediatamente depois de obturadas, deixando um remanescente obturador de 5 mm para o selamento apical. As raízes do Grupo II tiveram as embocaduras dos canais seladas com o cimento restaurador temporário Coltosol (Vigodent SA., Rio de Janeiro, Brasil) e permaneceram armazenadas após a obturação em 100% de umidade a 37ºC por um período de 30 dias, para permitir completo endurecimento do cimento obturador, com posterior retratamento endodôntico e preparo para pino. Preparo mecânico e cimentação de pinos: Grupo I Os espaços obturados foram desobstruídos com broca Largo #5 (Dentsply /Maillefer, Ballaigues). Após este procedimento, os canais foram irrigados com 1 ml de EDTA 17% por 1 minuto para remoção de resíduos dentinários e de cimento obturador, lavados com soro fisiológico e secos com cones de papel absorvente. Pinos de fibra de vidro (Reforpost RX nº3, Angelus, Londrina, Brasil) foram limpos com álcool absoluto, secos e silanizados (Silano, Angelus) por 1 minuto. Para a cimentação, as pasta base e catalisadora do cimento resinoso RelyX U100 (3M ESPE, MN, EUA) foram homogeneizadas de acordo com o manual de instruções do produto e introduzido nos espaços intrarradiculares com auxílio de uma seringa Centrix com ponteira metálica em forma de agulha. Os pinos foram imediatamente posicionados, sob pressão. Os excessos foram removidos com microbrush e foi feita a fotopolimerização por 20 segundos em cada face, vestibular e lingual das raízes, com um aparelho fotopolimerizador de luz halógena operado a 800 mw/cm 2 (XL 3000; 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA). Para a avaliação da intensidade de luz, foi utilizado o radiômetro Cure Rite digital (Dentsply Caulk / Milford, DE, EUA). Retratamento endodôntico, preparo mecânico e cimentação de pinos: Grupo II Após remoção das restaurações provisórias com uma broca esférica em alta rotação, foi feita a remoção gradual do material obturador de todo comprimento dos canais das amostras do Grupo II com brocas Gates- -Glidden #5 e limas K-file associadas a 2 gotas (0,05 ml cada) do solvente clorofórmio. O final da etapa de desobstrução foi determinado quando não pudesse mais ser observado remanescente de material obturador entre as hélices das limas e as paredes do canal parecessem mais lisas e livres de debris visíveis sob microscópio clínico operatório (D. F. Vasconcelos, São Paulo, Brasil) com iluminação coaxial e magnificação variando de 8 a 12X. Quando detectados, uma ponta ultrassônica lisa NSK SP1 fine (Kanuma, Tochigi, Japão), montada em uma unidade ultrassônica (NSK 350; Kanuma), foi utilizada na sua remoção, sem irrigação simultânea. Também foram feitas radiografias das raízes nos dois sentidos após a finalização da desobturação para verificação da condição clínica de limpeza do material obturador. Durante a desobturação, os canais foram constantemente irrigados com hipoclorito de sódio a 2,5%, totalizando 20 ml de solução irrigada. Os canais também foram reinstrumentados, com ampliação da matriz apical em um diâmetro (lima #60) e novamente obturados, seguindo os mesmos protocolos já descritos para o primeiro tratamento endodôntico. Logo após a nova obturação, foi feito o preparo imediato do espaço para pino, deixando 5 mm de remanescente obturador apical, com o mesmo método empregado para as amostras do Grupo I, bem como os mesmos procedimentos adesivos de cimentação para os pinos de fibra de vidro (Reforpost RX nº3, Angelus, Londrina, Brasil). As amostras foram armazenadas em um ambiente úmido a 37 C por 7 dias. Toda a preparação das amostras foram feitas pelo mesmo operador. Push-out test As raízes foram individualmente montadas à máquina de corte Isomet 1000 (Buehler, Lake Bluff, Ilinois, EUA) e seccionadas perpendicularmente aos pinos em fatias de 1 mm de espessura, para obtenção de fatias representativas dos terços cervical, médio e apical do comprimento preparado para pino (Figura 1). A superfície do pino das fatias selecionadas foi submetida a uma célula de carga de 500 N à velocidade de 0,5 mm/min., por meio de uma ponta cilíndrica de 1 mm de diâmetro acoplada a uma máquina de testes Fonseca LA, Freitas AP, Cangussu RA, Cunha RS, Martin AS, Bueno CES.

4 500 Full Dent. Sci. 2014; 5(19): universal (DL 2000; EMIC, São José dos Pinhais, PR, Brasil). As fatias foram dispostas de modo que a carga fosse aplicada em direção apical para coronal. A força de deslocamento do pino foi registrada em kilograma/ força (Kgf) no momento em que este se desprendeu das paredes radiculares, posteriormente convertida em MegaPascal (MPa). Figura 1 Secção do espécime. Sequência de corte seguida para obtenção das fatias. Análise estatística Foi adotada a análise de variância (ANOVA) com dois critérios (tipo de tratamento e região radicular tratada como medida repetida) e o teste de Tukey para comparação das médias de efeitos significativos, considerando-se um nível de significância de 5%. Resultados A análise de variância revelou fortes indícios de diferenças entre as médias verdadeiras de força de resistência adesiva de pinos cimentados em dentes tratados e em dentes retratados endodonticamente (p<0.01). A comparação das médias de força entre os grupos testados revelou que a média de força do Grupo I foi significativamente maior que a do Grupo II (Tabela 1). Entretanto, não houve diferença significante na força adesiva em relação aos terços avaliados e nem quando considerada a interação entre os grupos e terços (p>0,05). Isoladamente, os grupos se comportaram de maneira similar nos três terços, sendo que em todos eles, a média de força adesiva do grupo em que os pinos foram cimentados em dentes retratados foi significativamente menor que a do grupo de dentes tratados endodonticamente (Tabela 2). Uma maior incidência de fratura envolvendo apenas a interface cimento dentina-resina foi observada em ambos os grupos, com índices semelhantes (81%). Quando identificadas, nenhuma falha coesiva ou adesiva, na interface pino de fibra-cimento resinoso, ocorreu sozinha, mas sempre como componentes de falhas mistas (19%), em associação com falhas entre dentina e cimento resinoso. Discussão Diante do desafio adesivo em dentina intrarradicular, torna-se importante a seleção de técnicas eficientes que proporcionem adequada limpeza e contato interfacial para cimentação resinosa de pinos de fibra. Devido à configuração desfavorável do canal radicular, determinante de um alto Fator C, a contração de polimerização é mais crítica 19, com baixa capacidade do cimento resinoso compensar as tensões geradas por essa contração, o que pode comprometer a estabilidade da hibridização necessária à retenção, resultando em inerente formação de fendas que enfraquecem a adesão e favorecem a difusão da umidade dentinária para estes espaços, contribuindo também para a deteriorização dos componentes resinosos do sistema adesivo 15,16. Observou-se neste estudo uma diminuição da resistência adesiva quando da cimentação de pinos de fibra após um retratamento endodôntico. Este dado sugere uma maior atenção quanto ao reforço da estrutura remanescente durante a reabilitação de dentes retratados, considerando-se a quantidade de paredes remanescentes para uma indicação mais previsível do uso deste sistema 13. Os dentes retratados endodon- Tabela 1 - Média (MPa), desvio padrão, limites do intervalo de confiança (95%) e teste de Tukey (a=0,05) para comparação das médias de força nos níveis do fator grupo. Grupo Média Desvio padrão Limite de confiança da média superior inferior Grupos de Tukey I 6,197 3,243 7,065 5,328 A II 4,606 3,094 5,442 3,769 B Tabela 2 - Médias (desvios-padrão) dos valores de força nos diferentes níveis dos fatores grupo e terço. Grupo Terço Cervical Médio Apical I 7,547 (4,355) 5,705 (2,017) 5,291 (2,542) II 4,424 (2,954) 5,045 (2,907) 4,323 (3,528)

5 Full Dent. Sci. 2014; 5(19): ticamente ainda são submetidos a uma maior perda estrutural, diante dos efeitos do preparo químico e mecânico adicionais, como alterações nas propriedades físicas da dentina radicular e aumento do diâmetro do canal 17,20,25. Quando necessário o preparo do espaço para pino em dentes retratados, esta ampliação adicional pode levar a uma maior espessura da linha de cimento, relacionada à diminuição da resistência adesiva observada, acentuando os efeitos decorrentes do alto Fator C 5. Embora o preparo para pino tenha sido padronizado em ambos os grupos, os canais retratados foram reinstrumentados até a máxima remoção possível do material obturador e ampliados apicalmente em 1 diâmetro em relação aos canais que não foram retratados. Ainda assim, este alargamento adicional é um dos requisitos para o sucesso do retratamento endodôntico, proporcionando melhor atuação das substâncias químicas desinfetantes nos túbulos dentinários através da remoção mecânica dos tags de cimento obturador e da smear layer e deve obedecer a anatomia original do dente e da curvatura do canal 14,17,21,23. Nenhuma técnica de retratamento consegue garantir completa remoção do material obturador 4,9,11,17,23,24. Neste caso, o espaço para pino em canais retratados estaria sujeito a um maior acúmulo de debris obturadores, afetando a adaptação do material adesivo às paredes do canal. Maiores valores de adesão intrarradicular de pinos de fibra foram registrados quando nenhum cimento obturador foi utilizado previamente em grupos controle no estudo de Demiryürek et al. 6 (2010), concluindo-se que smear layer, resíduos de guta-percha e cimento podem diminuir a adesão de cimentos resinosos, sendo que durante o retratamento há maior possibilidade disto acontecer. O fator mais relevante neste aspecto envolve a limpeza através de preparo e irrigação adequada do espaço para pino, com EDTA e ativação ultrassônica 1,3,6,10,26. O uso do microscópio operatório para iluminação e magnificação também parece essencial para facilitar a detecção de material obturador remanescente e facilitar sua remoção 4,11,24, ainda mais precisa quando da associação com insertos ultrassônicos 11. Uma das técnicas de desobturação envolve o uso de solventes orgânicos, sendo o clorofórmio o solvente mais comumente utilizado e eficiente para este propósito. Já foi relatado que o emprego de solventes de guta-percha resulta em efeitos negativos para a resistência de união de cimentos adesivos na dentina radicular, devido a uma possível alteração na composição química da superfície das paredes dentinárias 7,21. O uso de solventes de guta- -percha durante o retratamento endodôntico também está relacionado à deposição de uma fina camada de material obturador amolecido e aderente às paredes do canal, gerando maior dificuldade de limpeza 17,24. No presente estudo, o uso do clorofórmio foi controlado para facilitar o acesso ao comprimento de trabalho e simular a situação clínica. A técnica de remoção da obturação utilizada foi manual, que corrobora com bons resultados em termos de habilidade de limpeza durante as manobras de retratamento 4,9,23. Cimentos resinosos autoadesivos que dispensam condicionamento dentinário têm sido preconizados para evitar problemas relacionados à uniformidade de aplicação do adesivo em profundidade no canal radicular ou ao difícil controle da volatização dos componentes do primer em terços mais apicais 19. Porém, os monômeros metacrilatos ácidos componentes desses sistemas parecem não penetrar adequadamente através da smear layer parcialmente dissolvida e retida nas paredes do canal radicular, resultando em gaps interfaciais, comprometimento da formação da camada híbrida e, consequentemente, menores valores de adesão 8,18,27,28. No entanto, Bitter et al. 2 (2006) mostraram não haver redução significante das forças adesivas quando cimentos resinosos são usados sem sistema adesivo prévio. Vários autores também sugerem que a hibridização não influencia na integridade do selamento coronal ou na resistência ao deslocamento de restaurações retidas por pinos de fibra, e que o sucesso associado a este tipo de reabilitação deve-se mais à retenção friccional 1,8,16,18,22. Conclusão De acordo com as limitações deste estudo, pode- -se concluir que há diminuição na resistência adesiva de pinos de fibra de vidro cimentados em dentes submetidos ao retratamento endodôntico. Novas pesquisas devem ser conduzidas para avaliar o impacto de diferentes técnicas de retratamento e posterior preparo para pino na melhor performance de materiais cimentantes adesivos. Referências bibliográficas 1. Baldissara P, Zicara F, Valandro LF, Scotti R. Effect of root canal treatments on quartz fiber posts bonding to root dentin. J Endod. 2006;32(10): Bitter K, Noetzel J, Stamm O, Vaudt J, Meyer-Luckel H, Neumann K, et al. 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