GIOVANNE COLUSSO O PAPEL DO ENFERMEIRO INTRA-HOSPITALAR DIANTE DO TRAUMA ORTOPÉDICO

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1 GIOVANNE COLUSSO O PAPEL DO ENFERMEIRO INTRA-HOSPITALAR DIANTE DO TRAUMA ORTOPÉDICO Osasco 2018

2 GIOVANNE COLUSSO O PAPEL DO ENFERMEIRO INTRA-HOSPITALAR DIANTE DO TRAUMA ORTOPÉDICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Anhanguera de São Paulo, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem. Orientador: Francielly Gomes Osasco 2018

3 GIOVANNE COLUSSO O PAPEL DO ENFERMEIRO INTRA-HOSPITALAR DIANTE DO TRAUMA ORTOPÉDICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Anhanguera de São Paulo, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem. BANCA EXAMINADORA Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Osasco, 04 de Junho de 2018

4 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente a Deus e a minha família, por serem meu porto seguro e me incentivarem nos momentos difíceis. Aos meus amigos, que ficaram ao meu lado e me forneceram ajuda nos momentos necessários. E principalmente aos meus professores e colegas enfermeiros, que me agregaram conhecimento e incentivaram no início de minha carreira como enfermeiro.

5 COLUSSO, Giovanne. O Papel do enfermeiro intra-hospitalar diante do trauma ortopédico páginas. Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem Universidade Anhanguera de São Paulo, Osasco, RESUMO Introdução: O enfermeiro, como membro da equipe multidisciplinar, possui grande importância durante o atendimento à um paciente com trauma ortopédico, onde pode contribuir na gestão e eficiência do atendimento. Objetivo: Descrever os cuidados intra-hospitalares do enfermeiro em casos de pacientes com trauma ortopédico. Método: Pesquisa bibliográfica de publicações já existentes, em bases de dados indexadas nos últimos 15 anos. Resultados: Com base na pesquisa realizada, foi possível evidenciar que o custo existente com o tratamento de traumas ortopédico é extremamente alto, o que causa uma queda na quantidade de hospitais que realizam esse tratamento. Além disso, o enfermeiro possui papel fundamental no tratamento do trauma em questão, pois o mesmo pode administrar e determinar qual conduta deve ser tomada inicialmente na Golden Hour, para minimizar as sequelas e os custos inerentes. Conclusão: O enfermeiro não possui a remuneração suficiente nos hospitais do país, o causa uma extensa carga horaria de trabalho do profissional, além de, geralmente na rede pública, o profissional ter que trabalhar em condições precárias, com pouco material e sem a infraestrutura adequada. Palavras-chave: Trauma; Enfermagem; Atendimento; Gestão; Trauma Ortopedico.

6 COLUSSO, Giovanne. The role of the in-hospital nurse in the face of orthopedic trauma pages. Nursing Course Completion Work - Anhanguera University of São Paulo, Osasco, ABSTRACT Introduction: The nurse, as a member of the multidisciplinary team, has great importance during the care of a patient with orthopedic trauma, where he can contribute to the management and efficiency of the care. Objective: To describe nurses' in-hospital care in cases of patients with orthopedic trauma. Method: Bibliographic research of existing publications, in databases indexed in the last 15 years. Results: Based on the research carried out, it was possible to show that the existing cost with orthopedic trauma treatment is extremely high, which causes a decrease in the number of hospitals that perform this treatment. In addition, the nurse has a fundamental role in the treatment of the trauma in question, since he can administer and determine which conduct should be taken initially in Golden Hour, in order to minimize the sequelae and the inherent costs. Conclusion: The nurse does not have enough remuneration in the hospitals of the country, causes an extensive workload of the professional, in addition, usually in the public network, the professional has to work in precarious conditions, with little material and without adequate infrastructure. Key-words: Trauma; Nursing; Attendance; Management; Orthopedic Trauma.

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Fluxo Proposto para o Atendimento do Trauma Ortopédico...21 Figura 2 Fluxo atual de atendimento ao trauma ortopédico...25

8 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Tipos de imobilizações ortopédicas e sua finalidade...13

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS SUS LILACS SCIELO BVS OPME SAE UTI AVP CCIH INTO SBTO Sistema Único de Saúde Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde Scientific Electronic Library Online Biblioteca Virtual de Saúde Órteses, Próteses e Materiais Especiais Sistematização da Assistência de Enfermagem Unidade de Terapia Intensiva Acesso Vascular Periférico Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Suporte Básico ao Trauma Ortopédico

10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO O ENFERMEIRO NA ATUAÇÃO DO TRAUMA ORTOPÉDICO ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS NO ATENDIMENTO CENÁRIO ATUAL DO TRAUMA ORTOPÉDICO NO BRASIL CONSIDERAÇÕES FINAIS...28 REFERÊNCIAS...29

11 10 1. INTRODUÇÃO O trauma ortopédico está, quase sempre, relacionado com fraturas, onde pode, ou não, haver sangramentos, perfuração da pele pelo osso, e outros elementos. O atendimento rápido e eficaz, nesses casos, reduz as sequelas e os custos provenientes do tratamento desse paciente, onde o profissional enfermeiro possui uma grande importância. Os países desenvolvidos estão mais atenciosos às implicações do trauma, pois possui grande impacto nos gastos com recursos. No Brasil, é importante que esse impacto seja reduzido, pois na rede do SUS (Sistema Único de Saúde) os materiais e os recursos humanos são limitados, diminuindo a efetividade do atendimento ao paciente e, consequentemente, diminui sua qualidade de vida pelo aumente de complicações e sequelas. O enfermeiro deve atuar de tal forma que toda a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros) cuidem desse paciente, porém o enfermeiro deve ter conhecimento teórico e técnico para classificar esse paciente quanto a sua complexidade de tratamento e dessa forma administrar seus recursos, tanto materiais quanto de pessoas. Porém, por falta de aperfeiçoamento e treinamento desse profissional, o atendimento pode se tornar falho e acarretar diversos malefícios ao paciente. O Trauma Ortopédico pode ocorrer de diversas maneiras. O enfermeiro, como membro da equipe multidisciplinar está preparado para atuar com esse paciente? De que forma o enfermeiro pode avaliar a complexidade do caso e administrar os recursos humanos e físicos para aplicar seus cuidados de forma mais efetiva? Elaborou-se como objetivo geral desta dissertação Descrever os cuidados intra-hospitalares do enfermeiro em casos de pacientes com trauma ortopédico. Os objetivos específicos foram determinados como Descrever como o enfermeiro deve atuar no atendimento do trauma em questão; indicar formas de o enfermeiro administrar seus recursos para realizar um atendimento mais efetivo; levantar os problemas atuais no atendimento do paciente. A presente monografia foi realizada com base na literatura já existente, com publicações dos últimos 15 anos ( ), utilizando banco de dados de literatura científica, como Google Acadêmico, Lilacs, Scielo e BVS, utilizando somente artigos

12 11 em língua portuguesa, livros acadêmicos relacionados ao tema em questão e sites confiáveis sobre estatísticas de casos do Brasil.

13 12 2. O ENFERMEIRO NA ATUAÇÃO DO TRAUMA ORTOPÉDICO No Brasil, as lesões referentes a traumas do sistema musculoesquelético raramente representam risco de morte, porém podem causar importantes perdas na parte funcional dos membros, podendo ser necessária a realização de uma cirurgia ortopédica para a correção dessas perdas funcionais (GARANHANI; HAYASHI, 2012 p ). As lesões do sistema musculoesquelético vêm aumentando em frequência e relevância, sendo cada vez mais preocupante no campo da saúde pública, seja pela morbimortalidade, que não é muito frequente, ou pelas perdas funcionais que podem acometer. Essa última possui grande importância pelo fato da interferência econômica e social que esses pacientes sofrem (SILVA et al., 2018 p ) ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL Na maioria das vezes, a equipe de enfermagem faz o primeiro atendimento, sendo uma imobilização, até encaminhamento para a consulta médica. A equipe de enfermagem deve ser capacitada para atuar nesses casos, auxiliando nos procedimentos necessários, realizar as imobilizações necessárias, sendo o profissional enfermeiro a avaliar o cliente e tomar as condutas necessárias (NALIN et. al., 2014 p ). Pelo fato de o paciente ortopédico necessitar de um atendimento com a atuação direta da equipe de enfermagem, a mesma deve ter amplo conhecimento em anatomia humana, para, em uma imobilização, por exemplo, saber que deve-se imobilizar somente a região fraturada e deixar a articulação livre para movimentação. O Enfermeiro deve sempre se atualizar, aprendendo novas técnicas de imobilização e atuação frente ao trauma ortopédico (ALMEIDA et. al., 2007 p ). É de extrema importância saber a origem do trauma, ou seja, qual o acidente sofrido pelo cliente, como quedas de própria altura, de escadas, em atividades físicas e etc, pois em um acidente mais complexo, a atenção e olhar do profissional deve ser diferenciado, avaliando também outros órgãos (NALIN et. al., 2014 p ). O Enfermeiro deve avaliar, através da palpação, a amplitude dos movimentos e suas limitações. Deve-se observar também os movimentos de flexão e extensão, sensibilidade, força muscular, coloração da pele, hematomas e extensão da lesão. É importante ressaltar que somente deve ser tratado em âmbito ambulatorial as fraturas

14 13 fechadas, sem desvios ósseos, em fraturas abertas (expostas), com grande comprometimento de circulação sanguínea e que necessitem que realinhamento ósseo, é necessário um tratamento cirúrgico (ALMEIDA et. al., 2007 p ). De acordo com a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, em tratamentos conservadores deve-se realizar a manutenção da imobilização até a melhora dos sintomas, durante uma ou duas semanas. As imobilizações podem ser realizadas utilizando diversos materiais, como gessos, talas, ataduras, algodão ortopédico e trações (NALIN et. al., 2014 p ). São diversas as orientações que o profissional deve explicar ao paciente e ao acompanhante, seja referente ao retorno à instituição ou cuidados com a imobilização: São necessários diversos cuidados com o gesso, entre eles destacamos o manter, nos dias subsequentes ao trauma, o membro imobilizado elevado, o maior tempo possível, a fim de evitar o inchaço do membro dentro do gesso; movimentar os dedos de hora em hora, enquanto acordado; apoiar o gesso sobre almofadas; manter o gesso seco e limpo; não molhar o gesso e no caso do gesso sintético, lembrar que as extremidades não são impermeáveis; utilizar capas protetoras para o gesso que vedam bem contra a água do banho; não introduzir talcos ou objetos para coçar ; não retirar o algodão, recortar ou quebrar as bordas do gesso; não pressionar ou colocar peso sobre o gesso; não apoiar o gesso numa mesma posição por tempo prolongado; em caso de imobilização de membro inferior, dependendo da orientação médica, pode ser necessário o uso de muletas para marcha, sem apoio do lado imobilizado; em caso de imobilização de membro superior pode ser necessário o uso de uma tipoia para o seu conforto (NALIN et. al., 2014 p ). Quadro 1 Tipos de imobilizações ortopédicas e suas finalidades IMOBILIZAÇÃO Enfaixamento Tipo Bota (SuroPodálico) Enfaixamento Inguinomaleolar ou (Jones) para Joelho FINALIDADE Limitar o movimento do tornozelo, as vezes usado em entorse, contusão e torção. Em alguns casos de cirurgias de tornozelo, após o procedimento cirúrgico pode ser usado o enfaixamento suropodálico, este enfaixamento serve para evitar o edema e sangramento. Limitar o movimento de extensão e flexão do joelho, às usados em entorse, contusão e torção de joelho. Em alguns casos de cirurgia de joelho, após o procedimento cirúrgico pode ser usado o enfaixamento inguinomaleolar (Jones), este enfaixamento serve para evitar o edema e

15 14 Enfaixamento Para Antebraço e Punho (antebraquiopalmar) Enfaixamento Cotovelo Enfaixamento Torácico para Velpeau de Crepom Velpeau Verão Tipóia Simples Colar Cervical Tala Bota (Tala SuroPodalica) Tala Tubo (Tala Inguinomaleolar) sangramento, pode ser usado também outros tipos de imobilizações, como. Tala tubo ou tubo gessado. Repouso e limitação do movimento do punho, em caso de contusão e entorse. Após o procedimento cirúrgico pode ser usado o enfaixamento antibraquiopalmar. Evita o edema e sangramento, pode ser usado também outros tipos de imobilizações, como tala luva, luva gessada. Repouso e limitação da movimentação do cotovelo, usado em caso de contusão, torsão e entorse. Após procedimento cirúrgico pode ser usado o enfaixamento para cotovelo, que serve para evitar o edema e sangramento. Pode ser usado também outros tipos de imobilizações, como Tala Braquial (Braquiopalmar), Braquial gessado. Destina-se a limitação da Caixa Torácica, de modo a restringir a Respiração. É usado em fraturas de costelas e contusões torácicas. Não realizar este tipo de enfaixamento em pacientes que tenham problemas respiratórios, asmas, bronquites crônicas e insuficiência cardíaca. Indicada para luxações de ombro e fraturas da clavícula. Repouso e limitação da movimentação do ombro. Indicada para luxações de ombro. Repouso de membros superiores. Torcicolo e Inflamações na Região Cervical. É usado em caso de entorse, luxação e em alguns casos de fratura e pós cirúrgico. Imobilizar o joelho, limitar o movimento de flexão e extensão do joelho, é usado em caso de contusão entorse, torsão, luxação, e pós cirúrgico. Tala Inguino Podálica Tudo que estiver escrito podálico refere-se ao pé. Recomendado em casos de fraturas de Tíbia, Rótula/Patela. Em alguns casos, será somente provisória, não será um tratamento conservador. Tala Hemipelvepodalica (Tala Spica) Tala Luva (Antebraquiopalmar) Tala Luva englobando os dedos (Antebraquiomamual) Oito Gessado Fratura de fêmur, neste caso o paciente ficará imobilizado esperando a cirurgia. Limitar a movimentação do punho, tratamento de inflamações, luxações e torções no antebraço. Em alguns casos de fratura de membro superiores, usase a tala. Tem a função de manter o membro fraturado em repouso. Tratamento de luxações de falange do dedo, fraturas, contusões, torção e inflamação de membros superiores. Em alguns casos de fratura de membro superiores, usa-se a tala para manter o membro (superior), fraturado em repouso. É usado em caso de fratura da clavícula.

16 15 Velpeau gessado Braquial gessado (Áxilo Palmar gessado) Luva Gessada englobando os dedos (Antebraquiomamual) Luva Gessada (Antebraquiopalmar gessado) Tala Braquial (Áxilo Palmar) Inguinopodalico gessado com salto Inguinopodalico gessado sem salto Tubo Gessado (Ingnomaleolar gessado) Sarmiento Gessado (PTB) bota para tendão patelar (Tendon Patelar Bearing) Férula Metálica (tala metálica) Bota gessada com salto Bota gessada sem salto Imobilização com esparadrapo para dedo (pé) Tala pinça de confeiteiro Usa-se esta imobilização em luxações de ombro. E às vezes em alguns casos de fratura de clavícula. É usado em caso de fraturas, tendinite, contusões e luxações no cotovelo. É usado para tratamento de luxações, fraturas de falange do dedo, contusões, torção e inflamações de membros superiores. Limitar a movimentação do punho, tratamento de fraturas, inflamações, luxações e torções no antebraço. É usada e tendinite, contusões e luxações, no cotovelo, e em alguns casos de fratura. Em fratura de membro superior, usa-se a tala para manter o membro fraturado em repouso. E em alguns casos pode ser um tratamento conservador. Imobilizar o joelho e tornozelo, usado em fratura de tíbia e fíbula. Com este aparelho gessado o paciente poderá pisar. Imobilizar o joelho e tornozelo, usado em fratura de tíbia e fíbula. Com este aparelho gessado não poderá pisar, ou seja, andar com o gesso, para locomover-se o paciente terá que andar de muletas/apoio. Imobilizar o joelho, para que não possa haver o movimento de flexão e extensão do joelho, é usado em caso de contusão, entorse, torção, luxação, fratura. Também usada em pacientes pós cirúrgicos. É usado quando se tem uma fratura de tíbia. Neste caso o paciente poderá pisar. Em alguns casos dependendo do ortopedista, o mesmo solicitará um aparelho gessado inguinopodálico com salto. Imobilizar as falanges do dedo. Imobilização usada em caso de fratura ou luxação das falanges. Usado em caso de fratura, luxação ou entorse do tornozelo. Neste caso o paciente poderá pisar. Dependendo da fratura o médico ortopedista permitirá que o paciente pise. Usado em caso de fratura, luxação ou entorse do tornozelo. Neste caso o paciente não poderá pisar. Ou seja, ele não pode andar com o pé engessado, necessita de uma muleta/apoio para se locomover. Imobilizar as falanges. Para fratura ou luxações das falanges. Para imobilização e repouso. É usada em fratura de úmero. Pode ser um tratamento conservador ou provisório, enquanto o médico defina o tipo de tratamento, se cirúrgico ou não. Fonte: Nalin et al. (2014, p )

17 ASSISTÊNCIA PERIOPERATÓRIA No Brasil, os casos de trauma ortopédico vêm crescendo exponencialmente, ocasionando no aumento das internações por este motivo. O tratamento cirúrgico demanda mais tempo de recuperação como também o aumento de gastos com o tratamento, pois as fraturas mais complexas demandam maior complexidade de tratamento e atenção, além de necessitar de uso, muitas vezes, de OPME (Órteses, próteses e materiais especiais), durante a cirurgia (SILVA et al., 2015 p ) Cuidados Pré-operatórios O atendimento do paciente não deve ser realizado somente relacionado com as ocorrências anatomopatológicas, pois as diferentes lesões acometidas necessitarão de diversos cuidados médicos e de enfermagem. As limitações que esse cliente sofre causarão não só um sofrimento físico, mas também psicológico, pela mudança de rotina, sendo necessário a união de técnica e comunicação durante o atendimento, para que se consiga constituir um elo entre paciente e profissional (SILVA et al., 2015 p ). A primeira hora é primordial para a efetividade do tratamento, pois é a mais crítica, por risco de hemorragias grandes, lesões medulares e outras. Portanto, o transporte da vítima para hospital deve ser realizado o quanto antes. O primeiro passo é avaliar se o traumatismo oferece risco de morte, para determinar o plano de tratamento adequado (EDUARDO et al., 2008 p ). O cuidado pré-cirurgico deste paciente deve se iniciar com o preparo sociopsiquico-espiritual e o preparo físico. É necessário o preenchimento do Termo Livre e Esclarecido, explicando ao paciente e ao acompanhante sobre o objetivo e risco da cirurgia, sempre tentando tranquiliza-los em relação ao medo. Este termo deve ser assinado, se possível, pelo cliente ou pelo acompanhante antes do início da cirurgia (GARANHANI; HAYASHI, 2012 p ). O preparo físico deve ser realizado conforme o SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem), ou seja, com a consulta de enfermagem, sendo realizada a anamnese, buscando todo o histórico médico deste paciente, realização e analise dos exames laboratoriais, realização do exame físico, realizar a sondagem vesical, geralmente de demora e administrar medicações pré-anestésicas, quando

18 17 prescritas. Os demais cuidados, como tricotomia e transporte do paciente à sala cirúrgica pode ser delegado ao técnico ou auxiliar de enfermagem (GARANHANI; HAYASHI, 2012 p ). A realização da SAE no momento pré-cirurgico é importante, pois facilita no entendimento do caso e avaliação posterior da melhora e plano de tratamento do cliente, auxiliando nas mudanças das prescrições de enfermagem de acordo com as respostas do paciente observadas pelo profissional (CAVALCANTI; ILHA; BERTONCELLO, 2013 p ) Cuidado transoperatório A maioria dos casos de cirurgias por traumatismo ortopédico é de caráter de urgência e emergência, e os pacientes são provenientes do Pronto Socorro, as informações obtidas sobre o histórico do paciente são mínimas, e nem sempre o mesmo está consciente, impossibilitando a coleta de informações pelo profissional. O jejum é ineficaz ou ineficiente, pois faz-se necessário de 8 a 12 de jejum, e por se tratar de uma urgência esse tempo não pôde ser respeitado (ITAMI et al., 2009 p ). É importante se atentar à perda de temperatura pela baixa temperatura da sala cirúrgica, para aumentar o conforto do paciente e prevenir algumas complicações. O posicionamento do paciente na mesa cirúrgica depende do membro afetado e da abordagem cirúrgica, necessitando conhecimento técnico sobre anatomia e fisiopatologia por parte do profissional (GARANHANI; HAYASHI, 2012 p ). É necessário ressaltar que, por não se saber ao certo o histórico do paciente, não como prever exatamente os efeitos adversos da anestesia realizada e complicações cirúrgicas referente à doenças crônicas como DM (Diabetes Mellitus) HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) e outras (ITAMI et al., 2009 p ) Cuidados no pós-cirurgico Destaca-se, entre os cuidados pós-operatórios, o exame físico, escala de dor, sangramentos, sinais de inflamação e infecção, curativos, aparelhos ortopédicos utilizados. A mudança e decúbito e higienização devem sempre ser supervisionadas e auxiliadas por um profissional de enfermagem, pois a perda de mobilidade do

19 18 paciente pode incapacita-lo de realizar tais atividades sozinho (GARANHANI; HAYASHI, 2012 p ). O controle da dor é primordial para a autonomia do paciente. Portanto, medicações para analgesia devem ser administradas conforme prescritas, sempre utilizando a escala de dor preconizada na instituição, para verificar a efetividade da medicação, a posição do paciente deve ser confortável para o mesmo, a fim de minimizar lesões e a dor, porém é necessário cautela com a FO (Ferida operatória) para minimizar chances de deiscência (ALMEIDA et al., 2007 p ). Segundo Figueira, Furegato e Azevedo (2004, p. 23) o enfermeiro possui grande importância na elaboração da escala e dor, pois o mesmo possui maior contato com o cliente. A escala deve ser aplicada de forma efetiva, sendo utilizado, geralmente, a escala numérica, de 0 (nenhuma dor) a 10 (dor extremamente forte), ou a escala visual. Dentre os Diagnósticos de Enfermagem presentes no NANDA, os mais utilizados são: Risco de queda, Integridade da pele prejudicada, Integridade tissular prejudica, Risco de quedas, Risco de lesão perioperatória de posicionamento, Hipertermia, Hipotermia, Déficit: banho/higiene, Mobilidade física prejudicada, Padrão de sono perturbado, Deambulação prejudicada, Ansiedade, Dor aguda entre outros. Vale destacar que tanto os Diagnósticos de enfermagem quanto as prescrições de enfermagem devem ser analisadas caso a caso, pois cada peculiaridade exige um cuidado específico (SILVA; VIANA; VOLPATO, 2008 p ). O enfermeiro deve saber passar as orientações de forma clara e objetiva, com uma linguagem que o paciente e seu acompanhante entenda. As principais orientações devem ser a respeito ao retorno à instituição para a próxima consulta/retirada de pontos, cuidados com curativos, cuidados com órteses, higienização e movimentação do membro operado e medicações prescritas (JACOBI et al., 2013 p ). Como já destacado, o atendimento deve ser realizado o mais rápido possível, para reduzir as sequelas que podem ocorrer devido ao atendimento falho. Para isso é necessário que o enfermeiro administre corretamente seus recursos, afim de agilizar o atendimento e saber orientar sua equipe.

20 19 3. ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS NO ATENDIMENTO Existem diversos motivos para que, em alguns países como o Brasil, apresentem deficiências no atendimento ao trauma ortopédico. As soluções para tal problema são encontradas, geralmente, por uma avaliação multisetorial, para encontrar os pontos fracos do sistema de saúde vigente. É importante ressaltar que entende-se como sistema e saúde o conjunto de atividades realizadas com o objetivo de promover, restaurar e manter a saúde (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). Somente no período de 2008 a 2010 houve um aumento de 25,5% nas internações por causas externas (incluindo os casos de traumatismo ortopédico), passando de (2008) para casos em 2010, conforme dados do DATASUS (2010). Este aumento está diretamente ligado à alta quantidade de atendimentos de urgência e emergência, causando uma sobrecarga no sistema de saúde que já não possui um incentivo monetário suficiente para lidar com essa quantidade de atendimentos (SILVA et al., 2011 p. 9-12). No caso em questão, apresentam-se duas importantes vertentes importantes para se verificar, sendo os recursos humanos e recursos de materiais e infraestrutura necessária. Em relação aos recursos humanos, a administração desse recurso deve ser voltado para a elaboração de programas da educação continuada. Tais programas deve capacitar o profissional tanto em um atendimento individual quanto em um atendimento multiprofissional (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). Tais profissionais não devem ser capacitados somente na teoria da traumatologia e ortopedia, mas também deve ser orientado e treinado quanto a tomada de decisões que, em muitas situações, são necessárias durante o atendimento (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). Atualmente, onde o conhecimento muda de forma extremamente rápida, é de extrema importância a atualização do profissional. Geralmente, essa atualização é realizada pela educação continuada através de faculdades e serviços de especialização, porém é possível encontrar grande quantidade de materiais em bibliotecas virtuais. Muitos profissionais não procuram atualizações e/ou capacitações foram de seu ambiente de trabalho pelo alto custo desses cursos, seja por transporte e hospedagens, ou ainda porque nos dias em que o colaborador dedica-se à sua capacitação profissional, ele deixa de ter ganhos com seu exercício profissional (SILVA et al., 2011 p. 9-12).

21 20 Na rede particular, a infraestrutura é mais completa, pois, geralmente, os centros de atendimento possuem os recursos básicos para o atendimento, como aparelhos de radiologia diagnóstica (aparelhos de radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografias), mesas radiotransparentes, implantes para diversos usos, OPME para cirúrgicas, instrumentadores, anestesiologistas plantonistas 24 horas e outras facilidades (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). Na rede pública, muitas vezes, não há materiais a disposição no ato do atendimento, sendo necessária sua solicitação ao órgão público responsável ou instituições próximas. Esse processo demanda tempo, o qual temos nesse tipo de atendimento. Portanto, essa deficiência gera problemas aos pacientes, podendo causar diversas sequelas, muitas vezes irreversíveis (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). Segundo estudo realizado por Silva et al., (2011, p.09-12), referente ao cenário atual do atendimento o trauma ortopédico no Brasil, 61% dos entrevistados avaliaram de forma negativa o atendimento na rede pública, com infraestrutura deficiente sendo a mais citada. Outra reclamação citada é referente aos implantes utilizados, sendo precários e de baixa qualidade, e o tempo de espera para o ato cirúrgico, que é de, em média, 7 dias, ocasionando o aumento do custo de internação e do atendimento no geral. Para haver uma melhor gestão dos recursos da instituição, é necessário adotar um modelo de atendimento eficiente. De acordo com o apresentado por Machado (2009), o modelo deve ser simplificado, afim de minimizar e otimizar o tempo do atendimento, reduzindo, assim, o seu custo e diminuindo as sequelas do atendimento. Conforme Figura 1, o fluxo apresentado é otimizado, afim de ganhar tempo no atendimento, e evitar que o paciente seja transferido para muitas instituições de saúde que não possuam suporte para realizar o atendimento do mesmo (MACHADO, 2009). Segundo protocolo de atendimento utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein, no serviço de enfermagem deve haver ao menos dois enfermeiros durante o atendimento, sendo um deles chamado de Líder e outro assistencial. O Enfermeiro Líder tem a função de receber e confirmar o chamado da unidade móvel, além de coordenar a equipe de enfermagem, organizar os recursos necessários para o atendimento ao paciente, realizar com setores de apoio (como Banco de Sangue, UTI Unidade de Terapia Intensiva, Centro Cirúrgico e outros). O Enfermeiro Assistencial

22 tem a função de agir diretamente no atendimento (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2017). 21 Figura 1 - Fluxo Proposto para o Atendimento do Trauma Ortopédico. Fonte: Machado (2009). É preconizado a ação de um terceiro enfermeiro, chamado de Enfermeiro Sênior, cuja função é receber a informação do acionamento do código trauma, deslocando profissionais para o serviço de urgência ou realizar a retriagem dos pacientes na fila de cirurgia, ordenando do mais grave para o menos grave. Ao menos dois Técnicos de Enfermagem devem auxiliar no atendimento, seguindo ordens do enfermeiro e do cirurgião (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2017).

23 22 Se possível, o enfermeiro deve manter o material mais utilizado nos atendimentos, como ataduras, gaze, compressas, trações, medicações e outros, próximo da sala de atendimento, ou, manter um pequeno arsenal na própria sala. Criando um protocolo de atendimento é necessário elaborar e organizar um treinamento para os colaboradores, assim como sequentes avaliações, para que este protocolo seja seguido à risca. Dessa forma cada um sabe seu lugar no momento do atendimento (NALIN et al., 2014 p ). Levando em consideração a Golden Hour, o profissional deve avaliar o paciente de forma rápida, e, muitas vezes, é o enfermeiro que realiza o primeiro contato com o paciente. Portanto, sua rápida e efetiva avaliação, além de manter o domínio da situação é de extrema importância para a realização do atendimento. Sendo o líder da equipe de enfermagem, o enfermeiro deve saber o que pode ser delegado à um técnico de enfermagem e o que deve ser realizado por si mesmo, para evitar danos ao pa0.ciente e seguir o código de ética de enfermagem (HILDEBRAND et al, p ). No início do atendimento, logo após a identificação da gravidade da lesão, o enfermeiro deve delegar a um técnico de enfermagem a realizar um AVP (Acesso Vascular periférico), caso não for possível, o próprio enfermeiro deve realizar a inserção do cateter em um vaso mais profundo. Após a avaliação do médico ortopedista ou cirurgião, o paciente deve ser levado realizar exames diagnósticos ou para o centro cirúrgico (conforme solicitado pelo médico ou cirurgião). É importante lembrar que a equipe deve trabalhar em harmonia, pois além do próprio trabalho ser estressante (pela alta responsabilidade e por outros fatores), qualquer erro pode causar danos irreparáveis ao paciente (NALIN et al., 2017 p ). Como dito anteriormente, a melhor forma de tornar o atendimento efetivo é criar um modelo ou protocolo de atendimento. É possível utilizar protocolos de atendimento de outras instituições, desde de que autorizado pela mesma, porém é necessário adaptá-la para a instituição na qual estará sendo implantada. A equipe de CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) juntamente com a educação continuada deve realizar um estudo na instituição, realizando uma pesquisa quantitativa de casos, analisando diagnóstico, tratamento proposto, e prognóstico esperado e o obtido, para assim, criar soluções para os erros encontrados nos atendimentos anteriores (MACHADO, 2009).

24 23 O protocolo também deve determinar quantidade de funcionários necessários durante o atendimento, tempo máximo para o início do atendimento, exames necessários para cada tipo de lesão, materiais e medicamentos preconizados, fluxo de atendimento e qualquer diretriz que a instituição julgue necessário (MACHADO, 2009). A correta elaboração de um protocolo ou modelo de atendimento para determinado tipo de atendimento pode tornar o mesmo mais efetivo, pois auxilia a equipe na hora de realizar certo procedimento e a tomar decisões de forma mais rápida. Porém, atualmente, o enfermeiro possui alguns impedimentos para manter a efetividade desse atendimento, conforme apresentado no capítulo seguinte.

25 24 4. CENÁRIO ATUAL DO TRAUMA ORTOPÉDICO NO BRASIL Atualmente, no Brasil, tanto na rede pública, quanto no particular, os profissionais que trabalham na área de traumatologia ortopédica estão descontentes. Porém as reclamações se distinguem em cada rede de atendimento, como por exemplo, na rede pública, o maior descontentamento é referente à baixa remuneração e falta de materiais. Já na rede privada, as reclamações partem da demora e dificuldade da autorização dos procedimentos (SILVA et al., 2011 p ) REDE PÚBLICA Na rede pública, a baixa remuneração dos profissionais faz com que surja um obstáculo para que os mesmos se dediquem exclusivamente ao trauma ortopédico no Brasil. Normalmente, o atendimento é realizado para o trauma agudo, obrigando o profissional a se vincular a alguma instituição. O trauma crônico dificilmente é tratado pelo traumatologista, mas geralmente pelo ortopedista generalista ou de especialidade (como mão, joelho ou coluna), o que dificulta no reconhecimento da especialidade no atual cenário (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). A falta de funcionários no serviço público é um agravante para a ineficácia do atendimento. No Hospital Estadual Getúlio Vargas possuía somente quatro ortopedistas, um enfermeiro, dois anestesiologistas e cinco auxiliares de enfermagem a cada 24 horas de trabalho. Esse enfermeiro ainda possuía a função de realizar a visita pré-operatória, realizar exames laboratoriais e avaliação dos recursos do setor, ocasionando na sobrecarga do funcionário em relação a carga horaria de trabalho (MACHADO, 2009). Outro problema encontrado é a precária infraestrutura dos hospitais da rede pública, com pouco ou nenhum material, sendo que em algumas vezes de péssima qualidade. A falta de vagas também foi apontado como fator negativo pelos profissionais: [...] o ortopedista tem que lutar contra a falta de vagas, contra o sistema de prioridades da instituição que, por muitas vezes, posterga o tratamento de uma fratura exposta para dar lugar a um hematoma craniano (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). Como, geralmente, o trauma ortopédico não ocasiona em risco imediato de óbito, o tratamento é deixado para depois, pois há um paciente mais grave, que necessita de atendimento imediato (NALIN et al., 2017 p ).

26 25 Em muitos casos, onde não há necessidade cirúrgica, o membro é apenas imobilizado, e caso não haja vagas, o paciente é encaminhado para a residência. Essas idas e vindas do mesmo para a instituição causa estresse e descontentamento da população para com o serviço da rede pública. No modelo utilizado no Hospital Estadual Getúlio Vargas, no Rio de Janeiro, o caminho era muito longo até que o paciente seja atendido pelo INTO (Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia), conforme mostra fluxo de atendimento ilustrado na figura 2 (MACHADO, 2009). Figura 2: Fluxo atual de atendimento ao trauma ortopédico. Fonte: Machado (2009).

27 26 Conforme Silva et al. (2011, p ), o tempo médio de espera para um tratamento cirúrgico de um trauma de fêmur, por exemplo, é de 7 dias, no Nordeste o tempo de espera é ainda maior, podendo chegar a 10 dias. Esse alto tempo de espera ocasiona no aumento do custo do atendimento pelo uso contínuo de medicações analgésicas, antibioticoterapia, e materiais para curativos e imobilização, além de, aumentar o risco de complicações como sequelas motoras e infecções hospitalares, ocasionando, ainda, um atraso no atendimento de novos casos. A presença de enfermeiros capacitados, com título em ortopedia e traumatologia é rara, pois, como no serviço público a contratação é realizada por meio de concursos públicos, muitas vezes não há a obrigatoriedade de o candidato ser especialista para o cargo em questão. Além disso, não há uma cobrança efetiva para a atualização do conhecimento específico desse profissional, fazendo com que haja falha no atendimento por parte da equipe (MACHADO, 2009) REDE PARTICULAR Nas instituições de saúde da rede particular dificilmente ocorre a falta de materiais, porém outros problemas foram identificados. A baixa remuneração ainda está presente, forçando os profissionais a trabalharem em outras especialidades, atrapalhando na capacitação do profissional somente na área de traumatologia (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). Porém, atualmente, não é comum encontrar instituições na rede privada de porta aberta para realizar atendimentos para politraumatizados, pois, pelo alto custo da assistência e tratamento, as instituições não consideram vantajoso esse tipo de atendimento, dando preferência à atendimentos mais complexos como os de neurologia e cardiologia que são mais rentáveis à instituição (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). A dificuldade da autorização dos procedimentos pelos planos de saúde foi citada como um agravante para a rapidez do tratamento. No estudo apresentado por Silva et al. (2011, p ), cerca da metade dos ortopedistas relataram que, aproximadamente 25% das solicitações são negadas pela equipe de regulação médica dos planos de saúde. Normalmente, nessas instituições, a capacitação desses profissionais é realizada de forma mais intensa pela equipe da educação continuada, através de cursos locais, palestras e atualizações por cursos online. A Sociedade Brasileira do

28 27 Trauma Ortopédico lançou, em 2011, um programa de educação continuada denominado SBTO (Suporte Básico ao Trauma Ortopédico), administrando cursos aos sábados, com duração de 6 horas discutindo sobre tópicos como detalhes do primeiro atendimento às principais patologias do trauma, prevalentes nas instituições de urgência ortopédica do país (KFURI JUNIOR, 2011 p. 0-0). Os problemas encontrados mostram como o atendimento pode ser precário em determinadas regiões do país, ocasionando na deficiência do sistema de saúde e na perda de confiança da população no SUS. A falta de profissionais para o realizar o atendimento do SUS é uma consequência desses problemas, pois os mesmos preferem se associar a uma instituição privada, onde terá melhores condições de trabalho.

29 28 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com a pesquisa realizada, foi possível determinar que, quanto mais rápido e efetivo o atendimento for, menos sequelas o paciente terá. Sendo, o mais comum, o tratamento cirúrgico, é importante que o profissional enfermeiro esteja preparado para atuar nesses casos, ou seja, ter conhecimento teórico e técnico. A atualização profissional desses colaboradores, muitas vezes, se torna falho, pois os mesmos não possuem o incentivo adequado para tal. Os profissionais, atualmente, não sabem como administrar seus recursos durante o atendimento. Esse problema ocorre, talvez pela falta de capacitação do profissional, falta de interesse em se atualizar ou pelo fato de, na rede pública, não haver quantidade suficiente de materiais e uma infraestrutura adequada para o atendimento desses pacientes, aumentando os custos do tratamento em geral. A criação de um modelo de atendimento específico pode facilitar na administração de recursos, tanto humanos quanto de materiais. Os profissionais, tanto da rede pública quanto na rede privada, possuem reclamações referente ao atendimento. Na rede pública, o maior problema encontrado é referente à baixa remuneração e falta de materiais e medicamentos para serem utilizados no atendimento. Já na rede particular, o problema mais citado é que, cada vez mais, há uma menor quantidade de hospitais porta aberta para realizar esse atendimento, forçando os profissionais a trabalharem em outras especialidades, porém a baixa remuneração continua presente. Foi identificado uma deficiência na quantidade de publicações sobre o tema, principalmente sobre os custos do tratamento, tanto cirúrgico quanto ambulatorial, e sobre protocolos e modelos de atendimento específicos sobre o trauma ortopédico. A maior parte dos trabalhos encontrados se referem a opiniões e vivencia de profissionais médicos, sendo ineficiente os trabalhos cujo assunto principal seja a equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro.

30 29 REFERÊNCIAS ALMEIDA, Miriam de Abreu et al. Correspondência entre cuidados para pacientes com problemas ortopédicos e a classificação das intervenções de enfermagem. Revista gaúcha de enfermagem. Porto Alegre. Vol. 28, n. 4 (dez. 2007), p , Disponível em < Acesso em: 10 mar CAVALCANTI, Cibele D. Avila Kramer; ILHA, Patrícia; BERTONCELLO, Kátia Cilene Godinho. O cuidado de enfermagem a vítimas de traumas múltiplos: uma revisão integrativa. Journal of Health Sciences, v. 15, n. 1, p , Disponível em < Acesso em: 10 mar EDUARDO, CARLOS et al. Trauma na infância e adolescência: epidemiologia, tratamento e aspectos econômicos em um hospital público. Acta Ortop Bras, v. 16, n. 5, p , Disponível em < Acesso em: 10 mar FIGUEIRA, Mônica Cabrera Bellini; FUREGATO, Antonia Regina Ferreira; AZEVEDO, Maria Augusta Junqueira. Análise crítica da prática da enfermagem em ambulatório de oncologia ortopédica. Rev Paul Enferm, v. 23, n. 1, p , Disponível em < se_critica_da_pratica_da_enfermagem_em_ambulatorio_de_oncologia_ortopedica/li nks/563e4e5608aec6f17ddaa39e/analise-critica-da-pratica-da-enfermagem-emambulatorio-de-oncologia-ortopedica.pdf>. Acesso em: 10 mar HAYASHI, Jessica Mayumi; GARANHANI, Mara Lúcia. O cuidado perioperatório ao paciente ortopédico sob o olhar da equipe de enfermagem. Revista Mineira de Enfermagem, v. 16, n. 2, p , Disponível em < Acesso em: 10 mar HILDENBRAND, Cacilda Rocha et al. Artigo Original: Fatores associados ao encaminhamento hospitalar de vítimas de trauma ortopédico. PECIBES, 1, 21-28, Perspectivas Experimentais e Clínicas, Inovações Biomédicas e Educação em Saúde (PECIBES), v. 1, n. 1, Disponível em < Acesso em: 10 mar Hospital Israelita Albert Einstein. ASSISTÊNCIA AO TRAUMA: Protocolo Gerenciado, Disponível em < B34B-3B31C6BA9C11%7D>. Acesso em: 22 abr ITAMI, Luciana et al. Adultos com fraturas: das implicações funcionais e cirúrgicas à educação em saúde. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 43, n. 2, p , Disponível em < Acesso em: 10 mar JACOBI, Caren et al. Contribuições de ações extensionistas de educação em saúde no pós-operatório de cirurgias traumatológicas. Revista de Enfermagem do

31 Centro-Oeste Mineiro, Minas Gerais, v. 3, n. 1, p , jan Disponível em < Acesso em: 10 mar KFURI JUNIOR, Mauricio. O trauma ortopédico no Brasil. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 46, p. 0-0, Disponível em < Acesso em: 19 abr MACHADO, Claudia Regina. Proposição de modelo de atendimento ao trauma ortopédico gerenciado pelo Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Tese de Doutorado. Disponível em < Acesso em: 18 abr NALIN, Vanesa et al. Atuação de enfermagem em serviço ambulatorial de traumatoortopedia. Revista de Teorias e Práticas Educacionais, Santa Catarina, v. 3, n. 1, p , junho Disponível em < Acesso em: 10 mar SILVA, Fernando Salomão; FERNANDES, Marina Viana; VOLPATO, Márcia Paschoalina. Diagnósticos de enfermagem em pacientes internados pela clínica ortopédica em unidade médico-cirúrgica. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 29, n. 4, p. 565, Disponível em < Acesso em 10 mar SILVA, Jorge Santos et al. Como o especialista em ortopedia e traumatologia avalia o atendimento ao trauma ortopédico no Brasil. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 1, n. 46, p. 9-12, Disponível em < Acesso em: 17 abr SILVA, Josilaine Porfírio et al. Cuidado Perioperatório ortopédico: olhar do paciente, equipe de enfermagem e residentes médicos. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, v. 36, n. 1Supl, p , Disponível em < Acesso em: 10 mar SILVA, Myria Ribeiro da et al. Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para pessoas submetidas a cirurgias ortopédicas e traumatológicas. Rev. enferm. UFPE on line, v. 11, n. supl. 5, p , Disponível em < Acesso em: 10 mar

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