Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas. Faculdade de Medicina
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- João Henrique Ferrão
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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas Faculdade de Medicina Transcranial Direct Current Stimulation Potentiates the effects of Electrical Intramuscular Stimulation at Relieving Pain and Improving the Descending Pain Modulatory System in Patients with Knee Osteoarthritis: A Randomized, Double- Blinded, Factorial Design and Sham-Controlled Study Aluna: Maria da Graça Lopes Tarragó Orientador: Prof. Dr. Wolnei Caumo Parcial da Tese de Doutorado 2017
2 ESTUDO 3 ARTIGO SUBMETIDO FATOR DE IMPACTO: Transcranial Direct Current Stimulation Potentiates the effects of Electrical Intramuscular Stimulation at Relieving Pain and Improving the Descending Pain Modulatory System in Patients with Knee Osteoarthritis: A Randomized, Double-Blinded, Factorial Design and Sham-Controlled Study Maria da Graca-Tarragó, Mateus Lech, Letícia Dal Moro Angoleri, Daniela Silva Santos, Alícia Deitos, Aline Patrícia Brietzke, Iraci L. S. Torres, Felipe Fregni, Wolnei Caumo
3 OSTEOARTRITE INTRODUÇÃO
4 EPIDEMIOLOGIA OSTEOARTRITE (OA) Evidência radiológica de OA 85% da população 65 anos Principal causa de morbidade 4ª maior causa de incapacidade em mulheres Qualidade de vida Risco incapacidade em idosos Impacto nas atividades diárias Imamura M 2015, Mascarin NC 2012,Chang WJ 2015, Emrani PS 2008, Reinhold T 2008.
5 APRESENTAÇÃO CLÍNICA OSTEOARTRITE Locais mais acometidos: Joelhos, mãos, pés Coluna vertebral, quadris A OA de joelho é a principal causa de incapacidade e dor em pacientes idosos Tratamento atual apresenta eficácia limitada Imamura M 2015, Mascarin NC 2012,Chang WJ 2015, Emrani PS 2008, Reinhold T 2008.
6 FISIOPATOLOGIA: PROCESSAMENTO DA DOR NA OSTEOARTRITE La Hausse de Lalouvière, L. et al. Nature Reviews Rheumatology 10, (2014)
7 FISIOPATALOGIA: FENÔMENO DE SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Facilitação Inibição DOR Neuroplasticidade mal-adaptativa Woolf CJ et al. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science, 2000
8 BNDF BDNF: FATOR NEUROTRÓFICO DERIVADO DO CÉREBRO Principal marcador do processo de plasticidade neuronal Neurogênese, anti-inflamatório, reduz apoptose celular BDNF favorece a long term potentiation (LTP) Imamura M 2015, Mascarin NC 2012,Chang WJ 2015, Emrani PS 2008, Reinhold T 2008.
9 objetivo
10 OBJETIVO ESTUDO 3
11 OBJETIVO ESTUDO 3 1. Avaliar o efeito sinérgico da ETCC e da EIMS sob os níveis de dor e capacidade funcional de pacientes com OA.
12 Estudo 3 metodologia
13 METODOLOGIA METODOLOGIA Resolução 466/2012 CNS Assinatura do TCLE ESC ALA NUMÉRICA DE DOR NPS Dor diária (0-10) ANALGÉSICOS Doses semanais consumidas nos últimos 3 meses WOMAC Dor, rigidez e capacidade funcional
14 METODOLOGIA: AFERIÇÃO DOS DESFECHOS AVALIAÇÃO DA POTÊNCIA DO SISTEMA MODULATÓRIO DESCENDENTE DA DOR TESTE DE DOR CONDICIONADA (CPM TASK) Imamura 2012, Moont 2011, Edwards 2003
15 INTERVENÇÃO ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA INTRAMUSCULAR (EIMS) ESTMULAÇÃO ATIVA Agulhas de acupuntura Inserção profunda 2Hz 30min ESTMULAÇÃO SIMULADA Eletrodos de borracha com gel condutor Mesmo eletro estimulador SEM passagem de corrente 30min
16 INTERVENÇÃO ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA DE CORRENTE CONTÍNUA (ETCC) ESTMULAÇÃO ATIVA Ânodo: M1contralateral Cátodo: SO 2 ma 30 min ESTMULAÇÃO SIMULADA 30 seg estimulação Mesmo aparelho SEM passagem de corrente 30 min
17 Max Zero Bikson, 2015 Peletier, SJ. Et al.,2015. International Journal of Neuropsychopharmacology, 1 13
18 ESTUDO 3 FLOW DO ESTUDO
19 RESULTADOS TABELA 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DA AMOSTRA (N=60) Variable a-eims/atdcs a-tdcs/sims s-tdcs/ai MS s-tdcs/s-ims P (n=15) (n=15) (n(=15) (n=15) Age (years) (9.08) (9.82) (6.02) (7.07) 0.88 Body Mass Index (kg/m2) 29.27(4.15) 29.47(3.69) 30.85(4.82) 28.83(3.85) 0.58 Employed (yes/no) (%) 2/14 (27.1%) 3/10 (22.0%) 1/14 (25.4%) 3/12(25.4%) 0.60 School years 7.75 (4.19) 8.32 (4.15) 9.13 (4.63) 6.20 (3.84) 0.28 Pain during the most part of 6.31 (1.14) 6.57 (0.51) 6.07 (1.39) 6.73 (0.46) 0.26 days (VAS) Psychiatric disease diagnosis (yes/no) Psychotropic medication 6/10(26.7) 6/8(23.3) 3/12(25.0) 5/10(25.0) (53.3) 8(53.3) 3(20) 7 (46.7) 0.41 Yes/No (%) Smoking (yes/no) (%) 2/14(26.7) 0/14(23.3) 0/15(25.0) 1/14(25.0) 0.32 Alcohol (yes/no) 4/12(27.1) 2/12(23.7) 2/13(25.4) 1/13(23.7) 0.58 Number of chronic disease 1(0.89) 1.5 (1.5) 1.8 (1.74) 1.4(0.83) 0.39 Type Values of chronic are given disease as the mean (SD) or frequency. To compare median was used the Kruskal Wallis Test. Diabetic (yes/no) 2 (13.3) 2 (13.3) 3 (20) 4 (26.7) Hypothyroidism (yes/no) 2 (13.3) 3 (20) 1(6.7) 1 (6.7)
20 School years 7.75 (4.19) 8.32 (4.15) 9.13 (4.63) 6.20 (3.84) 0.28 Pain during the most part of RESULTADOS days (VAS) Psychiatric disease diagnosis (yes/no) Psychotropic medication 6.31 (1.14) 6.57 (0.51) 6.07 (1.39) 6.73 (0.46) /10(26.7) 6/8(23.3) 3/12(25.0) 5/10(25.0) (53.3) 8(53.3) 3(20) 7 (46.7) 0.41 TABELA 1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA AMOSTRA (N=60) Yes/No (%) Variable Smoking (yes/no) (%) a-eims/atdcs 2/14(26.7) a-tdcs/sims 0/14(23.3) s-tdcs/ai 0/15(25.0) MS s-tdcs/s-ims 1/14(25.0) 0.32 P Alcohol (yes/no) (n=15) 4/12(27.1) (n=15) 2/12(23.7) (n(=15) 2/13(25.4) (n=15) 1/13(23.7) 0.58 Age Number (years) of chronic disease (0.89) (9.08) (1.5) (9.82) (1.74) (6.02) (0.83) (7.07) Body Type of Mass chronic Index disease (kg/m2) 29.27(4.15) 29.47(3.69) 30.85(4.82) 28.83(3.85) 0.58 Employed (yes/no) (%) 2/14 (27.1%) 3/10 (22.0%) 1/14 (25.4%) 3/12(25.4%) 0.60 Diabetic (yes/no) 2 (13.3) 2 (13.3) 3 (20) 4 (26.7) School years 7.75 (4.19) 8.32 (4.15) 9.13 (4.63) 6.20 (3.84) 0.28 Pain Hypothyroidism during the most (yes/no) part of (13.3) (1.14) (20) (0.51) (6.7) (1.39) (6.7) (0.46) 0.26 days Hypertension (VAS) (yes/no) 8 (53.3) 7 (46.7) 10 (66.7) 13 (86.7) Psychiatric disease diagnosis 6/10(26.7) 6/8(23.3) 3/12(25.0) 5/10(25.0) 0.59 Other (yes/no) 1(6.7) 0 2(13.3) 1(6.7) (yes/no) Psychotropic WOMAC (total medication score) 54.75(19.80) 8(53.3) 52.36(20.35) 8(53.3) 54.13(18.56) 3(20) 50.47(13.75) 7 (46.7) Yes/No W- stifness (%) 4.93 (2.91) 4.50 (2.50) 4.93 (2.74) 4.33 (1.76) 0.88 Smoking W- daily (yes/no) activities (%) /14(26.7) (10.87) /14(23.3) (10.55) /15(25.0) (10.68) /14(25.0) (9.72) Alcohol W- pain (yes/no) /12(27.1) (4.43) /12(23.7) (5.11) /13(25.4) (3.36) /13(23.7) (3.56) Number Pain score of in chronic the VAS disease in the (0.89) (2.63) (2.42) (1.5) 5.27(1.91) 1.8 (1.74) (0.83) (2.77) Type last 24 of hours chronic disease Beck Depression Inventory (11.22) (9.47) (12.07) 8.53 (4.70) 0.36 Diabetic (yes/no) 2 (13.3) 2 (13.3) 3 (20) 4 (26.7) Brazilian Portuguese Pain 29.37(10.51) (9.80) 22.27(13.22) 26.73(11.36) 0.30 Hypothyroidism Catastrophizing (yes/no) 2 (13.3) 3 (20) 1(6.7) 1 (6.7) Hypertension Pittsburgh Sleep (yes/no) Quality (53.3) (13.73) (46.7) (14.08) (66.7) (12.25) (86.7) (12.72) 0.45 Index Score Other (yes/no) 1(6.7) 0 2(13.3) 1(6.7) PPT in (kg/cm2/second) 2.81(1.41) 3.56(2.54) 3.71(2.81) 3.41(1.85) 0.72 WOMAC (total score) 54.75(19.80) 52.36(20.35) 54.13(18.56) 50.47(13.75) Values are given as the mean (SD) or frequency. To compare median was used the Kruskal Wallis Test. 0.95
21 RESULTADOS FIGURA 2. COMPARAÇOES ENTRE GRUPOS PRÉ E PÓS TRATAMENTOS (N=60) Values are presented in mean scores and standard error of the mean (SEM).
22 RESULTADOS: DESFECHOS PRIMÁRIOS TABELA 2. MEDIDAS DE DOR E SISTEMA MODULATÓRIO DESCENDENTE DA DOR (N=60) Mean (SD) After Before CI 95% Wald Df Effect P intervention intervention Primary outcomes: The cumulative pain scores on VAS (0-10cm) after intervention throughout the treatment (1) a-tdcs/a-ims a (n= 15) 0.46 (0.04) 2,3,4 vs (1.97) (-8.24 to -4.36) (2) a-tdcs/ s-ims b (n= 15) 1.79 (2.53) 1,4 vs (2.63) (-7.65 to -3.11) (3) s-tdcs/a-ims c (n= 15) 1.81 (2.98) 1,4 vs (2.62) -4.6 (-7.84 to -2.38) (4) s-tdcs/s-ims d (n= 15) 2.98 (1.17) 1,2,3 vs (2.47) (-8.10 to -2.93) Secondary outcomes: Data present as mean (SD). b. Pressure pain threshold (PPT) in (kg/cm2/second) (1) a-tdcs/a-ims a (n= 15) 6.00 (1.76) vs (1.40) 2.96 (0.94 to 4.54) a (2) a-tdcs/ s-ims b (n= 15) 6.53 (3.27) vs (2.53) 2.67 (0.92 to 4.63) a (3) s-tdcs/a-ims c (n= 15) 6.43 (3.38) vs (2.80) 2.67 (0.28 to 5.82) a (4) s-tdcs/s-ims d (n= 15) 4.73 (1.37) vs (1.38) 1.78 (0.55 to 3.02) b χ 2 size
23 a a,b Mean (SD) RESULTADOS: DESFECHOS SECUNDÁRIOS After Before intervention intervention CI 95% Wald Df Effect P Primary outcomes: The cumulative pain scores on VAS (0-10cm) after intervention throughout the TABELA treatment 2. MEDIDAS DE DOR E CAPACIDADE FUNCIONAL (N=60) (1) a-tdcs/a-ims a (n= 15) 0.46 (0.04) 2,3,4 vs (1.97) (-8.24 to -4.36) (2) a-tdcs/ s-ims b (n= 15) 1.79 (2.53) 1,4 vs (2.63) (-7.65 to -3.11) (3) s-tdcs/a-ims c (n= 15) Mean (SD) 1.81 (2.98) 1,4 vs (2.62) -4.6 (-7.84 to -2.38) (4) s-tdcs/s-ims d (n= 15) After Before CI 95% Wald Df Effect P 2.98 (1.17) 1,2,3 vs (2.47) (-8.10 to -2.93) intervention intervention χ 2 size Primary Secondary outcomes: The cumulative pain scores on VAS (0-10cm) after intervention throughout the treatment b. Pressure pain threshold (PPT) in (kg/cm2/second) (1) a-tdcs/a-ims a (n= 15) 0.46 (0.04) 2,3,4 vs (1.97) (-8.24 to -4.36) (1) a-tdcs/a-ims a (n= 15) 6.00 (1.76) vs (1.40) 2.96 (0.94 to 4.54) a (2) a-tdcs/ s-ims b (n= 15) 1.79 (2.53) 1,4 vs (2.63) (-7.65 to -3.11) (2) a-tdcs/ s-ims b (n= 15) 6.53 (3.27) vs (2.53) (3) s-tdcs/a-ims c (n= 15) 1.81 (2.98) 1,4 vs (2.62) 2.67 (0.92 to 4.63) a -4.6 (-7.84 to -2.38) (3) s-tdcs/a-ims c (n= 15) (4) s-tdcs/s-ims d (n= 15) 6.43 (3.38) vs (2.80) 2.98 (1.17) 1,2,3 vs (2.47) 2.67 (0.28 to 5.82) a (-8.10 to -2.93) (4) s-tdcs/s-ims d (n= 15) Secondary outcomes: 4.73 (1.37) vs (1.38) 1.78 (0.55 to 3.02) b WOMAC score b. Pressure pain threshold (PPT) in (kg/cm2/second) (1) a-tdcs/a-ims a (n= 15) (1) a-tdcs/a-ims a (n= 15) (23.19) vs (19.80) ( to ) a,b 6.00 (1.76) vs (1.40) 2.96 (0.94 to 4.54) a (2) a-tdcs/ s-ims b (n= 15) (2) a-tdcs/ s-ims b (n= 15) (21.61) vs (20.35) ( to )a 6.53 (3.27) vs (2.53) 2.67 (0.92 to 4.63) a (3) s-tdcs/a-ims c (n= 15) (3) s-tdcs/a-ims c (n= 15) (13.22) vs (18.56) ( to ) a,b 6.43 (3.38) vs (2.80) 2.67 (0.28 to 5.82) a (4) (4) s-tdcs/s-ims s-tdcs/s-ims (n= (n= 15) 15) (1.37) (16.42) vs vs (1.38) (13.74) ( (0.55 to to 4.63) 3.02) b WOMAC Data present score as mean (SD). χ 2 size
24 RESULTADOS FIGURA 3. MUDANÇA NA ESCALA NUMÉRICA DE DOR (0 10) DURANTE CPM TASK (N=60) Values are given as the median and Q (25-75) (SD). Comparisons among groups comparison was made using the Kruskal-Wallis Test with Dunn's Multiple Comparison Test to identify changes between groups.
25 RESULTADOS TABELA 3. COMPARAÇÃO ENTRE NÍVEIS SÉRICOS DE BDNF ENTRE GRUPOS PRÉ E PÓS TRATAMENTO (N=60) Median Quartile (25-75) P Median Quartile (25-75) P (1) a-tdcs /a-ims (n= 15) (14.83 ; 59.57) (4.47 ; 35.00) 0.58 (2) a-tdcs / s-ims (n= 15) (6.18 ; 57.43) (10.18 ; 42.00) (3) s-tdcs / a-ims (n= 15) (13.52 ; 38.68) (5.99 ; 50.00) (4) s-tdcs /s-ims (n= 15) (11.76 ; 42.69) (5.20 ; 49.68) Data are presented as mean (SD) and median interquartile
26 RESULTADOS FIGURA 4. CORRELAÇÃO ENTRE NÍVEIS SÉRICOS DE BDNF E LIMIAR DE DOR À PRESSÃO (N=60) Spearman s Correlation.
27 ESTUDO 3: DISCUSSÃO DISCUSSÃO Melhora maior e sustentada da dor Melhora da capacidade funcional Reforço do sistema modulatório descendente de dor As terapias em sequência promoveram efeito sinergístico (priming) Menor consumo de analgésicos Níveis de BDNF previram baixos resultados do tratamento no limiar de dor Schabrun 2014, Choi 2014, Zhang 2014, DosSantos 2016, Lefaucher 2017, Simão 2014, Zanette 2014.
28 ESTUDOS 1, 2 E 3 CONCLUSÃO Processo inflamatório sustentado da OA de joelhos leva ao enfraquecimento do sistema modulatório descendente da dor. Ativação reduzida do sistema endógeno de modulação da dor. IMS: Reforço do sistema inibitório corticoespinhal, cortical e infracortical: PEM, FIC, PSC. IMS + tdcs: Reforço do sistema inibitório descendente e homeostase do sistema excitatório. Promove melhora significativa.
29 AGRADECIMENTOS Prof. Dr. Wolnei Caumo Mateus Lech UFRGS/FAMED/PPGCM Funcionários CPC e UAMP HCPA Serviço de Fisiatria e Reabilitação HCPA Alicia Deitos CAPES Aline Brietzke CNPq Daniela Santos FAPERGS Letícia Angoleri Minha família e amigos
30 Learn from yesterday, live for today, hope for tomorrow. The important thing is to not stop questioning. Albert Einstein
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