UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE POLYANA RESENDE SILVA DE MORAIS

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE POLYANA RESENDE SILVA DE MORAIS CORRELAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA, CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA E ÍNDICE DE MASSA CORPORAL COM A PRESSÃO ARTERIAL DE ADOLESCENTES Goiânia 2015

2 ii

3 POLYANA RESENDE SILVA DE MORAIS CORRELAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA, CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA E ÍNDICE DE MASSA CORPORAL COM A PRESSÃO ARTERIAL DE ADOLESCENTES Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para a obtenção do Título de Mestre Orientador: Prof. Dr. Paulo César Brandão Veiga Jardim Coorientadora: Profa. Drª. Ana Luiza Lima Sousa Goiânia 2015 iii

4 iv

5 v

6 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás BANCA EXAMINADORA PARA A DEFESA À DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Aluna: Polyana Resende Silva de Morais Orientador: Dr. Paulo César Brandão Veiga Jardim Coorientadora: Dra. Ana Luiza Lima Sousa Membros: 1. Paulo Cesar Brandao Veiga Jardim 2. Thaís Inácio Rolim Póvoa 3. Thiago de Souza Veiga Jardim OU 5. Abrahão Afiune Neto 4. Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Data: 25/09/2015 vi

7 Dedico esse trabalho à Deus, minha força. E à minha família, meu porto seguro. É o Senhor quem dá a sabedoria; a sabedoria e o entendimento vêm dele. Provérbios 2:6 vii

8 AGRADECIMENTOS A Deus, que me guiou no caminho correto. Aos meus pais, José e Júnia, que me apoiaram em todos os momentos. A minha irmã, Juliana e a minha sobrinha Luiza, minha princesa, meu biscoito, minha alegria. Aos meus avós, Conceição, Sinval e Celi, que oraram incessantemente por mim. Aos meus tios e tias, primos e primas, por cada palavra de apoio. Ao meu amigo Douglas, que me ajudou a levantar tantas vezes; minhas amigas Su e Nay, pelo estímulo quase diário. Ao meu orientador Dr. Paulo César, pela oportunidade e paciência para chegarmos até aqui. A minha coorientadora, Aninha, seu carinho e dedicação foram fundamentais para o término deste trabalho. As CorAdas, que ainda quando eu era apenas coletadora de pesquisa me davam dicas e incentivo para enfrentar esta corrida. Aos colegas da Liga de Hipertensão, pelos sorrisos e torcida. viii

9 SUMÁRIO SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS... RESUMO... ABSTRACT... 1 INTRODUÇÃO... vi viii ix 01 2 OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Desenho do Estudo Logística da Fase 1 Projeto CorAdo Instrumentos do Estudo Medidas de Pressão Arterial Medidas Antropométricas Amostra (Fase 2) Critérios de inclusão e exclusão Maturação sexual Bioquímica Sanguínea Análise Estatística Financiamento RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS Sumário ix

10 SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS CC Cm CNPq CorAdo CEPHC DCV G GO HA hab/km 2 HDL HOMA-IR IBGE IMC Kg km 2 MAPA mg/dl Circunferência da Cintura Centímetro Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Coração de Adolescente Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas Doenças Cardiovasculares Gramas Goiás Hipertensão Arterial Habitantes por quilômetro quadrado Hight Density Lipoprotein Homeostasis Model Assissment of Insulin Resistance Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Índice de Massa Corporal Quilograma Quilômetros quadrados Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial Miligramas por Decilitro Símbolos, siglas e abreviaturas x

11 mmhg mmol/l MRPA µu/ml PA PAD PAS RI SEDUC TCLE UFG Milímetros de Mercúrio Milimol por Litro Monitorização Residencial da Pressão Arterial Micro unidades por mililitro Pressão Arterial Pressão Arterial Diastólica Pressão Arterial Sistólica Resistência à Insulina Secretaria de Estado da Educação Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Universidade Federal de Goiás Símbolos, siglas e abreviaturas xi

12 RESUMO Introdução: Dentre os principais fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV) estão a hipertensão arterial (HA), a obesidade e a resistência insulínica (RI). Estudos mostram que a pressão arterial (PA) aumenta progressivamente com o aumento do índice de massa corporal (IMC) e indivíduos com circunferência da cintura (CC) aumentada possuem um risco maior para desenvolverem HA, RI e outras alterações metabólicas desde a infância. Objetivo: Avaliar a correlação entre RI, CC e IMC em adolescentes com níveis alterados de PA. Método: Estudo transversal com amostra representativa de 1025 adolescentes de 12 a 17 anos matriculados em escolas públicas e privadas de uma cidade de grande porte. Foram avaliados dois grupos, um formado pelos que apresentaram PA alterada na avaliação pela medida casual e/ou da Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) e outro formado por aqueles com a PA normal. Avaliados indicadores antropométricos para cálculo do IMC e CC. Classificados como pressão arterial alterada aqueles com percentil de PA >90 na medida casual e/ou MRPA. Dosados glicemia de jejum e insulina plasmática, utilizando o índice de HOMA-IR como indicativo de RI. Resultados: Estudados 162 adolescentes (35 do grupo PA normal e 127 do grupo de PA alterada), sendo 61.1% (n=99) meninos, com idade média 14.9 ± 1.62 anos. Observados 38 adolescentes (23.5%) com índice de HOMA-IR alterado. Os adolescentes com PA alterada apresentaram valores médios significativamente maiores de CC, IMC e HOMA-IR (p<0.05). A CC foi superior nos meninos em ambos os grupos (p<0.05), e só no grupo PA alterada foi possível observar valores de HOMA-IR superior entre as meninas (p<0.05). A correlação entre IMC e HOMA-IR no grupo pressão alterada, foi moderada e significativa (ρ = 0.394; p< 0.001), superior ao encontrado no grupo pressão normal. A correlação entre CC e HOMA-IR também foi significativa e moderada e semelhante em ambos os grupos (ρ = 0.345; p = < 0.05). Na análise de regressão logística HOMA-IR foi preditor para a alteração da PA (OR = 2.0 / p = 0.001). Conclusão: Há associação significativa entre RI e PA com impacto desde a infância. A correlação e associação entre os marcadores de RCVs observada mais forte no grupo PA alterada sugere que medidas de prevenção primária desses FR devem ser implementadas precocemente. Palavras-chave: Adolescente, pressão arterial, resistência à insulina, circunferência da cintura, índice de massa corporal. Resumo xii

13 ABSTRACT Introduction: Among the major risk factors for cardiovascular diseases are high blood pressure (hypertension), obesity and insulin resistance (IR). Studies show that blood pressure (BP) increases progressively with an increase of the body mass index (BMI) and in individuals with increased waist circumference (WC), they have a higher risk of developing hypertension, IR and other metabolic disorders since childhood. Objective: To evaluate the correlation between RI, WC and BMI in adolescents with altered levels of PA. Methods: Cross-sectional study with a representative sample of 1025 adolescents aged 12 to 17 years enrolled in public and private schools in a large city. Two groups were evaluated, one formed by the PA that had changed the assessment by casual measurement and / or Home Blood Pressure Measurement (HBPM) and another group formed by those with normal BP. Evaluated anthropometric indicators for BMI and WC calculation. Classified as abnormal blood pressure those with BP percentile> 90 on casual measurement and / or HBPM. Measured fasting plasma glucose and plasma insulin using the HOMA-IR index as indicative of RI. Results: We studied 162 adolescents (35 normal BP group and 127 of the amended BP group) and 61.1% (n = 99) boys, mean age 14.9 ± 1.62 years. Observed 38 children (23.5%) with abnormal HOMA-IR index. Teenagers with altered BP had significantly higher mean values of WC, BMI and HOMA-IR (p <0.05). The WC was higher in boys in both groups (p <0.05), and only changed the BP group was observed HOMA-IR values higher among girls (p <0.05). The correlation between BMI and HOMA-IR in altered pressure group, was moderate and significant (ρ = 0.394; p <0.001), higher than that found in the normal pressure group. The correlation between WC and HOMA-IR was also significant and moderate and similar in both groups (ρ = 0.345; p = <0.05). In HOMA-IR logistic regression analysis was predictor of change in BP (OR = 2.0 / p = 0.001).Conclusion: There is a significant association between RI and PA with impact since childhood. The correlation and association between cardiovascular risks markers observed stronger in the amended BP group suggests that primary prevention measures such risk factors should be implemented early. Keywords: Adolescent, blood pressure, insulin resistance, waist circumference, body mass index. Abstract xiii

14 1 INTRODUÇÃO A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica multifatorial caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados e frequentemente associados a alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos (SBC, 2010). Encontra-se entre os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares (DCV) na fase adulta, sendo estas a principal causa de morte no Brasil e no mundo (FERRER et al., 2015; KOEBNICK et al., 2013; MAGALHAES et al., 2013). Nas últimas décadas, foram detectados níveis de pressão arterial progressivamente mais elevados entre crianças e adolescentes (CORRÊA NETO et al., 2014; KHOURY; MANLHIOT; MCCRINDLE, 2013; KOEBNICK et al., 2013; LO et al., 2013). Evidências apontam para o início do processo aterosclerótico desde a infância, que progride com a idade e apresenta gravidade diretamente proporcional ao número de fatores de risco apresentados pelo indivíduo (FERRER et al., 2015; KELISHADI; POURSAFA; KERAMATIAN, 2011). 1.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ADOLESCENTES A adolescência é uma fase complexa do desenvolvimento humano, pois o crescimento contínuo observado desde a concepção é combinado com sinais de maturidade aparentes com o início da puberdade, sendo este o momento onde há mudanças antropométricas, hormonais e alterações metabólicas associadas à maturação sexual. Durante esta fase, são estabelecidos padrões comportamentais que favorecem ao aparecimento de alguns fatores de risco que influenciam a saúde no início da vida adulta (FERRER et al., 2015). Durante a fase de crescimento, a pressão arterial (PA) aumenta com a idade e dimensão do corpo. Portanto, o diagnóstico preciso dos níveis de pressão arterial anormais requer o uso de planilhas estratificadas por sexo, Introdução 1

15 idade e altura (KELISHADI et al., 2011). Deste modo, a definição da HA em idade pediátrica e na adolescência é baseada na distribuição normal da PA em jovens saudáveis. Valores normais são definidos como pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) inferiores ao percentil 90 para sexo, idade e altura. Acima destes valores, o indivíduo pode ser diagnosticado com pré-hipertensão (p>90 e <95) ou com HA (p>95) (ADOLESCENTS, 2004; ANDRADE et al., 2010) A presença de níveis alterados de PA em crianças e adolescentes vem aumentando nos últimos anos tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento e evidências apontam que tais alterações tem potencial de causar repercussões sobre a saúde cardiovascular na fase adulta. (CORRÊA NETO et al., 2014; FERRER et al., 2015; KHOURY et al., 2013; KOEBNICK et al., 2013; LO et al., 2013). É importante determinar a prevalência de HA e alterações na PA na população pediátrica e adolescente não só devido à variação de uma região para outra, mas também por ser essencial para identificar a população em risco, o que possibilitará intervenções precoces para prevenção de morbidade e mortalidade posterior (SHARMA et al., 2010). Estudo de coorte realizado nos Estados Unidos com crianças e adolescentes de ambos os sexos observou um aumento global da prevalência de HA em indivíduos jovens, de 2.7% na pesquisa de para 3.7% na pesquisa de (DIN-DZIETHAM et al., 2007). Diversos estudos internacionais realizados na última década têm apresentado prevalências variadas de PA alterada na população jovem (9.7% a 18.9%) (ABOLFOTOUH et al., 2011; FERRER et al., 2015; MCNIECE et al., 2007; SHARMA et al., 2010). No Brasil, têm sido encontrados valores de 5.4% a 19.4% (BECK; LOPES ADA; PITANGA, 2011; BURGOS et al., 2013; CHRISTOFARO et al., 2011; CORRÊA NETO et al., 2014; STRUFALDI; SILVA; PUCCINI, 2008). Em Goiás, a prevalência de alterações da PA nesta faixa etária é de 11.2% de acordo com o levantamento realizado em 2006 por Monego & Jardim (MONEGO; JARDIM, 2006). Esses resultados refletem uma situação global alarmante, na qual quase 1 em cada 5 crianças/adolescentes precisa de alguma intervenção no Introdução 2

16 sentido de modificar esta realidade, de acordo com orientações da 4 th Task Force (ADOLESCENTS, 2004; SHARMA et al., 2010) Como vemos, há uma grande variabilidade de prevalências e estas podem ser decorrentes de diferentes procedimentos metodológicos empregados, principalmente os adotados para a medida da PA. Entre eles, a quantidade de medidas, o intervalo entre elas, medidas realizadas no mesmo dia e medidas realizadas em dias diferentes (CORRÊA NETO et al., 2014; LO et al., 2013; MAGALHAES et al., 2013). A medida casual da PA é recomendada para avaliação da PA em qualquer faixa etária, inclusive em crianças e adolescentes, a qual deve levar em conta: a idade, o sexo e a altura. O preparo apropriado do paciente, o uso de técnica padronizada e de equipamento validado e calibrado são condutas que devem ser seguidas para evitar erros na medida da PA (SBC, 2010). A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) nas 24 horas, apesar de ser padrão ouro e permitir maior número de medidas, ainda possui custo elevado, sendo pouco explorada neste grupo etário, reservada para situações especiais. O registro da PA através da MRPA pode ser realizado obtendo-se duas medidas antes do desjejum e duas medidas antes do jantar durante sete dias ou três medidas em cada sessão durante 5 dias, sendo realizadas pelo paciente ou por outra pessoa capacitada com equipamentos validados. Apesar de ser mais barata e superar muitas limitações da tradicional medida casual da PA, ainda é um método novo, com poucos estudos populacionais e sobre o qual ainda faltam critérios de normalidade. (CAMPANA et al., 2009; KELISHADI et al., 2011)SBC, 2010). 1.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL E OBESIDADE Nas últimas décadas, foi possível observar um aumento da prevalência da obesidade e do sobrepeso em todas as faixas etárias, chegando em várias partes do mundo, a assumir proporções epidêmicas, devido à mudanças nos hábitos alimentares e de vida (JUÁREZ-LOPES et al., 2010; KELISHADI et al., 2011; ROCCO et al., 2011). Introdução 3

17 A obesidade é considerada uma doença crônica e um importante fator de risco para o desenvolvimento de DCV, uma vez que ficou demonstrado que o excesso de peso é associado à disfunção do tecido adiposo, composto por adipócitos hipertrofiados alargados, onde há aumento da infiltração de macrófagos e variações na secreção de adipocitoquinas e ácidos graxos livres. Estas alterações resultam em inflamação vascular crônica, extresse oxidativo, ativação do sistema renina-angiotensinaaldosterona, resposta simpática e, finalmente hipertensão arterial, assim como outras alterações metabólicas (CHORIN et al., 2015; KELISHADI et al., 2011). A obesidade emergiu como um dos problemas de saúde global com 200 milhões de crianças e adolescentes com excesso de peso, este fato pode levar a implicações importantes para o aumento da prevalência de DCNT, como diabetes melitus, HA, resistência à insulina, dislipidemia desde o início da fase adulta (JAGADESAN et al., 2014). Estudo realizado de nos Estados Unidos com o intuito de verificar a prevalência de obesidade no país demonstrou que mais de 20% das crianças e adolescentes apresentavam excesso de peso (OGDEN et al., 2006). Estes mesmos pesquisadores verificaram em uma prevalência de 20.5% apenas entre os adolescentes (OGDEN et al., 2014). No Irã (KHASHAYAR et al., 2013) observaram prevalência de 17,7% de excesso de peso. Entre adolescentes brasileiros a prevalência de excesso de peso subiu de 4.0% para 13% num período de 20 anos (ROCCO et al., 2011). Em levantamento realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em foi revelado que o excesso de peso já atingia 25.4% dos jovens (IBGE, 2010). Em 2006, investigação realizada com crianças e adolescentes em Goiânia evidenciou, através do IMC (Índice de Massa Corporal), que 11% dos indivíduos apresentaram sobrepeso e 4.9%, obesidade (MONEGO; JARDIM, 2006). Valores superiores foram encontrados no sul do país, sendo que 18.1% das crianças e adolescentes dos indivíduos avaliados apresentaram excesso de peso (11.4% de sobrepeso e 5.7% de obesidade) (BURGOS et al., 2013). Introdução 4

18 A forte associação da PA elevada com excesso de peso, juntamente com a epidemia da obesidade infantil tem levado ao aumento da prevalência dos casos de HA pediátrica (KELISHADI et al., 2011). Recentemente na Índia um levantamento com crianças e adolescentes observou que 20.4% dos avaliados apresentavam excesso de peso e HA (JAGADESAN et al., 2014). McNiece et al. avaliou adolescentes nos Estados Unidos e observou uma prevalência de alterações na PA em 30% dos meninos obesos e 23-30% em meninas obesas, de acordo com a etnia (MCNIECE et al., 2007). 1.3 HIPERTENSÃO ARTERIAL E CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA Nas últimas décadas, a medida da circunferência da cintura (CC), apesar de não discriminar entre gordura visceral e gordura subcutânea, tem sido considerada como um dos melhores parâmetros para avaliar a associação entre obesidade, DCV e alterações metabólicas, acrescentando informação `aquela fornecida pelo IMC (KHOURY et al., 2013; KUSCHNIR; MENDONCA, 2007; ROSA et al., 2007). Estudos tem mostrado que as associações entre gordura intraabdominal e várias desordens metabólicas, independente do IMC, começam a ocorrer na infância. (KHOURY et al., 2013; KUSCHNIR; MENDONCA, 2007; ROSA et al., 2007). A gordura localizada no abdômen e mais ativa metabolicamente, podendo ocasionar maior produção de ácidos graxos livres na circulação portal, reduzindo a extração hepática de insulina, ocasionando hiperinsulinemia periférica, citoquininas, leptina, fatores pró-trombóticos, diminuição da secreção de adiponectina, além de elevar os níveis de triglicérides, diminuir os níveis de HDL-colesterol e pode levar a um aumento da massa ventricular esquerda em crianças e adolescentes; e por consequência da hiperinsulinemia, este aumento pode ser preditivo para HA e dislipidemia futura (ANDRADE et al., 2010)(KHOURY et al., 2013; ROCCO et al., 2011). Introdução 5

19 Um estudo de caso-controle realizado com 273 adolescentes de 12 a 19 anos completos mostrou uma forte associação entre CC e HA (KUSCHNIR; MENDONCA, 2007). Na região Sul do Brasil, diversos pesquisadores encontraram forte associação entre essas mesmas variáveis (CHRISTOFARO et al., 2011; GUILHERME et al, 2015). Apesar do seu uso e forte associação com as DCV, ainda não foram estabelecidos pontos de corte para a circunferência da cintura nesta faixa etária que indique o risco de desenvolvimento de DCV na vida adulta (FARIA et al., 2009). 1.4 RESISTÊNCIA À INSULINA EM ADOLESCENTES A insulina tem funções fisiológicas fundamentais no coração e vasos, além de suas ações nos alvos clássicos para regular a homeostase da glicose, tais como músculo esquelético, fígado e tecido adiposo. A resistência à insulina (RI) está associada às vias de sinalização seletiva prejudicadas, que resultam em alterações estruturais e funcionais na musculatura periférica e do miocárdio (JUÁREZ-LOPES et al., 2010; KIDAMBIA et al., 2011; SINGH et al., 2013). Esta alteração pode começar na vida intra-uterina e continuar a desenvolver-se após o nascimento como um resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais (ROCCO et al., 2011). Durante a puberdade, a RI é aceita como uma condição fisiológica em vez de patológica. A diminuição da sensibilidade à insulina nessa fase provoca um aumento compensatório da secreção deste hormônio. As razões para essas mudanças na ativação e secreção da insulina não são completamente compreendidas, mas acredita-se estar relacionada com um mecanismo de aumentar o efeito anabólico da insulina e hormônio de crescimento durante o rápido crescimento somático (KURTOGLU et al., 2010). A RI também é considerado um marcador para o desenvolvimento de DCV conhecido na fase adulta, e possui uma forte associação com a obesidade infantil (RAJI, 2012). Está associada à obesidade visceral, à HA, à intolerância à glicose, ao diabetes mellitus tipo 2, às dislipidemias, entre Introdução 6

20 outras alterações metabólicas (KIDAMBIA et al., 2011; RAMACHANDRAN et al., 2007). A avaliação da RI pode ser realizada pelo índice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) e este tem sido utilizado em alguns estudos, os quais verificaram que, quanto maior os valores de RI avaliados pelo HOMA-IR, maior a presença de fatores de risco para o desenvolvimento de DCV (JUÁREZ-LOPES et al., 2010; VASQUES et al., 2010). Há décadas vem sendo observada a associação entre a gordura abdominal e RI e esse aumento é preditivo de HA e dislipidemia futuras (KURTOGLU et al., 2010; ROCCO et al., 2011). A RI também pode ter uma correlação com a HA, como demonstrado por Campana et al. em Estudo do Rio de Janeiro (2009). Nele foi observado que a resistência à insulina (avaliada pelo HOMA-IR), glicemia de jejum anormal e níveis de insulina sérica elevados foram mais prevalentes nos indivíduos do grupo de hipertensos (CAMPANA et al., 2009). Estudos nacionais e internacionais encontraram uma associação e correlação positiva entre o aumento no IMC e o aumento do índice HOMA-IR em crianças e adolescentes, o que aponta em direção à um maior risco de várias alterações, dentre elas a HA, diabetes mellitus e dislipidemia (COSTA et al., 2009; KURTOGLU et al., 2010; SINGH et al., 2013). Faria et al. (2009) encontraram uma correlação entre variáveis de composição corporal e metabólica em 100 adolescentes saudáveis do sexo feminino, e observaram HOMA-IR acima do esperado em 11% das adolescentes. Este mesmo estudo encontrou a correlação positiva entre níveis de insulina e HOMA-IR com IMC e CC. Lavrador et al. (2011) avaliaram 80 adolescentes obesos e encontraram valores alterados de HOMA-IR em 37,5% dos indivíduos. Diante do exposto, adolescentes com valores tensionais elevados devem ser monitorados, uma vez que estes jovens tem maior probabilidade de apresentar alterações metabólicas precoces, como RI, sendo estas possíveis preditoras de HA na fase adulta. Introdução 7

21 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar a correlação entre resistência à insulina, circunferência da cintura, IMC e seu impacto na pressão arterial de adolescentes. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Correlacionar índice de HOMA-IR com o IMC de adolescentes com pressão arterial normal e alterada; Correlacionar índice de HOMA-IR com circunferência da cintura de adolescentes com pressão arterial normal e alterada; Avaliar a associação entre pressão arterial e as variáveis HOMA-IR, IMC e CC. Verificar o comportamento dessas variáveis de acordo com sexo. Objetivos 8

22 3 MÉTODOS 3.1 DESENHO DO ESTUDO Estudo com delineamento transversal, trata-se de um recorte do Projeto CorAdo (Coração de Adolescente) o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (ANEXO 1) (PROTOCOLO: 017/2010), pela Secretaria Municipal de Educação de Goiânia (ANEXO 2) e Secretaria Estadual de Educação de Goiás (ANEXO 3). Foi desenvolvido pela equipe da Liga de Hipertensão Arterial da Universidade Federal de Goiás e realizado na cidade de Goiânia em A pré-seleção dos investigados foi feita na primeira fase do projeto, onde foram avaliados 1025 adolescentes, de 12 a 18 anos incompletos (BRASIL, 2008). A amostra final foi composta por dois grupos de adolescentes cujos valores de pressão foram identificados a partir da medida casual e/ou de MRPA. O primeiro grupo foi formado por aqueles classificados como pressão arterial alterada e o segundo grupo comparativo de adolescentes com pressão arterial normal. Goiânia possui habitantes, sendo considerada uma cidade de grande porte, com 732,80km 2 de área territorial e uma densidade demográfica de 1.776,75 hab/km 2 (BRASIL, 2010). A cidade é dividida em 9 regiões sanitárias (Figura 1), nas quais existem 376 colégios, sendo 131 escolas estaduais, 104 municipais e 141 escolas particulares, apresentando um total de adolescentes matriculados, como mostra o Quadro 1. A partir desses dados, foram sorteadas por amostragem probabilística 90 escolas (5 escolas públicas e 5 privadas por região). Foram selecionadas 26 escolas (06 municipais, 11 estaduais e 09 privadas) e contatadas, respeitando a ordem do sorteio, no ano de 2010 para serem visitadas, Métodos 9

23 receberem uma apresentação sobre o projeto, seus objetivos, procedimentos e solicitar a entrada dos coletadores nas datas agendadas. Figura 1. Escolas públicas e privadas estudadas na coleta de dados da primeira fase do estudo CorAdo, divididas nas nove regiões de Goiânia, Goiás, Brasil. A quantidade de escolas foi suficiente para alcançar a amostra desejada para a fase 1, de 1025 adolescentes (selecionados de forma aleatória e estratificada por idade e sexo). Este valor foi obtido a partir do cálculo realizado inicialmente para estimar a prevalência de HA mascarada e do jaleco branco considerando uma prevalência de 7% de HA mascarada e 10% de HA do jaleco branco (WILLEN, 2008). A partir também desses valores foi calculada a amostra da fase 2, com precisão absoluta de 1,7% (relativa de 20%), nível de significância de 5% e considerando-se um adicional de 20% para cobrir eventuais perdas. Métodos 10

24 Quadro 1. Número de alunos de 12 a 18 anos incompletos matriculados nas redes públicas e privada, por regiões de Goiânia, REDES DE ENSINO REGIÕES Central Oeste Sul Leste Norte Sudoeste Noroeste Mendanha Vale do Meia Ponte Municipal Estadual Privada TOTAL % Fonte: SEDUC/GO. Total Logística da Fase 1 Projeto CorAdo A coleta de dados foi realizada uma vez por semana no período matutino (07:00 às 12:00), estando presentes 4 supervisoras (profissionais da área da saúde alunas de mestrado e doutorado) e 09 coletadores (previamente selecionados e treinados), em Uma sala foi organizada para receber os adolescentes, onde foi explicado sobre o projeto e solicitada a participação. Aos que concordaram, foram verificados os critérios de inclusão e exclusão e solicitada a assinatura do termo de aceitação (APÊNDICE 1). Foi aplicado o questionário de identificação, realizadas medidas antropométricas e de pressão arterial. 3.2 INSTRUMENTOS DO ESTUDO Medidas de Pressão Arterial a. Medidas da pressão arterial casual e MRPA: As medidas da PA casual e da MRPA foram realizadas com uso de aparelhos semiautomáticos da marca OMRON, modelo HEM-705CP. Este é um equipamento já validado para uso em adolescentes (STERGIOU; RARRA; YIANNES, 2008). Os aparelhos foram aferidos periodicamente contra um aparelho de coluna de mercúrio para comprovação de sua precisão. Manguitos de três diferentes tamanhos (9 x 16 cm, 13 x 23 cm e 15 Métodos 11

25 x 30 cm) foram selecionados levando em consideração a circunferência do braço de cada indivíduo (o manguito envolveu 80 a 100% da circunferência do braço). A PA foi aferida no braço direito, o indivíduo sentado com as pernas descruzadas, pés apoiados no chão e dorso recostado na cadeira e repouso prévio mínimo de 5 minutos, de acordo com os procedimentos preconizados pela 4 th Task Force (ADOLESCENTS, 2004). No momento inicial eram realizadas duas medidas de pressão arterial, com intervalo de 03 a 05 minutos e feita orientação sobre a realização da MRPA. Para a MRPA os adolescentes foram instruídos a realizar quatro medidas diárias, sendo duas no período da manhã (com intervalo de 3 a 5 minutos) e duas no período da tarde, entre 18:00 e 19:00, com o mesmo intervalo entre as medidas. A devolução do aparelho se deu na semana seguinte abrangendo 6 dias de medidas de MRPA Na devolução do aparelho que se deu com o intervalo de uma semana, foram realizadas mais duas medidas da PA casual, utilizando a mesma metodologia das medidas iniciais. Para análise da pressão casual, foi utilizada a média da segunda e quarta medidas casuais (realizadas respectivamente no primeiro dia e no momento da devolução do aparelho de MRPA), sendo calculado o percentil para os valores da PA, segundo as fórmulas propostas pela 4 TH Task Force, utilizando o software medcal3000. b. Classificação da pressão arterial: Para o diagnóstico de pressão alterada foram seguidas as recomendações internacionais (ADOLESCENTS, 2004) para classificação da PA, sendo considerados os mesmos valores de referência para PA casual e MRPA, de acordo com o estudo de Stergiou et al. (2008) que sugere que acima dos 12 anos a medida residencial da PA é semelhante à casual. (Quadro 2). Métodos 12

26 Quadro 2: Classificação da pressão arterial pela medida casual e/ou MRPA. Classificação PA casual e MRPA PA normal < percentil 90 PA alterada > percentil MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS O IMC dos adolescentes foi calculado, de acordo com fórmula de Quetelet (1870) sendo definido como peso (kg) dividido pelo quadrado da estatura (metros). Foram considerados com sobrepeso ou obesidade os adolescentes que estiverem acima dos pontos de corte de IMC, específicos para idade e sexo, segundo critério proposto pela Organização Mundial da Saúde (2007). O peso corporal foi aferido em balança eletrônica portátil da marca Kratos, calibrada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO) com capacidade de até 150 kg e variação de 100 g. A estatura foi medida utilizando-se antropômetro portátil da marca Secca fixado a parede sem rodapé, com variação de 0,1 cm. Todas as medidas foram realizadas utilizando-se a padronização da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995). Os adolescentes estavam descalços, usando roupas leves e em posição ortostática. A mensuração da CC foi realizada com uma fita métrica inextensível de 200 cm e variação de 0,1 cm da marca Sanny, estando o adolescente em pé, com o abdômen relaxado, braços ao longo do corpo, pés juntos e com o peso dividido entre ambas as pernas. A fita foi colocada horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca. Os pontos de corte para a CC foram ajustados por sexo e idade, estabelecendo o percentil 90 como indicador de alterações metabólicas (ANEXO 5) (FREEDMAN et al., 1999). Para essa medida, dois antropometristas foram selecionados a partir de uma padronização, pois foram esses que obtiveram um Erro Técnico de Métodos 13

27 Medida intra e inter observador, calculado anteriormente, comparando com o padrão ouro, representado por um terceiro antropometrista (FERREIRA; SICHIERI, 2007). 3.4 AMOSTRA (Fase 2) O cálculo amostral foi feito para a comparação dos valores médios da PAS e PAD e avaliação da concordância entre três métodos de medida (medida casual, MRPA e MAPA). Este cálculo considerou um erro de 5% e um poder de teste de 80%, a partir da frequência de adolescentes com PA casual alterada (total de 143 sujeitos), identificada na fase 1 (n=1025) do estudo CorAdo. De acordo com este cálculo foi identificado o número mínimo de 105 adolescentes, sendo acrescentados a este total um grupo de adolescentes com pressão arterial dentro dos padrões de normalidade (percentil <90 na PAS e valores pressóricos inferiores a 120/80 mmhg), que compuseram o grupo de normotensos, o que deveria totalizar 133 sujeitos na amostra final. Para a comparação do perfil metabólico, o cálculo, considerando uma diferença de 20% entre os grupos, com um erro de 5% e um poder de 80%, e um valor de IMVE descrito em adolescentes saudáveis por McNiece et al (2007), encontrou um número de 32 adolescentes em cada. Para a amostra final considerou-se o total de adolescentes identificados com PA alterada na fase inicial do estudo, e para compor o grupo de normotensos obedeceu-se ao cálculo para comparação de perfil metabólico, com 35 adolescentes. Dos 1025 adolescentes que participaram da fase 1, 198 (19,3%) apresentaram alteração na PAS e/ou PAD na medida casual e/ou na MRPA [percentil 90 para a idade, sexo e estatura de acordo com a 4 th Task Force (ADOLESCENTS, 2004) e constituíram o grupo potencial para a fase 2. De acordo com o cálculo amostral, para esta fase, eram necessários 127 adolescentes para o grupo PA alterada e 35 para o grupo com PA normal e os jovens receberam o convite para participação (Figura 2). Métodos 14

28 1025 adolescentes (Fase 1) PA normal (827 adolescentes) 35 adolescentes (Grupo PA normal) PA alterada (casual e/ou MRPA) (198 adolescentes) 127 adolescentes (Grupo de PA alterada) Amostra (Fase 2): 162 adolescentes Figura 2: Fluxograma para amostra da fase 2 do estudo. Esta etapa foi realizada após os pais ou responsáveis assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 3). Aqueles que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos a um questionário (APÊNDICE 4) e encaminhados para a realização do exame de bioquímica sanguínea Critérios de inclusão e exclusão da segunda fase do estudo a. Os critérios de inclusão: Adolescentes com idade entre 12 e 18 anos incompletos, matriculados em escolas públicas e privadas da cidade de Goiânia; Pressão arterial sistólica e/ou diastólica alterada na medida casual e/ou MRPA e o grupo de PA normal; Assinatura do TCLE pelos pais ou responsáveis. Maturação sexual com classificação de estágio 2 (púbere), de acordo com a classificação de Tanner. Métodos 15

29 b. Os critérios de exclusão: Deficiência física que impossibilitasse a realização das medidas da pressão arterial; Gestação; Doença crônica auto-referida como diabetes mellitus, doença renal, doença cardíaca; Uso crônico de medicamentos que interferissem na pressão arterial, como: anti-hipertensivos, corticoides, antidepressivos, ansiolíticos, anti-inflamatórios e anticoncepcionais Maturação sexual A maturação sexual foi realizada por auto avaliação, sendo mostradas aos adolescentes as figuras (ANEXO 6) dos cincos estágios de desenvolvimento puberal propostos por Tanner (TANNER, 1962). Foram mostradas figuras para cada sexo, com diferentes níveis de desenvolvimento dos pelos pubianos, e somadas a estas, às meninas foram apresentadas figuras relacionadas ao desenvolvimento das mamas e aos meninos, figuras sobre a genitália. Os adolescentes marcaram as figuras correspondentes aos seus estágios puberais e a partir disso foi feita a classificação em prépúberes (estágio 1 nas mamas e nos pelos pubianos nas meninas; estágio 1 na genitália e nos pelos pubianos nos meninos) e púberes (estágio 2), sendo que os pré-púberes foram excluídos do estudo, mesmo esses se enquadrando na faixa etária, por não serem adolescentes do ponto de vista biológico. 3.5 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Os exames bioquímicos foram realizados em um mesmo laboratório mediante amostra de sangue colhida após jejum de no mínimo 12 horas. Foram feitas dosagens dos níveis de glicemia de jejum e da insulina plasmática. Foi utilizado o índice HOMA-IR (insulina µu/ml x glicemia mmol/l/22,5) como indicativo de resistência insulínica quando valores 3,16, como proposto por Métodos 16

30 Keskin et al, (2005); para isso os resultados da glicemia em mg/dl foram multiplicados por 0,05551 (WALLACE; MATTHEWS, 2002; AMERICAN DIABETES, 2006). 3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para elaboração do banco de dados e análise estatística, foi utilizado o programa SPSS 20 (IBM, Chicago, IL, USA) e EPIINFO. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar se as variáveis contínuas apresentavam distribuição normal e foi aplicado teste de Mann-Whitney U para comparação das médias. Os valores foram expressos em média, mediana, desvio padrão e intervalo de confiança. Realizou-se análise descritiva da amostra, com teste de qui-quadrado para análise de associação entre variáveis categóricas, bem como o estudo das correlações de Spearman entre PA e as variáveis IMC, CC e o índice de HOMA. Foi realizada regressão logística (método Forward Stepwise) considerando alteração na pressão arterial como variável dependente no modelo e as variáveis com valores de p inferior a 0.20, na análise bivariada, foram consideradas variáveis preditoras. Todas as análises foram consideradas a um nível de 5% de significância. 3.7 FINANCIAMENTO Para o desenvolvimento do presente estudo foram utilizados dados do projeto original: Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) e sua correlação com índice de massa de ventrículo esquerdo e resistência à insulina (HOMA) em adolescentes com hipertensão mascarada e do jaleco branco, o qual obteve financiamento do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) Número: / Edital MCT/CNPq 14/2009 Universal Faixa C (ANEXO 7) Métodos 17

31 4 RESULTADOS Os resultados serão apresentados sob forma de artigo científico a ser submetido à revista qualis B2 Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ANEXO 8). Resultados 18

32 CORRELAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS COM PRESSÃO ARTERIAL DE ADOLESCENTES CORRELATION OF INSULIN RESISTANCE AND MEASURES ANTHROPOMETRIC WITH BLOOD PRESSURE IN ADOLESCENTS Metabolismo e pressão arterial de adolescentes Metabolism and blood pressure of adolescents Polyana Resende Silva de Morais, Ana Luiza Lima Sousa, Thiago de Souza Veiga Jardim, Flávia Miquetichuc Nogueira Nascente, Karla Lorena Mendonça, Thais Inácio Rolim Povoa, Carolina de Souza Carneiro, Vanessa Roriz Ferreira, Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Paulo César Brandão Veiga Jardim Palavras-chave: Adolescente, pressão arterial, resistência à insulina, circunferência da cintura, índice de massa corporal. Keywords: Adolescent, blood pressure, insulin resistance, waist circumference, body mass index. Resultados 19

33 RESUMO Fundamentos: A pressão arterial (PA) está diretamente relacionada com o índice de massa corporal (IMC), e indivíduos com circunferência da cintura (CC) aumentada apresentam risco maior de desenvolver hipertensão arterial e resistência à insulina, além de outras alterações metabólicas, desde a adolescência. Objetivos: Avaliar a correlação entre resistência à insulina, CC e IMC com PA de adolescentes. Métodos: Estudo transversal com amostra representativa de adolescentes escolares. Foram avaliados um grupo com PA alterada pela medida casual e/ou medida residencial da PA (percentil de PA > 90) e outro com PA normal. Foram também avaliados IMC e CC. Glicemia de jejum e insulina plasmática foram dosados utilizando o índice de HOMA-IR para resistência à insulina. Resultados: Foram estudados 162 adolescentes (35 no Grupo PA normal e 127 no Grupo PA alterada); 61,1% (n = 99) deles eram meninos, e a idade média foi 14,9 ± 1,62 anos. Foram observados 38 adolescentes (23,5%) com HOMA-IR alterado. Os adolescentes com PA alterada apresentaram valores maiores de CC, IMC e HOMA-IR (p < 0,05). A CC foi superior nos meninos dos dois grupos (p < 0,05) e só no Grupo PA alterada foram observados valores de HOMA-IR superiores entre meninas (p < 0,05). A correlação entre IMC e HOMA-IR no Grupo PA alterada foi moderada e significativa (ρ = 0,394; p < 0,001) e superior ao encontrado no Grupo PA normal. A correlação entre CC e HOMA-IR também foi significativa, moderada e semelhante em ambos os grupos (ρ = 0,345; p = < 0,05). Pela regressão logística, HOMA-IR foi preditor de alteração da PA (odds ratio OR = 2,0; p = 0,001). Conclusões: Houve associação significativa entre resistência à insulina e PA com impacto desde a infância. A correlação e a associação entre os marcadores de risco cardiovasculares mais forte no Grupo PA alterada sugere que medidas de prevenção primária desses fatores de risco devem ser implementadas precocemente. Resultados 20

34 Introdução A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), sendo estas a principal causa de morte no Brasil e no mundo 1-3. Na última década foram observados níveis de pressão arterial (PA) elevados cada vez mais precocemente entre crianças e adolescentes 1, 4-6 Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da HA, a obesidade é extremamente importante, e chega a assumir, em várias partes do mundo, proporções epidêmicas 7-9. A massa adiposa corporal está associada a intensas modificações nas funções fisiológicas, desde alterações na homeostase do volume sanguíneo até mudanças na função ventricular esquerda e pode se tornar um importante elo causal de risco de HA, resistência insulínica (RI), dentre outras alterações metabólicas 8, 10. Estima-se que de 20 a 30% das crianças e adolescentes com sobrepeso/obesidade possam ter HA 11, 12. A composição corporal é um dos principais determinantes da PA na infância e adolescência, existindo uma relação direta entre o peso, Índice de Massa Corporal (IMC) e PA, principalmente na segunda década de vida 13. A forte associação da PA elevada com excesso de peso tem levado ao aumento da prevalência dos casos de HA em crianças e adolescentes 8. A Circunferência da Cintura (CC) apresenta um bom valor preditivo para doenças relacionadas ao excesso de gordura abdominal em adolescentes e é um significante fator de risco para RI, além de ser um fator de risco cardiovascular 14. A RI também é considerada um marcador de risco para o desenvolvimento de DCV e está associada à várias alterações metabólicas 15, 16. Há décadas se observa a associação entre a gordura abdominal e hiperinsulinemia, sendo este aumento um preditivo de HA e dislipidemias futuras 9, 17. Embora os indicadores de obesidade estejam relacionados a RI, é importante ressaltar que a RI não é uma alteração metabólica exclusiva de indivíduos portadores de obesidade e de diabetes melitus tipo 2, podendo aparecer em outros perfis de indivíduos 18. A utilização do Índice de RI (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance HOMA-IR) tem representado uma importante alternativa para o diagnóstico de RI, pois tratase de um método rápido, de fácil aplicação e de menor custo 19. Não há estudos brasileiros que identifiquem a correlação entre resistência à insulina e pressão arterial em adolescentes a partir de 12 anos de idade, e poucos estudos avaliaram a correlação entre RI e as variáveis antropométricas nesta faixa etária. O objetivo deste Resultados 21

35 estudo foi avaliar a correlação entre RI, CC, IMC e o seu impacto na pressão arterial entre adolescentes e verificar o comportamento dessas variáveis de acordo com o sexo. Métodos Estudo transversal, recorte do projeto original CorAdo (Coração de Adolescente) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal da Instituição (PROTOCOLO: 017/2010) realizado em uma capital brasileira, no ano de 2012, com amostra representativa de adolescentes escolares (12 a 18 anos) matriculados na rede municipal (pública e privada) de educação. Na amostra inicial de 1025 adolescentes, estratificados por sexo e idade, foram realizadas medidas antropométricas, aferição da pressão arterial casual e Monitorização Residencial da PA (MRPA). A mensuração da CC foi realizada com fita métrica inextensível de 200 cm. Os pontos de corte foram ajustados por sexo e idade, estabelecendo o percentil 90 como indicador de alterações metabólicas 20. O peso corporal foi aferido em balança eletrônica portátil da marca Kratos, calibrada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO) com capacidade de até 150 kg e variação de 100 g. A estatura foi medida utilizando-se antropômetro portátil da marca Secca fixado a parede sem rodapé, com variação de 0,1 cm. Todas as medidas foram realizadas utilizando-se a padronização da Organização Mundial de Saúde (OMS) 21. O IMC foi calculado considerando a fórmula definida como peso (kg) dividido pelo quadrado da estatura (metros) 22. Foram considerados com sobrepeso ou obesidade os adolescentes que estiverem acima dos pontos de corte de IMC, específicos para idade e sexo, segundo critério proposto pela OMS 23. A medida casual da PA e a MRPA foram realizadas com aparelhos semiautomáticos da marca OMRON HEM-705CP e utilizadas braçadeiras de diferentes tamanhos e de acordo com recomendações da 4 th Task Force 24. Foram realizadas quatro medidas da PA casual, sendo duas no momento inicial, quando da entrega do aparelho para MRPA e duas no momento da devolução do aparelho, havendo um intervalo de uma semana entre elas. Entre cada medida, foi observado intervalo mínimo de 3 minutos. Resultados 22

36 Para fim de análise, foi utilizada a média das segundas medidas realizadas nos dois momentos, sendo calculado o percentil para os valores da PA, segundo as fórmulas propostas pela 4 TH Task Force, utilizando o software medcal3000. Os adolescentes e responsáveis foram instruídos quanto ao uso da MRPA, para a realização de quatro medidas diárias, sendo duas no período da manhã (entre 7 e 9h) e duas no período da tarde (entre 18 e 19 h), sempre com intervalo de 3 a 5 minutos entre as medidas. A devolução do aparelho se deu na semana seguinte, abrangendo 6 dias de medidas. O diagnóstico de pressão alterada foi realizado de acordo com as recomendações internacionais para classificação da PA, identificando como PA normal aqueles com percentil menor que 90 e PA alterada aqueles com percentis superiores a 90 (seja na medida casual ou MRPA). Por não existir critério de normalidade validada para MRPA, foram utilizados os percentis propostos pela 4 th Task Force, de acordo com o estudo de Stergiou et al. 25, que sugere que acima dos 12 anos a medida residencial da PA é semelhante à casual. Dos 1025 adolescentes que participaram da fase 1 do estudo, 198 (19.3%) apresentaram alteração na PAS e/ou PAD na medida casual e/ou na MRPA e constituíram o grupo potencial para a fase 2. O cálculo amostral foi feito para a comparação dos valores médios da PAS e PAD e avaliação da concordância entre três métodos de medida (medida casual, MRPA e MAPA). Este cálculo considerou um erro de 5% e um poder de teste de 80%, a partir da frequência de adolescentes com PA casual alterada (total de 198 sujeitos), identificada na fase 1 (n=1025) do estudo CorAdo. De acordo com este cálculo foi identificado o número mínimo de 127 adolescentes, sendo acrescentados a este total um grupo de 35 adolescentes com pressão arterial dentro dos padrões de normalidade (percentil <90 na PAS e valores pressóricos inferiores a 120/80 mmhg), que compuseram o grupo de normotensos, o que deveria totalizar 162 sujeitos na amostra final. Este grupo de jovens recebeu o convite para participação na segunda fase da pesquisa (Figura 1). Esta etapa foi realizada após os pais ou responsáveis assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aqueles que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos a um questionário e encaminhados para a realização de coleta de sangue. Resultados 23

37 1025 adolescentes (Fase 1) PA normal (827 adolescentes) PA alterada (casual e/ou MRPA) (198 adolescentes) 35 adolescentes (Grupo PA normal) 127 adolescentes (Grupo de PA alterada) Amostra (Fase 2): 162 adolescentes Figura 1: Fluxograma para amostra da fase 2 do estudo. A avaliação da maturação sexual foi feita por auto avaliação, sendo mostradas aos adolescentes as figuras dos cincos estágios de desenvolvimento puberal propostos por Tanner (1962) 26 e eles indicaram as figuras correspondentes aos seus estágios puberais. A partir deste procedimento foi feita a classificação. Os identificados como pre-púberes (estágio 1) de acordo com este critério foram excluídos do estudo. Foram critérios de inclusão: adolescentes com idade entre 12 e 18 anos incompletos, matriculados em escolas públicas e privadas da cidade, pressão arterial sistólica e/ou diastólica alterada na medida casual e/ou MRPA, assinatura do TCLE pelos pais ou responsáveis; maturação sexual com classificação de estágio 2 (púbere). Foram excluídos aqueles com deficiência física que impossibilitasse a realização das medidas da pressão arterial; doença crônica auto-referida como diabetes mellitus, doença renal, doença cardíaca; gestação e aqueles com uso crônico de medicamentos que interferissem na pressão arterial, como: anti-hipertensivos, corticoides, antidepressivos, ansiolíticos, anti-inflamatórios e anticoncepcionais. Foram realizadas dosagens séricas de glicemia e da insulina plasmática. Foi utilizado o índice HOMA-IR (insulina µu/ml x glicemia mmol/l/22.5) como indicativo de RI, valores ; para isso os resultados da glicemia em mg/dl foram multiplicados por , 29. ANÁLISE ESTATÍSTICA Para elaboração do banco de dados e análise estatística foi utilizado o programa SPSS 20 (IBM, Chicago, IL, USA) e EPIINFO. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar se as variáveis contínuas apresentavam distribuição normal e foi aplicado teste de Mann-Whitney U para comparação das médias. Os valores foram expressos em média, mediana, desvio padrão e intervalo de confiança. Realizou-se análise descritiva da amostra, com teste de qui-quadrado para análise de associação entre variáveis categóricas, bem como Resultados 24

38 o estudo das correlações de Spearman entre PA e as variáveis IMC, CC e o índice de HOMA. Foi realizada regressão logística (método Forward Stepwise) considerando alteração na pressão arterial como variável dependente no modelo. A análise bivariada, as variáveis com valores de p inferior a 0.20 foram consideradas preditoras. Todas as análises foram consideradas em um nível de 5% de significância. Resultados Participaram desta fase 162 adolescentes, sendo 35 normotensos que compuseram o grupo PA normal e 127 que apresentaram pressão arterial alterada e constituíram o grupo PA alterada. A média de idade foi de 14.9 ± 1.62 anos e 61.1% eram do sexo masculino. No total dessa amostra 38 adolescentes (23.5%) apresentavam índice de HOMA-IR alterado, 74 (45.7%) apresentaram excesso de peso, 17 (10.5%) apresentaram CC aumentada (Tabela 1). Tabela 1: Classificação da população do estudo de acordo com antropometria e bioquímica (n=162) n % p* Circunferência da cintura 0,005 Não aumentada Aumentada Índice de Massa Corporal <0,001 Eutrofia Sobrepeso Obesidade <0,001 Índice de HOMA-IR Normal Alterado *Teste Qui-quadrado. As médias das variáveis estudadas (HOMA-IR, IMC e CC) apresentaram valores significativamente superiores no grupo de adolescentes com pressão arterial alterada (Tabela 2). Tabela 2: Pressão arterial, HOMA-IR, CC e IMC (n=162) Pressão arterial Normal (n=35) Alterado (n=127) p* Média DP Média DP HOMA-IR 1.8 ± ± CC 71.0 ± ± IMC 21.1 ± ± *Teste de Mann-Whitney U; DP - desvio padrão. Quando as variáveis foram categorizadas considerando os critérios de normalidade, só foi encontrada associação significativa entre PA e IMC (p<0.022), com 50.4% dos indivíduos com pressão arterial alterada e excesso de peso. Resultados 25

39 O índice HOMA-IR e IMC foram semelhantes entre os sexos; a média da circunferência da cintura foi maior entre os adolescentes do sexo masculino (p < 0.05) em ambos os grupos (Tabela 3 e 4); e no grupo PA alterada foi possível observar que os adolescentes do sexo feminino possuíam valores de HOMA-IR superiores aos do sexo masculino (p < 0.05) (Tabela 4). Da mesma forma quando as variáveis foram categorizadas considerando os critérios de normalidade, não houve diferença na distribuição com relação ao sexo dos adolescentes. Tabela 3: Relação entre sexo, HOMA-IR, CC e IMC no grupo PA normal (n=35) Sexo Masculino (n=99) Feminino (n = 63) p* Média Mediana DP IC Média Mediana DP IC HOMA-IR CC IMC *Teste de Mann-Whitney U; HOMA-IR - índice de HOMA-IR; CC - circunferência da cintura; IMC - índice de massa corporal Tabela 4: Relação entre sexo, HOMA-IR, CC e IMC no grupo PA alterada (n=127) Sexo Masculino (n=99) Feminino (n=63) p* Média Mediana DP IC Média Mediana DP IC HOMA-IR CC IMC *Teste de Mann-Whitney U; HOMA-IR = índice de HOMA-IR; CC = circunferência da cintura; IMC = índice de massa corporal Na análise de correlação, a pressão arterial apresentou correlação direta e moderada com HOMA-IR (ρ = 0.323; p < 0.001), e essa mesma análise foi fraca, porém significativa entre PA e IMC e PA e CC (ρ = 0.254; p = / ρ = 0.258; p = 0.001). Ao avaliar os grupos divididos em PA normal e alterada, a correlação entre as variáveis se torna mais forte principalmente no grupo PA alterada quando correlacionado ao IMC e HOMA-IR (ρ = 0.394; p < 0.001). Ao analisar CC e HOMA-IR, a correlação se iguala em ambos os grupos, (ρ = 0.345; p = < 0.05) (Tabela 5). Resultados 26

40 Tabela 5: Correlação entre HOMA-IR e as variáveis IMC, CC em ambos os grupos (n=162) Pressão Arterial Normal (n = 35) Pressão Arterial Alterada (n = 127) Spearman p* Spearman p* HOMA-IR e IMC 0,366 0,031 0,394 <0,001 HOMA-IR e CC 0,345 0,042 0,345 <0,001 *Teste de correlação de Spearman; HOMA-IR - Índice de HOMA-IR; IMC - índice de massa corporal; CC - circunferência da cintura. Na análise de regressão logística somente HOMA-IR exerceu impacto sobre a chance da alteração da PA (OR = 2.0 / p = 0.001). Discussão Tem aumentado, em várias partes do mundo, a prevalência de doenças de adulto na população pediátrica, consideradas marcadores de risco para desenvolvimento de DCV. São poucas as pesquisas que abordam a RI e sua correlação/associação com a PA, principalmente nessa faixa etária. No presente estudo, houve associação positiva entre os valores médios do índice de HOMA-IR e a pressão arterial alterada entre os adolescentes (p < 0.001). No Bogalusa Heart Study, realizado nessa mesma faixa etária, os valores de HOMA-IR encontrados foram superiores aos achados no presente estudo, assim como em pesquisa realizada no Rio de Janeiro também foram observados valores de HOMA-IR superiores, tanto entre hipertensos quanto em normotensos, porém na investigação do Rio foram avaliados indivíduos adultos e não adolescentes 30, 31. Em projeto piloto com 128 crianças, no leste europeu, foram encontradas médias de HOMA-IR semelhantes aos dos nossos achados 32. A prevalência de RI encontrada em no presente estudo foi de 23.5%, quando o HOMA-IR foi avaliado considerando o ponto de corte de Em Cochabamba, Bolívia, investigação com 61 crianças e adolescentes obesos 33 utilizando ponto de corte diferente (3.5) do proposto por Keskin foi verificada uma prevalência de 39.4% de RI. Neste caso, foi observada uma prevalência maior de RI em crianças e adolescentes cuja pressão arterial sistólica encontrava-se elevada (p < 0.05). Associação entre HOMA-IR utilizando os valores absolutos de ponto de corte e os grupos de PA alterada e normal não foi encontrada no presente estudo, mas identificou-se correlação direta e significativa entre as médias de HOMA-IR e as alterações nos valores de percentis da PA (ρ = 0.323; p < 0.001), tambem encontrada por pesquisadores na Índia, onde avaliaram adolescentes 34. Resultados 27

41 Considerando as médias das variáveis, foi possível observar que adolescentes do sexo feminino, com PA alterada, possuem maiores valores de HOMA-IR (p < 0.05). O mesmo não aconteceu entre os adolescentes com PA normal. Tem sido observado em alguns estudos 7, 34 a prevalência de HOMA-IR alterado em adolescentes do sexo feminino. Essa diferença pode ser explicada, em parte, por diferenças entre os sexos na distribuição de gordura corporal ou estágio puberal. Em relação à maturação sexual, mesmo em idades idênticas, as meninas podem entrar na puberdade até dois anos antes que os meninos. Na ausência de outras variáveis conhecidas, estes achados sugerem que meninas são intrisecamente mais resistentes à insulina que os meninos por razões genéticas, e que os genes em questão são ligados ao sexo 35. Deve ser ressaltado que outros estudos não encontraram diferença nos valores médios de HOMA-IR entre os sexos 33, 36 e uma pesquisa encontrou resistência insulínica superior entre os meninos 17, o que torna necessário a realização de novos estudos para a confirmação destes achados conflitantes. Ao realizar análise de regresssão logística, foi possível observar de maneira inédita que adolescentes com HOMA-IR alterado possuem duas vezes mais chance de apresentarem alteração na PA (OR = 2.0 / p = 0.001). Outras variáveis, como IMC e CC, não exerceram impacto sobre a chance de alteração da PA, como o encontrado pelo estudo realizado no sul do Brasil com crianças e adolescentes, no qual foi observada elevacao da PA sistolica conforme o IMC e CC aumentassem 37, 38. Alguns estudos observaram a associação entre IMC e HOMA-IR. Esta relação pode estar relacionada com um mecanismo de aumentar o efeito anabólico da insulina e hormônio do crescimento durante o rápido crescimento somático que ocorre na puberdade. Tais pesquisas têm sugerido que esta mudança de sensibilidade à insulina é devido às alterações na distribuição de gordura nessa fase da vida 17, 36. No presente estudo, houve correlação moderada e significativa entre IMC e HOMA-IR [ρ = 0.394; p < (grupo PA alterada) e ρ = 0.366; p < (grupo PA normal). Foi possivel encontrar o mesmo em outras pesquisas, observado que os jovens com sobrepeso e obesidade apresentaram mais que o dobro de prevalencia de resistência a insulina 36, 39, 40. Quando separados pelo sexo, foi possível observar que adolescentes do sexo masculino, em ambos os grupos, possuem médias de CC superiores. O mesmo foi encontrado em outros estudo que avaliaram essa mesma faixa etária 7, 36. Resultados 28

42 No presente estudo foi encontrada correlação positiva entre CC e HOMA-IR [ρ = 0.345; p < (no grupo PA alterada) e ρ = 0.345; p = (no grupo PA normal)]. Singh et al (2013) também encontraram uma correlação entre estas mesmas variáveis ainda mais forte, e relatam que outros estudos também observaram a correlação forte entre HOMA-IR e CC. Em pesquisas realizadas no Brasil com adolescentes do sexo feminio, foi identificada associação significativa entre CC e HOMA-IR 39, 41. O que difere estes achados de correlação dos demais estudo, foi o fato da nossa analise discriminar a correlação das variáveis entre os grupos normotensos e com PA alterada, principalmente no que se diz respeito à HOMA-IR e IMC, o que se reforça com a presença de alteração dos níveis pressóricos. Este estudo possui algumas limitações, como a falta de avaliação mais completa da composição corporal dos adolescentes, como o uso de dobras cutâneas ou bioimpedância, e a possibilidade de imprecisão no método de avaliação de maturação sexual. Conclusão Houve associação significativa entre resistência à insulina e PA, e o impacto da RI sobre a pressão arterial. A correlação e associação entre os marcadores de risco cardiovasculares foram observadas mais fortemente no grupo com PA alterada, sugereindo que medidas de prevenção primária desses fatores de risco devem ser implementadas desde a infância e adolescência. Fonte de Financiamento: O presente estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) Número: / Edital MCT/CNPq 14/2009 Universal Faixa C Agradecimentos: Agradecemos ao CNPq pelo financiamento e à Liga de Hipertensão da Universidade Federal de Goiás por todo suporte à pesquisa. Vinculação acadêmica: Este artigo é resultado da dissertação de Mestrado de Polyana Resende Silva de Morais, pela Universidade Federal de Goiás. Referências bibliográficas Resultados 29

43 1. Koebnick C, Black MH, Wu J, Martinez MP, Smith N, Kuizon BD, et al. The prevalence of primary pediatric prehypertension and hypertension in a real-world managed care system. J Clin Hypertens (Greenwich) Nov;15(11): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Ferrer M, Fernandez-Britto JE, Bacallao J, Perez H. Development of hypertension in a cohort of cuban adolescents. MEDICC Rev Jan;17(1):41-7. PubMed PMID: Campana EM, Brandao AA, Pozzan R, Magalhaes ME, Fonseca FL, Pizzi OL, et al. Blood pressure in adolescence, adipokines and inflammation in young adults. The rio de janeiro study. Arq Bras Cardiol Jan;102(1):60-9. PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Khoury M, Manlhiot C, McCrindle BW. Role of the waist/height ratio in the cardiometabolic risk assessment of children classified by body mass index. J Am Coll Cardiol Aug 20;62(8): PubMed PMID: Corrêa Neto VG, Sperandei S, Silva LAI, Maranhão Neto GA, Palma A. Hipertensão Arterial em adolescentes do Rio de Janeiro: prevalência e associação com atividade física e obesidade. Ciência & Saúde Coletiva 2014;19(6): Lo JC, Sinaiko A, Chandra M, Daley MF, Greenspan LC, Parker ED, et al. Prehypertension and hypertension in community-based pediatric practice. Pediatrics Feb;131(2):e PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Juárez-Lopes C, Klunder-Klunder M, Medina-Bravo P, Madrigal-Azcárete A, Mass- Díaz E, Flores-Huerta S. Insulin Resistance and its association with the components of the metabolic syndrome among obese children and adolescents. BMC Public Health. 2010;10:7. 8. Kelishadi R, Poursafa P, Keramatian K. Overweight, air and noise pollution: Universal risk factors for pediatric pre-hypertension. J Res Med Sci Sep;16(9): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Rocco ER, Mory DB, Bergamin CS, Valente F, Miranda VL, Calegare BF, et al. Optimal cutoff points for body mass index, waist circumference and HOMA-IR to identify a cluster of cardiometabolic abnormalities in normal glucose-tolerant Brazilian children and adolescents. Arq Bras Endocrinol Metabol Nov;55(8): PubMed PMID: Chorin E, Hassidim A, Hartal M, Havakuk O, Flint N, Ziv-Baran T, et al. Trends in Adolescents Obesity and the Association between BMI and Blood Pressure: A Cross- Sectional Study in 714,922 Healthy Teenagers. Am J Hypertens Mar 2. PubMed PMID: McNiece KL, Poffenbarger TS, Turner JL, Franco KD, Sorof JM, Portman RJ. Prevalence of hypertension and pre-hypertension among adolescents. J Pediatr Jun;150(6):640-4, 4 e1. PubMed PMID: Jagadesan S, Harish R, Miranda P, Unnikrishnan R, Anjana RM, Mohan V. Prevalence of overweight and obesity among school children and adolescents in Chennai. Indian Pediatr Jul;51(7): PubMed PMID: Andrade H, Antonio N, Rodrigues D, Da Silva M, Pego M, Providencia LA. High blood pressure in the pediatric age group. Rev Port Cardiol Mar;29(3): PubMed PMID: Costa JV, Silva AR, Moura IH, Carvalho RB, Bernardes LE, Almeida PC. An analysis of risk factors for arterial hypertension in adolescent students. Rev Lat Am Enfermagem Mar-Apr;20(2): PubMed PMID: Resultados 30

44 15. Kidambia S, Kotchena JM, Krishnaswamia S, Grima CE, Kotchena TA. Cardiovascular correlates of insulin resistance in normotensive and hypertensive African Americans (Hemodynamic correlates of insulin resistance). Metabolism. 2011;60(6): Raji M. Obesity and cardiovascular risk in children and adolescents. Indian Journal of Endorcrinology and Metabolism. 2012; Kurtoglu S, Hatipoglu N, Mazicioglu M, Kendirici M, Keskin M, Kondolot M. Insulin resistance in obese children and adolescents: HOMA-IR cut-off levels in the prepubertal and pubertal periods. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010;2(3): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Vasques AC, Rosado L, Rosado G, Ribeiro RdC, Francechini S, Geloneze B. Indicadores Antropométricos de Resistência à Insulina. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1): de Faria ER, de Faria FR, Franceschini Sdo C, Peluzio Mdo C, Sant Ana LF, de Novaes JF, et al. [Insulin resistance and components of metabolic syndrome, analysis by gender and stage of adolescence]. Arq Bras Endocrinol Metabol Aug;58(6): PubMed PMID: Resistencia a insulina e componentes da sindrome metabolica, analise por sexo e por fase da adolescencia. 20. Freedman DS, Serdula MK, Srinivasan SR, Berenson GS. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr Feb;69(2): PubMed PMID: Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995;854: PubMed PMID: Quetelet A. Anthropométrie ou Mesure des différentes facultés de l'hommw: Bruxelles C. Muquardt; de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ Sep;85(9): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Adolescents NHBPEPWGoHBPiCa. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics Aug;114(2 Suppl 4th Report): PubMed PMID: Stergiou GS, Rarra VC, Yiannes NG. Changing relationship between home and office blood pressure with increasing age in children: the Arsakeion School study. Am J Hypertens Jan;21(1):41-6. PubMed PMID: Tanner JN. Growth at adolescence with a general consideration of the effects of hereditary and environmental factors upon growth and maturation from birth to maturity. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1962;2nd ed. 27. Keskin M, Kurtoglu S, Kendirci M, Atabek ME, Yazici C. Homeostasis model assessment is more reliable than the fasting glucose/insulin ratio and quantitative insulin sensitivity check index for assessing insulin resistance among obese children and adolescents. Pediatrics. 2005;115(4): American Diabetes A. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care Jan;29 Suppl 1:S43-8. PubMed PMID: Wallace TM, Matthews DR. The assessment of insulin resistance in man. Diabetic Medicine. 2002; Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Changes in metabolic syndrome variables since childhood in prehypertensive and hypertensive subjects: the Bogalusa Heart Study. Hypertension Jul;48(1):33-9. PubMed PMID: Campana EM, Brandao AA, Pozzan R, Franca Mde F, Fonseca FL, Pizzi OL, et al. Blood pressure in young individuals as a cardiovascular risk marker. The Rio de Janeiro study. Arq Bras Cardiol Dec;93(6):608-15, PubMed PMID: Resultados 31

45 32. Pastucha D, Talafa V, Malincikova J, Cihalik C, Hyjanek J, Horakova D, et al. Obesity, hypertension and insulin resistance in childhood--a pilot study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub Mar;154(1): PubMed PMID: Caceres M, Teran CG, Rodriguez S, Medina M. Prevalence of insulin resistance and its association with metabolic syndrome criteria among Bolivian children and adolescents with obesity. BMC Pediatrics. 2008;8(31): Ramachandran A, Snehalatha C, Yamuna A, Murugesan N, Narayan KM. Insulin resistance and clustering of cardiometabolic risk factors in urban teenagers in southern India. Diabetes Care Jul;30(7): PubMed PMID: Murphy MJ, Metcalf BS, Voss LD, Jeffery AN, Kirkby J, Mallam KM, et al. Girls at five are intrinsically more insulin resistant than boys: The Programming Hypotheses Revisited-- The EarlyBird Study (EarlyBird 6). Pediatrics Jan;113(1 Pt 1):82-6. PubMed PMID: Singh Y, Garg MK, Tandon N, Marwaha RK. A study of insulin resistance by HOMA- IR and its cut-off value to identify metabolic syndrome in urban Indian adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013;5(4): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Burgos MS, Burgos LT, Camargo MD, Franke SIR, Prá D, Silva AMV, et al. Associação entre medidas antropométricas e fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4): Strufaldi MWL, Silva EMK, Puccini RF. Metabolic syndrome among prepubertal Brazilian schoolchildren. Diabetes and Vascular Disease Research. 2008;5:7. Epub de Faria ER, Gontijo CA, Franceschini Sdo C, Peluzio Mdo C, Priore SE. Body composition and risk for metabolic alterations in female adolescents. Rev Paul Pediatr Jun;32(2): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Velasco-Martinez RM, Jimenez-Cruz A, Higuera Dominguez F, Dominguez de la Piedra E, Bacardi-Gascon M. [Obesity and insulin resistance among adolescents from Chiapas]. Nutr Hosp Mar-Apr;24(2): PubMed PMID: Obesidad y resistencia a la insulina en adolescentes de Chiapas. 41. Pereira PF, Serrano HMS, Carvalho GQ, Lamounier JA, Peluzio Mdo C, Franceschini Sdo C, et al. Waist and waist-to-height ratio: useful to identify the metabolic risk of female adolescents? Rev Paul Pediatr. 2011;29(3):6. Resultados 32

46 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A presente pesquisa apresentou resultados relevantes sobre a correlação entre os fatores de risco cardiovasculares e o impacto desses sobre a saúde de adolescentes escolares de Goiânia-Go. Foram investigadas as associações entre esses fatores de risco em um grupo com pressão arterial normal e um grupo com pressão arterial alterada, sendo que nesse caso há diferença em relação aos demais estudos por ter sido verificada associação/correlação entre resistência insulínica e pressão arterial nesta faixa etária. Tal correlação entre os fatores de risco é moderada e significativa e evidenciou-se maior no grupo com pressão arterial alterada. Além disso, também foi possível observar maiores médias de HOMA-IR nas participantes do sexo feminino. A RI é considerada um marcador para o desenvolvimento de DCV não só na fase adulta, uma vez que estudos mostram que esta alteração possui uma forte associação com a obesidade infantil, HA, intolerância à glicose, ao diabetes mellitus tipo 2, às dislipidemias, entre outras alterações metabólicas. Estes resultados apontam para a importância de maiores pesquisas que realizem essas análises não só na faixa etária pediátrica como também entre os adultos, uma vez que na literatura não foram encontrados dados que avaliassem esses marcadores dentro da população com pressão arterial alterada. É de se esperar que estes resultados incentivem a realização de novas investigações com adolescentes, principalmente no que se refere à resistência à insulina, e que os resultados obtidos sirvam para estabelecer rumos que possibilitem a prevenção de doenças futuras com consequente manutenção da vida saudável dessa população. É importante lembrar que já existem programas de prevenção contra a obesidade, que é um marcador para o desenvolvimento de HA e RI. Considerações Finais 33

47 Porém, é fundamental que tais programas se tornem eficazes, principalmente nesta faixa etária, a fim de serem evitados problemas futuros. Considerações Finais 34

48 REFERÊNCIAS AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, v. 29, p , ABOLFOTOUH, M. A. et al. Prevalence of elevated blood pressure and association with obesity in egyptian school adolescents. Int J Hypertens, v. 2011, p , ADOLESCENTS, N. H. B. P. E. P. W. G. O. H. B. P. I. C. A. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, v. 114, n. 2 Suppl 4th Report, p , Aug ANDRADE, H. et al. High blood pressure in the pediatric age group. Rev Port Cardiol, v. 29, n. 3, p , Mar BECK, C. C.; LOPES ADA, S.; PITANGA, F. J. Anthropometric indicators as predictors of high blood pressure in adolescents. Arq Bras Cardiol, v. 96, n. 2, p , Feb BURGOS, M. S. et al. Associação entre medidas antropométricas e fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes. Arq Bras Cardiol, v. 101, n. 4, p. 9, CAMPANA, E. M. et al. Blood pressure in young individuals as a cardiovascular risk marker. The Rio de Janeiro study. Arq Bras Cardiol, v. 93, n. 6, p , , Dec CHORIN, E. et al. Trends in Adolescents Obesity and the Association between BMI and Blood Pressure: A Cross-Sectional Study in 714,922 Healthy Teenagers. Am J Hypertens, Mar CHRISTOFARO, D. G. et al. High blood pressure detection in adolescents by clustering overall and abdominal adiposity markers. Arq Bras Cardiol, v. 96, n. 6, p , Jun CORRÊA NETO, V. G. et al. Hipertensão Arterial em adolescentes do Rio de Janeiro: prevalência e associação com atividade física e obesidade. Ciência & Saúde Coletiva v. 19, n. 6, p. 10, DIN-DZIETHAM, R. et al. High blood pressure trends in children and adolescents in national surveys, 1963 to Circulation, v. 116, n. 13, p , Sep Referências 35

49 FERRER, M. et al. Development of hypertension in a cohort of cuban adolescents. MEDICC Rev, v. 17, n. 1, p. 41-7, Jan FARIA, E. R. et al. Correlation between metabolic and body composition variables in female adolescents. Arq Bras Cardiol, v. 93, n. 2, p , FREEDMAN, D. S. et al. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr, v. 69, n. 2, p , Feb INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa de Orçamentos Familiares POF : antropometria e análise do estado nutricional de crianças e adolescentes no Brasil Disponível em: Acesso em: 20 de janeiro de JAGADESAN, S. et al. Prevalence of overweight and obesity among school children and adolescents in Chennai. Indian Pediatr, v. 51, n. 7, p , Jul JUÁREZ-LOPES, C. et al. Insulin Resistance and its association with the components of the metabolic syndrome among obese children and adolescents. BMC Public Health, v. 10, p. 7, KELISHADI, R.; POURSAFA, P.; KERAMATIAN, K. Overweight, air and noise pollution: Universal risk factors for pediatric pre-hypertension. J Res Med Sci, v. 16, n. 9, p , Sep KHASHAYAR, P. et al. Metabolic Syndrome and Cardiovascular Risk Factors in a National Sample of Adolescent Population in the Middle East and North Africa: The CASPIAN III Study. Int J Endocrinol, v. 2013, p , KHOURY, M.; MANLHIOT, C.; MCCRINDLE, B. W. Role of the waist/height ratio in the cardiometabolic risk assessment of children classified by body mass index. J Am Coll Cardiol, v. 62, n. 8, p , Aug KIDAMBIA, S. et al. Cardiovascular correlates of insulin resistance in normotensive and hypertensive African Americans (Hemodynamic correlates of insulin resistance). Metabolism, v. 60, n. 6, p. 8, KOEBNICK, C. et al. The prevalence of primary pediatric prehypertension and hypertension in a real-world managed care system. J Clin Hypertens (Greenwich), v. 15, n. 11, p , Nov KURTOGLU, S. et al. Insulin resistance in obese children and adolescents: HOMA-IR cut-off levels in the prepubertal and pubertal periods. J Clin Res Pediatr Endocrinol, v. 2, n. 3, p , Referências 36

50 KUSCHNIR, M. C.; MENDONCA, G. A. Risk factors associated with arterial hypertension in adolescents. J Pediatr (Rio J), v. 83, n. 4, p , Jul-Aug LO, J. C. et al. Prehypertension and hypertension in community-based pediatric practice. Pediatrics, v. 131, n. 2, p. e415-24, Feb MAGALHAES, M. G. et al. Prevalence of high blood pressure in Brazilian adolescents and quality of the employed methodological procedures: systematic review. Rev Bras Epidemiol, v. 16, n. 4, p , Dec MCNIECE, K. L. et al. Prevalence of hypertension and pre-hypertension among adolescents. J Pediatr, v. 150, n. 6, p , 644 e1, Jun MONEGO, E. T.; JARDIM, P. C. [Determinants of risk of cardiovascular diseases in schoolchildren]. Arq Bras Cardiol, v. 87, n. 1, p , Jul OGDEN, C. L. et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, JAMA, v. 295, n. 13, p , Apr OGDEN, C. L. et al. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, JAMA, v. 311, n. 8, p , Feb RAJI, M. Obesity and cardiovascular risk in children and adolescents. Indian Journal of Endorcrinology and Metabolism, v. 16, RAMACHANDRAN, A. et al. Insulin resistance and clustering of cardiometabolic risk factors in urban teenagers in southern India. Diabetes Care, v. 30, n. 7, p , Jul ROCCO, E. R. et al. Optimal cutoff points for body mass index, waist circumference and HOMA-IR to identify a cluster of cardiometabolic abnormalities in normal glucose-tolerant Brazilian children and adolescents. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 55, n. 8, p , Nov ROSA, M. L. G. et al. Body mass index and waist circumference as markers of arterial hypertension in adolescents. Arq Bras Cardiol, v. 88, n. 5, p , SHARMA, A. et al. Prevalence of hypertension among schoolchildren in Shimla. Indian Pediatr, v. 47, n. 10, p , Oct SINGH, Y. et al. A study of insulin resistance by HOMA-IR and its cut-off value to identify metabolic syndrome in urban Indian adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol, v. 5, n. 4, p , STERGIOU, G. S.; RARRA, V. C.; YIANNES, N. G. Changing relationship between home and office blood pressure with increasing age in children: the Arsakeion School study. Am J Hypertens, v. 21, n. 1, p. 41-6, Jan Referências 37

51 STRUFALDI, M. W. L.; SILVA, E. M. K.; PUCCINI, R. F. Metabolic syndrome among prepubertal Brazilian schoolchildren. Diabetes and Vascular Disease Research, v. 5, p. 7, TANNER, J. N. Growth at adolescence with a general consideration of the effects of hereditary and environmental factors upon growth and maturation from birth to maturity. Oxford: Blackwell Scientific Publications, v. 2nd ed, VASQUES, A. C. et al. Indicadores antropométricos de resistência á insulina. Arq Bras Cardiol, v. 95, n. 1, p. e14-e23, WALLACE, T. M.; MATTHEWS, D. R. The assessment of insulin resistance in man. Diabetic Medicine, v.19, p. 527, WILLEM, VJ. et al. Prevalence, causes, and consequences of masked hypertension:meta-analysis. Am J Hypertens, v. 21, n. 9, p , WORLD HEALTH ORGANIZATION EXPERT COMMITTEE (WHO). Physical status, the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization, WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Growth Reference Data for 5-19 years, Disponível em: Acesso em: jul/2010. Referências 38

52 Referências 39

53 APÊNDICES Apêndice 1 Termo de aceitação do adolescente Apêndices 40

54 Apêndice 2 Carta de apresentação aos pais/responsáveis Apêndices 41

55 Apêndices 42

56 Apêndice 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Para os pais/responsáveis FASE II Para os pais e/ou responsáveis O(A) Senhor(a) está sendo convidado(a) a participar da segunda fase da pesquisa Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA), sua correlação com índice de massa de ventrículo esquerdo e resistência a insulina (HOMA) em adolescentes com hipertensão arterial mascarada e do jaleco branco, realizada em adolescentes da cidade de Goiânia. O principal objetivo desta fase do estudo é fazer uma avaliação mais detalhada da pressão arterial com um aparelho que faz as medidas durante 24 horas (MAPA), um exame de sangue e um Ecocardiograma (ultrassonografia do coração). A MAPA (a ser realizada no Hospital de Coração de Goiás), poderá raramente ocasionar algum desconforto no braço em que for realizada, entretanto, nossa experiência com este método é de mais de exames feitos sem ter havido qualquer desconforto maior ou complicação que possa prejudicar a quem seja submetido. A realização do Ecocardiograma (a ser realizado no Hospital de Coração de Goiás), não implica em qualquer risco ou desconforto. A coleta de amostra de sangue causa pequeno desconforto, sem entretanto, ser prejudicial, já que o laboratório (Hemolabor) onde serão feitas as coletas tem toda a estrutura e qualificação necessárias para a realização dos exames. Gostaríamos de esclarecer que todas as informações serão confidenciais, ou seja, o seu nome e o do adolescente não aparecerão em nenhuma análise. Em caso de dúvidas, ou caso o(a) senhor(a) se sinta prejudicado(a) poderá entrar em contato com o(s) pesquisador(es) responsável(is) Dr. Paulo César Brandão Veiga Jardim ou Thaís Inácio Rolim Póvoa na Liga de Hipertensão Arterial da Universidade Federal de Goiás ou pelos telefones (62) ou (62) ; (62) / Caso se sinta de alguma forma prejudicado ou incomodado pelo estudo, o Sr(a) poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Comitê de ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínica UFG (62) Os resultados da avaliação do adolescente serão encaminhados ao Sr.(a). e se for detectada alguma alteração que necessite de avaliação e Apêndices 43

57 acompanhamento médico o Sr.(a) será informado(a) e receberá um encaminhamento para que o adolescente seja assistido(a) em uma Unidade de Saúde, que estará a par do estudo e preparada para recebê-lo(a). O(a) Senhor(a) tem o direito de se manter atualizado sobre os resultados desta pesquisa, que serão divulgados nos meios científicos. Não há despesas pessoais para o(a) Senhor(a) ao se envolver com esta pesquisa, também não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Você tem direito de pleitear indenização em caso de danos decorrentes de sua participação nesta pesquisa. Os dados coletados nesta pesquisa serão utilizados especificamente para este estudo e para artigos relacionados à própria pesquisa, não podendo ser utilizados para nenhuma outra pesquisa sem seu consentimento. É garantida a sua liberdade de não querer participar da pesquisa, parcialmente ou integralmente, e também de retirar o seu consentimento em qualquer momento durante a pesquisa. Sua recusa não causará nenhum prejuízo na sua relação ou do adolescente com os pesquisadores ou com a escola. Eu,, declaro, por meio deste Termo, que aceito participar na pesquisa referente ao projeto intitulado Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA), sua correlação com índice de massa de ventrículo esquerdo e resistência a insulina (HOMA) em adolescentes com hipertensão arterial mascarada e do jaleco branco, desenvolvido pela Liga de Hipertensão Arterial UFG, coordenado pelo Dr. Paulo César Brandão Veiga Jardim Confirmo ter recebido cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Goiânia, de de 20. Nome do responsável: Assinatura responsável legal: Vínculo com o(a) adolescente: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Outro: Assentimento do (a) adolescente: Nome do Pesquisador: Assinatura Pesquisador: Testemunhas: Apêndices 44

58 Apêndice 4 Formulário de avaliação (Fase 2 - Projeto CorAdo) 1. Identificação Nome: DN / / Idade: anos completos Sexo: M ( )1 F ( )2 Cor da pele: Branco ( )1 Não branco ( )2 Endereço: Tel: 2. Antecedentes pessoais: Ao nascer: Peso Kg Estatura cm prematuro sim ( )1 não ( )0 Aleitamento materno exclusivo ou predominante por quanto tempo: meses Menarca: Sim ( )1 não ( )0 Há quanto tempo (meses) Doença crônica ou atual: Sim ( )1 não ( )0 Uso medicação: Sim ( )1 não ( )0 3. Antecedentes Familiares: Colocar: 1 sim e 0 - não Hipertensão arterial? Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Diabetes? Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Obesidade? Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) DCV precoce homem (<55 e mulher <65anos)? Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Data Data 4. Motivo do encaminhamento: HA ( )1 HAM ( )2 HAJB ( )3 Pré-hipertenso ( )4 Grupo PA normal ( )0 5. Medidas ao Ecodopplercardiograma Cavidade ventrículo esquerdo (VE) Volume distólico final Volume sistólico Volume sistólico final Fração de ejeção Aorta (Ao) PA1 mmhg PA2 mmhg FC Apêndices 45

59 Volume de átrio esquerdo (AE) Relação Ao/AE Cavidade ventrículo direito (VE) Massa VE Índice de massa VE 6. Glicemia, insulina plasmática e HOMA-IR Glicemia (mg/dl) Insulina (µu/ml) Plasmática Índice de HOMA 7. MAPA PAS 24 hs PAD 24 hs PAS dia PAD dia PAS noite PAD noite Apêndices 46

60 ANEXOS Anexo 1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás Anexos 47

61 Anexo 2 Parecer da Secretaria Municipal de Educação de Goiás. Anexos 48

62 Anexo 3 Parecer da Secretaria Estadual de Educação de Goiás. Anexos 49

63 Anexos 50

64 Anexo 4 Parecer do Comitê de Ética referente à isenção da aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos pais e responsáveis. Anexos 51

65 Anexo 5 Distribuição em percentis da circunferência da cintura segundo sexo e idade (Freedman). Fonte: Freedman et al, Anexos 52

66 Anexo 6 Desenvolvimento puberal proposto por Tanner Anexos 53

67 Anexos 54

68 Anexo 7 Aprovação do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) Anexos 55

69 Anexo 8 Normas da revista Arquivos Brasileiro de Cadiologia ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA NORMAS PARA PUBLICAÇÃO 1. Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (Arq Bras Cardiol) são uma publicação mensal da Sociedade Brasileira de Cardiologia, indexada no Cumulated Index Medicus da National Library of Medicine e nos bancos de dados do MEDLINE, EMBASE, LILACS, Scopus e da SciELO com citação no PubMed (United States National Library of Medicine) em inglês e português. 2. Ao submeter o manuscrito, os autores assumem a responsabilidade de o trabalho não ter sido previamente publicado e nem estar sendo analisado por outra revista. Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor-Chefe, pelo Supervisor Editorial, Editores Associados e pelos Membros do Conselho Editorial. Só são encaminhados aos revisores os artigos que estejam rigorosamente de acordo com as normas especificadas. Os trabalhos também são submetidos à revisão estatística, sempre que necessário. A aceitação será na originalidade, significância e contribuição científica para o conhecimento da área. 3. Seções 3.1. Editorial: todos os editoriais dos Arquivos são feitos através de convite. Não serão aceitos editoriais enviados espontaneamente Carta ao Editor: correspondências de conteúdo científico relacionadas a artigos publicados na revista nos dois meses anteriores serão avaliadas para publicação. Os autores do artigo original citado serão convidados a responder Artigo Original: os Arquivos aceitam todos os tipos de pesquisa original na área cardiovascular, incluindo pesquisas em seres humanos e pesquisa experimental Revisões: os editores formulam convites para a maioria das revisões. No entanto, trabalhos de alto nível, realizados por autores ou grupos com histórico de publicações na área serão bem-vindos. Não serão aceitos, nessa seção, trabalhos cujo autor principal não tenha vasto currículo acadêmico ou de publicações, verificado através do sistema Lattes (CNPQ), Pubmed ou SciELO. Eventualmente, revisões submetidas espontaneamente poderão ser reclassificadas como Atualização Clínica e publicadas nas páginas eletrônicas, na internet (ver adiante) Comunicação Breve: experiências originais, cuja relevância para o conhecimento do tema justifique a apresentação de dados iniciais de pequenas séries, ou dados parciais de ensaios clínicos, serão aceitos para avaliação Correlação Anátomo-Clínica: apresentação de um caso clínico e discussão de aspectos de interesse relacionados aos conteúdos clínico, laboratorial e anátomo-patológico Correlação Clínico-Radiográfica: apresentação de um caso de cardiopatia congênita, salientando a importância dos elementos radiográficos e/ou clínicos para a consequente correlação com os outros exames, que comprovam o diagnóstico. Ultima-se daí a conduta adotada Atualização Clínica: essa seção busca focar temas de interesse clínico, porém com potencial de impacto mais restrito. Trabalhos de alto nível, realizados por autores ou grupos com histórico de publicações na área serão aceitos para revisão Relato de Caso: casos que incluam descrições originais de observações clínicas, ou que representem originalidade de um diagnóstico ou tratamento, ou que ilustrem situações pouco frequentes na prática clínica e que mereçam uma maior compreensão e atenção por parte dos cardiologistas serão aceitos para avaliação Imagem Cardiovascular: imagens clínicas ou de pesquisa básica, ou de exames complementares que ilustrem aspectos interessantes de métodos de imagem, que Anexos 56

70 esclareçam mecanismos de doenças cardiovasculares, que ressaltem pontos relevantes da fisiopatologia, diagnóstico ou tratamento serão consideradas para publicação Ponto de Vista: apresenta uma posição ou opinião dos autores a respeito de um tema científico específico. Esta posição ou opinião deve estar adequadamente fundamentada na literatura ou em sua experiência pessoal, aspectos que irão ser a base do parecer a ser emitido. 4. Processo de submissão: os manuscritos deverão ser enviados via internet e sistema, disponível no endereço: 5. Todos os artigos devem vir acompanhados por uma carta de submissão ao editor, indicando a seção em que o artigo deva ser incluído (vide lista acima), declaração do autor de que todos os coautores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando ou não conflitos de interesse* e a inexistência de problemas éticos relacionados. 6. Todos os manuscritos são avaliados para publicação no menor prazo possível, porém, trabalhos que mereçam avaliação especial para publicação acelerada ( fast-track ) devem ser indicados na carta de submissão ao editor. 7. Os textos e as tabelas devem ser editados em word e as figuras e ilustrações devem ser anexados em arquivos separados, na área apropriada do sistema. Figuras devem ter extensão JPEG e resolução mínima de 300 DPI. As Normas para Formatação de Tabelas, Figuras e Gráficos encontram-se em / 8. Conflito de interesses: quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, essa possibilidade deve ser comunicada e será informada no final do artigo. Enviar a Declaração de Potencial Conflito de Interesses para revista@cardiol.br, colocando no assunto número do artigo. Acesse: 9. Formulário de contribuição do autor: o autor correspondente deverá completar, assinar e enviar por (revista@cardiol.br colocar no assunto número do artigo) os formulários, explicitando as contribuições de todos os participantes, que serão informadas no final do artigo. Acesse: Direitos Autorais: os autores dos artigos aprovados deverão encaminhar para os Arquivos, previamente à publicação, a declaração de transferência de direitos autorais assinada por todos os coautores (preencher o formulário da página e enviar para revista@cardiol.br, colocando no assunto número do artigo). 11. Ética Os autores devem informar, no texto e/ou na ficha do artigo, se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua instituição em consoante à Declaração de Helsinki Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, os autores devem indicar se os procedimentos seguidos seguiram os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana (institucional e nacional) e da Declaração de Helsinki de 1975, revisada em Se houver dúvida quanto à realização da pesquisa em conformidade com a Declaração de Helsinki, os autores devem explicar as razões para sua abordagem e demonstrar que o corpo de revisão institucional explicitamente aprovou os aspectos duvidosos do estudo. Ao relatar experimentos com animais, os autores devem indicar se as diretrizes institucionais e nacionais para o cuidado e uso de animais de laboratório foram seguidas. Anexos 57

71 11.3. Nos trabalhos experimentais envolvendo seres humanos, os autores devem indicar se os procedimentos seguidos seguiram os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana (institucional e nacional) e da Declaração de Helsinki de 1975, revisada em Se houver dúvida quanto à realização da pesquisa em conformidade com a Declaração de Helsinki, os autores devem explicar as razões para sua abordagem e demonstrar que o corpo de revisão institucional explicitamente aprovou os aspectos duvidosos do estudo. Estudos realizados em humanos devem estar de acordo com os padrões éticos e com o devido consentimento livre e esclarecido dos participantes conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (Brasil), que trata do Código de Ética para Pesquisa em Seres Humanos e, para autores fora do Brasil, devem estar de acordo com Comittee on Publication Ethics (COPE). 12. Ensaios clínicos O International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) acredita que é importante promover uma base de dados de estudos clínicos abrangente e disponível publicamente. O ICMJE define um estudo clínico como qualquer projeto de pesquisa que prospectivamente designa seres humanos para intervenção ou comparação simultânea ou grupos de controle para estudar a relação de causa e efeito entre uma intervenção médica e um desfecho relacionado à saúde. As intervenções médicas incluem medicamentos, procedimentos cirúrgicos, dispositivos, tratamentos comportamentais, mudanças no processo de atendimento, e outros O número de registo do estudo deve ser publicado ao final do resumo. Serão aceitos qualquer registro que satisfaça o ICMJE, ex. A lista completa de todos os registros de ensaios clínicos pode ser encontrada no seguinte endereço: Os ensaios clínicos devem seguir em sua apresentação as regras do CONSORT STATEMENT. Acesse Citações bibliográficas: os Arquivos adotam as Normas de Vancouver Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal ( 14. Idioma: os artigos devem ser redigidos em língua portuguesa (com a ortografia vigente) e/ou inglês Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que essa seja julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução sem ônus para o(s) autor(es) Caso já exista a versão em inglês, tal versão deve ser enviada para agilizar a publicação As versões inglês e português serão disponibilizadas na íntegra no endereço eletrônico da SBC ( e da SciELO ( permanecendo à disposição da comunidade internacional. 15. Avaliação pelos Pares (peer review): todos os trabalhos enviados aos ABC serão submetidos à avaliação inicial dos editores, que decidirão, ou não, pelo envio a revisão por pares (peer review), todos eles pesquisadores com publicação regular em revistas indexadas e cardiologistas com alta qualificação (Corpo de Revisores dos ABC Os autores podem indicar até cinco membros do Conselho de Revisores para análise do manuscrito submetido, assim como podem indicar até cinco revisores para não participar do processo Os revisores tecerão comentários gerais sobre o manuscrito e decidirão se esse trabalho deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações, ou rejeitado. Anexos 58

72 15.3. Os editores, de posse dos comentários dos revisores, tomarão a decisão final. Em caso de discrepâncias entre os revisores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento As sugestões de modificação dos revisores serão encaminhadas ao autor principal. O manuscrito adaptado às novas exigências será reencaminhado aos revisores para verificação Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste do Corpo de Revisores Os autores têm o prazo de trinta dias para proceder às modificações solicitadas pelos revisores e submeter novamente o artigo. A inobservância desse prazo implicará na retirada do artigo do processo de revisão Sendo aceitos para revisão, os pareceres dos revisores deverão ser produzidos no prazo de 30 dias As decisões serão comunicadas por mensagem do Sistema de Envio de Artigos e e- mail As decisões dos editores não serão discutidas pessoalmente, nem por telefone. As réplicas deverão ser submetidas por escrito à revista Limites de texto: a contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. 16. Os artigos deverão seguir a seguinte ordem: Página de título Texto Agradecimentos Legendas de figuras Tabelas (com legendas para as siglas) Referências Primeira Página: Deve conter o título completo do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês, assim como um título resumido (com até 50 caracteres, incluindo espaços) para ser utilizado no cabeçalho das demais páginas do artigo; Devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para as keywords (descriptors). Os descritores devem ser consultados Anexos 59