UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO

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1 3 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO GABRIELE NATANE DE MEDEIROS CIRNE EFEITO DO TREINAMENTO FÍSICO ASSOCIADO A PRÁTICA MENTAL EM HEMIPARÉTICOS: Um estudo simples cego randomizado. SANTA CRUZ-RN 2018

2 1 GABRIELE NATANE DE MEDEIROS CIRNE EFEITO DO TREINAMENTO FÍSICO ASSOCIADO A PRÁTICA MENTAL EM HEMIPARÉTICOS: Um estudo simples cego randomizado. Dissertação apresentada ao programa de Pós- Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área de Concentração: Ciências da Reabilitação Orientadora: Dra. Roberta de Oliveira Cacho SANTA CRUZ-RN 2018

3 2 Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi FACISA Cirne, Gabriele Natane de Medeiros. Efeito do treinamento físico associado a prática mental em hemiparéticos: um estudo simples cego randomizado / Gabriele Natane de Medeiros Cirne f.: il. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Santa Cruz, RN, Orientador: Roberta de Oliveira Cacho. 1. Fisioterapia - Dissertação. 2. Aprendizagem - Dissertação. 3. Reabilitação - Dissertação. I. Cacho, Roberta de Oliveira. II. Título. RN/UF/FACISA CDU Elaborado por José Gláucio Brito Tavares de Oliveira - CRB- 15/321

4 3 GABRIELE NATANE DE MEDEIROS CIRNE Efeito do Treinamento Físico Associado a Prática Mental em Hemiparéticos: Um estudo simples cego randomizado. Dissertação apresentada ao programa de Pós- Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para título do Mestrado em Ciências da Reabilitação. Área de Concentração: Ciências da Reabilitação Aprovado em: 29 de junho de 2018 BANCA EXAMINADORA: Presidente da banca (orientadora): Profa. Dra. Roberta de Oliveira Cacho Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte Prof. Dr. Ênio Walker Azevedo Cacho Examinador interno ao programa Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte Profa. Dra. Kelly Soares Farias Examinador externo ao programa Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte Profa. Dra. Adriana Carla Costa Ribeiro Clementino Examinador externo à instituição Instituição: Universidade Federal da Paraíba

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço, antes de tudo, à Deus, que me presenteou com sabedoria e perseverança para manter o foco na construção desse trabalho diante das dificuldades que se sucederam durante esses dois anos. Ao chegar até aqui e almejar chegar mais longe, percebo que tenho mais a agradecer do que a pedir. À minha família: meu pai (José Cirne) e irmãos (Gisleine e Ricardo) pelo companheirismo, apoio e amor constantes. Ao meu primo-irmão Simão Filho, por alegrar e iluminar os meus dias. E, principalmente, à minha mãe que sem a qual não teria conseguido chegar até onde cheguei, meu eterno agradecimento e dedicatória de todas as minhas vitórias não seriam suficientes em retribuição ao amor, companheirismo e motivação por ela prestados. À minha orientadora, Roberta de Oliveira Cacho, por acreditar no meu potencial, quando nem eu mais acreditava. Muito obrigada por ser atenciosa e prestativa durante esses 7 anos. Serei muito grata pela sua paciência e confiança durante essa jornada. Às minhas amigas (Ywanny, Rakellyne, Ana Paula e Fatinha) que sempre estiveram presentes, mesmo na minha ausência. À Bartolomeu Fagundes por sempre ter as palavras certas nas horas certas. Às amigas do mestrado (Sabrina, Thaíssa, Gabriely, Danielle, Karime, Camila e Élida) pela amizade construída nesse período, pelos almoços e doces, pelos incentivos, por acreditarem que tudo daria certo no final, por escutarem minhas dúvidas e se fazerem um só ombro amigo e pelas risadas constantes. Aos funcionários da Clínica Escola de Fisioterapia e do Laboratório de Motricidade, nos nomes de Amanda, George e Jéssica, por sempre se manterem dispostos a me ajudar no decorrer dessa pesquisa. Ao grupo de pesquisa em neuro, em especial à Evânia, Luana, Gildilene e Eloiza pela ajuda nessa pesquisa. E aos professores que contribuíram com o trabalho, em especial a Lucien Peroni pela auxílio nessa fase final. Não menos importante do que os demais, queria agradecer a Gorete, Sandoval e Adilla pelo apoio e abrigo quando eu precisei. Aos meus pacientes particulares que me acompanham nesses quase três anos de formada, por compreenderem minhas faltas e me apoiarem. A Equipe do Hospital Regional do Seridó que me acolheu nesses dois anos e sempre me incentivaram a manter uma conduta profissional dedicada e ética.

6 5 Aos Pacientes desse estudo e seus familiares que mesmo com limitações e dificuldades, não hesitaram em colaborar com a pesquisa. Esse trabalho sem vocês nem teria sido escrito no papel.

7 6 RESUMO Introdução: A Prática Mental (PM) permite que o indivíduo execute tarefas repetidamente sem fadiga ou qualquer risco para a segurança. Estudos mostram a eficácia da PM em paciente com AVC melhorando a aprendizagem de habilidades motoras e desempenho. Objetivo: investigar o efeito de um programa de PM associado a prática física, avaliando o momento de inserção da prática durante a terapia, e estimando as funções motoras e de imaginação. Método: Trata-se de um ensaio clínico randomizado controlado simples cego que avaliou a eficácia da prática mental, conduzido em pacientes com diagnóstico de AVC crônico. Os pacientes foram aleatoriamente designados para os grupos: G1 (PM+ Treinamento Físico (TF)), G2 (TF+PM) e G3 (TF), sendo avaliados pela escala modificada de Ashworth, o protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer, Medida de Independência Funcional (MIF), Theory of Mind Inventory (ToM), pela Eletromiografia de superfície (EMGs), além da Action Research Arm test (ARAT) e Box and Block test (BBT). Resultados: Trinta e cinco sujeitos preencheram os critérios de elegibilidade, 21 aceitaram participar da pesquisa e foram inscritos para o estudo, mas somente 10 finalizaram a pesquisa. Assim foi realizado um teste de variância entre os grupos, não mostrando resultado com significância estatística. Já em comparação entre os momentos de um mesmo grupo, houve resultado com significância estatística no G1 nas variáveis da Fugl Meyer (Mão e Membro superior total), membro acometido no ARAT e membro acometido no BBT, esses dois últimos com evidência para avaliação e follow up. Conclusão: A Prática Mental associada ao treinamento físico é um protocolo eficaz. Nossos resultados sugerem uma possível indicação que a prática mental tem melhor desempenho quando realizada antes do treinamento físico. Palavra Chave: Fisioterapia.Imaginação. Aprendizagem. Reabilitação.

8 7 ABSTRACT Introduction: Mental Practice (MP) allows the individual to perform tasks repeatedly without fatigue or any risk to safety. Studies show the efficacy of PM in stroke patients by improving motor skills and performance learning. Objective: to investigate the effect of a MP program associated to physical practice, assessing the moment of insertion of the practice during therapy, and estimating motor and imaging functions. Methods: This is a single-blind randomized controlled trial that evaluated the efficacy of mental practice conducted in patients diagnosed with chronic stroke. Patients were randomly assigned to the following groups: G1 (PM + Physical Training (PT)), G2 (PT + MP) and G3 (PT) (FIM), Theory of Mind Inventory (ToM), Surface Electromyography (EMGs), as well as the Action Research Arm test (ARAT) and Box and Block test (BBT). Results: Thirty-five subjects fulfilled the eligibility criteria, 21 accepted to participate in the study and were enrolled for the study, but only 10 completed the study. Thus, a variance test was performed between the groups, showing no statistical significance. Comparing the moments of the same group, there was a statistically significant difference in G1 in the Fugl Meyer (Hand and Total Upper Limb) variables, limb affected in ARAT and limb affected in BBT, the latter two with evidence for evaluation and follow up. Conclusion: The Mental Practice associated with physical training is an effective protocol. Our results suggest a possible indication that mental practice performs better when performed prior to physical training. Keywords: Physical Therapy Specialty. Imagination. Learning. Reabilitação.

9 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Imagens das atividades do Treinamento Físico...25 Figura 2 - Fluxograma do número de participantes...27 Figura 3 - Gráficos da contração muscular do membro acometido normalizado pela CVM...28

10 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Caracterização da amostra...28 Tabela 2 - Valores médios (desvio padrão) das medidas de desfecho obtidas para todas as fases avaliadas e comparações entreas fases...29

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS UFRN AVC IM PM TF MMSS MS MIF EMGs ARAT BBT AO CVM rms Universidade Federal do Rio Grande do Norte Acidente Vascular Cerebral Imagem Motora Prática Mental Treinamento Físico Membros superiores Membro Superior Medidade de Independência Funcional Eletromiografia de Superfície Action Research Arm Test Box and Block Test Ação Observação Contração Voluntária Máxima Root Mean Square

12 11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Acidente Vascular Cerebral Aprendizagem Motora Teoria da Mente Imagem Motora Prática Mental OBJETIVOS Geral Específicos MÉTODOS Desenho do Estudo Participantes da amostra Medidas de resultados (Coleta de dados) Escala Modificada de Ashworth Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer Medida de Independência Funcional (MIF) Theory of Mind Task Battery (ToM) Eletromiografia de Superfície Action Research Arm Test (ARAT) Box and Block Test (BBT) Intervenção Tamanho da amostra Randomização e controle Análise estatísica RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO 1 Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa ANEXO 2 Escala Modificada de Ashworth ANEXO 3 Protocolo de Desempenho Físico de Fugl Meyer (Membro Superior) ANEXO 4 Medida de Independência Funcional (MIF) ANEXO 5 Action Research Arm Test (ARAT)... 60

13 12 ANEXO 6 Box and Block Test (BBT)... 61

14 13 1. INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de incapacidade em adultos no mundo 1. Após o AVC, 50% dos sobreviventes ficam com déficit na funcionalidade do membro superior, prejudicando as atividades de vida diária 2. Apenas 18% dos sobreviventes de AVC com paralisia grave, atingem uma recuperação completa da função do membro superior dentro do período subagudo (primeiros 6 meses após o AVC) 3. As pesquisas mostram que a reabilitação neurológica convencional é capaz de melhorar a funcionalidade do membro superior parético em invidíduos com sequelas de AVC 4-5, mas é necessário pesquisar se as novas técnicas de reabilitação tem melhor eficácia. A atividade motora depende de vários fatores, entre eles a cognição. A Imagem Motora (IM) é um estado cognitivo relacionado à imitação ou memória de uma ação 6, que ativa os mesmo neurônios relacionados ao movimento 7-8. A prática da imagem motora pode ser relacionada à perspectiva externa (imagem visual), na qual o indivíduo observa sua própria ação, ou perspectiva interna (sensação cinestésica) relacionada a identificação com os processos internos durante a imaginação do movimento Estudos mostram que a Prática Mental (PM) é a IM repetida, podendo melhorar funções motoras em paciente pós-avc 11-12, ou seja, a PM envolve a imagem motora e inclui imaginação repetitiva de uma atividade física com o objetivo de realizar a atividade ou melhorar o desempenho 13. A PM permite que o indivíduo execute tarefas repetidamente sem fadiga ou qualquer risco para a segurança 14, além de praticar tarefas físicas complexas que foram dificultadas pelas sequelas do AVC 15. Estudos mostram a eficácia da PM em paciente com AVC, melhorando a aprendizagem de habilidades motoras e desempenho Zhang et al. 18 pesquisaram essa prática e os resultados preliminares deste estudo sugerem que a combinação de PM e treinamento físico é viável para pacientes com sequelas de AVC crônico, como também mostrou os estudos de Jackson et al 19. Harris & Hebert 20 afirmam que, até o momento, as pesquisas têm fornecido limitadas informações sobre a intervenção com PM ou IM e que os elementos da imagem motora foram mal relatados, além de numerosas diferenças na forma das intervenções da IM ou PM: diferentes elementos de imagens, associação com outras intervenções (relaxamento, imaginário implícito e prática física antes ou intermitentemente durante a sessão). Assim, os resultados encontrados exibem uma diversificação de terapias entre muitos dos estudos. Os estudos como IM ou PM não mostram um protocolo padronizado e o momento da inserção da PM na terapia.

15 14 Bastos et al. 21 em seu estudo de revisão de literatura sobre a PM destacam grande número de artigos que empregam a IM associada ao membro superior em ações efetivas e simuladas. Mas, sugerem novas investigações a serem realizadas a fim de determinar as diretrizes para a utilização da PM na reabilitação física, como os efeitos da utilização das diferentes estratégias durante a PM para determinar sequenciamento do tratamento. Outra questão levantada pelo autor é que deve ser estudada se há retenção a longo prazo dos benefícios da PM. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo investigar o efeito de um programa de PM associado a prática física, avaliando o momento de inserção da prática durante a terapia.

16 15 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Acidente Vascular Cerebral O envelhecimento populacional está associado a um crescimento do número de idosos concomitante ao aumento do risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC) 22. No Brasil, a partir da década de 60, a taxa de morbimortalidade por doenças crônicas aumentou 23, justificando-se pelo aumento da longevidade e das alterações sociais, econômicas e culturais com o decorrer dos tempos 24. Embora a morte por AVC tenha diminuído nas últimas décadas 25, o seu número absoluto tem aumentado 26. No período de 1990 a 2010, a incidência de AVC por idade reduziu 12% nos países de alta renda e elevou 12% em países de baixa e média renda 26. Wang et al. 27 relatam que em países em desenvolvimento, como o Brasil, o AVC é considerado a segunda principal causa de morte, devido o acesso limitado dos invidíduos às políticas públicas de saúde que monitorem o controle dos fatores de risco e a escassez de promoção da saúde voltadas ao AVC 28. Estima-se que, em 2030, haverá cerca de 12 milhões de mortes e 70 milhões de sobreviventes ao ano, dados estes diretamente relacionados aos fatores epidemiológicos, demográficos e do sistema de saúde de cada país 29. O AVC é um acometimento neurológico ocasionado pela interrupção do fornecimento sanguíneo ao cérebro, que pode ocorrer de duas formas: hemorrágica que é ocasionada pela ruptura e extravasamento do sangue 30 ; ou isquêmica, ocasionada por obstrução de um vaso sanguíneo e consequente diminuição do fornecimento do oxigênio e nutrientes para o encéfalo 31. O comprometimento vascular pode ocorrer em diversas artérias do cérebro, sendo mais comum na artéria cerebral média, que acarreta destruição dos primeiros neurônios motores ou sua respectiva via córticoespinhal, relacionada com a motricidade voluntária 32. Distúrbios motores após o AVC ocorrem devido a danos nos neurônios motores superiores, que controlam os músculos distais e proximais 33, levando a hemiplegia ou hemiparesia 32. Entretanto, 70% dos indivíduos com paresia do membro superior mostraram algumas sequelas residuais, dificultando o desempenho de atividades diárias 34. Assim, o AVC tornou-se uma das principais causas de incapacidade 26, devido aos comprometimentos cognitivos, sensoriais, motores, perceptivos e de linguagem 35. Um dos comprometimento é a alteração no tônus muscular; instalada como espasticidade, que é caracterizada pela desordem motora resultante da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, sendo determinante na hemiplegia Os sinais clínicos mais comuns são a perda ou diminuição da atividade motora, hipertonia elástica e alterações proprioceptivas manifestadas no hemicorpo controlateral à

17 16 lesão 32. Os declínios agudos na cognição global, aprendizagem, função executiva e memória verbal associados ao AVC aumentam o risco de mortalidade, demência, depressão e intensificam o declínio funcional Aprendizagem Motora A aprendizagem motora refere-se a uma associação de fatores envolvendo a prática e a experiência que geram mudança em uma habilidade motora 39. Essa definição de aprendizagem motora implica quatro características: trata-se de um conjunto de processos, envolve o aumento da capacidade para a realização de movimentos, não pode ser observada diretamente e é relativamente permanente 39. Sob o ponto de vista fisiológico, o processo de aprendizagem motora é resultado de alterações na habilidade motora que levam ao desenvolvimento de novas redes de conexão neuronal entre as diferentes áreas cerebrais, assim formando novas memórias motoras 40. Como esse processo não pode ser acessado por vias conscientes, a mudança estável de desempenho é tomada como principal evidência de consolidação 41. A prática potencializa a condição de aprendizagem do indivíduo 39 que envolve a capacidade de aperfeiçoar a execução de uma tarefa por meio de treino, manutenção dessa melhora a médio e longo prazo através da memória motora que armazena as informações, processo este denominado de retenção 42 e a habilidade de transferência, no qual há capacidade de transferir o desempenho para um membro ou segmento não treinado 39,43. Durante o processo de aprendizagem há uma relação entre a informação sensorial e a resposta motora, permitindo que novos comandos motores sejam construídos ou especializados 44,41. A formação de um novo modelo interno pode ser obtida, não só pela prática física, mas também pela prática mental 45. Alguns estudos mostraram que a prática mental produz melhores efeitos de transferência para tarefas similares ou segmentos não treinados que a prática física. A justificativa é que a prática mental permite a formação de um modelo interno mais flexível independente do efetor, pois não envolve execução motora A observação facilita o aprendizado dos movimentos básicos em pacientes com AVC, assim como sua execução. As áreas motoras são ativadas durante a observação devido à execução simultânea do movimento, tornando assim a ação-observação uma ferramenta eficaz na reabilitação neurológica Teoria da Mente

18 17 Existem três sistemas neurais fundamentais para o processamento da informação social: percepção social, a ação-observação e Teoria da Mente 50. A Teoria da Mente tem sido definida como a capacidade de prever as relações entre os estados externos de assuntos e estados internos da mente 51. Esta habilidade requer realidade subjetiva de um descolamento da realidade que os outros percebem, exigindo um alto nível de recursos cognitivos e de atenção 52. A cognição social inclui habilidades como a teoria da mente, caracterizada pela capacidade de reconhecer os estados mentais de outras pessoas para entender e prever seu comportamento, incluindo também o reconhecimento de emoções, empatia, julgamentos morais e a compreensão das normas sociais 53. Wimmer & Perner 54 introduziram o experimento Sally-Anne para avaliar a teoria da mente em crianças. Nessa avaliação, as crianças vêem dois personagens: Sally e Anne. Antes de sair da sala, Sally coloca uma bola de gude em uma caixa. Anne, tira a bola da caixa e a coloca em outra sem o conhecimento de Sally. Os avaliados são convidados para dizer onde Sally irá procurar a bola primeiro, quando retornar a sala. Se os avaliados forem capazes de assumir a perspectiva de Sally, ou seja, se eles entendem que ela tem uma falsa crença sobre a localização da bola, eles respondem que Sally iria procurá-la na caixa onde a colocou. Usando este teste ou versões relacionadas, sugere-se que em torno da idade de quatro anos as crianças atingem um importante marco de desenvolvimento: eles entendem explicitamente falsa crença de outra pessoa 55. Existem poucos estudos atuais sobre teoria da mente no AVC As pesquisas em torno da Teoria da Mente ocorriam exlcusivamente no âmbito da psicologia, e mais recentemente que comçaram as pesquisas na neurociência 59. Os pesquisadores investigam a natureza das representações dos estados mentais (crenças, desejos, intenções, mentir) 60, condicionando as nossas ações intencionais 61, que podem interferir na funcionalidade de indivíduos hemiparéticos. 2.4 Imagem Motora A Imagem Motora (IM) é um estado dinâmico durante o qual a representação de uma ação motora específica é internamente ativada dentro de uma memória de trabalho sem nenhuma resposta motora e que é dirigida pelos princípios do controle motor central 11. A IM vem sendo inserida no treinamento motor, podendo ser utilizada em diferentes modalidades, cinestésica ou visual, a partir de uma perspectiva de primeira ou terceira pessoa 62. A capacidade de imginação é um determinante importante na eficácia do uso de imagens no contexto desportivo e de exercício 63. Rodgers, Hall e Buckolz 64 descobriram que os atletas

19 18 que estão mais aptos à imaginação, usam-a com mais frequência do que atletas que não treinam a imaginação, além de estar fortemente ligado na relação de uso de imagens e desempenho esportivo. Ações imaginadas e executadas compartilham, em parte, os mesmos substratos neurais, sendo que a magnitude e o volume da ativação cerebral são mais limitados durante a imaginação, provavelmente devido à eliminação da etapa de execução dos movimentos Prática Mental A Prática Mental (PM) difere da IM, pois ela é um método de treinamento pelo qual a representação interna de uma determinada ação motora é repetida diversas vezes com o objetivo de aumentar a performance 19, enquanto que a IM seria a realização desta representação interna somente uma vez. A Prática Mental (PM) ou ensaio mental de propriedades visuais e cinestésicas de movimentos, é uma estratégia cognitiva que pode beneficiar a aquisição de habilidades motoras e gerar melhoria de desempenho em contextos de movimento, como a reabilitação esportiva 65. As pesquisas recentes sugerem que a combinação de treinamento mental e físico aumentam os resultados de reabilitação 66. Um estudo, realizado em , com pacientes de AVC subagudo compara a eficácia de um programa que combina a prática mental com a terapia física a um programa apenas com a terapia física e o resultado indicou que a prática mental associada a terapia física é um protocolo que melhora mais efitavamente a funcionalidade que somente a terapia física. A PM é um tratamento adjuvante promissor para a crescente população de indivíduos com hemiparesia após o AVC. Além disso, a PM é facilmente administrada, não requer equipamento especializado ou treinamento do terapeuta e pode ser usado em muitas clínicas ou locais de reabilitação de extremidade superior 68. Em sua revisão sistemática, Harris e Hebert 20, descobriram que os elementos da imagem motora foram mal relatados e estudos forneceram limitadas informações sobre a intervenção, além de numerosas diferenças na forma das intervenções de imagem motora. Em relação a reabilitação esportiva, existe um modelo bastante difundido: O PETTLEP (Physic, Enverinment, Task, Timing, Learning, Emoction e Perspective, ou, Físicos, Meio Ambiente, Tarefa, Tempo, Aprendizagem, Emocional e Perspectiva) 69. O PETTLEP é um protocolo eficaz para melhorar desempenho 70, motivação, foco de atenção 71, aprendizagem de habilidades e vivacidade 72.

20 19 Com o intuito de estabelecer um protocolo de eficácia semelhante ao PETTLEP para a reabilitação neurológica, o presente estudo teve como objetivo montar um protocolo de PM com os aspectos da aprendizagem motora para indivíduos hemiparéticos.

21 20 3. OBJETIVOS 3.1 Geral Investigar o efeito de um programa de prática mental associado ao treinamento físico em hemiparéticos. 3.2 Específicos Avaliar o momento de inserção da prática mental durante a terapia, antes ou após o treinamento físico. Analisar os efeitos tardios da prática mental. Avaliar ganhos de desempenho funcional ou cognitivo após o treinamento com ou sem prática mental.

22 21 4. MÉTODOS 4.1 Desenho do Estudo Trata-se de um ensaio clínico randomizado controlado simples cego que avaliou a eficácia da prática mental, conduzido em pacientes com diagnóstico de AVC crônico. 4.2 Participantes da amostra Foram recrutados pacientes com AVC crônico atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde (FACISA) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Como critério de inclusão os pacientes deveriam possuir mais de 18 anos de idade, ter diagnóstico de AVC, isquêmico ou hemorrágico, há mais de 6 meses e que fossem capazes de realizar preensão de precisão de objetos, através de preensão de um cubo de 7,5cm. Foram excluídos os pacientes que apresentaram condições dolorosas, com sequelas de AVC nos dois membros, fraturas pregressas em membros superiores, espasticidade maior que 3 pela Escala de Ashworth em flexores e extensores do punho, valores no subitem de membro superior da Fulg Meyer menor do que 30 pontos, como também foi realizado uma avaliação cognitiva através do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), indivíduos que fossem considerados com baixa cognição em relação a sua escolaridade eram excluídos, sendo considerado a pontuação <13 para analfabetos, 18 para baixa e média escolaridade e 23 para alta escolaridade para identificar déficits cognitivos 73. Pacientes incapazes de se comunicar também foram excluídos. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (Número: ) e registrado no Clinical Trials ( /2017). Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes de serem incluídos no estudo. 4.3 Medidas de resultados (Coleta de dados) Os pacientes foram submetidos a avaliação pela ficha demográfica, escala modificada de Ashworth, o protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer, Medida de Independência Funcional (MIF), Theory of Mind Task Battery (ToM), pela Eletromiografia de superfície (EMGs), além da Action Research Arm test (ARAT) e Box and Block test (BBT). A ficha de avaliação sócio demográfica continha informações relacionadas ao paciente: nome, idade, sexo, escolaridade, telefone; e dados clínicos: tempo de lesão e dominância do membro. Todos os testes foram realizados antes do treinamento, logo após finalizar as 15

23 22 sessões e após 3 meses do tratamento (durante esses 3 meses o paciente não realizou qualquer treino para MMSS) Escala Modificada de Ashworth A escala modificada de Ashworth (ANEXO 2) foi usada para avaliar o grau de espasticidade em flexores e extensores de ombro, cotovelo, punho e dedos. É utilizada para indicar o grau de espasticidade, sendo graduada em 0 (Não se sente o aumento do tônus), 1 (Leve aumento do tônus, sente-se leve resistência no final da amplitude), +1 (Ligeira resistência, evidenciada por uma tensão, seguida de resistência mínima em menos da metade do arco de movimento), 2 (Leve aumento do tônus, sente-se leve resistência a partir do meio da amplitude), 3 (Tônus mais alto, sentimos resistência em toda amplitude de movimento), 4 (Um grande aumento do tônus, difícil mover passivamente) e 5 (A parte afetada está rígida) Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer O Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer (ANEXO 3) consiste em um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Cada atividade é pontuada de tal forma que,0 para tarefa que não pode ser realizado, 1 se é realizado parcialmente e 2 quando se realiza por completo. Totalizando 100 pontos para a função motora normal, 66 para membro superior e 44 para membro inferior Foi utilizado apenas o subitem do membro superior. A escala relacionada à função motora da extremidade superior totaliza 66 pontos, com escores entre 50 a 65 pontos refletindo comprometimento leve, entre 30 e 49 pontos demonstrando comprometimento moderado e valores abaixo de 30 refletindo movimentos severamente comprometidos Medida de Independência Funcional (MIF) A Medida de Independência Funcional (MIF) (ANEXO 4) verifica o desempenho do indivíduo para a realização de um conjunto de 18 tarefas, referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependência de sete níveis, sendo o valor um correspondente à dependência total e o valor de sete corresponde à normalidade na realização de tarefas de forma independente; assim a pontuação total varia de 18 a

24 Theory of Mind Task Battery (ToM) Hutchins et al. 79 construíram o Theory of Mind Task Battery, uma avaliação com 15 tarefas que apresentam dificuldade crescente, e pretendem aceder à capacidade da criança compreender a mente através da inferência de emoções, desejos, percepções e crenças. A primeira tarefa, reconhecimento de emoções (Questão 1-4) tem como objetivo, e tal como o nome indica, o reconhecimento de emoções. Na tarefa (5), inferência de um desejo baseado em emoções, pretende-se avaliar a capacidade da criança compreender que os desejos podem gerar emoções. A sexta tarefa, inferência da crença baseada na percepção (6), tenciona avaliar a habilidade da criança perceber que ver conduz ao conhecimento, A sétima (7) e a oitava (8) tarefa trazem a percepção do outro, enquanto que na nona tarefa, inferência da ação baseada na percepção (9) se procura avaliar a capacidade da criança compreender que ver conduz à ação 80. A décima tarefa (10) é a típica tarefa de crença falsa que avalia a capacidade da criança deduzir uma crença no contexto da inesperada mudança de posição de um objeto. A décima primeira tarefa (11) representa a inferência de crenças (de primeira e segunda ordem) e emoções baseadas na realidade, pretendendo avaliar a compreensão que a criança tem de que as crenças podem desencadear emoções. Tarefa 12 avalia a emoção baseada na realidade. A tarefa 13 trás a emoção em segunda ordem. Na tarefa (14), discrepância entre a mensagem e o desejo, com o intuito de perceber a capacidade de inferir a crença de uma pessoa com base na interpretação de um desejo. Por fim, a tarefa (15), avaliação de crença falsa de segunda ordem 81, pretende avaliar o conhecimento sobre falsas crenças de segunda ordem Eletromiografia de Superfície Para obtenção dos sinais eletromiográficos foi utilizado um eletromiógrafo de superfície (EMGs) da marca EMG System Brasil com seis canais. Os sinais de EMGs foram coletados com frequência de 4000Hz, sendo pré-processados utilizando um filtro Butterworth passa-baixa de 4ª ordem. Foram utilizados eletrodos bipolares nos pontos motores dos músculos: extensor superficial do antebraço e palmar longo do membro parético. Os eletrodos foram fixados após a realização de tricotomia com utilização de lâmina de barbear descartável e assepsia com álcool. Para coletar a Contração Voluntária Máxima (CVM) do extensor superficial do antebraço foi realizada uma prova de força muscular de 7 segundos para esse músculo, assim como também foi realizada uma prova de força muscular para o palmar longo. Foram realizadas 3 repetições para cada movimento para poder realizar a média entre elas.

25 24 Após esse procedimento, foi solicitado para o indivíduo realizar atividade de flexoextensão do punho com antebraço supino por 15 segundos e flexo-extensão do punho com antebraço neutro por 15 segundos para captura da Root Mean Square (rms). Para a análise dos dados do eletromiográfo excluía-se o primeiro e o último segundo da CVM comparando através de porcentagem com a musculatura das atividades Action Research Arm Test (ARAT) O Action Research Arm Test ou Teste da Ação da Extremidade Superior (ARAT) (ANEXO 5) é um teste funcional, com 19 itens e avalia as complexas atividades da extremidade superior em quatro tipos de função: compressão, preensão, pinçamentoe atividades de alcance (função motora grossa), pode chegar a uma pontuação máxima de 57 pontos. Nos sub-testes compressão e pinçamento, o paciente fica sentado em frente a uma mesa deve pegar e manter objetos (por exemplo, cubos de tamanhos diferentes) e colocá-los em uma prateleira de 37,5 cm de altura colocada sobre a mesa. Também foram solicitadas atividades como passar água de um copo para outro e tarefas de alcance, tais como colocar a mão atrás da cabeça Box and Block Test (BBT) Para a aplicação do teste de destreza manual foi utilizado o Box and Block test (ANEXO 6), que consiste em uma caixa de madeira, com 53,7 cm de comprimento, com uma divisória, separando-a em dois compartimentos de iguais dimensões. Os blocos, também de madeira e em forma de cubos, de 2,5 cm de lado. Os blocos devem ser transportados de um compartimento para o outro, um por um por 1 minuto, sendo repetido 3 vezes. O resultado do teste é expresso por um escore que indica o número de blocos transportados de um compartimento para o outro por minuto Intervenção Os indivíduos foram alocados em 3 grupos: G1, G2 e G3. Foram realizadas sessões individuais de treinamento duas vezes na semana, totalizando 15 sessões. A intervenção foi realizada em uma sala do Laboratório de Motricidade Humana da FACISA que possuía o mínimo de informações visuais e sonoras, a fim de garantir um ambiente mais propenso a concentração. A sessão foi dividida em 4 etapas: Relaxamento, Videoterapia, Treinamento Físico (TF) e Prática Mental (PM). O relaxamento foi realizado por 5 minutos no início da terapia, composto de respiração diafragmática, pompagem cervical e/ou torácica ou massagem relaxante, sendo a critério do

26 25 paciente. O objetivo desse tempo pré-intervenção era fazer com que o paciente relaxasse e esquecesse o meio externo. A videoterapia foi composta por 4 vídeos de 2 minutos cada. Cada vídeo retratava uma das atividades do protocolo e foram filmados tanto com o braço direito quanto com o esquerdo. O paciente visualizava o vídeo do membro contrário a sua lesão, pois a imagem motora visualizada cria uma ilusão visual em espelho da capacidade de movimentação do membro parético. Assim o sistema dos neurônios espelho identifica a ação e inconscientemente reproduz o que vê, estimulando uma reorganização cortical 85. Cada vídeo foi visto antes ou após o TF equivalente a sua tarefa. O TF era composto por 4 atividades com um treino de 5 minutos cada. A atividade 1 (Figura 1A) foi realizada através de ações de empilhar e desempilhar 4 cubos com lados iguais e tamanhos diferentes (2,5cm, 5cm, 7,5cm e 10 cm). Na atividade 2 (Figura 1B) foi utilizada a caixa do Box and Block Test, de modo que o paciente tinha que passar os blocos em pinça, do lado do membro afetado para o não afetado. Cada bloco era passado de um compartimento para outro por um sequenciamento de pinças (1ª pinça com 1º e 2º dedo, 2ª pinça com 1º e 3º dedo, 3ª pinça com 1º e 4º dedo e 4ª pinça com 1º e 5º dedo). A atividade 3 (Figura 1C) foi realizada com transferência de água de um copo para o outro. Na atividade 4 (Figura 1D) os indivíduos tinham que realizar transferências de 3 garrafas plásticas de refrigerante (600ml, 1,5l e 2l) preenchidas com 1/3 de sua capacidade, de uma marcação esférica para uma marcação quadrada e vice-versa. Figura 1 - Imagens das atividades do Treinamento Físico A B C D Legenda: Figura 1A mostra a atividade 1: Empilhar e desempilhar cubos. Figura 1B mostra a atividade 2:Passagem de blocos com pinças diferentes. Figura 1C é referente a atividade 3: Transferência de água de um copo para outro. Figura 1D exemplifica a atividade 4: Transferência de garrafas da marcação redonda para a quadrada e vice-versa.

27 26 Antes de iniciar a PM, os pacientes recebiam um treinamento rápido, onde o terapeuta solicitava ao sujeito que executasse alguns movimentos, como alcançar a frente e abrir as mãos, e depois descrever oralmente o passo a passo para que a tarefa seja realizada (exemplo: preciso esticar meu cotovelo, levantar o punho, abrir os dedos ). Esse tipo de estratégia faz com que o indivíduo construa uma sensação visual e cinestésica, além de favorecer o feedback intrínseco 86. Após essa orientação era realizada a prática mental das quatro atividades descritas acima, sendo uma por vez, por 5 minutos ininterruptos. A orientação dada neste momento foi que o paciente se imaginasse realizando a tarefa, concentrando-se no movimento do ombro, cotovelo, punho e dedos desde o início da tarefa até o final. O esquema de treinamento seguia a sequência para cada uma das quatro tarefas propostas: G1 seguia o esquema de Videoterapia (2 min) + PM (5 min) + TF (5 min) e G2 seguia o esquema de Videoterapia (2 min) + TF (5 min) + PM (5 min). Ou seja, repetia-se essa sequência quatro vezes, uma para cada tarefa. O G3 foi o grupo controle, realizava o esquema de Videoterapia+TF. Também foram coletadas as performances dos voluntários a cada dia, como por exemplo a quantidade de blocos que ele empilhava em uma tarefa, e dava-se o feedback na sessão posterior (conhecimento de resultado), com o intuito de motivar o paciente a alcançar resultados melhores a cada treino. 4.5 Tamanho da amostra O cálculo amostral foi realizado aplicando um poder estatístico de 80% em um nível de significância de 5% e um tamanho de efeito 1,5, exigindo, no mínimo, 7 indivíduos por grupo. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado usando GPower Randomização e controle Após as avaliações, os pacientes foram randomizados pela sequência ordinal de sujeitos aptos para o protocolo. A alocação foi realizada ordinalmente na sequência G1, G2 e G3. Os investigadores responsáveis pelos braços de intervenção e controle foram cegos, pois cada investigador foi responsável por um grupo de tratamento e os investigadores não interagiram entre si. 4.7 Análise estatísica A análise estatística foi realizada no GraphPad Prism version 5.0. Para avaliar a distribuição dos dados foi realizado o teste de Shapiro-Wilk. Os dados não se mostraram

28 27 normais sob o teste de normalidade, então, foi utilizado o teste Kruskall Wallis entre os grupos e o teste de Friedman em cada grupo nos seus diferentes momentos. Foi adotada uma significância de p <0,05. Os dados foram submetidos a teste post-hoc de Dunn s.

29 28 5. RESULTADOS Durante o período de novembro de 2016 a janeiro de 2018 foram rastreados 102 pacientes. Apenas 21 preencheram os critérios de elegibilidade e aceitaram participar da pesquisa, mas só 10 finalizaram a pesquisa (Figura 2). Suas características clínicas apresentaram-se homogeneas como estão representadas na Tabela 1. Figura 2 Fluxograma do número de participantes Legenda: PM (Prática Mental); TF (Treinamento Físico); min (minutos) Assim foi realizado um teste de variância entre os grupos, não mostrando resultado com significância estatística. Já em comparação entre os momentos de um mesmo grupo, houve resultado com significância estatística no G1 nas variáveis da Fugl-Meyer: Mão e Membro superior total, membro acometido no ARAT e membro acometido no BBT. Com esse resultado foi realizado um teste não paramétrico com comparações múltiplas e obteve-se resultados significativos no período de avaliação e Follow Up nas variáveis de BBT e ARAT do G1 (Tabela 2). Na tabela 3, temos os gráficos refentes contração muscular do membro afetado normalizado pela CVM, no qual não obteve significado estatístico.

30 29 Tabela 1 Caracterização da amostra Dados G1 (n=7) G2 (n=7) G3 (n=7) Sexo Masculino (n) Feminino (n) Tipo de AVC Isquêmico (n) Hemorrágico (n) Idade (anos)(m± DP) 65,43±12,45 58,29±18,53 67±10 Escolaridade Analfabeto (n) Ensino Fundamental Incompleto (n) Ensino Fundamental Completo (n) Ensino Médio Incompleto (n) Ensino Médio Completo (n) Ensino Superior (n) MEEM (score) (M± DP) 21,57±4,96 21±5,13 20,57±5,09 Hemicorpo Afetado Direito (n) Esquerdo (n) Tempo de lesão (meses) (M± DP) 28,57±27,95 49±49,12 52,7±56,77 Todos os dados apresentaram p>0,05. Figura 3 - Gráficos contração muscular do membro afetado normalizado pela CVM

31 28

32 29 6. DISCUSSÃO Os resultados da presente pesquisa apontam para uma melhora estatisticamente significante para o G1, em termos de comprometimento motor distal, evidenciados pelos testes de Fugl-Meyer, ARAT e BBT. No entanto, os fatores de descontinuidade de pacientes no G2 levaram a análises desiguais nos três momentos de avaliação. De qualquer forma, o G1 destacase perante as comparações com o G3, levando a inferência de que há uma superioridade na técnica aplicada pelo protocolo de PM. Na randomização inicial, 21 sujeitos foram divididos nos três grupos de intervenção, os dados sociodemográficos e clínicos (Tabela 1) não apresentaram diferença estatística significante, o que reflete que os grupos eram homogêneos entre si. Esta afirmativa é importante em ensaios clínicos que analisam diferentes tipos de tratamento, pois enfatiza que os sujeitos partiram de uma mesma situação antes de sofrerem as intervenções propostas 87. Pesquisas anteriores mostram que a introdução da PM na terapia ocasiona mudanças estatística e clinicamente significativas no MS parético No presente estudo apesar da comparação entre duas formas de aplicação da PM ser prejudicada pelo quantidade da amostra desigual entre os grupos de tratamento, encontramos que o G1 apresentou resultados significativos em comparação com o grupo que não recebeu PM (G3); assim, a eficácia da IM é fruto da ativação de vias motoras e somatossensoriais que intensificam a aprendizagem motora 90 e sua associação com o TF parece complementar a reabilitação 91, ou seja, o tratamento físico com a PM ativa vias motoras que geram melhoras através da aprendizagem motora 92. Apesar de vários trabalhos utilizarem a PM 20, os estudos com retenção do aprendizado a longo prazo são poucos. Como a aprendizagem é uma forma de memória implícita, ou seja, cujo conteúdo não pode ser acessado por vias consciente ou declarativa, sua consolidação é lenta e dependente da prática 40, sendo necessária a avaliação a longo prazo. As atividades do protocolo desta pesquisa enfatizavam o desempenho distal, e desta forma, as melhoras observadas foram na avaliação de mão e o escore total de membro superior na Escala de Fugl Meyer para o G1. Isso porque os acometimentos motores no AVC são ocasionados por danos no trato cortico espinhal, envolvido em atividades como a motricidade das mãos 93 e a PM pode ampliar a ativação das unidades motoras, proporcionando uma melhora da capacidade funcional 94. Com a PM, ocorrem alterações na ativação das áreas motoras corticais que agem em função do planejamento e preparação motora, otimizando o recrutamento das unidades motoras e poderá reduzir a co-contração, tornando o MS mais funcional para uso em suas atividades 86,89,94.

33 30 O presente estudo trouxe resultados significativos para os testes de ARAT e BBT a longo prazo também no G1. Este resultado aponta para a hipótese de que os indivíduos praticantes da PM, ao exercerem tarefas novas, aumentam o poder de aquisição e retenção 97. Somado a isso, pode-se atribuir as melhoras de desempenho aos processos de neuroplasticidade ocasionada pelos exercícios. O melhor resultado para o grupo que realiza a PM antes (G1) devese a maior excitação do sistema de neurônios espelho quando o indivíduo pratica a ação após assisti-la 98. Há excitabilidade do córtex pré-motor e córtex somatossensorial secundário contralateral após receber a terapia 99.Page et al. 12 avaliaram o efeito da PM em hemiparéticos utilizando esses dois instrumentos, BBT e ARAT, obtendo resultados significativos após 3 meses do final do tratamento. Alguns estudos têm demonstrado que a PM pode ser usada como uma abordagem preparatória, gerando modificações no desempenho motor 94, (Mahmoudi e Erfanian, 2006; Schuster et al., 2009). Isso pode-se justificar, pois os ganhos adquiridos após a PM são relacionados a alterações neurais nos níveis de programação e planejamento do sistema motor 94. Com o treinamento ocorre a ativação de um maior número de redes neurais associadas à preparação para a tarefa ou as redes neurais já existentes são ampliadas para melhorar o desempenho funcional 102. Assim, a PM do G1 foi associada ao melhor desempenho pode ter ocorrido a maior atividade elétrica cortical durante a imaginação Da mesma forma que a prática física e a PM ativam redes neurais semelhantes, diversos autores apontaram que os modelos internos formados por meio dos dois tipos de práticas são equivalentes quanto ao componente temporal das tarefas nas execuções físicas e mentais Houve uma melhora no tônus dos flexores do cotovelo quando avaliado pela Escala modificada de Ashworth no G3, que apesar de ter sido significativo não há outro dado nesse grupo que reforce uma melhora. A quantificação da espasticidade têm sido mais estudado através de medidas clínicas subjetivas, como a Escala Modificada de Ashworth que, apesar de ser frequentemente utilizada, apresenta limitações 74. A avaliação é subjetiva e dependente do conhecimento do examinador em relação a quantidade de resistência sentida durante o estiramento, o que pode ocasionar diferentes interpretações dependendo do grau de relaxamento do sujeito no momento do exame 107. Há também uma definição recente de zonas de espasticidade (limites de amplitude de movimento onde ocorre a alteração de tônus muscular), onde o desempenho motor será afetado caso o paciente necessite realizar exercícios dentro desta faixa, e vice-versa 108. No presente estudo, esta dificuldade pareceu não ocorrer, devido ao grau de comprometimento motor leve dos pacientes selecionados, ou devido aos exercícios

34 31 propostos serem trabalhados fora da faixa de influência da espasticidade. Sendo assim, sua aparente melhora no G3 pode ser atribuída somente a uma alteração isolada de tônus e não a um efeito do protocolo proposto. No presente estudo não ocorreu melhora significativa do membro afetado quando analisado pela eletromiografia. Duas hipóteses podem ser levantadas: a primeira é de que os exercícios propostos não foram capazes de provocar aumento na amplitude de recrutamento muscular 109 ; e a segunda de que os pacientes já possuiam níveis satisfatórios de contração e tinham pouca margem de ganho, visto que eram pacientes com movimentação distal de membro superior (foram incluídos pacientes com capacidade de preensão) 110. Nos protocolos preconizados neste estudo, foi estabelecido que a orientação dos exercícios seria realizada por videoterapia. Os resultados positivos do treinamento de videoterapia associado a PM estão associado a teoria da IM e a Ação-Obervação (AO) que podem ser consideradas como duas formas de simulação motora, que ativam o sistema motor na ausência de execução motora. A junção das práticas de IM e AO vêm sendo estudada, pois os susbstratos neurais sobrepõem-se uns aos outros e possuem regiões cerebrais também envolvidas na execução motora 111. Embora a grande maioria da literatura anterior tenha focado na IM ou AO isoladamente, existem pesquisas mostrando as vantagens em potencial para instruir IM durante a AO 62. Taube et al. 112 relataram que AO, IM e AO + IM aciona uma única rede neural, mas a maior ativação na área motora suplementar, núcleos da base e cerebelo é causada por AO+IM em comparação com AO. A atividade em áreas como área motora suplementar caudal e o giro pré-central esquerdo aumentou durante o IM em comparação com AO, enquanto AO + IM combinado aumentou ainda mais a atividade naquelas regiões além de IM e AO independentemente. Mais conclusivamente, Eaves, Behmer e Vogt 113 relataram atividade eletrofisiológica mais pronunciada sobre regiões sensório-motoras e parietais primárias nas bandas de frequência alfa e beta para AO + IM, em relação ao IM e AO isoladamente, usando um delineamento intra-sujeito. No presente estudo não temos como afirmar que a videoterapia realmente foi significante para a melhora da terapia, pois nao houve um grupo sem o uso para comparar com a não utilização. Em resumo, a videoterapia pode ter influenciado nos ganhos motores adquiridos neste estudo. No entanto, por não haver um grupo sem o uso do vídeo, não é um dado no qual podemos afirmar com precisão esta teoria. A inclusão do feedback à terapia atua unindo as redes corticais entre imagem e execução motora 114 e induz ganhos comportamentais em pacientes com AVC , o que também pode ter ajudado o paciente a ter ganhos com a PM.

35 32 Não foram encontrados resultados significativos na ToM que avalia a cognição social. Uma das explicações pode se dar devido a ToM ainda não ser validada para indivíduos pós AVC. Na literatura encontram-se protocolos para avaliação de imaginação cinestésica para AVC, mas o presente estudo trouxe a opção de avaliação da cognição social devido ao AVC poder ocasionar déficits de empatia e outros domínios da cognição social 117, podendo refletir na neuroplasticidade fronto-temporal e na capacidade de previsão e atenção, habilidades necessárias para a PM Outra justificativa seria a localização da lesão, que não foi possível estabelecer com precisão na presente amostra. Hétu et al. 111 concluem em suas pesquisas através de estudo com neuroimagem que a IM recruta uma grande rede fronto-parietal, além de regiões subcorticais e cerebelares. E embora o córtex motor primário não se mostre muito ativado durante a IM, há muitas regiões conhecidas pelo seu papel na atividade motora ativadas durante a prática 111, como lesões em estruturas neurais específicas, incluindo o lobo frontal, o lobo parietal e os gânglios da base, pois estes revelam-se ativos durante os movimentos imaginados 120. O G2 foi o grupo em que mais houve dificuldades na manutenção do tamanho da amostra, ocasionando prejuízos na comparação da PM antes ou após o TF. Medir o impacto por meio de retenção em populações com sequelas de AVC é uma tarefa clinicamente difícil, devido eventos em que esses indivíduos ficam mais susceptíveis. Page, Hade & Pang 67 relatam problemas com estudos em indivíduos com esse perfil devido eventos médicos que fogem do controle do pesquisador e que são capazes de exercer efeitos bloqueadores nos resultados, como uma infecção no trato urinário ou uma queda. Como principal limitação do estudo aponta-se as perdas de sujeitos no decorrer do ensaio clínico, gerando discrepância entre os grupos e impossibilitando a análise que foi pretendida no objetivo (confirmar se a PM é melhor inserida antes ou após a TF). A não identificação do local específico da lesão dos pacientes também impede conclusões mais precisas sobre os resultados adquiridos.

36 33 7. CONCLUSÃO A Prática Mental aplicada imediatamente antes da prática física promoveu melhora da destreza manual e da função motora na presente amostra. No entanto, não foi possível esclarecer se esse comportamento se repetirá em outra população de pessoas com AVC. Novas pesquisas, incluindo um maior número de pacientes e distinção da localidade da lesão, são necessárias para confirmar os achados.

37 34 REFERÊNCIAS 1. Mozaffarian D, Benajmin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A report from the American Heart Association. Circulation 2016 jan;133(4):e DOI: /CIR Kwakkel G, Kollen BJ, Van der Grond J, Prevo AJ. Probrability of regaing dexterity in the flaccid upper limp: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke 2003 Sep;34(9): DOI: /01.STR CD 3. Nakayama H, Jgtgensen H, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1994 Apr; 74(4): DOI: / (94) Wing, K, Lynskey JV, Bosch PR. Whole-body Intensive Rehabilitation is Feasible and Effective in Chronic Stroke Survivors: a restrospective data analysis. Top Stroke Rehabil 2008 May-Jun;15(3): DOI: /tsr Krebs HI, Volpe B, Hogan N. A Working Model of Stroke Recovery From Rehabilitation Robotics Practitioners. J Neuroeng Rehabil 2009 Feb;6:6. DOI: 6. Jeannerod M, Decety J. Mental motor imagery: a window into the representational stages of action. Curr Opin Neurobiol 1995 dec; 5(6): DOI: 7. Decety J, Perani D, Jeannerod M, Bettinardi V, Tadary B, Woods R, et al. Mapping motor representations with positron emission tomography. Nature 1994 oct; 371(6498): DOI: /371600a0 8. Jeannerod M. Neural simulation of action: a unifying mechanism for motor cognition. Neuroimage 2001 jul; 14(1pt2): S DOI: /nimg McAvinue LP, Robertson IH. Measuring motor imagery ability: a review. Eur J Cogn Physc 2008; 20(2): DOI: Weinber RS, Gould D. Fundamentos da psicologia do esporte e exercício. 2. ed, São Paulo: Artmed, 2001.

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50 ANEXO 1 Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa 47

51 48

52 49

53 50

54 51

55 52 ANEXO 2 ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH

56 53 ANEXO 3 PROTOCOLO DE DESEMPENHO FÍSICO DE FUGL MEYER (SUB ITEM: MEMBRO SUPERIOR) Sub-item 3. Função Motora 3a. Extremidade Superior Região Teste e Pontuação Pontuação Máxima Critérios de Pontuação Ombro-braço Reflexos Bíceps ( ) Tríceps ( ) 4 Sinergia Flexora Elevação ( ) Retração do ombro ( ) Abdução (a pelo menos 90º) ( ) 0 = Nenhuma atividade reflexa pode ser coordenada (ausente ou hiperreflexia); 2 = A atividade reflexa pode ser coordenada. 0 = Não consegue realizar por completo; 1 = Realiza parcialmente; 2 = Realizado com sucesso Rotação externa ( ) 12 Flexão do cotovelo ( ) Supinação do antebraço( ). Sinergia Extensora Adução ombro/ rotação interna ( ) Extensão do cotovelo ( ) Pronação do antebraço ( ) 6 0 = Não consegue realizar por completo; 1 = Realiza parcialmente; 2 = Realizado com sucesso

57 54 Movimentos sinérgicos combinados a. Mão à coluna lombar ( ) Item (a) 0 = Não realiza; 1 = A mão deve passar na EIAS; 2 = Ação realizada com êxito. b. Flexão ombro a 90 o e cotovelo 0 o ( ) Item (b) 0 = O braço é abduzido imediatamente ou flexiona o cotovelo no início da movimentação; 1 = Abdução ou flexão do cotovelo ocorrendo na última fase da movimentação; 2 = Movimentação com êxito c. Pronação/supinação de antebraço com cotovelo 90 o e ombro 0 o ( ) 6 Item (c) 0 = Não consegue obter a posição correta do ombro e cotovelo e/ou não consegue realizar; 1 = Consegue realizar a pronação ou supinação ativa mesmo dentro de um grau de movimentação limitada e ao mesmo tempo o ombro e cotovelo estão corretamente posicionado; 2 = Pronação e supinação completa com ombro e cotovelo nas posições corretas.

58 55 Movimento sem sinergia a. Abdução do ombro a 90º, cotovelo à 0º e antebraço pronado ( ) Item (a) 0 = Ocorre flexão do cotovelo inicial ou qualquer desvio do antebraço pronado; 1 = A movimentação pode ser realizada parcialmente, ou, se durante a movimentação o cotovelo e flexionado ou o antebraço não se mantém em pronação; 2 = Movimentação completa com êxito. Item (b) 6 0 = Flexão inicial do cotovelo ou abdução do ombro ocorre; 1 = Flexão do cotovelo ou abdução do ombro acontece durante a flexão do ombro; b. Flexão do ombro entre º, cotovelo a 0º e antebraço em posição neutra ( ) 2 = Movimentação completa com êxito. Item (c) 0 = A supinação e pronação não pode ser realizada totalmente, tanto a posição do cotovelo quanto à do ombro não pode ser obtidos; 1 = Cotovelo e ombro corretamente posicionado, tanto a pronação Quando supinação são realizados com graus de limitação na movimentação; c. Pronação / supinacão do antebraço a 0º, e ombro entre 30 e 90º de flexão ( ) Atividade Reflexa Normal. Bíceps e/ou flexores dos dedos e tríceps ( ) (Incluído apenas se o paciente obteve uma pontuação 6 no estágio V) 2 2 = Mobilidade impecável. 0 = Pelo menos 2 dos 3 reflexos fásicos estão marcadamente hiperativos; 1 = Um reflexo está acentuadamente hiperativo ou pelo menos 2 reflexos estão presentes; 2 = Não mais do que um reflexo está presente e nenhum está hiperativo.

59 56 Punho a. Estabiliza cotovelo a 90º e ombro a 0º, e realiza dorsiflexão do punho( ); Item (a) 0 = O paciente não consegue dorsifletir o punho a 15º; 1 = A dorsiflexão está perfeita, mas nenhuma resistência é dada; 2 = A posição pode ser mantida com alguma resistência (leve). 10 Item (b) 0 = Não ocorre movimento voluntário b. Flexão / extensão do punho, cotovelo a 90º e ombro a 0º ( ); 1 = O paciente não consegue mover ativamente a articulação em seu grau completo de movimentação 2 = Movimento sem oscilações, impecável Item (c) c. Estabilizar cotovelo a 0º e ombro a 30º, e realiza dorsiflexão do punho ( ); Mesma forma de pontuação do item (a). Item (d) Mesma forma de pontuação do item (b). d. Flexo-extensão do punho, cotovelo a 0º e ombro a 30º ( ); e. Circundução do punho ( ). Item (e) 0 Não pode ser realizado 1 Alguma flexão ativa completa (comparada com a não afetada) 2 Movimentação completa

60 57 Mão a.flexão em massa dos dedos ( ) b. Extensão em massa dos dedos ( ) Item (a) 0 = Não ocorre flexão 1 = Alguma flexão, mas não há movimentação completa 2 = Flexão ativa completa (comparada com a não afetada) c. Preensão 1 Articulações metacarpofalangeanasextendidas e interfalangeanas distal e proximal estão flexionados; a preensão é testada contra a resistência ( ) 14 Item (b) 0 = Não ocorre extensão 1 = O paciente consegue relaxar os dedos 2 = Extensão ativa completa d. Preensão 2 O paciente é instruído a aduzir o polegar e todas as outras articulações a 0º, e segura um pedaço de papel introduzido entre o polegar e o dedo indicador ( ) e. Preensão 3 O paciente opõe a digital do polegar contra a do dedo indicador; um lápis é interposto ( ) f. Preensão 4 O paciente deve segurar com firmeza um objeto de forma cilíndrica (pode ser pequeno), a superfície volar do primeiro e segundo dedo contra os demais ( ) g. Preensão 5 Uma preensão esférica; o paciente segura com firmeza uma bola de tênis ( ). Item (c) 0 = Posição requerida não pode ser obtida 1 = A preensão é fraca 2 = A preensão pode ser mantida relativamente contra grande resistência Item (d) 0 = A função não pode ser realizada 1 = Um pedaço de papel interposto entre o polegar e o dedo indicador permanece no local, mas é retirado após um leve puxão 2 = O papel é segurado firmemente contra um puxão. Item (e) Os procedimentos de pontuação são os mesmos do item (d) Item (f) Mesmos procedimentos de pontuação do item (d) Item (g) Mesmo procedimento de pontuação do item (d) Coordenação- Velocidade Teste Index-Nariz (5 repetições) a.tremor. ( ) Item (a)

61 58 0 = Tremor marcante 1 = Tremor leve 2 = Tremor ausente. b.dismetria. ( ) Item (b) 6 0 = Dismetria pronunciada ou não sistemática 1 = Dismetria leve ou sistemática 2 = Nenhuma dismetria. c.velocidade. ( ) Item (c) 0 = A atividade dura mais de 6 segundos na mão afetada 1 = 2 a 5 seg a mais do que na mãonão afetada 2 = Menos do que 2 segundos de diferença Pontuação máxima para a Extremidade Superior 66

62 59 ANEXO 4 MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF) Níveis de Pontuação 7 Independência completa (em segurança, em tempo normal) 6 Independência modificada (ajuda técnica) Dependência modificada 5 Supervisão ou preparo 4 Ajuda mínima (indivíduo 75%) 3 Ajuda moderada (indivíduo 50%) 2 Ajuda máxima (indivíduo 25%) 1 Ajuda total (indivíduo <25%) Sem Ajuda Ajuda Itens Pontuação Cuidados Pessoais A Alimentação... ( ) B Higiene Pessoal: cuidados de apresentação e aparência... ( ) C Banho: limpeza do corpo... ( ) D Vestir a metade superior do corpo... ( ) E Vestir a metade inferior do corpo... ( ) F Uso do vaso sanitário... ( ) Controle de Esfíncteres G Controle da Urina... ( ) H Controle das Fezes... ( ) Mobilidade, transferências I Leito, cadeira, cadeira de rodas... ( ) J Vaso sanitário... ( ) K Banheira ou chuveiros... ( ) Locomoção L Caminhar, tocar cadeira de rodas... ( ) M Escadas... ( ) Comunicação e cognição social N Compreensão... ( ) O Expressão... ( ) P Interação social... ( ) Q Resolução de problemas... ( ) R Memória... ( ) MIF Motora MIF Cognitiva MIF Total ( ) ( ) ( )

63 60 ANEXO 5 ACTION RESEARCH ARM TEST (ARAT)

64 ANEXO 6 BOX AND BLOCK TEST (BBT) 61