TRABALHANDO COM AVATAR II e III ULTRA-SOM

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2 TRABALHANDO COM AVATAR II e III ULTRA-SOM Rev. 00 Elaborado por: Bianca Pínola Longo baseado em literatura. PARTE I Introdução O ultra-som consiste em vibrações mecânicas de alta freqüência. São ondas sonoras (energia mecânica) que provocam oscilações nos tecidos que atravessam. Essas ondas encontram-se fora do alcance da audição humana e recebem o nome de ultra-sonoras, daí o nome ultra-som. As freqüências utilizadas em fisioterapia estão na faixa de 0,75 a 3,0 MHz. Freqüências mais altas são utilizadas para diagnóstico de imagem. O ultra-som terapêutico possui duas freqüências: 1 MHz para atingir tecidos mais profundos e 3 MHz para tecidos superficiais. Sofre o que chamamos de atenuação ao atravessar os tecidos, ou seja, à medida que o feixe atravessa os tecidos, tem sua intensidade reduzida pela metade. Esse fato tem relação direta com a quantidade de energia do feixe que está sendo absorvida e com as refrações e reflexões ocorridas nas interfaces entre os tecidos. Absorção SORIANO et al. (2000) A absorção do ultra-som ocorre em nível molecular. Esta absorção de ultra-som dentro do meio ocorre quando a energia vibracional é transformada em energia molecular ou em movimentos moleculares aleatórios. Proteínas são as que mais absorvem o ultra-som, devido à presença de tecidos macromoleculares. Ultra-som é bem absorvido por: proteínas em tecido nervoso. ligamentos. cápsulas intra-articulares. tendões com alta concentração de colágeno. proteína no músculo. hemoglobina. Fatores que afetam a absorção: impedância acústica do tecido densidade do tecido e suas interfaces Rev.00 ago/07 1

3 freqüência do ultra-som quantidade de proteína do tecido quantidade de água e gordura ângulo de incidência desigualdades da impedância viscosidade do fluido reflexão refração ondas transversais Atenuação A atenuação consiste na perda de energia do feixe de ultra-som e depende da absorção e do alastramento que é exatamente a reflexão e refração sofrida pelo feixe ao atravessar os tecidos. A absorção é responsável por cerca de 60% da energia despendida. Considera-se então que o ultra-som perde 50% de sua dose inicial ao atravessar cada tipo de tecido (adiposo, muscular e ósseo): Exemplos para as freqüências de: 1 MHz sua intensidade diminui de 50% ao atravessar 0,9 cm de músculo. 3 MHz sua intensidade diminui de 50% ao atravessar 0,3 cm de músculo. 1 MHz a sua intensidade diminui em 50% ao atravessar 5 cm de gordura subcutânea. 3 MHz a sua intensidade diminui em 50% ao atravessar 1,6 cm de gordura subcutânea. Considera-se então que a distância atravessada e a espessura do tecido têm relação direta com a atenuação, portanto a intensidade final varia. Pode ser calculada como a distância dividido por 2 (D/2). A tabela abaixo mostra os valores da espessura dos tecidos o que possibilita o cálculo da atenuação do ultra-som à medida que os atravessa de acordo com os cristais de 1 MHz e 3 MHz: Tecido Espessura (cm) 1MHz Espessura (cm) 3MHz Adiposo Muscular Tendões Cartilagens Ósseo Nota: A atenuação varia conforme a natureza do tecido. Rev.00 ago/07 2

4 Área de radiação efetiva (ERA) A ERA é a área onde as ondas ultra-sônicas se propagam constituindo a área que vai gerar os efeitos terapêuticos. Não é a área geométrica do cabeçote, é a área efetiva. Sua medida é importante para que se possa calcular o tempo de aplicação. Para saber a ERA do cabeçote de seu equipamento, consulte o manual de operações. (A ERA do Avatar é de 5 cm²). Modos de emissão das ondas ultra-sônicas O ultra-som pode emitir ondas no modo contínuo ou em forma de pulsos (pulsado). Na emissão contínua predomina o efeito térmico, que é utilizado quando o objetivo é produzir calor local, ou seja, em um estágio crônico. Emissão contínua: O efeito térmico do ultra-som tem importância terapêutica significativa. Pelo fato de ocorrer a perda de energia ao atravessar os tecidos (atenuação), parte dessa energia é transformada em calor (absorção) e o restante reflete ou refrata. O aquecimento do ultra-som favorece sua absorção em tecido colagenoso, podendo desfavorecer sua penetração mais profunda. Efeitos Biológicos Aumenta a taxa metabólica dos tecidos: taxa metabólica necessidade de O 2 fluxo sangüíneo pressão hidrostática no sistema CV permeabilidade através das membranas extensibilidade dos tecidos conjuntivos (fibras de colágeno). Promove mudanças vasculares concomitantes: fluxo hidrodinâmico sangüíneo ( permeabilidade capilar) taxa de difusão pressão osmótica permeabilidade das membranas. Aumenta a extensibilidade do colágeno (tendões, cicatrizes, cápsulas articulares e contraturas). Aumenta as propriedades viscoelásticas dos tecidos conjuntivos. Diminui o espasmo muscular. Aumenta a taxa de atividade enzimática. Emissão pulsada: A emissão pulsada consiste em pacotes de energia que permite o não acúmulo de calor produzindo o efeito não-térmico, ou seja, predomina o efeito mecânico conhecido como cavitação ou agitação acústica. Essa agitação pode ser chamada de micro massagem que provoca o movimento dos fluídos corporais em ressonância com as ondas emitidas pelo cabeçote transdutor. Isso faz com que as partículas se movam de um lado a outro da membrana celular aumentando sua permeabilidade. Se a escolha do ultra-som for a forma pulsada, deve-se ter conhecimento do ciclo de trabalho ou ciclo ativo que compreende o tempo total (período), dado em milisegundos (ms), entre os pacotes de energia (pulsos) e o repouso, sendo esse repouso o responsável pela dissipação de calor. Assim, quanto menor o tempo de pulso, menor o calor produzido. A duração do tempo de pulso varia entre 0.5, 1 e 2 ms. A duração do tempo do repouso se ajusta ao tempo de pulso escolhido (0.9, 9 e 8 ms). Ciclo de trabalho = tempo de duração do pulso x 100 Período Exemplo: Ciclo de 5% Rev.00 ago/07 3

5 5% pulsado = 0,5 ms x ms Fica claro que, para uma fase agudíssima onde o efeito térmico não é desejado, utiliza-se o ciclo de 5 % bem como para uma fase aguda onde o escolhido é 10% e para fases subagudas, onde um leve calor é requisitado, o valor de escolha é de 20%. Efeitos Biológicos aumenta a permeabilidade das membranas e difusão celular. aumenta o transporte dos íons de cálcio através das membranas das células. promove a degranulação dos mastócitos. promove a liberação de histamina e agentes quimiotáxicos. aumenta a síntese de colágeno. aumenta a elasticidade do colágeno. aumenta a taxa de sínteses de proteínas. diminui a atividade elétrica dos tecidos. aumenta a atividade enzimática nas células. promove oscilação dos tecidos, movimentação dos fluidos e alterações da circulação nos vasos sangüíneos expostos a ondas estáveis. PARTE II Introdução O ultra-som pode ser aplicado por contato direto por meio do gel neutro, pelo método subaquático, com uma bolsa de água como meio de acoplamento ou com uma folha de gel sólido. Ainda pode ser aplicado com gel que contenha princípios ativos por meio da fonoforese ou sonoforese onde o ultra-som atua como um intensificador da introdução desses fármacos. Para realizar uma aplicação adequada, deve-se estabelecer uma anamnese detalhada e exame físico específico levando em consideração as afecções a tratar bem como seus estágios e, ter a bagagem eletrofisiológica necessária para o correto manuseio do equipamento. Modos de aplicação Contato direto (Gel neutro) O gel neutro constitui um dos melhores meios de acoplamento desde que incolor, inodoro e com o mínimo de bolhas de ar. Geralmente é composto por carbopol e água. Nessa técnica, há o contato direto do cabeçote com a pele do paciente. O cabeçote deverá ser movido em movimentos circulares. Rev.00 ago/07 4

6 Contato direto com gel neutro Fonoforese A sonoforese é também conhecida como fonoforese ou ultra-sono-forese. Utilizada desde 1950, consiste em introdução de princípios ativos através da pele para dentro dos tecidos com o auxílio do ultra-som. Os medicamentos introduzidos, ao atravessarem a barreira da pele, serão dispersos através dos tecidos, por isso não se pode precisar qual a profundidade atingida bem como a facilidade em penetrar em vasos sanguíneos. São administradas drogas antiinflamatórias e drogas anestésicas combinadas. A segunda é usada para carrear a primeira. Esses medicamentos devem ser à base de gel para garantir uma melhor transmissão das ondas ultra-sônicas. Aplicação subaquática Pode também ser chamada de aplicação em banho de imersão. Essa técnica deve ser usada quando o contato direto do cabeçote com a pele não for possível devido ao formato irregular da região ou hipersensibildade. Uma vez que essa aplicação exige que a parte a ser tratada esteja submersa, somente será adequado para pés, tornozelos, mãos e antebraços. O cabeçote então deverá estar também submerso e o terapeuta deverá movê-lo paralelamente à superfície da região em tratamento. Deve-se remover constantemente as bolhas de água formadas na pele para evitar a reflexão das ondas de ultra-som. Aplicação subaquática Aplicação com bolsa d água Essa aplicação é usada quando a aplicação subaquática e de contato direto não forem as de escolha. Deve-se então utilizar uma bolsa de borracha que contém água como meio de acoplamento. Esta deve ser resistente para que não rompa durante a aplicação. Recomenda-se então que seja utilizado um preservativo (látex), as bolhas de ar presentes na água devem ser eliminadas antes de fechar o preservativo. Deve ser utilizado gel no cabeçote, pele do paciente e superfície da bolsa. Rev.00 ago/07 5

7 É então feita a aplicação da forma que ilustra a figura. A atenuação para o preservativo dever ser considerada no momento da dosagem, portanto a intensidade pode ser aumentada em 50% acima do valor usado em uma aplicação por meio do contato direto. Gel no cabeçote e superfície da bolsa Aplicação Trabalhando com Avatar Para obter um resultado satisfatório, o operador deve possuir um conhecimento profundo da fisiopatologia e da eletrofisiologia envolvidas no tratamento. A variável mais importante que o terapeuta deve avaliar é a dosagem do ultra-som, que é garantida determinada pelos seguintes fatores: 1. tamanho da área a ser tratada 2. profundidade da lesão 3. natureza da lesão 4. tempo de aplicação 5. modo de ultra-som Utiliza-se a fórmula: Dose = intensidade (w/cm²) x tempo (min) 1 e 2. O primeiro passo então é avaliar o tamanho da área a ser tratada e em seguida constatar a profundidade da lesão para então escolher o transdutor: 1 MHz para lesões profundas e 3 MHz para lesões superficiais. 3. Considerando a natureza da lesão, sabe-se em que estágio se encontra: agudo, subagudo ou crônico. 4. O tempo de aplicação deve ser calculado mediante a extensão do tamanho da área a ser tratada dividida pela ERA do transdutor. Área (cm²) = tempo ERA (cm²) 5. O modo de ultra-som deve então ser escolhido de acordo com o estágio da doença: Pulsado 5% para estágios agudíssimos Rev.00 ago/07 6

8 Pulsado 10% para estágios agudos Pulsado 20% para estágios subagudos Contínuo para estágios crônicos Tabela de intensidades de ultra-som sugeridas: Estruturas Intensidade(w/cm²)* Nervos 0.8 a 1.2 Músculos 0.7 a 0.9 Tendões 0.4 a 0.7 Cápsulas 0.5 a 0.7 Ligamentos 0.3 a 0.6 Bursas 0.3 a 0.5 *As intensidades referem-se aos valores atingidos nos tecidos alvo. Técnica de aplicação: Após escolher a programação do equipamento, aplica-se o ultra-som. O movimento correto do transdutor é de suma importância para assegurar o resultado terapêutico desejado. O cabeçote deve ser manuseado de forma bem lenta e contínua, em movimentos circulares (técnica dinâmica) de modo a garantir a uniformidade do feixe ultrasônico e distribuição das ondas sonoras além de permitir que essas mesmas ondas entrem em ressonância com o tecido em questão para que sejam obtidos os efeitos terapêuticos. O movimento do punho deve ser evitado pelo terapeuta em razão de modificar o ângulo de incidência e dessa forma, ocorrer reflexão e refração em excesso, o que compromete o resultado. Efeitos colaterais (superdosagem) O uso de ultra-som deve ser aplicado não mais que quinze minutos diários em cada paciente, pois o tempo excedente pode trazer efeitos biológicos secundários como: redução do nível de glicose, fadiga, irritação e estresse, anorexia, queda no sistema imunológico. Contra-indicações Absolutas Útero em gestação Neoplasias pregressas e atuais Portadores de marcapasso Tromboflebites Infecções bacterianas Problemas vasculares Rev.00 ago/07 7

9 Áreas isquêmicas Tecido nervoso exposto Olhos Relativas Tecido com risco de hemorragia Alterações de sensibilidade Implantes metálicos Osteosíntese e endopróteses Aplicações em Dermato-Funcional O ultra-som de 3 MHz é usado para tratar afecções que se encontram na superfície do corpo. Seu efeito sobre o tecido adiposo já é conhecido e, portanto foi incorporado á área de Estética ou Dermato-Funcional que é a especialidade fisioterapêutica. Indicações: Gordura localizada Celulite nos graus I, II e III Fonoforese Pré e pós-operatório Tabela de intensidades de ultra-som sugeridas em lipólise: Tecido adiposo Intensidade (w/cm²)* Espessura (cm) *As intensidades referem-se aos valores atingidos no tecido alvo (adiposo). Rev.00 ago/07 8

10 O ultra-som provoca lipólise no tecido adiposo, mais especificamente age na membrana da célula adiposa tornando-a mais permeável. Tal fenômeno é conhecido como sonoporação. O conteúdo lipídico, então, extravasará para o interstício através das aquaporinas, que são canais protéicos presentes nas membranas plasmáticas das células do organismo. O efeito terapêutico na celulite então é a redução de gordura dentro do adipócito minimizando a adiposidade local. Da mesma forma seus efeitos terapêuticos são significativos para a celulite. O fato de o ultra-som não ser invasivo e não causar danos à membrana celular do adipócito mostra que se deve abandonar conceitos de que esse rompe estruturas colágenas ou desmancha a celulite, pois não existem doses para tanto conhecidas pela Fisioterapia. No pré-operatório de cirurgias de liposucção ou em procedimentos invasivos como a hidrolipoclasia, o ultra-som é utilizado com a finalidade de emulsificar a gordura, facilitando dessa forma sua saída do organismo. No pós-operatório predominam seus efeitos mecânicos que previnem aderências e fibroses e suavizando-as quando presentes em um pós-operatório tardio. A fonoforese também é indicada fazendo uso de princípios ativos redutores de celulite e gordura, ou no pré e pós-operatório. A prática de ultra-som para a área de estética não deve ultrapassar os 20 minutos diários devido ao surgimento de efeitos deletérios já comentados. Rev.00 ago/07 9

11 Referências Bibliográficas: SORIANO, M.C.D.; PÉREZ, S.C.; BASQUÉS, M.I.C., Electroestética profesional aplicada teoria e práctica para utilización de corrientes en estética, 1ª edição, SOR internacional, S.A.: 2000, Sant Quirze de Vallés LOW,J.; REED, A., Eletroterapia explicada princípios e prática, 3ª edição, Manole: 2001: Barueri, S.P. FUIRINI; N.; LONGO, G.J., Ultrasom: guia didático. Amparo: KLD Bios. Equip. Eletr. LTDA p GRESPAN, M.R. et al., Ultra-som: Vale a pena associá-lo previamente à lipoaspiração? Re-vista Oficial da Soc. Bras. Med. Estética.São Caetano do Sul, p GUYTON, A C; HALL, J.E., Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, HOOGLAND, R., Terapia ultra-sonica: guia didático. Holanda: Enraf Nonius LONGO, G.J. Manthus: Trabalhando com terapia combinada, guia didático. Amaparo: KLD Bios. Equip. Eletr. LTDA., p PARADA, L.R.S. Estudo dos efeitos produzidos pelo uso do ultra-som sobre o tecido adiposo de suínos Trabalho de conclusão de pós graduação Faculdade de Fisioterapia, Uni-versidade do Oeste Paulista, Presidente Prudente, CRACKNELL, A. P.Ultrasonidos.Paraninfo, S.A., Madrid / Espanha ALLEN, K. G REMC.. K. BATTYE Performance of Ultrasonic Therapy Instruments. Physiotherapy (Eng) 64 6, DYSON, M., C. FRANKS, J. SUCKLING, Stimulation of Healing of Varicose Ulcera by Ultrasound. Ultrasonic. DYSON, M., J. SUCKLING. Stimulation of Tissue Repair by Ultrasound: A survey of the Mechanisme Involved. Physiotherapy 64, 4 DYSON, M. EN J. B. POND.Biological Effects of Therapeutic Ultrasound Reumatol. e Rehab. 12, HAAR, TER G., Basic Physics of Therapeutic Ultrasound. COAKLEY,W. T.,Biophysical Effects of Ultrasound at Therapeutic Intensities. Physiotherapy (Eng) 65 6, CONSENTINO, A. B., D. L. CROSS, R. J. HARRINGTON,G. L. SODERBERG, Ultrasound effects on Electroneurographic Measures in Sensory Fibers of the Medium Nerve. Physioterapy. Rev.00 ago/07 10

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