FACULDADE DE MACAPÁ FERNANDA SANTANA DE SOUZA VANTAGENS DA TERAPIA PULPAR CONSERVADORA NA ODONTOPEDIATRIA

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1 FACULDADE DE MACAPÁ FERNANDA SANTANA DE SOUZA VANTAGENS DA TERAPIA PULPAR CONSERVADORA NA ODONTOPEDIATRIA MACAPÁ 2017

2 FERNANDA SANTANA DE SOUZA VANTAGENS DA TERAPIA PULPAR CONSERVADORA NA ODONTOPEDIATRIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à faculdade de Macapá, como requisito parcial para obtenção do título de graduado em odontologia. MACAPÁ 2017

3 FERNANDA SANTANA DE SOUZA TERAPIA PULPAR CONSERVADORA NA ODONTOPEDIATRIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à faculdade de Macapá, como requisito parcial para obtenção do título de graduado em odontologia. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Macapá, 06 de dezembro de 2017

4 SOUZA, Fernanda Santana. Vantagens da terapia pulpar conservadora na odontopediatria f. Trabalho de Conclusão do Curso de graduação em odontologia Faculdade de Macapá, Macapá, RESUMO O presente trabalho tem como objetivo fundamental abordar as vantagens da terapia pulpar conservadora direcionada para a odontopediatria, visando essa, a manutenção e recuperação do tecido pulpar invés do tratamento radical, proporcionando o beneficio de manter viva a área trabalhada. Para isso é descrito as formas para o reconhecimento do estado da polpa, a fim de selecionar a melhor técnica de interferência, os materiais e as praticas voltados para realização do procedimento são trazidos com base em revisão de literatura pertinente ao tema. Palaras-chave: terapia pulpar conservadora; odontopediatria; polpa dentária; materiais.

5 SOUZA, Fernanda Santana. Advantages of conservative pulp therapy in pediatric dentistry. 29f. Course Completion Work-Dentistry. Faculdade de Macapá, Macapá, ABSTRACT The main objective of this study is to address the advantages of conservative pulp therapy aimed at pediatric dentistry, aiming at the maintenance and recovery of pulp tissue instead of radical treatment, providing the benefit of keeping the worked area alive. For this, the forms for the recognition of the state of the pulp are described, in order to select the best interference technique, the materials and the practices aimed at carrying out the procedure are brought on the basis of literature review pertinent to the theme. Key-words: conservative pulp therapy; pediatric dentistry; dental pulp; materials.

6 SUMÁRIO INTRODUÇÃO COMPLEXO DENTINO-PULPAR DENTINA POLPA DENTÁRIA MATERIAIS DENTARIOS MATERIAIS CAPEADORES MATERIAIS PARA SELAMENTO, BASE E FORRAMENTO TECNICAS UTILIZADAS NA PROTEÇAO PULPAR PROTEÇÃO PULPAR INDIRETA PROTEÇÃO PULPAR DIRETA Capeamento pulpar direto Pulpotomia Curetagem...25 CONSIDERAÇÕES FINAIS...00 REFERÊNCIAS...26

7 INTRODUÇÃO Abordar técnicas de proteção pulpar utilizadas é importante para preservar as funções do tecido que se almeja proteger de danos irreversíveis contribuindo para sua manutenção e saúde. Para que isso aconteça é imprescindível o conhecimento apurado do profissional tanto relacionado ao diagnóstico do estado de saúde da polpa dentária, que definirá se é passível a preservação de sua vitalidade, quanto à técnica e materiais utilizados para esse fim. A polpa dentária é uma estrutura que fica confinada no interior de cada dente, composta por tecido conjuntivo frouxo, largamente inervada e vascularizada. Essa estrutura apresenta entre suas funções: a de formação, nutrição, defesa do elemento dentário. O que nos enseja pensar quão relevante é a manutenção de sua vitalidade para manutenção de suas funções. As atuais técnicas conservadoras que tem como principio a preservação da polpa possibilita a recuperação e mantém a vitalidade desse órgão com suas respectivas funções biológicas. Assim como seus materiais empregados permitem a recuperação do tecido através de suas características biocompatíveis com o mesmo. Objetivar a ênfase de sua aplicação na rotina profissional, de maneira que sejam mais utilizados dentro do correto diagnóstico obtido pelo cirurgião dentista do estado de saúde pulpar, através do conhecimento aprofundado desse tecido, dos materiais empregados para essa finalidade, das características ideais que o material deve possuir e suas técnicas empregadas seguindo os protocolos estabelecidos, antes de expor o paciente a tratamento mais invasivo, principalmente quando se trata de criança, onde a resposta ao tratamento conservador é bem sucedida na maioria dos casos. Enfatizar o diagnóstico preciso de polpa sadia é imprescindível para preconizar o uso de alguma técnica conservadora, para tanto é necessário saber sobre o tecido e reconhecer os sinais de polpa saldável para a prática clínica adequada e de forte relevância aos profissionais da área para emprego eficaz e seguro do método conservador. Conhecer os materiais empregados para a técnica, sua aplicabilidade, diferenças, modo de ação, para usar de forma correta e eficaz tendo em vista a finalidade que se propõe. Reduzindo com isso tanto o tempo de cadeira da criança no consultório odontológico (o que é importante respeitar levando em consideração sua idade),

8 quanto o tempo do profissional, reduzindo assim o estresse da criança e gasto ao cirurgião-dentista. Através de revisão literária buscou-se a interação sobre procedimentos empregados para manutenção da polpa dentária, materiais utilizados, e o tecido em si, por meio da busca de temas relacionados em livros, artigos referentes ao tema em bancos de dados como: cielo, saber imprescindível para o dentista, visto que é de sua responsabilidade o conhecimento do todo para determinar o diagnóstico, de maneira mais adequada possível ao paciente.

9 1 COMPLEXO DENTINO-PULPAR 1.1_Dentina A dentina é um tecido intimamente relacionado à polpa dentaria, desde suas origens embriológicas até suas funções fisiológicas, que se complementam. Embora de constituições distintas, onde dentina caracteriza-se por ser avascular, mineralizada, rica em fibras colágenas, diferentemente da polpa que é rica em células e vastamente vascular. Juntas formam um complexo interdependente que é primordial para a função dentária. A dentina é composta em peso por cerca de 70% de substâncias inorgânicas, 18% de substâncias orgânicas e 12% de água. A hidroxipatita é o principal componente inorgânico e o colágeno constitui cerca de 90% da sua porção orgânica. A superfície dentinária é bastante permeável às substâncias químicas, especialmente aos ácidos. Graças à sua natureza tubular, os estímulos químicos aplicados a dentina podem alcançar rapidamente a polpa. Nas proximidades da polpa estima-se canalículos por mm², na porção média e na altura da junção amelodentinária. Os túbulos dentinários abrigam os prolongamentos odontoblásticos, que podem se estender desde a superfície pulpar até a junção amelodentinária e respondem pela nutrição e sensibilidade dentinária. A dentina peritubular compõe a periferia dos canalículos dentinários, apresenta- se mais radiopaca devido seu grau de mineralização e uma matriz orgânica constituída de material fibrilar frouxo, facilmente desmineralizada pelas técnicas de descalcificação. A dentina Intertubular compõe a massa dentinária, a metade de seu volume é composta de matriz orgânica representada por fibras colágenas envolvidas por substância amorfa.(soares. 2009, p. 16) Embora a dentina seja um tecido mineralizado, avascular e com características únicas completamente distintas do tecido pulpar, ambos originam-se da mesma estrutura embriológica (papila dentária) e permanecem intimamente relacionados durante o desenvolvimento e a vida funcional do dente. Por essas razões, dentina e polpa são mais apropriadamente abordados como uma estrutura integrada: o complexo dentino-pulpar. Todas as injúrias impostas à dentina repercutem instantaneamente ao tecido pulpar, o qual é o responsável direto pelas alterações fisiológicas resultantes naquele tecido. (HEBLING. RIBEIRO. COSTA, 2010) A dentina possui em sua constituição mais fibras colágenas e água, e é menos mineralizada que o esmalte dentário que a recobre. Por este ser altamente mineralizado e resistente confere proteção à dentina que subjacente ao esmalte oferece resiliência adequada, graças ao seu conteúdo de fibras colágenas para que este por ser altamente friável não despedace quando em função mastigatória; isso

10 nos demostra a interdependência dos tecidos para a realização de suas funções. (FILTHER, 2016) Ademais com a interação que a dentina mantém com a polpa, tanto embriológicamente, quanto funcionalmente, onde ambas não devem ser abordadas de maneira separada devida interação e dependência que possuem. A dentina tanto tem interação com o esmalte dentário pela função discutida acima, e com a polpa diretamente, pois esta confere nutrição à dentina que a protege contra danos fisícos/químicos quando a proteção que o esmalte dentário oferece é rompida. Segundo Corrêa (2011) os dentes decíduos são menores do que os permanentes em suas dimensões, numa relação aproximada de 1:3. Sendo as camadas de esmalte e dentina mais delgadas e com, menor mineralização. A câmara pulpar é mais ampla comparada a dos dentes permanentes e os cornos pulpares são mais proeminentes, facilitando sua exposição pulpar por cárie onde os microorganismos causam uma desmineralização mais rápida da estrutura dentária, ou por uma injúria traumática ou acidental. 1.2_Polpa dentária A polpa dentária é um tecido conjuntivo frouxo e se encontra circundado pela dentina, com a qual mantem um estreito relacionamento e forma o complexo chamado dentino-pulpar. Está localizada na porção central do dente e em sua região apical esta em contato com o periodonto, através do forame apical, onde passam vasos e nervos. Histologicamente assemelha-se a outros tecidos por conter células como: fibroblastos, macrófagos, linfócitos, fibras colágenas e reticulares, substância fundamental amorfa, líquido tissular, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos. Os odontoblastos são células de sua extremidade, altamente diferenciadas, que produzem a dentina e conferem condição de tecido diferenciado dos demais tecidos conjuntivos. Como a produção de dentina não para ao longo da vida, a polpa pode reagir e se proteger de agressores e compensar parcialmente a perda de esmalte e dentina. (SOARES E GOLDBERG apud DUARTE. 2012) Esse complexo é assim denominado pela íntima relação que os odontoblastos possuem com a dentina através de seus prolongamentos que estão localizados no interior dos túbulos dentinários. Dessa maneira a polpa esta confinada entre paredes rígidas, tendo a desvantagem de ter menor potencial de reparação, pois sua expansão

11 é impossibilitada pelas paredes inexpansíveis de dentina envolta da mesma. Tais paredes são para sua proteção mecânica e biológica, considerando o meio bucal altamente propenso a injúrias. É importante frisar que a polpa dos dentes decíduos passa por ciclos biológicos diferente da polpa dos permanentes, que são: crescimento, maturação e regressão, que correspondem aos estágios de formação radicular, raiz completa e risólise. Os quais podem influenciar a resposta pulpar frente a estímulos de diferentes naturezas, especialmente a risólise, que é o período de reabsorção radicular onde o número de células na polpa diminui e aumenta o numero de fibras, deixando desfavorável para o emprego da terapia conservadora. (CORRÊA, 2011) A polpa dentária é um tecido conjuntivo altamente diferenciado, ricamente inervado, vascularizado e, por consequência, responsável pela vitalidade do dente. As características desse tecido são produzir dentina e alertar, por meio da dor, qualquer injúria à qual o dente é submetido. A polpa nutri a dentina através de prolongamentos odontoblásticos, quando a polpa é lesada ou submetida à irritações mecânicas, térmicas, químicas ou bacterianas, provoca uma reação de defesa. Essa reação é caracterizada pela formação de dentina reparadora quando a injúria é menor, ou por uma reação inflamatória quando essa injúria é maior. (DE QUEIROZ apud FITHER, A. Z. et al. 2016) O tecido pulpar dos dentes decíduos é similar ao dos dentes permanentes, e como os demais tecidos conjuntivos do corpo desempenham funções como: formação, reparação, nutrição, defesa. Diferenciando-se apenas pela ausência de epitélio e presença de odontoblastos que são as células produtoras de dentina. Não deve ser abordado de maneira separada da dentina, uma vez que possuem íntima relação de dependência. Pois a permeabilidade dentinária influi diretamente no comprometimento da proteção pulpar; e a mesma detém essa permeabilidade em consequência dos prolongamentos advindos de células pulpares. Outros fatores que indicam o uso da terapia conservadora principalmente em elementos decíduos são em decorrência de suas diferenças anatômicas do dente permanente, onde o assoalho da câmara pulpar dos dentes decíduos é fino, favorecendo perfuração acidental. As raízes são mais delgadas, além da divergência dos ápices radiculares dos mesmos. (CORRÊA, 2011)

12 Sua constituição histológica consiste de células, substância intercelular, fibras colágenas e reticulares, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos. Possui quatro zonas respectivas: a odontoblástica que é a mais periférica, zona de Weil (que é acelular), zona rica em células (principalmente constituída por fibroblasto e células mesenquimáticas indiferenciadas); e zona central com vasos e nervos. Para Assed (2005, p.540) excetuando as particularidades anatômicas, as quais podem modificar o curso do processo infamatório, a polpa dental é basicamente, um tecido conjuntivo frouxo que, quando agredido, responde com uma reação inflamatória, à semelhança de qualquer outro tecido conjuntivo. A inflamação é um processo fundamental de defesa que capacita a reparação tecidual, cumprindo, portanto, também a função de reparar o tecido lesado. Isso nos adiciona que a polpa dentária quando agredida passa por estágios inflamatórios que devem ser identificados e levados em consideração quando se pretende proteger a mesma. Esses estágios inflamatórios são detectados decorrente dos sinais e sintomas que a polpa apresenta, e de acordo com eles pode-se diagnosticar e utilizar de maneira mais eficaz a terapia conservadora. Na odontopediatria o diagnóstico do estado de saúde pulpar é obtido a partir da anamnese do paciente, onde podemos obter informações como a característica da dor, quando existente. Embora a presença de dor aguda em crianças seja difícil pela amplitude do ápice radicular que possibilita a diminuição da pressão das terminações nervosas e pela plasticidade do osso alveolar que permite vias de drenagem para essa dentição. (PINTO, 2013) Além do exame clínico e radiográfico que também são importantes para chegar ao correto diagnostico. Onde no exame clínico será avaliada a presença de lesões no tecido mole próximos ao dente, como: tumefações e fístulas que contraindicariam a terapia conservadora. E no exame radiográfico as regiões ao redor do dente devem ser avaliadas, pois presença de radioluucidez no ápice radicular ou em região de furca são indicativos que o tratamento adequado é o radical. (PINTO, 2013) As indicações da terapia conservadora dependem do diagnóstico da polpa dentária através de testes de sensibilidade, onde se obtém o conhecimento das características da dor, que deve ser provocada com curta duração e aliviada após remoção do estímulo para então serem candidatos à terapia de polpa viva. Dentes

13 com presença ou histórico de dor espontânea, presença de fístulas, reabsorção interna ou externa, com diagnóstico de pulpite irreversível, com radiolucidez na região apical ou em área de furca são dispensados da terapia de polpa vital. (MASSARA, 2009) O diagnóstico da polpa dependerá de vários fatores para considerar o tratamento, como: a história médica do paciente, que pode apresentar alguma patologia que comprometa o prognóstico do tratamento; características da dor quando presente, que não deve ser espontânea ou com declínio lento quando se remove o estímulo, exame radiográfico para verificar a presença de lesões periapical e inter-radicular ou de furca, o que contra indicaria a terapia, assim como a presença de mobilidade; os testes de sensibilidade devem ser realizados, quando se tratar de dentes permanentes, em decíduos não são indicados por não serem confiáveis e influenciar negativamente no comportamento da criança frente ao tratamento. Para Massara (2014, p.157) (...) dentes que apresentarem sinais ou sintomas como história de dor espontânea, fístula, inflamação periodontal não resultante de gengivite ou periodontite, mobilidade não compatível com traumatismo ou período de risólise, radiolucidez apical ou na região interradicular, reabsorções internas ou externas são compatíveis com diagnóstico de pulpite irreversível ou necrose pulpar. Essas características indicam necessidade de tratamento endodôntico radical. Por isso deve-se dar a devida atenção a toda a anamnese e exame clínico, para que nenhum desses sinais e sintomas passe despercebidos pelo clínico que na tentativa de preservar o paciente de procedimento mais complexo acabe por expor ainda mais com consultas e procedimentos adicionais desnecessários por erro de diagnóstico, fugindo completamente do objetivo da técnica conservadora. A necessidade de proteção ao complexo dentino-pulpar depende da idade do paciente, da condição do tecido pulpar e profundidade da cavidade; não deve ser realizada em dentes que apresentem manifestações de patologia pulpar irreversível. A meta é preservar o máximo de células viáveis capazes de reagir ao estágio patológico da cárie, fazendo com que os odontoblastos e as novas células odontoblásticas formem dentina reacional. (CASARIN, 2016) A profundidade cavitária também é importante para decisão do protocolo adequado, pois cavidades rasas e médias não precisam de especial atenção tratando-se de sua proteção, pois possui dentina suficiente para essa função. A preocupação aumenta

14 decorrente da proximidade com a polpa que pode reagir aos estímulos físico-químicos danosos a ela. A lesão à estrutura dentária, por cárie ou traumatismo, e restauração do dente implicam agressão ao complexo formado por dentina e polpa e indica utilização de materiais protetores dessas estruturas, caso ocorra exposição, objetivando manter a vitalidade pulpar. É intuito do tratamento do complexo dentino-pulpar manter a integridade e saúde do dente e seus tecidos de suporte. (FELLER apud DUARTE, 2012; CAMPOS, 2010) Sempre que houver dano ao esmalte dentário que é o tecido mais friável do corpo e mais superficial do dente, extremamente mineralizado, decorrente principalmente de uma de suas funções que é proteção aos tecidos subjacentes: dentina e polpa ele precisará ser restaurado para manutenção de suas funções e preservação dos tecidos por ele protegidos. Sempre que houver perda de matéria e o dente deva ser restaurado, é importante que a vitalidade do complexo dentinho--pulpar seja preservada por meio de adequada proteção. Deve-se colocar entre o material restaurador e o tecido dentinário subjacente camada ou camadas de materiais específicos para evitar dano à polpa, ocasionado pelos procedimentos operatórios e materiais restauradores ou, através deles, por agentes físicos do meio externo como a condutibilidade termelétrica das restaurações metálicas; químicos por meio da toxidade de materiais; biológicos, causados por microrganismos. (SOARES, M. R. 2009) Assim para devida proteção desse complexo é necessária a correta seleção do material a ser utilizado, de acordo a com profundidade da cavidade de cada caso e do estado de saúde do paciente, além do tecido que se irá proteger e aspecto desse órgão. Em cada proteção é possível que se utilize materiais diferentes decorrente do estado que está o tecido a ser protegido. Dessa maneira, a polpa dentária pode reagir a estímulos físicos, químicos e biológicos e reestabelecer sua saúde, através de sua resposta inflamatória reversível, quando esse estímulo ou dano não é maior que sua capacidade de regeneração; assim evita-se a evolução para uma condição inflamatória irreversível e necrose. Então, se o diagnóstico for de uma inflamação passível de reversão, com possibilidade

15 de manutenção de toda a polpa ou parte dela, principalmente em dentes permanentes jovens, alguns procedimentos devem ser realizados na tentativa de manter a vitalidade tecidual. (ALBUQUERQUE apud DUARTE, 2012) Quanto mais cedo a intervenção melhor será o diagnóstico e menos invasivo o tratamento, com isso menor trauma à criança esse causará, com mais estrutura preservada, menos tempo clínico empregado e com a eficiência de um tratamento mais complexo. As vantagens de proteger o tecido pulpar são várias, quando se reconhece a importância que suas funções apresentam e repercussão que sua falta causa nos demais componentes do dente, maior empenho deve ser empregado para preservação da vitalidade desse tecido.

16 2 MATERIAIS PROTETORES Para a proteção do órgão pulpar é necessário o uso de materiais que quando em contato com esse tecido não cause injúria maior que a já sofrida. Mas que proporcione através da interação com o mesmo, condições para a devida recuperação da polpa. Essa relação que um material possui quando em contato com tecido vital, e esse não interfere de forma negativa para manutenção de sua saúde chama-se: biocompatibilidade, característica indispensável de material quando empregado diretamente na polpa. Assim, para Soares (2009, p.24) um material protetor ideal deve: Proteger o complexo dentinopulpar de choques térmico e elétrico; ser útil como agente bactericida ou inibir a atividade bacteriana, esterilizando a dentina sadia e a afetada residual nas lesões cariosas profundas; aderir e liberar fluoretos à estrutura dentária; remineralizar parte da dentina descalcificada e/ou afetada remanescente nas lesões de rápida evolução; hipermineralizar a dentina sadia subjacente, após a remoção mecânica da dentina (esclerose dos túbulos dentinários); estimular a formação de dentina terciária ou reparadora nas lesões profundas ou exposições pulpares; ser anódino, biocompatível, manter a vitalidade pulpar e estimular a formação de nova dentina (barreira calcificada) nas proteções diretas, curetagens e pulpotomias; inibir a penetração de íons metálicos das restaurações de amálgama para a dentina subjacente, prevenindo assim a descoloração (escurecimento) do dente; evitar a infiltração de elementos tóxicos ou irritantes constituintes dos materiais restauradores e dos agentes cimentantes para o interior dos canalículos dentinários e polpa; aperfeiçoar o vedamento marginal das restaurações, evitando a infiltração de saliva e microorganismos pela interface parede cavitária/restauração. Evidentemente não há um material protetor que reúna todas essas características, então o profissional deve fazer a escolha do material segundo o tecido que será protegido, o protocolo utilizado para cada caso e evidências clínicas que comprovem a eficiência do material quando empregado em casos semelhantes. Dessa maneira o material deve ser selecionado de acordo com o remanescente dentinário presente protegendo a polpa, que quanto menor, mais biocompatível deve ser, pois, ocasionará maior repercussão pulpar pela proximidade.

17 A necessidade de proteção ao complexo dentino - pulpar depende da idade do paciente, condi- ção pulpar e profundidade da cavidade e não pode ser realizada em dentes que apresentem manifestações de patologia pulpar irreversível. O objetivo é preservar o máximo de células viáveis capazes de reagir ao processo carioso, fazendo com que os odontoblastos e as novas células odontoblásticas formem dentina reacional. (CASARIN, p.41) Assim, com os fatores clínicos, que interferem na proteção do complexo dentinopulpar respeitados, como: idade do paciente, que quanto mais jovem maior a amplitude da câmara pulpar; profundidade cavitária, que definirá o material e estado de saúde pulpar devidamente reconhecidos, melhor será a escolha da técnica, material e maiores as chances de prognóstico favorável. O emprego dos materiais de proteção do complexo dentinopulpar depende da espessura de dentina remanescente, das propriedades mecânicas e biológicas do material protetor e da técnica utilizada para confecção das restaurações definitivas. Destarte, cabe aos profissionais da odontologia a análise crítica de cada caso, especificamente, e a tomada de decisão terapêutica baseada em evidências científicas. (FREIRES e CAVALCANTI, p. 69) Existem vários materiais utilizados hoje, tanto para proteção direta, quando a polpa é exposta, e esses são chamados agentes capeadores, quanto para proteção indireta, quando existe dentina recobrindo o tecido pulpar, e esses são os agentes forradores. Além desses temos os agentes para base e os agentes para selamento. 2.1_Materiais capeadores Quando o tecido pulpar é exposto, seja acidentalmente no preparo cavitário ou por trauma, o material a ser utilizado deve possuir grande biocompatibilidade para ser empregado diretamente sobre um tecido vivo, propiciando condições para o reparo desse organismo e manutenção de sua função. Para essa atividade há a disposição o mais comumente utilizado hidróxido de cálcio na apresentação pró-análise e o agregado trióxido mineral (MTA). Muitos materiais são utilizados para capeamento pulpar, mas o hidróxido de cálcio, que apresenta efeito bactericida, permanece ainda como padrão. O objetivo do capeamento pulpar é facilitar a cura da polpa através da estimulação do tecido pelo material, o que acarreta a produção de tecido mineralizado e fechamento da área de exposição. Esta ação controla a microinfiltração e a penetração de bactérias e contaminantes. (DELFINO et al, 2010).

18 Os produtos à base de hidróxido de cálcio são bastante utilizados devido à sua já comprovada capacidade de favorecer a formação de dentina reparadora, por conta de seu ph altamente alcalino, isso protege a polpa dos estímulos térmicos e elétricos além de apresentar propriedade antimicrobiana. Por essa razão, tem sido o material de escolha para o forramento de cavidades profundas e muito profundas ou com exposição pulpar. (BUSATO, 2005) Seu uso é devido principalmente pelas qualidades já conhecidas, compatibilidade com a polpa, favorecimento da eliminação de micro-organismos, além de seu baixo custo, o que o torna ainda mais utilizado em comparação com os demais materiais para essa finalidade, que não são nem concorrentes do hidróxido de cálcio pela ótica do custo-benefício. Também para emprego como agente capeador temos o mais recente agregado trióxido mineral (MTA), que assim como o hidróxido de cálcio, apresenta vantagens como agente capeador pela sua ação sobre a polpa que, às vezes, supera os resultados alcançados pelo hidróxido de cálcio, embora ambos tenham ação semelhante, alguns estudos demostram números maiores de sucesso quando o agregado trióxido mineral é utilizado. Esse material proporciona como principal benefício, quando utilizado de forma direta sobre a polpa a formação de ponte de dentina, graças à doação de íons cálcio nas adjacências dos tecidos durante seu contato. Sendo que essa doação acontece de forma constante por 15 dias, com pico após 24h. (REIS. LOGUERCIO, 2013) O MTA possui características favoráveis para o uso, principalmente pelo fato de formar uma ponte de dentina obliterando a exposição pulpar. Ele foi inicialmente desenvolvido para selar comunicações entre o dente e a superfície externa periodontal. Foram encontradas no MTA propriedades como alta alcalinidade, baixa solubilidade, excelente selamento marginal, capacidade antimicrobiana, radiopacidade e elevada biocompatibilidade. O MTA em comparação com o hidróxido de cálcio é mais eficiente na indução de dentinogênese reparadora, o que explica seus melhores resultados clínicos, também mostra melhor capacidade de vedação e estabilidade estrutural, porém é menos potente na atividade antimicrobiana. Contudo nossa experiência clínica com o material nos mostrou que o mesmo tem elevado

19 tempo de presa e com isso, dificulta sua inserção sobre a região da exposição, também podemos observar que seu alto custo é um grande obstáculo para sua utilização (apud FILTHER et al, 2016) Assim o MTA e o hidróxido de cálcio apresentam respostas semelhantes aos tecidos periapiais e pulpares mesmo com ações similares são observáveis diferenças que os distinguem, o que não representa empecilho para o emprego desses materiais tamanho biocompatibilidade e benefício que ambos tem para a polpa. 2.2_Materiais para selamento, base e forramento Para proteção pulpar é indispensável o conhecimento de materiais tanto para a sua proteção direta, como discutida anteriormente, como para sua proteção indireta, quando não há a exposição desse tecido. Nesses casos podemos lançar mão de outros materiais para proteger a polpa de possível repercussão danosa que o preparo cavitário ou uso de materiais não biocompatível pode gerar nesse tecido. Os agentes para selamento são utilizados em cavidades rasas e médias diretamente, ou após o material usado como base cavitária e servem para selar a embocadura dos túbulos dentinários para reduzir a sensibilidade, penetração de fluidos e metabólitos bacterianos, e reduzir a penetração de íons metálicos na estrutura dental. (REIS. LOGUERCIO, 2013) Com essa função há os vernizes cavitários e o sistema adesivo. Onde o primeiro é utilizado principalmente quando a restauração do dente é feita com amálgama dentário para evitar o manchamento do dente. Como atualmente o principal material restaurador é a resina composta houve a necessidade do uso de um material que proporcionasse adesão desta com o dente, assim utilizando o sistema adesivo. Os agentes utilizados para base cavitária são materiais em forma de pó e líquido, que após a mistura formam película mais espessa. Como função desse agente tem-se a de proteger o material de forramento, reconstruir parte da dentina perdida. Esse material é efetivo na proteção de estímulos termoelétricos, mais que o material restaurador, e são utilizados em cavidades médias e profundas. Como representante desses materiais tem o cimento de policarboxilato de zinco, de ionômero de vidro, de óxido de zinco e eugenol, de fosfato de zinco. (REIS. LOGUERCIO, 2013)

20 Assim é importante o entendimento de que esses materiais podem ser usados isolados, mas sempre acompanhados pelo material restaurador, ou de forma combinada, isso dependerá da profundidade cavitária, qualidade da dentina remanescente e proximidade com a polpa. Outro grupo de materiais utilizados com a finalidade de proteção contra repercussão danosa à polpa são os agentes para forramento, usados quando a cavidade é muito profunda. Segundo Reis e Loguercio (2013) o material para forramento mais utilizado é o hidróxido de cálcio, sendo considerado padrão-ouro pela biocompatibilidade pulpar. Mas também se pode usar o MTA como agente forrador, pois também apresenta excelentes resultados clínicos. Como agente forrador o hidróxido de cálcio é utilizado na forma de cimento, onde se mistura em quantidades iguais a pasta base com a pasta catalizadora, e se insere apenas na região mais profunda da cavidade. Seu tempo de trabalho é aproximadamente 2 a 3 minutos, podendo ser reduzido na cavidade bucal devido a umidade e alta temperatura. Sua espessura na cavidade deve ser a menor possível devido sua baixa resistência mecânica. O cimento de hidróxido de cálcio possue ph mais baixo quando comparada a sua pasta e menor liberação de íons hidroxila e cálcio, porem isso não representa menor eficiência clinica, pois os cimentos tanto quimicamente ativado, quanto fotoativados são eficazes na indução de ponte de dentina, da mesma forma que o pó e a pasta. Já no caso do MTA sua manipulação é de acordo com o fabricante, esse material é misturado a água destilada previamente dosada até a obtenção de uma massa cremosa e arenosa. Vale salientar que o tempo de presa desse material é longo, cerca de 2h30min, o que representa um empecilho no uso cotidiano. (REIS. LOGUERCIO, 2013) 3 TECNICAS UTILIZADAS NA PROTEÇAO PULPAR Sendo a preservação da saúde pulpar um requisito imprescindível para o sucesso do tratamento de dentes lesados, vê-se a necessidade de buscar cada vez

21 mais técnicas e materiais adequados que contribuam para o alcance deste efeito. Como terapias que visam à manutenção da vitalidade pulpar há: 3.1_Proteção Pulpar Indireta O capeamento pulpar indireto é um tratamento conservador realizado na tentativa de manter a integridade pulpar. Consiste na manutenção do tecido cariado afetado no fundo de uma cavidade profunda para evitar uma possível exposição pulpar. As bactérias que podem permanecer no tecido dentinário restante tendem a diminuir sua atividade, contanto que seja mantido isolado dos fatores etiológicos envolvidos na doença cárie. (GARCIA, 2009) É indicado quando existe uma extensa lesão de cárie no dente, com profundidade demasiada, que caso o tecido dentinário afetado fosse retirado completamente, resultaria na exposição pulpar. Então é preferível deixar o fundo da cavidade e coloca-se um agente forrador, nesse caso cimento de hidróxido de cálcio ou MTA. Essa técnica parte do pressuposto que quando microorganismos são isolados de seu substrato e em ph exorbitantemente alto, que é o caso dos materiais para forramento, principalmente o hidróxido de cálcio com ph envolta de 12,5, a sobrevivência torna-se inviável. A técnica consiste na remoção da porção da lesão de cárie aguda em dentina, que não é passível de remineralização, chamada de dentina infectada. A camada mais profunda da lesão, próxima à polpa, com menor presença de bactérias, com parcial desmineralização, fibras colágenas sadias e processos odontoblásticos normais, é fisiologicamente mineralizável, devendo ser preservada. Com isso, bactérias remanescentes na camada desmineralizada da dentina que foi preservada ficam sem acesso aos nutrientes, param de se proliferar e cessam a progressão da lesão cariosa. (BJORNDAL, apud SILVA, 2009) Há três formas pelas quais o tratamento pulpar indireto pode ser feito, a escavação gradativa, tratamento restaurador atraumático e capeamento pulpar indireto em sessão única. A diferença entre eles é o número de sessões, o uso ou não

22 de anestesia e instrumentais para remoção dentinária e material empregado para vedamento cavitário. (MASSARA. RÉDUA, 2013) A escavação gradativa é feita em duas sessões, nos casos de pacientes que não apresentam adaptação comportamental ou se tem dúvida do diagnóstico pulpar. Na primeira sessão é feito remoção de tecido cariado das paredes circundantes com cureta ou rotatório, e da parede de fundo com cureta remove-se o tecido amolecido e então lava-se a cavidade com soro fisiológico. Após seco coloca-se um material para forramento, que pode ser o cimento de hidróxido de cálcio ou outro; e sela-se temporariamente a cavidade com uma base que pode ser o cimento de ionômero de vidro de óxido de zinco e eugenol. Na segunda sessão após no mínimo 90 dias ou quando o paciente estiver receptivo ao tratamento pode-se anestesiar e isolar para o tratamento restaurador, o material provisório é removido, a textura de dentina da parede pulpar é reavaliada e deve está resistente à instrumentação, a restauração definitiva é realizada e reavaliações clínicas devem ser feitas por dois anos pelo menos. (MASSARA. RÉDUA, 2013) Já o tratamento restaurador atraumático consiste na remoção da dentina infetada/amolecida com instrumentos manuais apenas, sem uso de anestesia e isolamento. Ideal para crianças não receptivas ao tratamento. Essa técnica dispensa outras sessões ou reabertura apenas necessitando de acompanhamento periódico, clínico e radiográfico. No capeamento pulpar indireto em sessão única a restauração definitiva é feita, com uso de anestesia e isolamento absoluto, ideal para crianças cooperativas justamente pelo emprego de procedimentos mais complexos. Também é uma técnica de mínima intervenção, como descrito anteriormente. Tradicionalmente essa técnica era realizada em duas sessões, mas a reabertura tornou-se desnecessária, pois não há fundamentação biológica segundo evidências científicas atuais. (MASSARA. RÉDUA, 2013) Essa técnica é feita com anestesia local, isolamento absoluto, remoção da dentina cariada com rotatório nas paredes circundantes ou com instrumento manual, remoção da dentina cariada com curetas na parede de fundo, até encontrar um tecido que apresente resistência ao instrumento, esse tende a sair em lascas; lavagem da

23 cavidade com soro fisiológico, forramento com material previamente selecionado e restauração definitiva de acordo com o remanescente. As três formas de capeamento indireto preconizam a não exposição pulpar, mesmo que bactérias permaneçam, o selamento da cavidade permite o isolamento dessas, que ficam sem meios para resistência. Em todas as maneiras é utilizado instrumento manual, isso porque fica mais difícil uma exposição pulpar acidental. 3.2_Proteção pulpar direta As proteções diretas abrangem outra conduta de proteção do complexo dentinopulpar, onde o material protetor é aplicado diretamente sobre a polpa, visando restabelecer a saúde pulpar e viabilizar a formação de uma barreira mineralizada. O capeamento pulpar direto está indicado em situações de exposição mecânica e acidental, estando a polpa vital e num estágio de reversibilidade, ou seja, seu uso é contraindicado se a exposição ocorrer decorrente de lesão cariosa extensa. (BUSATO, 2005) A proteção direta da polpa pode ser dividida em três, a saber: o capeamento pulpar direto, a curetagem pulpar e a pulpotomia. Embora elas tenham em comum o fato da polpa está exposta, há alteração decorrente das circunstancias em que ocorreu, modo de realização do procedimento, extensão da exposição. Seu objetivo é a preservação da vitalidade pulpar através da colocação de medicação no tecido pulpar exposto, estimulando sua reparação e formação de ponte de dentina sobre ela, protegendo de dano adicional _Capeamento pulpar direto A indicação dessa técnica acontece quando acidentalmente, durante o preparo cavitário ocorre a exposição pulpar. Tendo o profissional que proteger com material biologicamente compatível e que estimule formação de dentina sobre a área exposta do tecido pulpar. Vale ressaltar que essa técnica é contraindicada em dentes decíduos, sendo empregada apenas em molares de crianças com menos de 4 anos de idade, antes do início da reabsorção desses dentes; quando a exposição não foi contaminada por

24 saliva; e quando todo tecido cariado já tenha sido removido e o diâmetro da exposição seja pequeno. Mesmo assim os resultados não são animadores, é preferível utilizar a proteção indireta. (PINTO, 2013) A técnica ocorre como descrito: após preparo cavitário, seca-se a cavidade com bolinhas de algodão esterilizadas, coloca-se hidróxido de cálcio P.A. na consistência de pasta ou pó capeando a exposição, ou dependendo da escolha o MTA. Se a exposição for demasiadamente pequena, a ponto de dificultar a colocação do capeador, recomenda-se ampliá-la ligeiramente com uma ponta diamantada esférica, girando à baixa velocidade, a fim de facilitar a colocação do produto. Irriga-se novamente a cavidade com soro fisiológico e solução de água de hidróxido de cálcio e seca-se com algodão esterilizado; após adiciona-se por cima do agente forrador o material escolhido como base; procede restaurando com material de escolha. (SOARES, 2009) Posteriormente independente da opção restauradora escolhida, se temporária ou definitiva, o objetivo essencial é o vedamento da cavidade, isolando a polpa de injúrias. Recomenda-se a utilização de um cimento de ionômero de vidro para forramento, recobrindo todo o assoalho da cavidade e agente capeador. A restauração, temporária ou definitiva, pode assim ser realizada com maior segurança. (BUSATO, 2005) 3.2.2_Pulpotomia A pulpotomia é indicada em dentes jovens decíduos e permanentes, principalmente antes do término da formação apical. As vantagens da realização dessa técnica são: como profilático, a permanência da polpa viva e sadia é certeza de saúde periapical; biológico: permite a complementa rizogênese em dentes jovens, cujas polpas foram atingidas pela evolução da cárie, traumatismos dentários; técnico: tratamento rápido e mais fácil diante de dificuldades cirúrgicas instransponíveis, como a complexa anatomia interna; econômico: a pulpotomia é rápida e menos dispendiosa do que o tratamento endodôntico radical. (FREIRES e CAVALCANTI, 2011) É importante frisar que essa técnica é utilizada quando há a exposição da polpa com pulpite reversível ou após traumatismo. Onde a polpa coronária é amputada e esta deve apresentar sinais clínicos que viabilizem seu emprego, como sangramento

25 de cor vermelho-vivo, resistência ao corte hemorragia suave que não demora a cessar. A técnica consiste em anestesia local, isolamento absoluto, abertura coronária, remoção da polpa coronária com cureta grande e afiada, irrigação com soro fisiológico abundante e aspiração; secagem com algodão estéril, inserção do agente capeador, pasta de hidróxido de cálcio ou agregado trióxido mineral (MTA), colocação da base, que pode ser cimento de ionômero de vidro; restauração do dente e controle clínico e radiográfico. (CAMPOS, 2010.) O acompanhamento clinico e radiográfico são fundamentais para verificação de sinais e sintomas de alteração pulpar irreversível: dor espontânea, edema, fístula, e radiográficos: ausência de radiolucidez periapical e interradicular, ausência de reabsorções interna e externa não fisiológica. Pois a presença desses sinais indica que o tratamento não obteve sucesso; nesse caso o tratamento mais radical será necessário _ Curetagem pulpar A curetagem consiste na estrita remoção da polpa patológica, ou seja, uma excisão é feita em parte da polpa que acredita-se estar contaminada, enquanto o resto da polpa que apresenta sinais clínicos que demostram ser propício o emprego da terapia é mantida intacta e recoberta por material biológico. Busca-se remover parte da polpa coronária, evitando-se o risco de manter a contaminação e o processo inflamatório. Assim, apesar de inflamada, a polpa apresenta condições biológicas para responder favoravelmente a um tratamento conservador. (apud FREIRES e CAVALCANTI, 2011) A técnica é realizada seguindo o mesmo protocolo da pulpotomia,, só que no caso da curetagem apenas a excisão é realizada na polpa, e não a retirada completa da polpa coronária que é o caso da pulpotomia. A bibliografia não é clara quanto a indicação de uma dessas duas técnicas, ficando a critério do profissional o emprego de uma ou outra. Embora a maioria dos autores só descreva o protocolo da pulpotomia e do capeamento direto, a curetagem é uma opção existente.

26 Independente da técnica utilizada, o importante é o seu emprego, proporcionando a possibilidade do tecido pulpar se recuperar dos danos sofridos e manter-se fisiologicamente saudável. Assim, proporcionando conforto e benefício ao paciente através do tratamento mais conservador. CONSIDERAÇOES FINAIS

27 Proteger o tecido pulpar de agressões externas é fundamental para sua manutenção sã, e esse objetivo é desejável já que a polpa dentária é detentora de funções relevantes para o harmônico funcionamento do elemento dentário. Com esse intuito é importante considerar todos os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, utilizar exames complementares e todos os detalhes que leve ao diagnóstico correto, o que define o melhor tratamento a ser empregado para cada caso. Reconhecer esse tecido e as diferenças dele no dente adulto e infantil também mostra-se relevante já que a odontopediatria dispõe de vários elementos para o condicionamento infantil. Onde, quanto mais jovem esse tecido melhor o prognóstico para o tratamento conservador, pois este apresenta-se rico em células, atrelado a isso temos mais colaboração da criança ao procedimento mais simples.

28 REFERÊNCIAS ASSED, Sada. Odontopediatria: Bases científicas para a prática clínica. São Paulo: Artes médicas, CAMPOS, Cerise de Castro. et al. Clinica Odontológica Infantil Passo a Passo, v. 1, 50 p. Disponível em: Acesso em: 10 abr CASARIN, Daiane et al. Uso da proteção do complexo dentinopulpar por discentes de odontologia. Revistas Imed, Passo Fundo, v.5, n.1, p.40-49, Disponível em: Acesso em: 10 abr CORRÊA, Maria Salete Nahás. Odontopediatria: Na primeira infância. 3. ed. Santos: Santos editora Ltda, p. CUNHA, Ana Cristina. POLPA DENTAL: CONSTITUINTES E RESPOSTAS Frente a Agentes Agressores f. Monografia (Especialização em endodontia)- Universidade Federal de Minas Gerais, Disponível em: 952pzt/ana_cristina_da_cunha.pdf?sequence=1. Acesso em: 10 abr DUARTE, Vanessa Mendes. Tratamento pulpar conservador em jovens f. Monografia (Especialização Em Atenção Básica Em Saúde Da Família). Universidade Federal De Minas Gerais, p. Disponível em: Acesso em: 02 abr FILTHER, Alcione Zanatta. et al. A Importância Da Proteção Do Complexo Dentino Pulpar No Restabelecimento Dentário. Revista Gestão & Saúde, v.14, n.2, p.13-19, Disponível em: df. Acesso em: 13 abr FREIRES, Irlan de Almeida. CAVALCANTI, Yuri Wanderley. Proteção do Complexo Dentinopulpar: Indicações, técnicas e materiais para uma boa prática clínica. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, Piracicaba, v.13, n.4, p.69-80, Disponível em: periódicos.ufes.br/rbps/article/viewfile/3002/2376. Acesso em: 10 abr

29 ISSÁO, Myaki. PINTO, Antonio Carlos Guedes. Manual de odontopediatria. 12. ed. São Paulo: Santos, MASSARA, Maria De Lourdes De Andrade. Rédua, Paulo César Barbosa. Manual de referências para procedimentos clínicos em odontopediatria. 1. ed Disponível em: Acesso em: 18 abr MONDELLI, José. Proteção do Complexo Dentinopulpar. 1. ed. São Paulo: Artes Médicas, p. MOSELE, Gláucia T. Nardão et al. Avaliação do Capeamento Pulpar Indireto e Tratamento Expectante em Molares Decíduos. Rev Assoc Paul Cir Dent. Campo Grande, v.66, n.3, p.214-9, Disponível em: Revodonto.bvsalud.org/polf/opcd/v66n3/a08v66n3.pdf. Acesso em: 15 abr SOARES, Mara Roberta. Proteção do Complexo Dentinopulpar f. Monografia (Especialização em Dentística Restauradora). Universidade de Ribeirão Preto, Disponível em: Acesso em: 17 abr