THE SPEECH PATHOLOGY TEAM IN BARIATRIC A ATUAÇÃO DO FONOAUDIÓLOGO NA EQUIPE BARIÁTRICA

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1 Journal of Specialist Scientific Journal ISSN:XXXX - XXXX Nº 1, volume 1, article nº 4, Jan/Mar 2018 D.O.I: Accepted: 02/02/2018 Published: 01/03/2018 THE SPEECH PATHOLOGY TEAM IN BARIATRIC A ATUAÇÃO DO FONOAUDIÓLOGO NA EQUIPE BARIÁTRICA Francisca Santos do Nascimento 1 Jorgilane Castro dos Santos 2 Pablo Rodrigo Rocha Ferraz 3 ABSTRACT The speech therapy has gained its place in this area and treatment of dysphagic patient requires speech therapy in bariatric team. The difficulty of bringing food to the mouth is a change of swallowing called dysphagia. The goal of theoretical research and field is to show the importance of Hospital Speech in the multidisciplinary team of bariatric surgeries. We interviewed 10 doctors (bariatric team) and 50 patients after bariatric surgery in Sao Luis, Brazil. It is highlighted by clinical weight loss, such as bariatric surgery. The study found increased prevalence of difficulty in swallowing, do not have the force of ejection of the bolus, the preparatory phase of swallowing is completely affected in 95% of patients interviewed is what we call oral dysphagia. Key-words: Speech Therapist. Bariatric Surgery. Dysphagia. Obesity. RESUMO A Fonoaudiologia vem ganhando espaço na área e o tratamento de paciente disfágico requer tratamento fonoaudiólogo em equipe bariátrica. A dificuldade de levar o alimento até a boca é uma alteração da deglutição denominada de disfagia. O objetivo dessa pesquisa 1 Pós-graduanda do Curso de Motricidade Orofacial com enfoque em Fonoaudiologia Hospitalar ESAMAZ/FONOCENTRO. francysnascimento@hotmail.com 2 Pós-graduanda do Curso de Motricidade Orofacial com enfoque em Fonoaudiologia Hospitalar ESAMAZ/FONOCENTRO. lane_castro@hotmail.com 3 Fonoaudiólogo, Mestrando em Saúde Materno-Infantil (UFMA). Docente do curso de graduação em Fonoaudiologia da Faculdade Santa Terezinha/CEST. pablorrf@uol.com.br Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 1-10, Jan Mar, 2018

2 Journal of Specialist 2 de 10 teórica e de campo é mostrar a importância do Fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar das cirurgias bariátrica. Foram entrevistados 10 médicos (equipe bariátrica) e 50 pacientes pós-cirurgia bariátrica em São Luís, MA. Ressalta-se manifestações clínicas por emagrecimento, como é o caso da cirurgia bariátrica. Constatou-se que a fase preparatória da deglutição foi afetada em 95% dos pacientes entrevistados, apresentando disfagia oral caracterizada pela redução da força da ejeção do bolo alimentar. Palavras-chave: Fonoaudiólogo. Cirurgia bariátrica. Disfagia. Obesidade. 1 INTRODUÇÃO A obesidade vem se transformando em problema de saúde pública, pois no Brasil estimase que 30% da população brasileira está acima do peso ideal (Buchalla, 2001). A obesidade mórbida é considerada atualmente como uma epidemia global e no Brasil, houve um aumento percentual na velocidade de crescimento da obesidade e a cirurgia bariátrica requer uma equipe multidisciplinar e para realizá-la os pacientes são selecionados, devidamente avaliados, pois a cirurgia é contraindicada para pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio, cirrose hepática, distúrbios psiquiátricos graves ou dependência de álcool e drogas (Monteiro & Benchimol, 2003). Zilberstein et al. (2001) referenciam que a cirurgia bariátrica é capaz de oferecer nova perspectiva de vida aos pacientes portadores de obesidade mórbida, mas os hábitos alimentares dos pacientes submetidos a esta cirurgia precisam de acompanhamento para que seja reduzido a ingestão maciça, assegurando que o paciente vai comer pequenas quantidade e mastigando bem os alimentos. No trabalho do fonoaudiólogo os problemas relacionados a deglutição que não afeta a nutrição requerem o envolvimento desse profissional uma vez que é necessário a diferenciação entre as alterações de atipicidade ou de adaptação do ato de deglutir. A disfagia orofaríngea tem grande importância na prática médica fonoaudiológica, entre outros envolvidos. Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 2-10, Jan Mar, 2018

3 Journal of Specialist 3 de 10 Nesse artigo ressalta-se as manifestações clinicas por emagrecimento, como é o caso da cirurgia bariátrica. Santoro (2008) afirma que as possibilidades de tratamento para pacientes disfágico estão relacionadas à via alternativa de alimentação e reabilitação. Nesse contexto, o objetivo foi verificar a importância do Fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar das cirurgias bariátrica. Para elaboração deste artigo foi realizada pesquisa bibliográfica nas bases de dados Scielo Brasil, Medline e Lilacs. Além disso, realizou-se pesquisa de campo com médicos que fazem parte de equipe que realizam cirurgia bariátrica em diferentes hospitais de São Luis, MA e ainda com 50 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. 2 CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCESSO DE MODIFICAÇÃO ALIMENTAR E O PAPEL DO FONOAUDIÓLOGO Pittioni (2001) esclarece que no Brasil são poucos os serviços de Fonoaudiólogos em hospitais, no entanto o ambiente hospitalar compreende todas as possibilidades de atuação deste profissional. Por outro lado, Pelegrini (1999) afirma que nos países desenvolvidos a situação é diferenciada e, por exemplo, na Inglaterra, o fonoaudiólogo já tem seu espaço definido e valorizado nos hospitais. Logemann (1998) aponta que a condição básica de qualquer trabalho em equipe é o respeito entre as especialidades. Nessa perspectiva, Pittioni (2001) afirma que por ser recente a atuação do fonoaudiólogo em equipes multidisciplinares, torna-se necessário o esclarecimento de seu papel, atuando, contribuindo nas tarefas e rotinas dentro das equipes, visando uma melhor compreensão e integração das intervenções por todos os profissionais envolvidos. O trabalho pré e pós-cirúrgico requer uma equipe que atue de forma adequada conduzindo a avaliação diagnóstica e o tratamento farmacológico e terapêutico visando discutir e orientar o paciente para as mudanças que ocorrerão após a cirurgia, cercando-os de toda e qualquer possibilidade de alterações ligadas à alimentação. Furkim e Moura (1998) informam que o atendimento a disfagia no ambiente hospitalar brasileiro é uma prática recente, e, segundo Pittioni (2001), esta prática foi Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 3-10, Jan Mar, 2018

4 Journal of Specialist 4 de 10 iniciada no atendimento a pacientes com câncer de laringe e UTI neonatal, há quase 12 anos, mas foi apenas a partir de 1990 que o fonoaudiólogo assumiu em alguns serviços de atendimento ao paciente agudo, disfágico de origem neurogênica, pósacidente Vascular Encefálico (AVE) e Traumatismo Crânio Encefácelico (TCE), atendimento em UTI e semi UTI, adulta e pediátrica, determinando um estudo mais detalhado sobre a dinâmica da deglutição. Petribu et al. (2006) afirma que tem sido notório as dificuldades em obter resultados nos tratamentos de redução de peso, com as alterações do comportamento alimentar que podem vir a trazer complicações pós-operatórios e comprometer o resultado da cirurgia. O papel do fonoaudiólogo na equipe bariátrica deve ser de intervir antes e depois da cirurgia, avaliando as mudanças que poderão ocorrer após a cirurgia, o tempo de adaptação das consistências e as mudanças nutricionais que o paciente será submetido. O trabalho do fonoaudiólogo dentro de uma equipe bariátrica inicialmente consiste em avaliação da Motricidade Orofacial (MO), observando as funções da musculatura orofacial, principalmente os músculos responsáveis pela mastigação; definição do tipo respiratório, para descartar questões obstrutivas e causadoras da respiração oral; classificação da arcada dentária, pois, quando necessário, será imprescindível o encaminhamento para um ortodontista/dentista, visando à eficácia da mastigação já mencionada anteriormente (Cordas et al., 2006). Em seguida, o fonoaudiólogo deverá acompanhar a quantidade de alimento introduzido por vez; consistência adequada para deglutição e de acordo com as fases do pós-operatório; tipo, modo e o tempo de mastigação (aspecto que deve ser muito bem trabalhado e conscientizado). Cordas et al., (2006) em relato de caso de transtorno alimentar em cirurgia bariátrica, afirmam que no seguimento pós-operação bariátrica ainda são raros ou desconhecidos os transtornos alimentares e que deveriam ser lembrados, pois se houvesse uma avaliação antecipada e acompanhamento diminuiria os riscos de transtornos alimentares no pós-operatório e consequentemente melhorando o resultado pós-cirúrgico. Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 4-10, Jan Mar, 2018

5 Journal of Specialist 5 de 10 Estudos sobre a epidemiologia da disfagia tem sido pouco explorado em nossa população, principalmente em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. Cabe uma avaliação e escolhas de melhores opções terapêuticas, clinicas e/ou cirúrgicas que proporcionem o atendimento fisiológico da disfagia. 3 MATERIAIS E METÓDOS O estudo foi aprovado previamente pelo Comitê de Ética em pesquisa e todos os médicos e pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de responder questionário semi-estruturado. Para a coleta dos dados, foram utilizados questionários de perfil do fonoaudiólogo e sua atuação no âmbito hospitalar na equipe bariátrica, com a participação de 10 médicos e 50 pacientes. Foram considerados como critérios de inclusão, adultos gastroplastizados, sem restrição de tempo da cirurgia, nem idade e, ainda, médicos que compõem a equipe bariátrica em hospitais em São Luís. As entrevistas com os médicos foram realizadas em seus consultórios ou nos hospitais em que atendem. Com os pacientes, as entrevistas aconteceram em reuniões do grupo de obesos ou nos dias de suas consultas de rotina no ambulatório e em suas residências. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Como pode ser verificado a partir da primeira pergunta ( Você já ouviu falar sobre o trabalho do profissional fonoaudiólogo com pacientes gastroplastizados? ), 95% dos médicos entrevistados afirmaram que não tem conhecimento do trabalho do fonoaudiólogo quanto a orientação da deglutição e o processo de mastigação, para evitar complicações pós-cirúrgico e apenas 5% reconhecem a necessidade desse profissional na equipe bariátrica. Além disso, a pesquisa demonstra de acordo com os entrevistados que não há fonoaudiólogos nas equipes bariátrica dos hospitais que fazem o tratamento em São Luís, MA. Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 5-10, Jan Mar, 2018

6 Journal of Specialist 6 de 10 Foram verificados no presente estudos que médicos (95%) e pacientes (98%) ainda não reconhecem a necessidade do fonoaudiólogo em equipe multidisciplinar, sendo o índice de reconhecimento do trabalho do fonoaudiólogo de (5%) dos médicos e (2%) dos pacientes. Reafirma-se que a fonoaudiologia Hospitalar deve ser evidenciada determinando suas funções simultaneamente à definição de seus objetivos, fundamentos teóricos e epistemológicos como afirma Carrara-de Angelis (1999, p. 5) a abrangência da fonoaudiologia ainda está sendo descoberta. Quando questionados sobre a necessidade do fonoaudiólogo na equipe bariátrica, 60% dos médicos entrevistados afirmaram que é necessária a presença deste profissional na equipe e, consideram que, sua atuação é semelhante aos outros profissionais da equipe multidisciplinar; e por ser o profissional responsável pelos processos de mastigação e deglutição dos pacientes no pós-cirúrgico. Para Schalch (1994) os pacientes disfágicos quando não recebem diagnóstico precoce tornam-se aspiradores silenciosos sem manifestação clínica. Os médicos, quando questionados se identificavam alguma alteração na deglutição dos pacientes elegíveis a cirurgia bariátrica, 70% afirmaram que identificavam as seguintes alterações: dificuldade de mastigação, deglutição muito rápida. No entanto, mesmo identificando as alterações na mastigação e deglutição, 100% dos médicos entrevistados não fazem encaminhamento devido para o fonoaudiólogo. De acordo com os médicos entrevistados, 100% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica possuem a mesma dificuldade de deglutir: não faz uma preparação e manipulação do bolo de maneira adequada, nem apresenta força adequada da ejeção do bolo alimentar, caracterizando uma alteração na fase preparatória da deglutição, ou seja, uma disfagia oral. Nesse aspecto, Logemann (1983) e Groher (1997) enfatizam que a disfagia é um sintoma que geralmente vem associado à outra patologia. Considera-se que, com a cirurgia de redução de estômago, nos deparamos com uma estrutura reduzida causando algumas restrições quanto às consistências, viscosidade e quantidade durante a alimentação. Os médicos quando questionados sobre quem é/são os responsáveis pela mudança alimentar, 40% afirmam que são somente os nutricionistas; 50% identificam como responsáveis os médicos e nutricionistas e, apenas, 10% acrescentam aos médicos e nutricionistas, a presença do fonoaudiólogo. Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 6-10, Jan Mar, 2018

7 Journal of Specialist 7 de 10 Nessa perspectiva, procurou-se identificar os conhecimentos dos médicos sobre o trabalho do fonoaudiólogo no processo alimentar do pós-cirúrgico e observou-se que 70% deles, acreditam que é de responsabilidade do fonoaudiólogo a avaliação de MO, observando a função de mastigação e a estrutura da arcada dentária; 25% dos médicos afirmam que o trabalho consiste em avaliação da deglutição quanto à definição da melhor consistência, viscosidade e/ou quantidade que deve ser ingerida e apenas 5% optaram por todos os itens acima mencionados. A segunda etapa da pesquisa foram as entrevistas com os pacientes póscirurgia bariátrica. Observamos que 45% de pacientes são do sexo feminino com idade média de 40 anos e 55% do sexo masculino com idade média de 45 anos. Quanto à escolaridade, 80% possuem ensino fundamental e 20% nível superior. Quanto aos conhecimentos da atuação do fonoaudiólogo no pré e pós-cirúrgico da gastroplastia, questionamos os pacientes sobre qual o profissional para qual o médico encaminhava para atender as queixas quanto à mastigação e/ou deglutição. As opções apontadas foram para nutricionista (65%), para o médico/cirurgião (15%), para o fisioterapeuta (5%); para o psicólogo (5%) e 10% não receberam nenhuma orientação. Ficou comprovado na pesquisa que não houve encaminhamento ao fonoaudiólogo por 100% dos pacientes entrevistados. No entanto, em 65% dos pacientes entrevistados apontaram queixas como dificuldades de ingerir sólidos, pastosos, sensação de alimento parado na garganta, dificuldades de mastigar, engasgos frequentes. Em relação à impossibilidade de comer a mesma quantidade antes da realização da cirurgia, os pacientes entrevistados afirmam que não incomoda (35%); gera ansiedade (30%); gera insegurança (12%); gera frustração (8%); gera satisfação (10%) e gera tranquilidade (5%). Macedo et al., (2000, p. 17) apontam que o exame clínico da deglutição do paciente deve preceder a avaliação instrumental para determinar o que se faz mais adequado para cada caso, em três etapas: anamnese cuidadosa, exame do paciente e avaliação funcional da alimentação. Em relação ao pós-cirúrgico, as queixas sofridas pelos pacientes entrevistados foram: dificuldade na mastigação e/ou deglutição, não mastigar o suficiente, comer muito rápido (22%); comer e depois vomitar para se sentir aliviado (55%); dificuldade de ingerir Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 7-10, Jan Mar, 2018

8 Journal of Specialist 8 de 10 líquidos (30%); dificuldade de ingerir sólidos (29%); dificuldade de ingerir pastoso (25%); sensação de alimento parado na garganta (32%) e engasgos frequentes (42%) e apenas (5%) afirmam que não possuem nenhuma queixa. Cabe ressaltar que nesse item foi permitindo mais de uma escolha para cada entrevistado. Um dos pacientes entrevistados referiu que Nunca comi num restaurante depois da cirurgia porque tenho medo e vergonha de me engasgar. Esta percepção é corroborada por Schalch (1994), no qual afirma que a tosse e os engasgos podem ser os primeiros sintomas de uma disfagia. Observou-se ainda que os sintomas são frequentes em pacientes com mais de cinco anos ou menos, todos possuem os mesmos sintomas, assim a temporalidade do póscirurgia bariátrica não afeta ou não melhora as dificuldades alimentares. Wolf et al.,(2000) afirmam que os estudos sobre as fases de avaliação pré e pós-cirúrgico ainda são escassos. Quando questionados sobre os profissionais responsáveis pelo acompanhamento de tais mudanças, os pacientes apontaram: médicos (50%); nutricionistas (48%) e fonoaudiólogos (2%). Ehrlichmann (1989), Couriel (1993), Pennington (1990), Atchinson et al. (1995) e Groher (1997) concordam que o sucesso do tratamento disfágico depende de uma equipe multidisciplinar médico geral, fonoaudiólogo, enfermeira, terapeuta ocupacional, nutricionista, fisioterapeuta e outras especialidades, pois nenhuma área pode avaliar todas as fases da deglutição por si só. No entanto, ao fonoaudiólogo compete de acordo com seus conhecimentos fazer a seleção sensata sobre a disfagia e as alterações que prevalecem em cada paciente antes e depois da cirurgia bariátrica. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS De posse das afirmativas, percebe-se que grandes são as mudanças alimentares, pois com a cirurgia bariátrica o paciente se depara com uma estrutura reduzida causando algumas restrições quanto às consistências, viscosidade e quantidade durante a alimentação. Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 8-10, Jan Mar, 2018

9 Journal of Specialist 9 de 10 Além disso, o acompanhamento e reabilitação de pacientes pré e pós-cirurgia bariátrica é uma necessidade evidenciada nesta pesquisa, pois grande número dos entrevistados constitui parcela do grupo de pacientes com disfagia oral. Ficou evidenciado que é indispensável à presença do fonoaudiólogo na equipe bariátrica no pré e pós-cirúrgico, informando e prevendo os sinais e sintomas da disfagia, bem como os fatores de riscos encaminhando os pacientes para um diagnóstico preciso. REFERÊNCIAS Atchinson, J. W. et al. (1995). Dysphagia: diagnosis and treatment in Kentucky. J KY Med Assoc, 93, ( 6), Buchalla, A. P. (2001). Trabalhar engorda. Revista Veja, São Paulo,1876, Carrara, E. (1999). Fonoaudiologia Hospitalar: uma nova especialidade? Jornal do Cffa, 4, (2), 5. Cordas, T. et al., (2010). Transtorno alimentar e cirurgia bariátrica: relato de caso. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 48, n. 4, ago Disponível em: < t>. Acesso em: 12 jan Couriel, J. M. et al. (1993). Assessment of feeding problems in neurodevelopmental handicap: a team approach. Arch dis child, 96, (5), Ehrlichmann, M. (1989). Public health service: the role of speech language pathologists in the management of dysphagia. Health Technology Assessment Reports,1, pp Groher, M. E. (1997). Dysphagia, diagnosis and management. 3. ed. Boston: Buterworth- Heinemann. Logemann, J. A. (1983). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. Austin, TX, Pro-Ed Publishers. Macedo, E. et al., (2000). Manual de Cuidados do Paciente com Disfagia, São Paulo: Louvise. Monteiro, W. F & Benchimol, A. K. (2003). Obesidade mórbida e afecções associadas. In: Garrido Júnior, A. B (Org.). Cirurgia da obesidade. São Paulo: Athene Journal of Specialist v. 1, n.1, p. 9-10, Jan Mar, 2018

10 Journal of Specialist 10 de 10 Pelegrini, A. P. N. (1999). Fonoaudiologia hospitalar: Reflexões além das fronteiras. Fonoaudiol Bras., 2, (2), Pennington, G R. (1990). Swallowing disorders: assessment and rehabilitation. Br J Hosp Med, 44, (1), Petribu, K. et. al. (2006). Transtorno da compulsão alimentar periódica em uma população de obesos mórbidos candidatos a cirurgia bariátrica do hospital Universitário Oswaldo Cruz, em Recife - PE. Brás Endocrinol Metab, 5, (5). Pittioni, M. E. (2001). Fonoaudiologia hospitalar: uma realidade necessária. Monografia (Especialização em Motricidade Oral hospitalar) - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica, Londrina. Santoro, P. P. (2008). Disfagia orofaríngea: panorama atual, epidemiologia, opções terapêuticas e perspectivas futuras. Rev. CEFAC, São Paulo, 10, (2). Disponível em:< pt> Acesso em: 12 jan Schalch, F. (1994). Schluckstoerungen und gesichtslaehmungen. Stuttgart: Gustav Fischer. Wolf. M. et al., (2000). An affective system to evaluate the results of weight-related quality of life? Obes Surgs, 10, (5), Zilberstein, B. et al. (2001). Manual de orientação do tratamento clínico e cirúrgico da obesidade, Clínica Gastromed. Disponível em: <www. gastromed.com.br>. Acesso em maio Journal of Specialist v. 1, n.1, p , Jan Mar, 2018