Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva

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1 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS ASSOCIADA À DOENÇA RENAL CRÔNICA E DIÁLISE Autor: Aline Akemi Yamahira Orientador (a): MSc Roberta Bomfim Brasília - DF 2012

2 Aline Akemi Yamahira Complicações Respiratórias Associada a Doença Renal e Diálise. Artigo científico apresentado ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva Orientador: MSc. Roberta Bomfim Brasília 2012

3 ARTIGO DE REVISÃO COMPLICAÇÕES ASSOCIADA A DOENÇA RENAL CRÔNICA E DIÁLISE. Respiratory Complications Associated With Chronic Kidney Disease and Dialysis Aline Akemi Yamahira Resumo Esse estudo tem como objetivo tratar das complicações respiratórias em pacientes com doença renal crônica, submetidos à hemodiálise. Estudos demonstram que 75% dos pacientes em tratamento sofrem de complicações respiratórias, podendo até mesmo desenvolver uma doença pulmonar crônica que dificulta o tratamento com hemodiálise. Por essa razão, esse estudo foi desenvolvido com base em pesquisa exploratória e bibliográfica, dando ênfase aos estudos que apontavam as complicações respiratórias entre os pacientes submetidos ao tratamento dialítico. Palavras-Chave: Doença Renal; Complicações Respiratórias; Hemodiálise.

4 Respiratory Complications Associated With Chronic Kidney Disease and Dialysis. Abstract This study aims at treating respiratory complications in patients with chronic renal disease undergoing hemodialysis. Studies show that 75% of patients undergoing treatment suffer from respiratory complications and may even develop a chronic lung disease that makes treatment with hemodialysis. Therefore, this study was developed based on exploratory research and literature, with emphasis on studies which showed respiratory complications among patients undergoing dialysis. Keywords: Renal Disease, Respiratory Complications; Hemodialysis.

5 5 1 INTRODUÇÃO A insuficiência renal crônica (IRC) pode ser definida como a perda gradual e irreversível da função renal que conduz ao desequilíbrio da homeostase. Na fase terminal, predominam os sintomas e sinais de uremia, indicando a necessidade de uma terapia substitutiva na forma de diálise peritoneal, hemodiálise ou transplante renal. (BARBOSA, 1993) De acordo com Guyton (1989), a insuficiência renal consiste na perda total ou parcial da função renal. Pode ocorrer de forma aguda ou crônica. A função principal do rim consiste em "filtrar" o sangue de produtos finais do metabolismo e em regular o volume de líquidos corporais. A insuficiência renal implica numa alteração na regulação do meio interno, principalmente com retenção de líquidos e minerais, e um acúmulo de produtos de refugo (uréia, creatinina, ácido úrico). Segundo Brunner (2002): A insuficiência renal resulta da incapacidade dos rins de remover os produtos de degradação metabólica do corpo ou de realizar as funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em conseqüência da excreção renal comprometida e levam a uma ruptura nas funções endócrinas e metabólicas, bem como a distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos-básicos. A insuficiência renal é uma doença sistêmica e consiste na via final comum de muitas diferentes doenças do rim e do trato urinário. A cada ano, estima-se que norte-americanos morrem em virtude da insuficiência renal irreversível. (BRUNNER, 2002, p. 1096). De acordo com Guyton (1989), a insuficiência renal crônica pode ser causada por doenças sistêmicas, tais como: a diabetes mellitus que é a causa principal; hipertensão arterial; glomerulonefrite crônica; pielonefrite; obstrução do trato urinário; lesões hereditárias, como a doença do rim policistico; distúrbios vasculares; infecções; medicamentos; ou agentes tóxicos. Em sua fase terminal é necessário

6 6 proceder à diálise ou ao transplante renal, eventualmente, para o aumento da sobrevida do paciente. Por conta de seu desenvolvimento lento, muitas vezes, a doença só é detectada por intercorrências de complicações tardias (ADA, 1997; ADA, 2006). Kovelis et al (2008) destaca ainda que pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam não apenas uma perda progressiva e irreversível da função renal, mas uma complexa síndrome com diversos efeitos nos sistemas cardiovascular, nervoso, respiratório, músculo-esquelético, imunológico e endócrino-metabólico. Esse estudo busca explicitar as complicações respiratórias relatadas nos trabalhos realizados entre os pacientes com doença renal crônica em tratamento dialítico ou não, uma vez que esse assunto é de grande importância para o profissional fisioterapeuta que atua em ambiente hospitalar. A metodologia utilizada no desenvolvimento do trabalho será a revisão de literatura através livros de autores renomados, artigos publicados e sites especializados na internet. 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 FISIOPATOLOGIA RENAL Para Guyton (1989), à medida que a função renal diminui, os produtos finais do metabolismo protéico, que são normalmente excretados na urina, acumulam-se no sangue. A uremia desenvolve-se e afeta de maneira adversa todos os sistemas do corpo humano. Quanto maior o acúmulo de produtos de degradação, mais graves serão os sintomas nos pacientes portadores de insuficiência renal crônica. Segundo Brunner (2002), existem três estágios bem reconhecidos da doença renal crônica: reserva renal reduzida, insuficiência renal, e doença renal em estágio terminal (DRET): Estágio 1 Reserva renal reduzida: caracterizada por uma perda de 40 a 75% da função do néfron. Geralmente o paciente não apresenta sintomas porque os néfrons remanescentes são capazes de realizar as funções normais do rim.

7 7 Estágio 2 Insuficiência renal: ocorre quando são perdidos 75 a 90% da função do néfron. Neste ponto, a creatinina e a uréia séricas aumentam, o rim perde sua capacidade de concentrar a urina e a anemia se desenvolve. O paciente pode relatar poliúria e nictúria. Estágio 3 Doença renal em estágio terminal (DRET): o estágio final da insuficiência renal crônica, acontece quando resta menos de 10% da função do néfron. Todas as funções reguladoras, excretoras e secretoras normais do rim estão gravemente comprometidas. A DRET é evidenciada pelos níveis elevados de creatinina e uréia, bem como pelos distúrbios eletrolíticos. Quando o paciente atinge esse ponto, a diálise é usualmente indicada. Muitos dos sintomas da uremia são reversíveis com a diálise. (BRUNNER, 2002, p. 1100). A taxa de declínio na função renal e a progressão da insuficiência renal crônica estão relacionadas com o distúrbio subjacente, com a excreção urinária de proteína e com a presença da hipertensão arterial. A doença tende a progredir mais rapidamente nos pacientes que excretam quantidades significativas de proteína ou que apresentam pressão arterial elevada comparados àqueles sem esses distúrbios. (LIMA, 1989) Os rins podem ser acometidos por diferentes enfermidades, sendo que algumas tem caráter crônico e outras atingem a agudicidade. Dessa forma, dois tipos de insuficiência renal podem ocorrer, a crônica e a aguda (BARBOSA et al, 1999). Barros et al (2004) definem a insuficiência renal aguda como uma súbita diminuição da função renal, geralmente reversível, ocasionando a perda da capacidade de realizar a manutenção homeostática do organismo. Já a insuficiência renal crônica se dá através da lenta e progressiva destruição das funções renais, decorrente de outras patologias, sendo considerado o resultado de um processo que é construído geralmente em períodos variáveis de tempo, o qual é orientado por todo um conjunto de doenças adquiridas ou congênitas, de caráter multissistêmico ou metabólico. Na insuficiência renal crônica, há comprometimento de ambos os rins, e entre suas causas mais comuns destacam-se a hipertensão arterial, diabetes, infecções renais crônicas e nefrites imunológicas (BASTOS et al, 2002).

8 8 A evolução da DRC é insidiosa, podendo permanecer em silêncio por muito tempo, até atingir seu estágio terminal. Essa percepção preocupa os profissionais de saúde, visto que os rins são extremamente importantes na manutenção do equilíbrio orgânico (BASTOS et al, 2007). De acordo com Queiroz et al (2008), até que a doença renal atinja determinada progressão redução da capacidade renal a 25%, muitos sintomas não se manifestam. Entre os sinais e sintomas mais específicos e comuns temos: anemia marcante, sem causa aparente; aumento da freqüência de micção à noite; hipertensão; edema facial e nas extremidades. Além destes, ainda podem ocorrer sintomas indefinidos que surgem em outras patologias também como: tremores musculares; fraqueza; hálito urêmico; urticária; anorexia; náuseas; cefaléia; sonolência ou insônia; perda de interesse sexual; confusão mental; dispnéia; fadiga entre outros. Conforme já ressaltado, a DRC é uma condição, que se não tratada precocemente, torna-se irreversível. Quando evolui para sua fase terminal, técnicas que objetivem a substituição da função dos rins são necessárias (LAZZARETTI, 2002). De acordo com Bittencourt (2007), a substituição da atividade renal é fundamental na preservação da vida do paciente, podendo ser feita através de sessões de diálise ou ainda com transplante renal. 2.3 DIÁLISE O procedimento da diálise objetiva a substituição da função renal (BASTOS et al, 2002). Segundo Barros (2004), o termo diálise aplica-se a difusão de solução cristalóide através das membranas semipermeáveis, podendo ser de dois tipos: diálise peritoneal e hemodiálise. Nos casos de DRC, freqüentemente é prescrita a hemodiálise, na qual o sangue é conduzido até o filtro máquina que exerce função de rim artificial, onde ocorre a purificação sanguínea. Essa técnica envolve, dessa forma, a circulação

9 9 sanguínea através de um circuito extracorpóreo utilizando um acesso vascular, que possibilita uma forma do sangue ser guiado do corpo do paciente até o aparelho de diálise, retornando em seguida ao seu corpo (ARAUJO; ANDRADE, 2001). Grande parte dos pacientes que se submetem ao processo de hemodiálise necessita do tratamento numa freqüência média de três vezes na semana, por um período de 3 a 4 horas de diálise sem interrupção (MACHADO; CAR, 2003). Contrastando com a hemodiálise, outro processo realizado nas insuficiências renais crônicas é a diálise peritoneal, na qual a filtragem sanguínea é feita utilizando o peritônio como membrana semipermeável para a realização das trocas. Esse processo é feito através da introdução do líquido de diálise dialisato na cavidade peritonial do indivíduo através de um cateter, sendo infundidos variáveis volumes da solução, que fica acondicionada em bolsas plásticas estéreis (ARAUJO; ANDRADE, 2001). O dialisato fica retido por um tempo na cavidade do peritônio, sendo drenada posteriormente de volta ao exterior através do mesmo tubo, iniciando o ciclo de filtragem novamente. Todo esse processo dura, em média, uma hora (LAZZARETTI, 2002). A CAPD é uma terapia continua auto-administrável, não requerendo máquina, podendo ser feita em casa. O paciente passa por 3-4 trocas de líquidos diárias, sendo estas realizadas manualmente, porém exigem equipamentos específicos e pessoal treinado, especialmente na manipulação do cateter e conexões. [...] A CCPD é feita no paciente no período noturno, ficando este conectado à máquina que realiza a troca a cada 3-4 horas, enquanto este repousa. [...] A IPD deve ser feita no ambiente hospitalar, sendo realizada num período de horas, na freqüência de até duas vezes na semana, através de trocas manuais ou com a ajuda de máquinas (LAZZARETTI, 2002, p.26-27). Terra (2007) acrescenta que indivíduos renais terminais que estão sendo submetidos à diálise devem se manter em vigilância constante no que concerne a assepsia dos locais de acesso e cateteres, além de cuidar da dieta, da ingesta de líquidos e da utilização dos fármacos prescritos para o alívio dos sintomas e manutenção de sua enfermidade.

10 10 Para Queiroz et al (2008) a maior parte dos efeitos adversos e dos riscos relacionados à diálise resultam da combinação da terapia e da deficiente condição física do paciente. Entre esses problemas, são destacados: dormência nas extremidades; anemia; emese; náusea; cefaléias; hipotensão e algumas infecções, que podem evoluir, em raros os casos, para o desenvolvimento de doenças infectocontagiosas. Importante esclarecer que a diálise promove resultados imediatos após a terapia, sendo o alivio do edema e da retenção de líquidos um dos primeiros a ser notado, o que é perceptível na melhora do bem-estar físico do paciente (BASTOS et al, 2007). Carreira; Marcon (2003) esclarecem que os processos dialíticos como a hemodiálise e a diálise peritonial não podem ser considerados tratamentos de cura, não devendo-se afirmar que um é melhor que o outro com relação à eficiência na IRC. A finalidade destes processos constitui apenas o auxilio na filtração sanguínea e alivio do paciente, fazendo-se apenas a distinção da forma de realização de cada um e melhor adaptação de cada paciente a cada um destes métodos. 2.4 DOENÇA RENAL, HEMODIÁLISE E COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS O Sistema Respiratório é tanto afetado pela Doença Renal Crônica(DRC), quanto pelo seu tratamento (hemodiálise ou diálise peritoneal). A disfunção pulmonar em doentes renais crônicos pode ser resultado direto da circulação de toxinas urêmicas ou pode resultar da sobrecarga de volume, desequilíbrio ácido-básico dentre outras. (PEREIRA, 2002) Dentre os achados nos pacientes em hemodiálise estão: espessamento da trama brônquica, hipotransparência e congestão venosa pulmonar, além de diminuição da endurance e força muscular respiratória, comparados à indivíduos saudáveis (CARREIRA, 2003). Para Bianchini et al. (2009), os indivíduos que são submetidos à hemodiálise desenvolvem frequentemente complicações respiratórias como: Edema, Derrame Pleural e Infecções. Isso porque as forças pressóricas,

11 11 geralmente podem favorecer o edema pulmonar secundário, devido a passagem se líquido se dá segundo pela equação de Starling. As pressões hidrostáticas podem estar elevadas, ao fato do aumento do volume intravascular, na circulação central, a pressão osmótica pode estar diminuída por causa da hipoproteinemia, levando a um edema pulmonar. Alterações ocasionadas nas pressões vasculares, podem levar à formação de infiltrados e edema pulmonar, entretanto a função pulmonar parece estar alterada na insuficiência renal crônica por outros mecanismos: elevação e sobrecarga de fluídos, infecção respiratória, acidose, fibrose pulmonar, calcificações e alterações na ventilação-perfusão do pulmão de pacientes urêmicos. Outro estudo relatou ainda que 75% dos pacientes que realizavam hemodiálise por um longo período de tempo apresentavam alterações espirométricas de caráter restritivo que poderiam inclusive levar a uma doença pulmonar crônica (HERRERO, 2002). Além da redução da função pulmonar e da força muscular respiratória, pacientes com DRC submetidos à hemodiálise apresentam variação de peso devido à sobrecarga de líquido corporal no período interdialítico (WELCH, 2006). No trabalho de Kovelis et al (2008), a função pulmonar, a força muscular respiratória e a variação de peso foram avaliadas em pacientes com DRC submetidos à hemodiálise, sendo que foi possível demonstrar uma correlação entre a perda de força muscular respiratória e o tempo de tratamento por hemodiálise. Já em relação à diálise peritoneal, umas das complicações mais frequentes é a hipoventilação das bases pulmonares devido ao aumento do conteúdo abdominal (solução de diálise) compressão mecânica dos alvéolos das bases pulmonares SILVEIRA; RIBEIRO (2005). Sendo assim, as técnicas respiratórias são de grande importância para evitar atelectasias e recrutar alvéolos após esvaziamento da cavidade peritoneal.

12 12 CONSIDERAÇÕES FINAIS Através dessa sucinta revisão bibliográfica foi possível observar que existe uma ligação entre a insuficiência renal crônica e as complicações respiratórias em pacientes que são submetidos à tratamento dialítico. Apesar da importância do assunto ainda existem poucos estudos que tratam desse assunto especificamente, além disso, esses poucos estudos analisados mostraram que, entre a maioria dos pacientes renais crônicos submetidos à terapia dialítica, existe alteração da função pulmonar e redução da força muscular respiratória. Portanto, mais estudos relacionados ao assunto são necessários. REFERÊNCIAS ARAÚJO, J.C.O.; ANDRADE, D.F. Diálise artificial. In: PAOLUCCI, A.A. Nefrologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p BARBOSA, J.C. Compreendendo o ser doente renal crônico. Ribeirão Preto, p. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. BARNABÉ, V. Efeitos da atividade física intensa e moderada sobre o enfisema pulmonar [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2010 AZEREDO, C. A. ALBERTO; Fisioterapia Respiratória Moderna. 4ed. Manole BARROS, E. et al (cols.). Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004, 631p.

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