UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESPECIALIZAÇÃO EM ECONOMIA DA SAÚDE YVES MAURO FERNANDES TERNES

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESPECIALIZAÇÃO EM ECONOMIA DA SAÚDE YVES MAURO FERNANDES TERNES Avaliação na cobertura vacinal da vacina pneumocócica (PCV10) e os custos nas hospitalizações por pneumonia no Brasil Brasília-DF, maio de 2018.

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESPECIALIZAÇÃO EM ECONOMIA DA SAÚDE YVES MAURO FERNANDES TERNES Avaliação na cobertura vacinal da vacina pneumocócica (PCV10) e os custos nas hospitalizações por pneumonia no Brasil Monografia submetida ao Programa de Pósgraduação lato sensu em Economia da Saúde da Universidade Federal de Goiás como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Economia da Saúde. Orientadora: Michelle Quarti Machado da Rosa. Brasília-DF, maio de 2018.

3 Resumo As doenças pneumocócicas representam uma das principais causas de pneumonia em crianças menores de cinco anos, gerando elevados gastos com hospitalizações. Com a introdução da vacina pneumocócica conjugada 10-valente (PCV-10) no calendário nacional de imunização, no ano de 2010, se faz necessário avaliar os custos nas internações por pneumonia em menores de dois anos no país. Objetivos: avaliar a cobertura vacinal da PCV10 e os custos das hospitalizações por pneumonia no Brasil, em menores de dois anos, entre 2010 a Métodos: foi realizado um estudo ecológico, com a busca de dados no Sistema de Informações do SUS (Datasus), para avaliar a cobertura vacinal, estratificada por faixa etária e região, além das hospitalizações e custos totais. Resultados: observou-se uma grande heterogeneidade na cobertura vacinal nos estados da região Norte e Nordeste, com média de 75,8% e 87,4%, respectivamente, acompanhado de uma redução nos custos das hospitalizações por pneumonia. Conclusão: mesmo havendo diferenças na cobertura vacinal, houve uma redução nos custos das hospitalizações por pneumonia em menores de dois anos no Brasil, após a introdução da PCV10 em Palavras-chave: Vacina pneumocócica, hospitalização, impacto econômico.

4 Abstract Pneumococcal diseases represent one of the main causes of pneumonia in children under five, increasing expenses with hospitalizations. With the introduction of the 10-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV-10) in the national immunization program in 2010, it is necessary to evaluate the costs of hospitalizations for pneumonia in children under two years of age in the country. Objectives: to assess the vaccination coverage of PCV10 and the cost hospitalizations for pneumonia in Brazil, in children under two years, between 2010 and Methods: an ecological study was carried out, with search in the governmental openaccess public health DATASUS database, to evaluate vaccination coverage, stratified by age group and region, in addition to hospitalizations and total costs. Results: a large heterogeneity in vaccination coverage was observed in the states of the North and Northeast, with a mean of 75.8% and 87.4%, respectively, followed by a reduction in the costs of pneumonia hospitalizations. Conclusion: even though there were differences in vaccination coverage, there was a reduction in costs of hospitalization for pneumonia in children under two years of age in Brazil, after the introduction of PCV10 in Keywords: Pneumococcal vaccine, hospitalization, economic impact.

5 Tabelas e Figuras Tabela 1 População residente menor de cinco anos, por região e estado no Brasil em Tabela 2 Porcentagem de cobertura vacinal da vacina pneumocócica 10-valente em menores de dois anos, em residentes por região e estado no Brasil, 2010 a Tabela 3 Número de internações por pneumonia em menores de dois anos, em residentes por região e estado no Brasil, 2010 a Tabela 4 Coeficiente de internação hospitalar * por pneumonia em menores de cinco anos, em residentes por região e estado no Brasil, 2011 a Tabela 5 Custo total em reais das hospitalizações por pneumonia em menores de cinco anos, por região e estado no Brasil, 2010 a Tabela 6 Valor médio em reais de internações por pneumonia, em menores de cinco anos, por regiões e estados no Brasil, 2010 a

6 Lista de Abreviaturas e Siglas CID-10 Datasus HiB DPI IBGE MS OMS OPAS PCV PCV7 PCV10 PCV13 PNI SIH SINASC SUS Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão Departamento de Informática do SUS Haemophilus influenzae tipo B Doença pneumocócica invasiva Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana da Saúde Vacina Pneumocócica Conjugada Vacina Pneumocócica Conjugada 7-valente Vacina Pneumocócica Conjugada 10-valente Vacina Pneumocócica Conjugada 13-valente Programa Nacional de Imunização Sistema de Informações Hospitalares Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos Sistema Único de Saúde

7 Sumário 1. INTRODUÇÃO Agente etiológico O papel das vacinas nas infecções respiratórias Impacto econômico da doença pneumocócica Objetivos Geral Específicos Metodologia Resultados Discussão Conclusão Referência bibliográfica APÊNDICE... 36

8 1. INTRODUÇÃO Com grande morbidade e mortalidade, as infecções respiratórias causaram cerca de seis milhões de mortes no mundo em crianças menores de cinco anos no ano de 2015, gerando alto custo de internações (WHO, 2016). Dentre elas a pneumonia, uma infecção invasiva que acomete o trato respiratório superior, onde a carga da doença é mais evidente nos estremos etários, ou seja, em crianças menores de cinco anos e idosos acima de 60 anos. Pode ser causada por bactérias, vírus e fungos, tendo o Streptococcus pneumoniae, ou pneumococo, o agente mais prevalente e virulento (LEVINE et al., 2006). 1.2 Agente etiológico O S. pneumoniae é uma bactéria patogênica, capaz de causar desde uma infecção não invasiva, como otite média, até casos graves, como meningite, sepse e pneumonia, e dentre os fatores associados a complicações destacam-se a imunossupressão, estremo etário e portador de doença de base (MEHR; WOOD, 2012). Como mecanismo de virulência, a cápsula polissacarídica merece destaque, pois confere ação antifagocitária e atua como substância antigênica, sendo identificado mais de 90 tipos capsulares do pneumococo (SHARMA et al., 2013). Esta resposta antigênica tem sido o alvo das vacinas pneumocócicas disponíveis no mercado. Outros agentes bacterianos podem estar associados à pneumonia em crianças, como Haemophilus influenzae não-tipável, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae (MCINTOSH, 2002). Após a introdução da vacina contra H. influenzae tipo B (Hib), houve uma redução significativa dos casos, principalmente daqueles relacionados à meningite por Hib (NASCIMENTO-CARVALHO; DE ANDRADE, 2006) Além destes mencionados, também cabe ressaltar o papel dos vírus respiratórios no processo infeccioso. Podemos citar o coronavírus, vírus sincicial respiratório, parainfluneza, adenovírus, metapneumovírus, os quais são capazes de causar desde sintomas respiratórios mais brandos, como resfriados, até casos mais graves de pneumonia e/ou broncopneumonia (BHUIYAN et al., 2018). Merece ainda destaque o vírus influenza. Presente em várias espécies de animais, como aves e porcos, podendo causar epidemias anuais em humanos, além da grande 8

9 capacidade em causar pandemias, e que recentemente teve grande relevância em 2009 pela nova variante do vírus influenza A H1N1. Os vírus influenza A e B são os tipos que possuem maior capacidade de mutação, e o tipo A permite ainda que ocorram modificações genéticas estruturais importantes, conhecidas como drift, e com isso o surgimento de variantes, além do tipo sazonal H3N2, cepas como H5N1, detectada em 1997, H7N9 e H10N8, identificadas em 2013 (ANDERSON et al., 2017; BHUIYAN et al., 2018). 1.2 O papel das vacinas nas infecções respiratórias A primeira vacina a ser introduzida no Programa Nacional de Imunização (PNI) para a prevenção de infecções respiratórias foi contra o H. influenzae tipo b, como dito anteriormente. Foi introduzida em meados de 1999, promovendo a redução da doença invasiva e não invasiva por Hib em crianças menores de cinco anos (NASCIMENTO- CARVALHO; DE ANDRADE, 2006). Para as infecções causadas pelo vírus influenza, a vacina de campanha ocorre anualmente, e em sua constituição incluem três ou quadro cepas (H1N1, H3N2 e um ou dois tipos de influenza B) (GERDIL, 2003). Em uma recente revisão sistemática de ensaios clínicos, foi possível observar o efeito da vacina na proteção de criança contra as complicações do vírus influenza (DEMICHELI et al., 2018). Por ser anual, e apenas para grupos prioritários de forma gratuita no Brasil, não existe um controle mais rígido quanto à cobertura vacinal pelo PNI em seu banco de dados, tornando o acesso à informação mais difícil. Para a doença pneumocócica, principal causa de pneumonia, sepse e meningite aguda no mundo, estão disponíveis dois tipos de vacina (O BRIEN et al., 2009). A vacina pneumocócica polissacarídica, indicada para pessoas acima de 65 anos, com fatores de risco para internação, possui em sua constituição 23 tipos capsulares. Entretanto, sua capacidade de gerar memória imunológica é limitada. Já a vacina pneumocócica conjugada (PCV), é recomendada para crianças menores de dois anos, que apresenta significativa resposta imunológica. A primeira vacina disponível, que possuía sete tipos capsulares, foi denominada vacina pneumocócica 7-valente (PCV7). Novas plataformas passaram a produzir a 10-valente (PCV10) e 13-valente (PCV13), possuindo 10 e 13 tipos capsulares, respectivamente (SHARMA et al., 2013). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que todos os países, 9

10 principalmente em desenvolvimento, façam a inclusão da PCV em seus programas de imunização (CDC, 2013). No mesmo sentido, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), sob recomendação do seu grupo técnico consultivo, sugere a introdução das PCVs nos programas de imunização das Américas (OPAS, 2011). Isto se deve ao fato da doença pneumocócica ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças menores de cinco anos, e medidas de prevenção, como a vacinação, são fundamentais para seu controle, especialmente em regiões em que a carga da doença apresenta valores elevados (O BRIEN et al., 2009). Em uma recente revisão sistemática, foi possível observar o grande impacto da PCV10 e PCV13 na América Latina, com redução significativa dos casos de hospitalização e morte por pneumonia, meningite e doença pneumocócica invasiva (DE OLIVEIRA et al., 2016). O efeito da PCV também pode ser identificado no estado de portador da bactéria na nasofaringe, momento em que o pneumococo pode ser transmitido para outras pessoas, da mesma forma atuando como fator preditor da doença pneumocócica. Em um estudo realizado no Brasil demonstrou o efeito da PCV10 no portador em crianças, onde o esquema vacinal completo ou incompleto foi fundamental para o seu efeito protetor (ANDRADE et al., 2014). Diversos esquemas vacinais têm sido propostos. No Brasil, por exemplo, adotou-se o esquema vacinal de três doses (dois, quatro e seis meses), com um reforço aos 12 meses no ano de sua implantação (BRASIL, 2010). Contudo, foi proposto para 2016 uma atualização no esquema vacinal básico, sendo duas doses (dois e quatro meses) e reforço, preferencialmente aos 12 meses, podendo ser administrado até os quatro anos de idade. E para crianças de 12 meses a quatro anos, não vacinadas, deve-se administrar dose única (BRASIL, 2015). É fundamental que a criança receba a vacina e a dose recomendada no período estabelecido, para assim obter seu melhor efeito. Outro fator relevante é a taxa de cobertura vacinal. É preconizado que atenta-se à meta de vacinar 90% da população alvo (TEIXEIRA; MOTA, 2010). Baixas coberturas vacinais diminuem a efetividade da vacina na população, prejudicando assim seu efeito direto e indireto. O Brasil incluiu no PNI a PCV10, no ano de 2010, para todas as crianças menores de dois anos (BRASIL, 2010). Esta estratégia de vacinação permitiu uma redução importante, tanto nas hospitalizações por pneumonia no Brasil, quanto para o estado de portador do pneumococo em crianças (AFONSO et al., 2013; ANDRADE et al., 2014; SGAMBATTI et al., 2016). Esta redução nas internações evidencia o efeito direto e indireto da vacina na 10

11 população. Porém, para que a PCV10 tenha elevada efetividade, taxas de cobertura vacinal precisam ser superiores a 90%. Caso as metas estabelecidas pelo PNI não sejam cumpridas, a proteção coletiva fica prejudicada (proteção ou efeito rebanho), pequenos surtos podem surgir em bolsões com cobertura insuficiente, além de que pode comprometer o repasse de recursos federais da Vigilância em Saúde para os estados e municípios (TEIXEIRA; MOTA, 2010). A avaliação da cobertura vacinal na população brasileira é feita segundo parâmetros pré-estabelecidos pelo Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) (RIPSA, 2008). Seu cálculo é baseado no percentual de crianças que foram imunizadas por uma vacina específica, segundo tempo e espaço, atendendo ao número de crianças com esquema básico completo na idade-alvo para o imunobiológico específico. Espera-se que em regiões onde a cobertura seja adequada, as taxas de internação estejam reduzidas. Entretanto, em locais onde há uma elevada heterogeneidade na vacinação pela PCV10, taxas de hospitalizações tendem a serem influenciadas. 1.3 Impacto econômico da doença pneumocócica As doenças pneumocócicas representam uma grande carga das doenças transmissíveis, principalmente nos estremos etários. Embora tenha ocorrido uma redução dos casos após a introdução das PCVs, 14,5 milhões casos da doença pneumocócica invasiva (DPI) ocorrem anualmente no mundo em menores de cinco anos (CDC, 2013). Em 2004, após a introdução da PCV7 ocorrida em 2000 nos Estados Unidos, os custos médicos totais da DPI foram de $ 3,5 bilhões, sendo a pneumonia responsável por 22% de todos os casos (HUANG et al., 2011). Em 2013, estes mesmos custos para a população adulta foi estimada em $ 5 bilhões (MCLAUGHLIN et al., 2015). No Brasil o Sistema Único de Saúde (SUS) assiste aproximadamente 75% da população, sendo fundamental avaliar os custos da pneumonia sob a perspectiva do sistema público de saúde (NUNES et al., 2017). Com a introdução da PCV10 no calendário nacional de imunização, torna-se necessário o seu monitoramento, tanto clínico-epidemiológico quanto econômico. Trabalhos que avaliem os efeitos econômicos das vacinas pneumocócicas, tanto no Brasil como no mundo, têm sido observados (HUANG et al., 2011; ANDRADE et al., 2017). Tais investigações permitem aos gestores tomadores de decisão um melhor 11

12 entendimento sobre os efeitos das tecnologias implementadas, tanto seu impacto econômico quanto epidemiológico. Assim, um estudo de série-temporal conduzido no Brasil, permitiu demonstrar o efeito da PCV10 nas internações por pneumonia em vários grupos etários, assim como seu impacto econômico (ANDRADE et al., 2017). Porém, os autores não relacionaram o possível efeito da cobertura vacinal nas taxas de hospitalizações. Entretanto, outros fatores são fundamentais na avaliação econômica da introdução das PCVs em calendários de imunização. Mudanças na resistência aos antimicrobianos, proteção rebanho e substituição de sorotipos capsulares do pneumococo, diferentes preços de vacina, e no cenário de países em desenvolvimento as restrições orçamentárias são condições que precisam ser consideradas nestes modelos de estudos (CONSTENLA, 2015). O custo com outros agentes relacionados às infecções respiratórias deve ser avaliado no mesmo sentido, como o vírus influenza que pode apresentar um custo médico direto de aproximadamente $ 12,7 bilhões (MCLAUGHLIN et al., 2015). Tais afirmações permitem identificar a complexidade e necessidade destes estudos na implementação e acompanhamento de vacinas nos programas de imunização. Diante disso, se faz necessário estimar o custo das hospitalizações por pneumonia no Brasil, avaliando o efeito da cobertura vacinal no cenário das vacinas pneumocócicas. 12

13 2. OBJETIVOS Geral Avaliar a cobertura vacinal da vacina pneumocócica (PCV10) e o custo das hospitalizações por pneumonia no Brasil. Específicos 1) Identificar a heterogeneidade da cobertura vacinal da PCV10 nas regiões e estados brasileiros, entre os anos de 2010 e ) Descrever os custos das hospitalizações em menores de cinco anos, nas regiões e estados brasileiros, entre os anos de 2010 e ) Analisar o papel da cobertura vacinal da PCV10 no custo das hospitalizações por pneumonia em menores de cinco anos, nas regiões e estados brasileiros, nos anos de 2010 a

14 3. METODOLOGIA - Tipo de estudo: Este é um estudo retrospectivo, do tipo descritivo. - População: Foram incluídas no estudo crianças menores de cinco anos internadas por pneumonia na rede pública de saúde, entre os anos de 2010 a Fonte de dados: Foi realizada uma busca no Departamento de Informática do SUS (Datasus), onde foram coletados dados de cobertura vacinal da PCV10 no país, estratificada por faixa etária, região e ano de processamento (Programa Nacional de Imunização / PNI) (BRASIL, 2018a). O PNI abrange toda a população brasileira. Os dados mais recentes da população em menores de cinco anos são provenientes do último censo do Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), realizado em 2010 (IBGE, 2010). Com o objetivo de comparar com dados mais atuais da população elegível para receber a PCV10, foram coletadas as informações de nascidos vivos do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) (BRASIL, 2018b), estratificadas por região e ano de processamento (Apêndice tabela a). Este banco de dados engloba tanto crianças nascidas na rede pública quanto na rede privada, pois utiliza como fonte de dados a declaração de nascimento, o que torna o dado mais próximo da realidade. Ainda, a porcentagem de crianças que recebeu a PCV10 foi obtida por meio da cobertura vacinal, que se refere ao número de crianças vacinadas, segundo faixa etária, região e ano de processamento. A população alvo deste estudo, menores de cinco anos, deve-se ao fato de que: (i) crianças vacinadas a partir de 2010 (menores de dois anos) tenham sido imunizadas, e no período avaliado já teriam completado cinco anos ( ); (ii) a carga da doença pneumocócica é elevada nesta faixa etária. Os dados de doses aplicadas individualmente por criança não estão disponíveis na plataforma Datasus para domínio público, sendo então considerado como porcentagem de cobertura vacinal o número de doses aplicadas segundo esquema básico completo, neste caso 3 doses (2 e 4 meses, com um reforço aos 12 meses). Foram coletadas também informações de hospitalizações e os custos associados (Sistema de Informações Hospitalares / SIH) (BRASIL, 2018c). O número de internações por pneumonia, segundo classificação do Datasus pela lista de morbidade por CID-10 (Classificação Internacional das Doenças, 10ª revisão), foi estratificado por faixa etária (menores de cinco anos), região e ano de processamento. Para estimar a magnitude das 14

15 hospitalizações, realizou-se o cálculo do coeficiente de internação hospitalar por habitantes (menores de cinco anos), por meio da razão internações por pneumonia (numerador) e a população residente estimada (denominador) (BRASIL, 2018d). Posteriormente os custos das hospitalizações por pneumonia foram obtidos selecionando na plataforma do Datasus o custo total da internação pela doença, estratificando também por faixa etária, região e ano de processamento. O custo médio de hospitalização por pneumonia é o valor total atribuído à hospitalização no referente local, período e faixa etária, em relação ao número total de internações. Para que se consiga fazer uma melhor comparação entre as regiões brasileiras, é importante conhecer a estrutura de atendimento na atenção básica. Assim, foi realizada a consulta da cobertura populacional da atenção básica por estados (Apêndice tabela b) (BRASIL, 2018c). - Análise: Foi realizada uma análise descritiva, comparando a cobertura vacinal com o número de internações por pneumonia, estratificado por faixa etária e região. Posteriormente, os custos desta relação com as hospitalizações. 15

16 4. RESULTADOS Como a introdução da PCV10 no Brasil ocorreu a partir de março de 2010, de forma heterogênea no país, a cobertura vacinal neste ano não deve ser considerada. Assim, nos anos seguintes, foi possível observar uma elevada taxa de cobertura vacinal em todas as regiões do país, entretanto algumas localidades não cumpriram a meta de 90% do Ministério da Saúde (MS). Para se iniciar essa investigação, é importante conhecer a população menor de cinco anos, em que a carga da doença é elevada. Desta forma, foram utilizados os dados do IBGE para a população menor de cinco anos como forma de consulta (tabela 1). É possível observar o grande número de crianças menores de cinco anos nas regiões Sudeste e Nordeste. Tabela 1 População residente menor de cinco anos, por região e estado no Brasil em Região / Unidade da Federação 2010 % Norte ,7 Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Nordeste ,0 Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste ,2 Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro

17 Região / Unidade da Federação São Paulo % Sul ,1 Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste ,0 Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Total ,0 Fonte: IBGE Censo demográfico (Conclusão) Para verificar a capacidade dos estados em atender a meta de cobertura vacinal estabelecida pelo MS, é necessário que os pacientes tenham acesso ao serviço de saúde. Assim, a cobertura populacional da atenção básica por estados foi avaliada (Apêndice tabela b), e observou-se que de 2010 a 2017, enquanto o estado de São Paulo expandiu sua rede de atenção básica em 56%, o estado de Sergipe aumento apenas 9%. Esta grande diferença na rede primária dos estados das regiões Norte e Nordeste prejudicam a redução de vários indicadores na saúde, dentre eles a cobertura vacinal. A avaliação da cobertura vacinal representa o número de crianças elegíveis a receber a PCV10, em relação ao esquema vacinal completo do imunobiológico. A grande heterogeneidade na cobertura vacinal foi vista nos estados da região Norte, como Pará e Acre (tabela 2). No estado do Pará, por exemplo, o elevado número de crianças da população alvo pode ser um fator que prejudicou o estado a atingir a meta do MS, associado à carência de unidades de saúde por todo o estado (tabela 1); já no Acre podemos citar como um fator determinante a dificuldade de acesso ao serviço de saúde, visto que a cobertura populacional em 2017 foi cerca de 90% (tabela 2). Ao se avaliar as médias dos últimos sete anos, vários estados não atingiram a meta de cobertura vacinal (tabela 2). Entretanto, mesmo estados com alto número de crianças na população alvo, como Sudeste, atingiu a meta do MS, com valor médio nos últimos sete anos de 92,6%. Estes valores precisam ser avaliados com cautela, pois cada região apresenta um perfil epidemiológico e cobertura de assistência em saúde distintos. 17

18 No mesmo sentido, estes parâmetros vão além. Em alguns estados observou-se que a cobertura, em alguns anos, foi superior a 100%, como por exemplo, em Mato Grosso do Sul (2014 com 125,9%) e Ceará (2016 com 119,8%), sugerindo que foram vacinadas mais crianças do que aquelas na idade-alvo, segundo dados pré-estabelecidos do IBGE e do SINASC. Tabela 2 Porcentagem de cobertura vacinal da vacina pneumocócica 10-valente em menores de dois anos, em residentes por região e estado no Brasil, 2010 a Região / Unidade da Federação Média * Norte 8,2 59,4 77,1 79,7 76,6 75,0 85,8 77,0 75,8 Rondônia 23,5 90,8 97,5 94,6 103,9 104,7 104,2 88,0 97,7 Acre 4,9 50,9 69,7 69,0 60,9 72,5 85,0 79,6 69,7 Amazonas 7,6 61,4 75,4 75,6 78,3 84,5 88,4 80,7 77,8 Roraima 23,4 74,1 78,6 79,8 81,1 89,9 100,6 92,6 85,2 Pará 0,7 46,3 72,4 78,0 70,3 60,4 75,7 70,5 67,7 Amapá 4,6 61,8 75,6 77,9 67,8 69,2 103,9 69,5 75,1 Tocantins 35,9 94,3 93,0 93,9 90,6 93,9 97,3 87,0 92,9 Nordeste 11,0 74,7 86,7 90,3 89,6 93,3 92,2 84,7 87,4 Maranhão 0,9 50,8 76,3 86,2 81,4 84,1 80,7 74,3 76,3 Piauí 0,4 78,4 91,9 90,3 81,8 82,4 82,5 77,2 83,5 Ceará 1,5 81,6 90,0 93,2 98,4 106,3 119,8 117,6 101,0 Rio Grande do Norte 19,1 80,4 88,5 85,3 85,7 89,0 84,4 70,5 83,4 Paraíba 31,2 82,9 83,5 93,3 90,0 92,1 93,5 87,3 88,9 Pernambuco 29,1 92,7 95,2 93,3 94,6 101,1 100,1 84,9 94,6 Alagoas 6,7 68,0 82,5 85,2 87,8 88,3 94,4 87,7 84,8 Sergipe 35,7 94,0 95,0 97,5 93,2 92,9 87,7 80,9 91,6 Bahia 2,8 66,5 84,0 89,2 87,9 90,2 79,6 74,0 81,6 Sudeste 36,2 87,5 90,3 95,9 97,7 99,0 96,9 81,0 92,6 Minas Gerais 49,9 101,3 98,7 104,7 97,9 100,9 95,7 86,4 97,9 Espírito Santo 44,7 106,2 100,5 98,4 99,6 99,9 95,6 81,0 97,3 Rio de Janeiro 2,0 69,4 80,3 85,3 88,7 94,1 107,6 90,2 87,9 São Paulo 42,0 86,6 89,6 95,8 100,6 99,9 93,6 75,3 91,6 Sul 32,6 95,6 94,3 100,7 97,9 98,4 96,7 86,7 95,8 Paraná 35,4 94,2 94,9 103,4 99,7 101,2 95,2 89,0 96,8 Santa Catarina 56,5 102,8 100,7 99,4 100,2 106,1 103,0 83,4 99,4 Rio Grande do Sul 14,6 92,8 89,6 98,4 94,4 90,5 94,3 86,2 92,3 Centro-Oeste 21,6 87,4 91,5 101,6 101,4 92,8 104,6 85,5 95,0 18

19 Região / Unidade da Federação (Conclusão) Média * Mato Grosso do Sul 32,8 89,8 96,1 111,8 125,9 117,3 103,3 92,6 105,3 Mato Grosso 9,4 74,5 88,6 93,6 95,5 97,5 99,6 86,1 90,8 Goiás 19,1 99,8 95,9 101,4 93,1 89,9 91,8 83,4 93,6 Distrito Federal 29,9 74,7 81,8 101,5 102,4 69,9 140,7 82,5 93,4 Total 24,0 81,7 88,4 93,6 93,5 94,2 95,0 82,7 91,1 * Valores médios referentes a 2011 a Fonte: Programa Nacional de Imunizações. O número de internações por pneumonia é o parâmetro utilizado para verificar o impacto indireto da vacinação da PCV10 na população menor de dois anos, como pode ser visto na tabela 3. Em regiões onde a população e o acesso aos serviços de saúde são mais evidentes, influenciam diretamente na frequência de hospitalizações. Assim, observou-se uma redução importante nas hospitalizações por pneumonia na rede pública após a introdução da PCV10 (tabela 3), de 2010 a 2017, de 31,4% em todo o país. Entre as regiões as reduções foram de 28,3%, 33,5%, 30,2%, 29,9% e 36,2%, para Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro- Oeste, respectivamente. Tabela 3 Número de internações por pneumonia em menores de dois anos, em residentes por região e estado no Brasil, 2010 a Região/Unidade da Federação Norte Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Nordeste Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco

20 Região/Unidade da Federação (Conclusão) Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Total Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). O coeficiente de internação hospitalar por pneumonia em menores de cinco anos que apresentou a maior variação, de 2011 a 2015, foi na região Norte, reduzindo de 22,2 para 15,7, com o impacto maior no estado do Pará. Tabela 4 Coeficiente de internação hospitalar * por pneumonia em menores de cinco anos, em Região/Unidade da Federação residentes por região e estado no Brasil, 2011 a Norte 22,2 19,7 19,8 18,3 15,7 Rondônia 22,2 17,7 20,4 23,3 22,6 Acre 11,2 12,4 11,9 12,1 8,0 Amazonas 15,8 16,7 17,2 16,8 15,1 Roraima 23,1 27,2 28,1 30,9 19,8 Pará 24,4 20,7 18,9 16,4 14,0 Amapá 26,0 24,4 29,3 26,2 22,2 20

21 Região/Unidade da Federação (Conclusão) Tocantins 32,2 23,8 27,8 23,2 19,5 Nordeste 17,1 13,8 14,1 12,9 12,9 Maranhão 18,6 13,1 15,6 14,9 13,8 Piauí 19,1 11,4 14,0 12,3 11,9 Ceará 14,8 9,8 12,5 12,6 13,6 Rio Grande do Norte 12,8 10,4 10,9 7,3 8,0 Paraíba 20,9 17,4 17,2 16,1 15,7 Pernambuco 13,0 11,5 11,6 10,6 10,7 Alagoas 25,9 23,2 20,2 17,4 17,8 Sergipe 8,0 8,0 6,8 6,1 7,2 Bahia 18,7 17,0 15,1 13,8 13,6 Sudeste 14,6 14,7 14,0 13,4 12,8 Minas Gerais 13,1 14,1 12,8 12,5 11,1 Espírito Santo 12,1 15,2 15,8 14,4 15,2 Rio de Janeiro 15,8 14,6 12,7 12,6 13,7 São Paulo 15,1 14,9 14,9 14,0 13,1 Sul 18,8 19,6 18,6 17,1 16,3 Paraná 20,1 21,5 19,8 18,3 17,2 Santa Catarina 17,6 18,6 16,7 15,3 13,5 Rio Grande do Sul 18,2 18,2 18,4 17,0 17,2 Centro-Oeste 19,4 17,5 18,3 16,9 15,8 Mato Grosso do Sul 22,6 21,5 22,5 21,2 18,6 Mato Grosso 21,6 17,9 20,0 20,9 19,7 Goiás 18,9 16,9 17,9 15,1 14,0 Distrito Federal 14,2 14,1 12,6 11,5 11,9 Total 17,1 15,8 15,6 14,5 13,9 * Coeficiente de internação hospitalar por habitantes menores de cinco anos. Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Na avaliação dos custos, o mesmo perfil nos gastos por internações foi observado (tabela 5), em que após a introdução da PCV10 os custos reduziram de maneira importante. Os custos totais de internação por pneumonia no Brasil, em menores de cinco anos, no ano de introdução da PCV10 foram de R$ , e para o ano de 2017 foi de R$ , uma redução de 25%. Por regiões, as reduções foram de 24%, 25%, 23,3%, 25,4% e 33,7% para Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, respectivamente. Os gastos com internações por pneumonia em menores de cinco anos foram muito 21

22 superiores na região Sudeste, quando comparado às regiões Norte e Centro-Oeste. Ao comparar apenas o número de nascidos vivos de 2015 (Apêndice tabela a), observa-se que na região Sudeste a população de crianças é 372% maior que na região Norte, e 483% maior que na Centro-Oeste. Esta porcentagem pretende-se demonstrar a população total mais suscetível à internação por pneumonia, onde na região Sudeste é bem superior quando comparado ao restante do país. No mesmo sentido, os custos de internação para o ano de 2017 segue a mesma tendência. Na região Sudeste possui valores de 313% e 497% maiores que as regiões Norte e Centro-Oeste, respectivamente. O valor médio de internações por pneumonia também foi observado (tabela 6). Desta forma, é possível identificar quais capitais apresentam maior custo médio por hospitalização no país, em menores de cinco anos. Observa-se que os valores médios, nos últimos oito anos em todo o país, foram bem próximos. O que chamou mais a atenção é o estado de Roraima apresentar um valor médio de internação 25% superior à média nacional, nos últimos oito anos. 22

23 Região / Unidade da Federação Tabela 5 Custo total em reais das hospitalizações por pneumonia em menores de cinco anos, por região e estado no Brasil, 2010 a Norte Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Nordeste Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Espírito Santo

24 Região / Unidade da Federação (Conclusão) Rio de Janeiro São Paulo Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Total Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). 24

25 Tabela 6 Valor médio em reais de internação por pneumonia, em menores de cinco anos, por regiões e estados no Brasil, 2010 a Região/Unidade da Federação Média * Norte Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Nordeste Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Total * Valor médio dos anos de 2010 a Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). 25

26 É possível observar uma linearidade na redução dos casos de internações por pneumonia nos estados das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, já nos demais identifica-se esta redução, porém de forma irregular (tabela 5). A região que apresentou o maior percentual de redução de internações e custos foi a Centro-Oeste, com 36,2% e 33,7%, respectivamente. Ao relacionar os estados com menor média de cobertura vacinal e os custos de internações, os estados do Acre e Pará tiveram uma redução de custo importante, ambos com 40,6 e 40,1%, respectivamente; já os estados de Minas Gerais e Santa Catarina, com elevados valores de cobertura vacinal, tiveram uma redução de custos menos significativa, com 32% e 17,2%, respectivamente. Estes valores podem estar associados a estes estados possuírem custos médios de hospitalização superiores aos estados da região Norte (tabela 6). 26

27 5. DISCUSSÃO Neste trabalho foi possível observar uma grande heterogeneidade na cobertura vacinal pela PCV10 nos estados da região Norte e Nordeste quando comparado ao restante do país. Entretanto, pelas limitações da base de dados, não foi possível estabelecer uma relação mais fidedigna com o número de internações. Em um estudo publicado por Silva et al, em uma Macrorregião de Minas Gerais, avaliou-se a cobertura vacinal e as internações por pneumonia em crianças menores de um ano. Os autores usaram apenas o status vacinado ou não-vacinado para estabelecer a relação com a doença (SILVA et al., 2016). Identificamos em nosso estudo que após a introdução da PCV10 pelo PNI no Brasil em 2010, houve uma importante redução das internações, em todas as regiões do país. Afonso et al avaliaram as taxas de hospitalizações por pneumonia em menores de dois anos em cinco grandes capitais brasileiras, de 2005 a 2011, indicando a uma efetividade para Belo Horizonte, Curitiba e Recife. Para as cidades de São Paulo e Porto Alegre, por terem uma cobertura vacinal em torno de 80%, além de uma delas ter iniciado a vacinação três meses após, a vacina foi menos efetiva (AFONSO et al., 2013). Este trabalho foi um dos primeiros a evidenciar o impacto da PCV10 nas hospitalizações em crianças, e de forma indireta, demonstrar um possível efeito de baixa cobertura vacinal e o impacto nas internações. O oposto também foi observado, em que estados como Mato Grosso do Sul (ano de 2014 com 125,9%) e Ceará (ano de 2016 com 119,8%) apresentaram cobertura acima de 100%. Este valor deve-se ao fato de que a população alvo elegível para receber a PCV10 é identificada pelo censo do IBGE e informações contidas no SINASC, além de outros dados como o Programa Bolsa Família. Mesmo assim, emigrações de crianças, banco de dados desatualizados (censo IBGE), dentre outros fatores pontuais, favorecem que em alguns momentos a cobertura ultrapasse os 100% previstos. A região Norte apresentou a melhor evolução na redução do coeficiente de internação hospitalar por pneumonia, em menores de cinco anos, quando comparado às demais regiões do país, mesmo apresentando uma maior heterogeneidade na cobertura vacinal. Cabe ressaltar que este indicador não expressa risco, mas nos permite avaliar a relevância dos eventos na rede pública de saúde. Em um trabalho que avaliou o 27

28 coeficiente de mortalidade por pneumonia em menores de quatro anos, demonstrou que as menores reduções foram na região Norte (Rodrigues et al., 2011). A divergência de nosso estudo deve-se a vários fatores, como mudança no perfil assistencial nos últimos anos, com ampliação da atenção básica, além de melhores condições sanitárias. O custo total das internações por pneumonia no Brasil representa a importância da doença no país, assim como o efeito da PCV10 nas hospitalizações pela doença em menores de cinco anos. Recentes estudos têm demonstrado o impacto na redução dos custos pela pneumonia e DPI, principalmente no Brasil (SILVA et al., 2016; NUNES et al., 2017). Andrade et al avaliou, além do efeito da PCV10 nos períodos pré e pósvacinal em todos grupos etários, o impacto econômico nas hospitalizações no país. Em um estudo de série temporal, os autores conseguiram apresentar um gasto evitado de R$ 383,2 milhões de 2011 a 2015 na população em menores de 50 anos, demonstrando tanto o efeito direto (menores de dois anos) quanto indireto (demais indivíduos não vacinados) na redução dos custos das hospitalizações por pneumonia no Brasil (ANDRADE et al., 2017). Como a PCV10 é uma estratégia do MS, onde utiliza o PNI como executor das ações, este trabalho tem grande relevância científica para o SUS, demonstrando, juntamente com as demais produções científicas, o grande impacto da PCV10 nas reduções da carga da DPI, das hospitalizações por pneumonia e até mesmo da circulação do pneumococo na comunidade pelo estado de portador, demonstrando o efeito indireto da vacinação. Este trabalho apresenta algumas limitações que precisam ser mencionadas. Por ter sido utilizado dados secundários, ausência de informações e/ou definição de casos (pneumonia) de forma incorreta não foram considerados. A utilização de dados secundários de domínio público não necessita de autorização de um Comitê de Ética, entretanto pode limitar algumas análises que necessitem de informações de caráter individual, como neste trabalho. No mesmo sentido, a eliminação de duplicidades não foi possível ser realizada. Entretanto, acreditamos que esta situação não possa prejudicar de forma relevante os dados apresentados. A proposta do curso em se realizar um estudo econômico, com ausência de dados primários, associado ao curto tempo de execução, influenciou na 28

29 possibilidade da condução de uma avaliação econômica mais criteriosa e robusta, tornando nosso trabalho mais descritivo e pontual. O desenvolvimento de trabalhos como este reforça o cenário da economia em saúde sobre a necessidade e importância de avaliações econômicas completas, no sentido de demonstrar a relevância do contínuo monitoramento de tecnologias, neste caso a PCV10, e consequentemente os seus custos na avaliação das tabelas de ressarcimento do SUS. O estudo de Nunes et al avaliou este quadro, onde investigaram diferentes métodos de custeio (microcusteio mediante avaliação de prontuário médico, microcusteio baseado em guidelines terapêuticos e o custo total de reembolso pago pelo SUS) para avaliação econômica das hospitalizações por pneumonia no Brasil. Os autores demonstraram que o método de reembolso pelo SUS apresentavam valores significativamente inferiores quando comparados aos demais (NUNES et al., 2017). Com isso, em Roraima, por exemplo, que apresenta um dos maiores custos médios de hospitalização por pneumonia em menores de cinco anos no país, se caso neste trabalho fossem coletados dados primários, seria possível gerar informações que seriam mais explicativas quanto ao cenário epidemiológico da doença, forma de coleta e processamento de dados etc. Sabe-se que diferentes protocolos de atendimento e manejo clínico, possíveis falhas no preenchimento de formulários, são fatores que podem influenciar diretamente os custos totais de uma doença. Este estudo pretende contribuir com o escopo de evidências referente ao impacto da introdução da PCV10 no calendário nacional pelo PNI. Como toda e qualquer tecnologia possui um ciclo de vida, a contínua avaliação da mesma, após sua implementação, torna-se uma das ferramentas mais necessárias para avaliar se a efetividade da tecnologia, neste caso a PCV10, é realmente custo-efetiva, segura, para que assim possam ser estabelecidos novos estudos para avaliar uma possível substituição ou obsolescência, e iniciando, se for o caso, no ciclo de vida de uma nova tecnologia. 29

30 6. CONCLUSÃO Com este trabalho foi possível observar uma grande heterogeneidade na cobertura vacinal da PCV10 no Brasil, principalmente nos estados das regiões Norte e Nordeste. Identificou-se também uma redução importante nas internações por pneumonia em menores de dois anos em todo o país, de 2010 a Os custos das internações por pneumonia em menores de dois anos, na rede pública de saúde, diminuíram 25% em todo país, de 2010 a

31 7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA AFONSO, Eliane Terezinha et al. Effect of 10-Valent Pneumococcal Vaccine on Pneumonia among Children, Brazil. Emerging Infectious Diseases v. 19, n. 4, p , abr Disponível em: < ANDERSON, Christopher S. et al. Natural and directed antigenic drift of the H1 influenza virus hemagglutinin stalk domain. Scientific Reports v. 7, n. 1, ANDRADE, Ana Lucia et al. Direct and indirect impact of 10-valent pneumococcal conjugate vaccine introduction on pneumonia hospitalizations and economic burden in all age-groups in Brazil: A time-series analysis. PloS one v. 12, n. 9, p. e , 30 nov Disponível em: < ANDRADE, Ana Lucia et al. Direct Effect of 10-Valent Conjugate Pneumococcal Vaccination on Pneumococcal Carriage in Children Brazil. PLoS ONE v. 9, n. 6, p. e98128, 3 jun Disponível em: < BHUIYAN, Mejbah Uddin et al. Role of viral and bacterial pathogens in causing pneumonia among Western Australian children: a case-control study protocol. BMJ open v. 8, n. 3, p. e020646, Disponível em: < BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Informe Técnico da Vacina Pneumocócica 10- Valente (Conjugada). Brasília: [s.n.], Disponível em: < BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Nota Informativa N o 149, de 2015/CGPNI/DEVIT/SVS/MS. Brasília: Ministério da Saúde,

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