PARCERIA PPPs ajudam a inovar e transformar instituições de saúde

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1 50 PARCERIA PPPs ajudam a inovar e transformar instituições de saúde Por um lado, consultorias e advogados mostram as vantagens do modelo de gestão e como elaborar uma análise de viabilidade. Do outro, o Secretário de Saúde da Bahia destaca os bons resultados do estado e apresenta novos projetos. Os últimos anos têm sido marcados por um aumento da colaboração entre o setor público e o privado no desenvolvimento e operação de infraestruturas e serviços em regime de Parceria Público-Privada (PPP). O setor de saúde não é uma exceção. A melhora da saúde constitui uma prioridade para todas as sociedades e garantir o acesso a um atendimento eficiente e de qualidade deve ser o objetivo para qualquer gestor público em saúde. Os modelos de PPP definem-se como diferentes formas de cooperação entre as autoridades públicas e o mundo empresarial, com o objetivo de garantir o financiamento, a construção, a renovação, a gestão ou a manutenção de uma infraestrutura ou a prestação de um serviço. Segundo Eduard Portella, Presidente da Antares Consulting empresa internacional de consultoria em estratégia, gestão e tecnologia, o verdadeiro valor das PPPs está na capacidade de inovação e transformação, pois conseguem estabelecer um novo modelo de gestão de serviços caracterizado por: Estabelecer acordos de Risco Compartilhado nos quais se distribuem os riscos do projeto, atribuindoos à parte que melhor consegue enfrentá-los; Potencializar a eficiência associada ao setor privado, transposta para os projetos públicos; Otimizar a alocação de recursos e flexibilizar a capacidade de gestão; Fazer com que o setor público se centre nos resultados e nos benefícios, mais do que na gestão operacional dos serviços; Reduzir, em grande medida, o tempo de execução dos projetos. Para a Administração Pública, adotar um modelo de PPP implica realizar uma gestão baseada na avaliação dos resultados e desenvolver competências profissionais, habilidades, ferramentas específicas, entre outros. Já para o parceiro privado, significa desenvolver novas capacidades para operar no novo

2 51 modelo de negócio. Para ambos, envolve estabelecer um novo modelo de relação baseado na colaboração em longo prazo. As Parcerias Público-Privadas são um bom instrumento para o desenvolvimento dos serviços de saúde, mas têm um pequeno risco: são projetos complexos, estruturantes e de longa duração, descreve Portella. Segundo ele, a medicina tem evoluído muito, aproveitando todas as possibilidades de desenvolvimento científico, mas os modelos de assistência à saúde não têm acompanhado. Hoje, eles compartilham duas grandes preocupações: acessibilidade e sustentabilidade. Para Portella, o que motiva a necessidade de mudanças no setor são: incremento do gasto, paciente informado e exigente, envelhecimento da população, importância das doenças crônicas, aumento do uso dos serviços de saúde, novas técnicas e medicina personalizada, e potencial das TICs Tecnologias da Informação e Comunicação. Quanto às tendências, elas envolvem serviços compartilhados, profissionalização das atividades de suporte, virtualização da atenção médica e trabalho colaborativo entre profissionais. Portella aponta como erros mais frequentes: contratar rapidamente a solução, quando seria melhor abordar o problema; dar pouca atenção aos volumes mínimos necessários, pois o tamanho também importa; comprometer recursos a longo prazo e perder a oportunidade de pensar no futuro; e esquecer de repensar a administração pública para uma nova função, pois convém controlar os resultados, mais que o processo. Em resumo, perante o problema a ser resolvido, deve-se buscar uma reflexão e um planejamento em saúde com inovação, sem esquecer tanto do acesso como da sustentabilidade. É muito melhor integrar competências na modelagem, declara. Antes da criação da Lei das PPPs, não havia como se cogitar a realização de concessões comuns em matéria de saúde. Além disso, interpretação corrente da Constituição (art. 199, 1º) mostra que a iniciativa privada só poderia participar do SUS de maneira suplementar. Por esta visão, só poderia haver transferência de atividades-meio, não de atividadesfim. No entanto, OSSs Organizações Sociais da Saúde e OSCIPs Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, já tinham alargado este conceito e tiveram jurisprudência favorável, explica a Advogada Tatiana Matiello Cymbalista, da Manesco, Ramíres, Perez, Azevedo Marques Sociedade de Advogados. Segundo ela, doutrina e jurisprudência cada vez mais alcançam interpretação sistemática da Constituição, que permite que os serviços públicos de assistência à saúde (atividade-fim) sejam prestados de maneira indireta, por concessão. Diversificação e acumulação de iniciativas nesta área trazem maior segurança e possibilidades para novos modelos, declara. Tatiana destaca, ainda, que a Lei das PPPs abre novas perspectivas contratuais relevantes em matéria da

3 52 Quanto mais robusta for a análise de viabilidade, melhor será a deliberação pública Bruno Pereira, PPP Brasil prestação dos serviços de saúde; a contratação de longo prazo exige planejamento, já que o erro terá consequências ainda mais relevantes; a reincidência daqueles que já fizeram PPPs nesta área indica que a experiência pode ser exitosa; e a participação das entidades privadas pode chegar até mesmo à elaboração do projeto, mas permanece a regra de que a administração deve controlar o processo. Análise de pré-viabilidade Com o objetivo de contribuir com o debate público brasileiro sobre a participação da iniciativa privada no provimento de infraestruturas e serviços públicos, foi criada a PPP Brasil ( Sua estratégia inicial é a sistematização/distribuição de informações públicas e produção de conhecimentos sobre o tema. De acordo com Bruno Pereira, Advogado e Coordenador da entidade, a PPP envolve uma decisão de investimento geradora de impactos no longo prazo (transcende mandatos). Desenvolver um projeto desse tipo demanda recursos consideráveis, portanto é necessário testar se a PPP tem condições de ser uma boa alternativa. Quanto mais robusta for a análise de viabilidade, melhor será a deliberação pública, diz. Pereira aponta quatro pontos que devem ser analisados quanto à viabilidade do projeto: Fase 1 Diagnóstico sobre as necessidades de investimento em saúde Quais são os resultados das políticas públicas existentes? Como as alterações demográficas e econômicas impactarão as necessidades de investimento em saúde no curto, médio e longo prazo? Quais são as prioridades para investimento em saúde? Qual o melhor equilíbrio entre prevenção e tratamento? Como outras áreas impactam a saúde pública (por exemplo, saneamento básico)? Fase 2 Diagnóstico sobre o modo como os recursos públicos vêm sendo empregados Como os esforços em saúde vêm sendo organizados pela União, Estado e Município nos últimos anos? Quais são os principais veículos para o gasto público (administração direta, autarquia, OS, prestadores de serviços, etc.)? Qual a evolução do orçamento em saúde no passado recente? Qual a perspectiva orçamentária para a saúde nos próximos anos? Qual é a arquitetura institucional dos gastos em saúde? Há necessidade de aprimoramentos? O Tribunal de Contas e o Ministério Público já opinaram ou são próximos das questões vinculadas aos gastos públicos em saúde? Fase 3 Questões institucionais sobre PPPs Qual é a Receita Corrente Líquida? Como ela se comportará nos próximos anos? Já celebrou contratos de PPP? Já celebrou contratos de longo prazo em outras áreas? Há necessidade de aprimoramento do quadro normativo local vinculado às PPPs? Há uma equipe de servidores públicos sensibilizada sobre PPPs? Fase 4 Relatório consolidado sobre a análise de pré-viabilidade Definição da demanda de investimento em saúde Linhas gerais do projeto e sua relevância Estimativa dos investimentos necessários Estimativa das despesas operacionais Estimativa do prazo de implantação Definição da estratégia e dos recursos necessários para que os estudos de viabilidade sejam realizados Termo de referência dos estudos de viabilidade Características gerais do contrato de PPP Indicação de casos similares (nacional ou internacional) Vantagens associadas à PPP em comparação com outras estratégias de contratação Principais responsabilidades da futura concessionária Este percurso é relevante em dois cenários: na proposta preliminar do poder público e na Manifestação de Interesse da Iniciativa Privada (MIP), destaca Pereira. A experiência da Bahia Para a Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia, a decisão de um governo por uma Parceria Público- Privada não é exatamente por falta de condições para investir, mas, sim, uma opção gerencial que busca internalizar a eficiência do setor privado. O Estado conta com 33 unidades de saúde geridas de forma direta. Segundo Jorge Solla, Secretário de Saúde, alguns problemas desse modelo são os limites de gasto de pessoal da Lei de Responsabilidade Fiscal e do teto de remuneração do executivo, as dificuldades para adequar a política de recursos humanos, bem como flexibilizar e agilizar os processos de compras e contratação de serviços. Grandes esforços estão sendo feitos para aperfeiçoar a gestão direta das unidades hospitalares públicas estaduais, como: concurso público, incentivo ao desempenho (parcela variável na remuneração), implantação de PCCV Plano de Cargos, Carreiras e Vencimentos, contrato de metas com cada unidade, grande investimento em melhorias na estrutura física e equipamentos disponíveis, descreve. Por gestão indireta, a rede pública estadual conta com três hospitais tercerizados por duas empresas privadas; 17 contratos com dez Organizações Sociais; e uma PPP. Duas grandes preocupações do setor são acessibilidade e sustentabilidade Eduard Portella, Antares Consulting

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5 54 As PPPs no estado englobam o Hospital no Subúrbio, o novo Hospital Couto Maia e o Bioimagem Jorge Solla, Secretaria de Saúde da Bahia Solla diz que os contratos com OS passaram por processos seletivos públicos e tiveram aperfeiçoamentos importantes na gestão dos contratos, qualificando as parcerias para a gestão indireta de algumas das suas unidades hospitalares. Nesse tipo de contrato não inclui investimento por parte do parceiro e há a possibilidade de repasses públicos para investimentos pela OS. No caso das empresas privadas, a parceria se dá por licitação e também não inclui investimento por parte do parceiro. A legalidade é questionada, por isso, a ideia é migrar para a OS. Já as PPPs no estado englobam o Hospital no Subúrbio, a primeira PPP em saúde do Brasil, o novo Hospital Couto Maia e o Bioimagem (em projeto). Hospital do Subúrbio O Hospital do Subúrbio, que demandou R$ 50,5 milhões em obra civil, é operado desde setembro de 2010 por meio de parceria entre o Governo da Bahia e o consórcio Prodal Saúde, formado por Promédica e Dalkia. Com 313 leitos, além de 60 de home care, o hospital tem foco em atendimento de urgência e emergência, incluindo UTIs e internação adulto e pediátrica, centro cirúrgico, ambulatório e laboratório. É caracterizado pela economicidade no custo leito/dia (máximo de R$ 951,55); melhoria da qualidade dos serviços, através da certificação dos instituições acreditadoras; divisão de riscos do negócio com o parceiro; conservação e manutenção mais eficientes e atualização tecnológica constante dos equipamentos hospitalares; contratação de assessoria externa para auxílio ao processo de monitoramento, avaliação e fiscalização; além de maior eficiência do modelo proposto, tendo em vista o rigoroso controle por resultados de natureza quantitativa e qualitativa mediante fixação de metas e indicadores capazes de aferir o desempenho do parceiro, que impõe, por outro lado, penalidades de caráter financeiro pelo não atingimento dos padrões mínimos estabelecidos. Entre 2011 e 2012, foram aplicados R$ 314,3 milhões para operação da unidade e realizados procedimentos ambulatoriais e internações. Recentemente, o hospital foi selecionado pela KPMG entre os 10 melhores projetos de investimento em saúde no mundo, bem como foi premiado pela IFC/Banco Mundial entre os 10 melhores projetos de PPP na América Latina e Caribe. ICOM A segunda unidade do estado a utilizar o modelo PPP é o ICOM, o Novo Instituto Couto Maia, especializado em doenças infecciosas e parasitárias, cujo projeto de construção já está A Lei das PPPs abre novas perspectivas contratuais em relação aos serviços de saúde Tatiana Cymbalista, Advogada Carol Garcia/Secom em andamento. A previsão é que as obras sejam iniciadas ainda no primeiro semestre deste ano, sendo concluídas em A estrutura terá 155 leitos, sendo 30 de UTIs, e prestará atendimento de urgência, emergência e assistência ambulatorial. Será implantado, ainda, serviço de apoio diagnóstico com equipamentos de radiologia, ultrassonografia, tomografia computadorizada, endoscopia digestiva, eletrocardiografia e eletroencefalografia. Também contará com centro cirúrgico e com a ampliação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), além da instalação de agência transfusional, serviço de reabilitação e de logística. O projeto prevê a construção do memorial Couto Maia e Dom Rodrigo de Menezes. As instalações serão erguidas em Águas Claras, onde hoje funciona o Hospital Dom Rodrigo de Menezes, que está em fase final de desativação. No começo deste ano, o Consórcio Couto Maia, formado pelas empresas MRM e SM Gestão Hospitalar apresentou a melhor proposta financeira para a gestão condominial. A estimativa é que sejam investidos R$ 97,3 milhões na construção da unidade e na aquisição dos equipamentos. O prazo da concessão é de dois anos de investimentos mais 20 anos de operação. O consórcio ficará responsável pela construção do hospital, manutenção predial e dos equipamentos, segurança, limpeza, higienização e fornecimento de alimentação para os médicos e funcionários. Hospital do Subúrbio, primeira PPP em saúde do Brasil PPP de Bioimagem O objetivo principal da PPP de Bioimagem na Bahia é a implantação de rede de serviços hierarquizada quanto à complexidade da assistência, interligada por recursos de telemedicina e sistemas de informação de gestão, visando à melhoria da assistência ao usuário das unidades da Rede Própria da SESAB Secretaria de Saúde da Bahia. A parceria é com a IFC, com consultoria da Antares Consulting. São estimados investimentos de R$ 30 milhões em equipamentos e R$ 50 milhões em infraestrutura predial e de instalações. A alocação seguirá os critérios de localização geográfica, regionalização e hierarquização, densidade demográfica, existência de hospital da rede própria e oferta de médicos especialistas.